Стрептококковый фарингит, также известный как ангина, представляет собой бактериальную инфекцию, вызываемую Streptococcus pyogenes (группа А стрептококков, GAS) [1], и характеризующуюся воспалением глотки и миндалин. Это одно из наиболее распространённых бактериальных заболеваний, вызывающих боль в горле, особенно у детей, и требует антибиотикотерапии для предотвращения серьёзных осложнений, таких как ревматическая лихорадка и гломерулонефрит [2]. Заражение происходит преимущественно воздушно-капельным путём при кашле или чихании, а также через контакт с инфицированными выделениями или предметами обихода [3]. Диагноз подтверждается с помощью быстрого антигенного теста или посева из горла, что позволяет дифференцировать его от вирусного фарингита [4]. Основой лечения является курс пенициллина или амоксициллина, которые остаются высокоэффективными благодаря отсутствию резистентности у GAS [5]. Для оценки вероятности инфекции используются клинические шкалы, такие как критерии Центора и их модификации, включая критерии МакИзака для детей [6]. Профилактика включает соблюдение гигиены, регулярное мытьё рук и изоляцию больных на период до 24 часов после начала приёма антибиотиков [3]. Несмотря на отсутствие вакцины, активные усилия в области исследований, включая разработку вакцины против стрептококка группы А, направлены на снижение глобального бремени болезни, особенно в условиях роста устойчивости к макролидам [8].

Этиология и патогенез

Стрептококковый фарингит вызывается бактерией Streptococcus pyogenes, также известной как стрептококк группы А (GAS) [1]. Этот микроорганизм является основным возбудителем бактериального фарингита и характеризуется высокой контагиозностью, что способствует быстрому распространению инфекции в условиях близкого контакта между людьми. Патогенез заболевания включает сложную последовательность событий, начиная с адгезии бактерий к эпителию глотки и заканчивая инвазией тканей и развитием воспалительного ответа.

Адгезия к слизистой оболочке глотки

Первым этапом патогенеза является колонизация слизистой оболочки глотки, которая осуществляется за счёт специфических факторов вирулентности. Ключевую роль в адгезии играет М-протеин, поверхностный белок, прочно закреплённый в клеточной стенке бактерии. Он связывается с компонентами внеклеточного матрикса человека, такими как фибронектин и коллаген, а также с рецептором CD44 на эпителиальных клетках, что обеспечивает прочное прикрепление возбудителя к фарингеальному эпителию фибронектин [10]. Дополнительно, гиалуроновая капсула, химически идентичная человеческому гиалуронату, также выступает в качестве адгезина, взаимодействуя с CD44 на кератиноцитах, что способствует мимикрии и уклонению от иммунного ответа молекулярная мимикрия [11]. Другие структуры, такие как пили (фимбрии) и липотейхоевые кислоты, усиливают связывание с эпителием, повышая колонизационный потенциал возбудителя пили [12].

Уклонение от иммунной системы

После прикрепления GAS активно противодействует иммунной системе хозяина. М-протеин является основным антифагоцитарным фактором, так как связывает белки плазмы, такие как фибриноген и C4b-связывающий белок (C4BP), что подавляет активацию комплемента по классическому и лектиновому путям. Это препятствует опсонизации и последующему фагоцитозу нейтрофилами комплементная система [13]. Гиалуроновая капсула, помимо участия в адгезии, служит физическим барьером, ограничивающим депозицию комплемента и доступ фагоцитов, а также защищает бактерию от реактивных форм кислорода, продуцируемых нейтрофилами нейтрофилы [14]. Кроме того, GAS секретирует C5a-пептидазу (ScpA), которая расщепляет хемоаттрактант C5a, снижая миграцию нейтрофилов к очагу инфекции, и таким образом ограничивает воспалительный ответ хемоаттрактанты [15].

Инвазия тканей и повреждение

После колонизации и уклонения от иммунитета GAS вызывает повреждение тканей с помощью секретируемых токсинов и ферментов. Стрептолизин O (SLO) — цитолизин, зависимый от холестерина, образует поры в мембранах эпителиальных и иммунных клеток, вызывая их лизис и способствуя инвазии. SLO также способствует внутриклеточному выживанию бактерий, позволяя им выходить из фагосом после поглощения клетками хозяина цитотоксины [16]. Другой цитолизин, стрептолизин S (SLS), также участвует в повреждении эпителия. Суперантигены, такие как стрептококковые пирогенные экзотоксины (SpeA, SpeC, SSA), вызывают массивную поликлональную активацию Т-клеток, что приводит к цитокиновому шторму (высвобождение TNF-α, IL-1, IL-6) и системным симптомам, включая лихорадку и воспаление, характерные для ангины и скарлатины суперантигены [17]. Ферменты, такие как стрептокиназа, ДНКаза (Sda1) и гиалуронидаза, разрушают макромолекулы хозяина, способствуя распространению бактерий в тканях, а также деградируют нейтрофильные внеклеточные ловушки (NETs), помогая избежать уничтожения NETs [15].

Передача инфекции и инкубационный период

Инфекция передаётся преимущественно воздушно-капельным путём при кашле или чихании, а также через прямой контакт с инфицированными выделениями, такими как слюна, слизь или носовые секреты [2]. Возможна передача при совместном использовании посуды, стаканов или зубных щёток, а также при касании загрязнённых поверхностей, после чего бактерии попадают в рот или нос гигиена рук [3]. Инкубационный период составляет в среднем от 2 до 5 дней, после чего начинают проявляться клинические симптомы. Инфицированный человек наиболее заразен в острой фазе болезни, но может оставаться таковым до 2–3 недель без лечения. При адекватной антибиотикотерапии контагиозность прекращается уже через 24 часа после начала приёма препаратов антибиотикотерапия [1]. Важно отметить, что бессимптомные носители GAS также могут передавать инфекцию, что осложняет контроль распространения асимптоматическая инфекция [22].

Клинические признаки и симптомы

Стрептококковый фарингит характеризуется острым началом и специфическим набором клинических проявлений, отличающих его от вирусных форм инфекции. Наиболее типичными симптомами являются сильная боль в горле ангина, которая часто носит внезапный и выраженный характер, и боль при глотании (одинодисфагия) [23]. Повышение температуры тела — ещё один ключевой признак, при этом лихорадка обычно превышает 38,3 °C (101 °F) [24]. Эти симптомы, как правило, развиваются через 1–3 дня после контакта с возбудителем и при отсутствии лечения могут сохраняться от 2 до 5 дней.

Визуальный осмотр зева позволяет выявить характерные признаки заболевания. Миндалины становятся гиперемированными (покрасневшими) и увеличенными, а на их поверхности часто обнаруживаются белые или жёлтые экссудаты — участки гноя [1]. Также типичным является увеличение и болезненность передних шейных лимфатических узлов, расположенных под нижней челюстью [23]. Дополнительным диагностическим признаком может служить наличие мелких красных точек (петехий) на мягком нёбе — это проявление микроциркуляторных нарушений, вызванных инфекцией [24].

Отличия от вирусного фарингита

Клиническая картина стрептококкового фарингита существенно отличается от вирусного поражения. Отсутствие таких симптомов, как кашель, осиплость голоса, насморк (ринорея) и конъюнктивит, повышает вероятность бактериальной природы инфекции [28]. Напротив, при вирусных заболеваниях эти признаки встречаются часто. У детей помимо основных симптомов могут наблюдаться головная боль, общая слабость, тошнота и рвота, особенно у младших возрастных групп [29]. Появление сыпи, напоминающей наждачную бумагу, может указывать на развитие скарлатины — осложнения, вызванного токсигенными штаммами Streptococcus pyogenes [30].

Возрастные особенности проявлений

Клиническая картина заболевания варьируется в зависимости от возраста пациента. У детей в возрасте от 3 до 14 лет, где заболеваемость наиболее высока, типично наблюдается классическая триада: сильная боль в горле, лихорадка и экссудативный тонзиллит [31]. В то же время у детей младше 3 лет стрептококковый фарингит встречается редко, и его симптомы могут быть атипичными: преобладают лихорадка неясного генеза, раздражительность, отказ от еды и боли в животе, тогда как выраженная боль в горле и налёт на миндалинах могут отсутствовать [5]. У взрослых заболевание протекает менее остро, и его доля среди всех случаев боли в горле составляет лишь 10–15% [31]. Для дифференциальной диагностики широко применяются клинические шкалы, такие как критерии Центора и их модификации, например, критерии МакИзака, которые помогают оценить вероятность бактериальной инфекции и целесообразность проведения лабораторной диагностики [6].

Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагностика стрептококкового фарингита основывается на сочетании клинической оценки и лабораторного подтверждения, что позволяет надежно отличить бактериальную инфекцию, вызванную Streptococcus pyogenes (группа А стрептококков, GAS), от вирусного фарингита и других заболеваний. Точный диагноз критически важен для назначения антибиотиков только тем пациентам, которым они действительно необходимы, с целью предотвращения осложнений, таких как ревматическая лихорадка, и снижения риска развития антимикробной резистентности [4].

Клинические признаки и критерии вероятности инфекции

Дифференциальная диагностика стрептококкового и вирусного фарингита начинается с тщательной оценки клинических симптомов. Типичная стрептококковая инфекция характеризуется острым началом, высокой температурой тела (чаще выше 38°C или 100,4°F), болями при глотании, наличием экссудата на миндалинах и увеличением и болезненностью передних шейных лимфатических узлов [36]. Ключевым диагностическим признаком является отсутствие кашля, что значительно повышает вероятность бактериальной этиологии. Дополнительными признаками могут быть мелкие кровоизлияния на мягком нёбе (петехии) и припухлость мягкого нёбного язычка (увулы) [37].

В отличие от этого, вирусный фарингит чаще сопровождается кашлем, насморком (ринореей), конъюнктивитом, диареей и хрипотой, которые редко встречаются при инфекции GAS [38]. Наличие этих симптомов делает вирусную причину более вероятной. Для стандартизации оценки вероятности GAS-инфекции используются клинические шкалы, такие как критерии Центора, которые включают четыре параметра: отсутствие кашля, наличие экссудата на миндалинах, лихорадка и болезненные передние шейные лимфоузлы [39]. Каждый признак оценивается в один балл. У детей используется модифицированная версия — критерии МакИзака, которая добавляет один балл для детей в возрасте 3–14 лет (группа наибольшего риска) и вычитает балл для взрослых, что повышает точность прогноза в педиатрической практике [6]. Высокий балл (3–4) указывает на значительную вероятность стрептококковой инфекции и является показанием для лабораторного подтверждения.

Лабораторные методы диагностики

Поскольку клинические признаки не позволяют с достоверностью отличить бактериальный фарингит от вирусного, обязательным этапом диагностики является лабораторное подтверждение. Основными методами являются быстрый антигенный тест на стрептококк (RADT) и посев из горла.

Быстрый антигенный тест (RADT) позволяет обнаружить антигены группы А стрептококков непосредственно из мазка со слизистой оболочки горла и миндалин. Его главное преимущество — скорость: результаты готовы в течение нескольких минут, что позволяет принять решение о лечении во время одного визита к врачу [41]. RADT отличается высокой специфичностью (≥95%), что означает, что ложноположительные результаты крайне редки. Положительный RADT считается достаточным основанием для начала антибиотикотерапии без дополнительных тестов [42]. Однако чувствительность RADT умеренная и варьируется в пределах 79–95,5%, что означает риск пропуска 5–20% истинных случаев инфекции (ложноотрицательные результаты) [43].

Посев из горла остается «золотым стандартом» диагностики благодаря своей высокой чувствительности (78–97%) и специфичности (~99%) [44]. Мазок помещается на питательную среду, и рост бактерий оценивается в течение 24–48 часов. Несмотря на задержку с получением результатов, посев необходим для подтверждения отрицательного RADT у детей и подростков, поскольку у них выше риск развития ревматической лихорадки [4]. У взрослых, у которых риск осложнений значительно ниже, рутинное выполнение посева после отрицательного RADT обычно не требуется [4].

Молекулярные тесты и современные диагностические подходы

В последнее время все большее распространение получают молекулярные тесты, такие как амплификация нуклеиновых кислот (NAAT), включая полимеразную цепную реакцию (ПЦР). Эти тесты, например, Xpert® Xpress Strep A, обнаруживают ДНК или РНК GAS с очень высокой чувствительностью (>95%) и специфичностью (≥98%) [47]. Результаты готовы за 30 минут – 2 часа, что делает их быстрее посева и точнее RADT. NAAT особенно полезны в условиях высокого риска, таких как регионы с высокой заболеваемостью ревматической лихорадкой, или в педиатрических учреждениях, где точная диагностика критически важна [48]. Однако их более высокая стоимость и необходимость специального оборудования ограничивают широкое применение, особенно в условиях с ограниченными ресурсами [49].

Дифференциальная диагностика и асимптоматическое носительство

Сложность диагностики заключается в существовании асимптоматического носительства GAS, когда бактерии обнаруживаются в горле у здоровых людей без признаков воспаления. У детей асимптоматическое носительство встречается в 5–20% случаев [50]. Это означает, что положительный тест (RADT или посев) у пациента с симптомами вирусной инфекции (например, кашель, насморк) может отражать не истинную стрептококковую инфекцию, а случайное выявление носителя, что ведет к ненужному назначению антибиотиков. Чтобы избежать этого, тестирование не рекомендуется детям младше 3 лет, так как GAS-фарингит у них редок, а риск ревматической лихорадки крайне низок [51]. В сомнительных случаях для подтверждения недавней активной инфекции могут использоваться серологические тесты, такие как определение титров антител к стрептолизину О (АСЛО) и анти-ДНКазе B, которые повышаются при настоящей инфекции, но не при носительстве [52]. Также помогает оценка эпидемиологического контекста: повторные положительные результаты тестов в асимптоматическом периоде указывают на хроническое носительство.

Лечение и антибиотикотерапия

Лечение стрептококкового фарингита направлено на устранение возбудителя, сокращение продолжительности симптомов, предотвращение осложнений и снижение риска передачи инфекции. Основой терапии является курс антибиотиков, который должен быть начат после подтверждения диагноза с помощью быстрого антигенного теста (RADT) или посева из горла. Эмпирическое назначение антибиотиков без лабораторного подтверждения не рекомендуется, так как большинство случаев боли в горле имеют вирусную природу [4].

Первая линия терапии

Первым выбором для лечения стрептококкового фарингита у детей и взрослых являются пенициллин и амоксициллин. Эти препараты остаются высокоэффективными благодаря отсутствию резистентности у Streptococcus pyogenes (GAS), безопасности, узкому спектру действия и низкой стоимости [5]. Пенициллин V назначается перорально: 250 мг два раза в день для детей массой менее 27 кг или 500 мг два раза в день для детей старшего возраста и взрослых. Амоксициллин, предпочтительный вариант у детей из-за лучшего вкуса и удобства дозирования, назначается в дозе 50 мг/кг/сутки (максимум 1000 мг/сутки) один или два раза в день [55].

Для пациентов с риском несоблюдения режима терапии рекомендуется однократная внутримышечная инъекция бензатина пенициллина G: 600 000 единиц для детей до 27 кг и 1,2 миллиона единиц для более старших детей и взрослых. Длительность курса составляет 10 дней, что критически важно для предотвращения развития ревматической лихорадки [56].

Альтернативные антибиотики при аллергии на пенициллин

Для пациентов с подтвержденной аллергией на пенициллин выбор альтернативного препарата зависит от тяжести реакции. При не-IgE-опосредованных реакциях (например, макулопапулезная сыпь без системных проявлений) могут быть использованы цефалоспорины первого поколения, такие как цефалексин или цефадроксил, из-за низкого риска перекрестной реактивности (менее 10%) [57]. Доза цефалексина составляет 20 мг/кг/сутки в два приема.

При немедленных (IgE-опосредованных) реакциях, таких как анафилаксия, ангионевротический отек или крапивница, цефалоспорины следует избегать. В таких случаях рекомендуются клиндамицин (20 мг/кг/сутки в три приема), азитромицин (12 мг/кг/сутки, максимум 500 мг/сутки, в течение 5 дней) или кларитромицин (15 мг/кг/сутки в два приема, максимум 1000 мг/сутки) [58]. Однако необходимо учитывать растущую устойчивость к макролидам, которая в некоторых регионах превышает 20%, что ограничивает их эффективность [59].

Поддерживающая терапия

Помимо антибиотиков, важна симптоматическая поддержка. Для облегчения боли и жара рекомендуются безрецептурные анальгетики, такие как парацетамол или ибупрофен. Дополнительно могут использоваться леденцы от горла, полоскания теплой соленой водой, обильное питье и отдых. Эти меры помогают улучшить общее самочувствие и способствуют более быстрому восстановлению [60].

Влияние антибиотикорезистентности на выбор терапии

Несмотря на отсутствие резистентности к пенициллину, у GAS отмечается рост устойчивости к макролидам и линкозамидам. Уровень резистентности к эритромицину увеличился с 8% в 2010 году до 23% в 2017 году в США, а в некоторых странах достигает 87% [59]. Это обусловлено генами erm (вызывающими метилирование рибосом) и mef (обеспечивающими активный вынос препарата из бактерии) [62]. В связи с этим, особенно в регионах с высоким уровнем резистентности, использование азитромицина и других макролидов должно быть ограничено. Врачам рекомендуется уточнять историю аллергии на пенициллин, так как многие случаи ложноположительны, и проведение десенсибилизации может позволить использовать пенициллин, что является наиболее безопасным и эффективным вариантом [63].

Профилактика передачи и общественное здоровье

Пациенты с подтвержденным стрептококковым фарингитом должны оставаться дома от школы или работы до тех пор, пока не пройдут как минимум 12 часов с начала приема антибиотиков и не исчезнет лихорадка, чтобы предотвратить распространение инфекции [5]. Программы по сохранению антибиотиков, такие как «Ядро элементов сохранения антибиотиков в амбулаторной практике» от CDC, способствуют снижению неоправданного назначения антибиотиков и борьбе с антибиотикорезистентностью [65]. Интеграция клинических шкал, таких как критерии Центора, с лабораторной диагностикой позволяет оптимизировать лечение и снизить бремя на систему здравоохранения.

Осложнения и последствия

Стрептококковый фарингит, если его не лечить, может привести к ряду серьёзных осложнений, которые возникают как в результате распространения бактерий, так и вследствие иммунной реакции организма. Наиболее значимые последствия включают ревматическую лихорадку, постстрептококковый гломерулонефрит, перитонзиллярный абсцесс и скарлатину. Эти состояния могут иметь длительные или необратимые последствия для здоровья, особенно при отсутствии своевременного лечения [5].

Острая ревматическая лихорадка

Острый ревматический полиартрит — это серьёзное иммунное, негнойное осложнение, которое может развиться спустя 2–4 недели после перенесённого стрептококкового фарингита, вызванного Streptococcus pyogenes группы А [67]. Заболевание характеризуется воспалением сердца (кардит), суставов (мигрирующий артрит), кожи и центральной нервной системы (хорея Сиденгама). Также могут наблюдаться эритема маргинация (характерная сыпь) и подкожные узелки. Кардит может привести к стойкому повреждению клапанов сердца, известному как ревматическая болезнь сердца, что является одной из ведущих причин приобретённых пороков сердца у детей в условиях низких ресурсов [68]. Приём антибиотиков в течение первых 9 дней после появления симптомов снижает риск развития ревматической лихорадки на 80%, что делает раннюю диагностику и лечение критически важными [5].

Постстрептококковый гломерулонефрит

Постстрептококковый гломерулонефрит — это иммунное заболевание почек, которое развивается в течение 1–3 недель после стрептококковой инфекции, чаще всего после фарингита или импетиго, вызванного нефритогенными штаммами Streptococcus pyogenes [70]. Оно обусловлено отложением иммунных комплексов в клубочках почек, что приводит к их воспалению. Симптомы включают тёмную, красно-коричневую мочу (гематурия), отёки лица, глаз, рук и ног, снижение диуреза, артериальную гипертензию, протеинурию, усталость и анемию [71]. Большинство случаев протекают доброкачественно и разрешаются самостоятельно, однако у некоторых пациентов могут развиваться хроническая болезнь почек или нефритический криз. В отличие от ревматической лихорадки, профилактическое действие антибиотиков в отношении гломерулонефрита менее выражено, но своевременное лечение помогает снизить распространение нефритогенных штаммов в сообществе [3].

Перитонзиллярный абсцесс

Перитонзиллярный абсцесс, также известный как паратонзиллярный абсцесс или квинси, представляет собой скопление гноя в околоминдаликовой ткани, обычно как осложнение нелеченого или тяжёлого тонзиллита [73]. Он чаще встречается у подростков и молодых взрослых. Клинические признаки включают выраженную одностороннюю боль в горле, затруднение глотания, лихорадку, приглушённый «картофельный» голос, тризм (затруднение открывания рта) и отклонение мягкого нёба в сторону. Диагностика подтверждается клинически или с помощью визуализации (например, компьютерной томографии). Лечение требует дренирования абсцесса (иглой или разрезом) и курса антибиотиков, часто с госпитализацией [74].

Скарлатина

Скарлатина — это заболевание, вызываемое токсигенными штаммами Streptococcus pyogenes, которые продуцируют пирогенные экзотоксины (суперантигены) [75]. Оно часто сопровождает стрептококковый фарингит и характеризуется типичной сыпью, напоминающей наждачную бумагу, сначала на туловище, затем распространяющейся на конечности, а также «малиновым» языком и бледностью вокруг рта. Скарлатина поддаётся лечению антибиотиками, но при отсутствии терапии может осложняться как ревматической лихорадкой, так и гломерулонефритом [76].

Другие возможные осложнения

Инфекция может распространяться на соседние анатомические структуры, вызывая:

  • отит среднего уха (воспаление среднего уха),
  • синусит (воспаление околоносовых пазух),
  • мастоидит (воспаление сосцевидного отростка височной кости) [77].

В редких случаях бактерии могут проникнуть в кровоток, вызывая инвазивные инфекции, такие как:

  • целлюлит (воспаление подкожной клетчатки),
  • некротизирующий фасциит («болезнь, пожирающая плоть»),
  • синдром стрептококкового токсического шока (STSS), который характеризуется быстрым развитием полиорганной недостаточности и может быть смертельным [78].

Профилактика этих осложнений напрямую зависит от своевременной диагностики и адекватного лечения. Курс антибиотиков, особенно пенициллина или амоксициллина, в течение 10 дней значительно снижает риск развития ревматической лихорадки и других серьёзных последствий [4]. Также важна профилактика вторичных случаев у лиц, перенёсших ревматическую лихорадку, с помощью длительной антибиотикопрофилактики, например, ежемесячных инъекций бензатина пенициллина [80].

Эпидемиология и факторы риска

Стрептококковый фарингит является одним из наиболее распространённых бактериальных заболеваний, вызывающих боль в горле, особенно среди детей. По оценкам, ежегодно во всём мире регистрируется более 616 миллионов случаев фарингита, вызванного Streptococcus pyogenes (группа А стрептококков, GAS) [81]. Глобальное бремя болезни значительно варьируется в зависимости от уровня ресурсов и доступа к медицинской помощи. В условиях с высоким уровнем доходов и развитой системой здравоохранения доля случаев GAS среди всех случаев боли в горле составляет в среднем около 10%, тогда как в странах с низким уровнем доходов этот показатель может превышать 24–30% [82]. Такое различие обусловлено переполненностью жилья, недостаточной санитарией, ограниченным доступом к диагностике и лечению, а также высокой частотой самолечения антибиотиками без назначения врача [83].

Сезонные и возрастные особенности

Заболеваемость стрептококковым фарингитом носит выраженный сезонный характер, с пиком заболеваемости в зимние и ранневесенние месяцы, особенно в странах с умеренным климатом [84]. В США и Европе активность GAS обычно возрастает с декабря по апрель [85]. Этот паттерн связан с увеличением времени, проводимого в закрытых помещениях, что способствует передаче инфекции воздушно-капельным путём. Кроме того, совпадение пика заболеваемости с периодом возвращения в школу после зимних каникул способствует вспышкам в детских коллективах [86]. В тропических регионах сезонность может быть менее выраженной, и передача возможна круглый год.

Наибольшему риску подвержены дети в возрасте от 5 до 15 лет, которые составляют основную группу заболевших [1]. Эта возрастная группа особенно уязвима из-за частого тесного контакта в школах и детских садах, что способствует быстрому распространению инфекции [88]. У детей младше 3 лет стрептококковый фарингит встречается редко, и риск развития серьёзных осложнений, таких как ревматическая лихорадка, крайне низок, поэтому тестирование в этой возрастной группе обычно не рекомендуется [51]. У взрослых доля случаев GAS среди всех болей в горле составляет лишь 5–15%, и заболевание встречается реже [42].

Факторы риска и пути передачи

Основными путями передачи GAS являются респираторные капли, выделяемые при кашле или чихании инфицированного человека, а также прямой контакт с инфицированными выделениями из носа, слюны или слизи [91]. Инфекция также может передаваться при совместном использовании посуды, стаканов или зубных щёток [28]. Люди, находящиеся в условиях скученности, такие как учащиеся школ, военнослужащие или жители учреждений долгосрочного ухода, подвергаются повышенному риску из-за частого тесного контакта [93].

Другими значимыми факторами риска являются:

  • Ослабленная иммунная система или наличие хронических заболеваний, которые снижают способность организма бороться с инфекцией [93].
  • Пожилой возраст, особенно в условиях учреждений, где риск тяжёлых исходов повышен [93].
  • Недавно перенесённые вирусные инфекции, такие как грипп или ветряная оспа, которые могут повреждать слизистую оболочку и создавать благоприятные условия для вторичной бактериальной инфекции [93].
  • Асимптоматическое носительство, которое встречается у 10–20% школьников. Носители могут передавать бактерии, даже не испытывая симптомов, что затрудняет диагностику и контроль распространения [97].

Глобальные тенденции и последствия

В последние годы наблюдается рост заболеваемости GAS, включая как фарингит, так и инвазивные формы, что связано с постпандемическими изменениями в иммунитете и поведении населения [98]. Наибольшее бремя болезни и её последствий ложится на страны с низким и средним уровнем дохода. Хотя острые эпизоды фарингита могут быть легко излечены, неадекватное лечение приводит к развитию серьёзных постинфекционных осложнений. Глобально насчитывается более 40 миллионов человек, живущих с ревматической болезнью сердца (РБС), и около 300 000 смертей ежегодно, в основном в Африке, Южной Азии и Океании [99]. Это подчёркивает острую необходимость в укреплении систем здравоохранения, улучшении доступа к диагностике и антибиотикам, а также в разработке эффективных стратегий профилактики, включая потенциальную вакцину против GAS, которая могла бы радикально изменить эпидемиологическую ситуацию [100].

Профилактика и контроль распространения

Профилактика стрептококкового фарингита и контроль его распространения играют ключевую роль в снижении бремени заболевания, особенно с учётом его высокой заразности и потенциальных осложнений, таких как ревматическая лихорадка и гломерулонефрит. Поскольку вакцины против Streptococcus pyogenes (группы А стрептококков, GAS) пока не существует [3], основные усилия сосредоточены на гигиенических мерах, ранней диагностике и адекватном лечении инфицированных лиц.

Меры личной и общественной гигиены

Снижение передачи GAS возможно за счёт строгого соблюдения базовых принципов инфекционного контроля. Группа А стрептококков передаётся преимущественно воздушно-капельным путём при кашле, чихании или разговоре, а также через прямой контакт с инфицированными выделениями или загрязнёнными поверхностями [91]. Ключевые профилактические меры включают:

  • Регулярное мытьё рук с мылом и водой, особенно после кашля, чихания и перед приёмом пищи, что является одним из наиболее эффективных способов предотвращения распространения инфекций [3].
  • Соблюдение правил респираторной гигиены: прикрывание рта и носа салфеткой или локтевым сгибом при кашле и чихании для минимизации распространения капель [3].
  • Избегание близкого контакта с больными людьми, а также отказ от совместного использования личных предметов, таких как столовые приборы, стаканы, полотенца и зубные щётки [3].
  • Регулярная дезинфекция поверхностей, часто используемых в домах, школах и медицинских учреждениях, таких как дверные ручки, столы и игрушки [3].

Ранняя диагностика и лечение как инструмент контроля

Помимо гигиенических мер, важнейшим компонентом профилактики является своевременная диагностика и назначение антибиотиков. Антибиотикотерапия не только уменьшает продолжительность симптомов и предотвращает осложнения, но и значительно сокращает период заразности. Больной остаётся заразным до 2–3 недель при отсутствии лечения, однако после начала приёма антибиотиков (например, пенициллина или амоксициллина) перестаёт быть заразным уже через 24 часа [1]. Это делает лечение важным элементом общественного здравоохранения.

В соответствии с рекомендациями, пациенты с подтверждённым или подозреваемым стрептококковым фарингитом должны оставаться дома и не посещать школу или работу, пока не пройдут как минимум 12 часов с начала приёма антибиотиков и не нормализуется температура [5]. Такая мера особенно важна в таких средах, как школы и детские сады, где риск быстрого распространения инфекции очень высок [88].

Управление контактами и вспышками

В случае выявления случая стрептококкового фарингита в школе или детском саду, рекомендуется проводить информирование родителей и персонала о симптомах и необходимых мерах предосторожности. Рутинное тестирование или лечение бессимптомных контактов, включая братьев и сестёр, не рекомендуется, поскольку это неэффективно и способствует ненужному использованию антибиотиков [5]. Однако бессимптомные члены семьи должны соблюдать правила гигиены и наблюдать за появлением симптомов.

Профилактическое назначение антибиотиков (химиопрофилактика) может рассматриваться только в особых ситуациях, например, при вспышках инвазивной инфекции GAS в замкнутых учреждениях или для членов семьи с высоким риском тяжёлого заболевания (например, при иммунодефицитах) [111]. В таких случаях могут использоваться препараты, такие как амоксициллин или пенициллин, в зависимости от аллергического статуса.

Сезонные всплески и общественное здравоохранение

Заболеваемость стрептококковым фарингитом имеет чёткую сезонность, с пиками в холодные месяцы — зимой и в начале весны — в умеренных климатах [112]. Это связано с увеличением времени, проведённого в закрытых помещениях, снижением влажности и совпадением с сезоном вирусных инфекций, которые могут повышать восприимчивость к бактериальным суперинфекциям. Системы эпидемиологического надзора, такие как Active Bacterial Core surveillance (ABCs) в США, играют важную роль в отслеживании этих всплесков и своевременном информировании медицинских работников и общественности [113].

Во время сезонных пиков особое внимание уделяется антибиотикорезистентности и рациональному назначению препаратов. Рекомендации подчёркивают необходимость подтверждения диагноза с помощью быстрого антигенного теста или посева из горла, а не эмпирического назначения антибиотиков, что является ключевым аспектом программ антимикробного контроля [114]. В условиях роста устойчивости к макролидам, таких как азитромицин, особенно важно использовать пенициллин или амоксициллин в качестве препаратов первого выбора [59].

Перспективы: вакцина против стрептококка группы А

Несмотря на отсутствие вакцины на данный момент, активные исследования направлены на её разработку. Кандидаты на вакцину, основанные на консервативных эпитопах M-протеина, такие как J8-K4S2 и MJ8VAX, уже прошли фазу I клинических испытаний и показали безопасность и иммуногенность [116]. Вакцинация могла бы стать революционным шагом в профилактике, значительно сократив число случаев фарингита, а также связанных с ним осложнений, таких как ревматическая лихорадка и ревматическое поражение сердца, особенно в условиях низких ресурсов [117]. Внедрение вакцины потребует глобальной координации, включая поддержку со стороны таких организаций, как Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), и интеграцию в национальные программы иммунизации [118].

Антибиотикорезистентность и антимикробная политика

Группа А стрептококков (Streptococcus pyogenes, GAS) остается полностью чувствительной к пенициллину и другим бета-лактамным антибиотикам, несмотря на глобальные опасения в отношении роста антибиотикорезистентности [5]. Это делает пенициллин и амоксициллин препаратами выбора для лечения стрептококкового фарингита, поскольку они обладают узким спектром действия, высокой эффективностью, хорошим профилем безопасности и отсутствием зарегистрированных случаев резистентности за более чем 70 лет клинического применения [4]. Однако наблюдается значительный и растущий уровень устойчивости к макролидам и линкозамидам, включая эритромицин, азитромицин, кларитромицин и клиндамицин [59].

Механизмы резистентности к макролидам

Основные механизмы резистентности к макролидам у S. pyogenes включают два главных генетических пути: модификацию рибосом и активный вынос. Наиболее клинически значимый механизм — это метилирование рибосом, опосредованное генами erm (эритромицин-рибосомные метилазы), особенно erm(B) и erm(TR). Эти гены кодируют метилтрансферазы, которые модифицируют 23S рРНК субъединицы 50S, препятствуя связыванию макролидов. Этот механизм обеспечивает фенотип MLSB (макролид-линкозамид-стрептограмин B), который может быть как конститутивным (cMLSB), так и индуцибельным (iMLSB) [122]. Штаммы с конститутивной экспрессией устойчивы ко всем макролидам, линкозамидам и стрептограмину B, в то время как индуцибельные штаммы могут казаться чувствительными к клиндамицину в тестах in vitro, но развивать резистентность во время лечения.

Второй механизм связан с активными насосами выноса, кодируемыми генами mef(A) или mef(E), которые транспортируют макролиды из бактериальной клетки. Этот механизм обычно вызывает устойчивость к 14- и 15-членным макролидам (например, эритромицин, азитромицин, кларитромицин), но не к линкозамидам или стрептограминам, что приводит к фенотипу M [123]. Резистентность, опосредованная выносом, как правило, ассоциирована с более низкими минимальными подавляющими концентрациями (МПК). Дополнительные механизмы включают мутации рибосом, изменяющие мишень для антибиотика, и, реже, ферментативную инактивацию препарата [62].

Эпидемиология резистентности и влияние на клиническую практику

Уровень резистентности к макролидам варьируется в зависимости от региона и со временем. По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), резистентность к эритромицину среди инвазивных изолятов GAS почти утроилась с 2010 по 2017 год — с 8% до 23% [59]. В некоторых странах, таких как Китай и Турция, уровень резистентности превышает 40%, а в отдельных регионах достигает 87% [126]. Систематический обзор 2025 года подтверждает глобальный рост резистентности к макролидам, несмотря на региональные различия [127]. Эти тенденции связаны с избыточным и нецелевым назначением макролидов, особенно при вирусных инфекциях верхних дыхательных путей или в качестве альтернативы при аллергии на пенициллин [128].

Влияние на клиническую практику заключается в том, что бета-лактамы остаются основой терапии стрептококкового фарингита [5]. Инфекционное общество Америки (IDSA) и Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) единообразно рекомендуют пероральный пенициллин V или амоксициллин на 10 дней как препараты первого выбора [4]. При аллергии на пенициллин выбор альтернативы зависит от тяжести аллергической реакции и местных данных о резистентности:

  • При неанфилактической аллергии: цефалоспорины первого поколения (например, цефалексин, цефадроксил) безопасны и эффективны.
  • При анфилактической аллергии: предпочтительными альтернативами являются клиндамицин и макролиды (азитромицин, кларитромицин), но их применение должно быть обосновано данными о местной резистентности [131].

Для предотвращения индуцибельной резистентности к клиндамицину в регионах с высоким уровнем резистентности к макролидам рекомендуется проводить D-тест (тест двойной диффузии) при рассмотрении вопроса о назначении клиндамицина для лечения тяжелых инфекций GAS [122].

Антимикробная политика и стратегии сохранения эффективности лечения

Рост резистентности к макролидам имеет более широкие последствия для профилактики постстрептококковых осложнений, таких как острый ревматический полиартрит (ОРП) и постстрептококковый гломерулонефрит. Недостаточная эрадикация GAS из-за устойчивых штаммов увеличивает риск иммуноопосредованных осложнений, особенно в эндемичных регионах [133]. Долгосрочная вторичная профилактика с помощью внутримышечного бензатина пенициллина G остается эффективной для предотвращения рецидивов ОРП, но эффективность пероральных альтернатив, таких как эритромицин, может быть снижена в условиях высокой резистентности [134].

Непрерывный мониторинг через программы, такие как система активного бактериологического надзора (ABCs) CDC и глобальные сети, критически важен для отслеживания тенденций резистентности и информирования эмпирической терапии [135]. Антибиотикорезистентность является глобальной проблемой, требующей комплексного подхода, включающего надзор, антимикробную политику и соблюдение клинических рекомендаций. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в своем докладе 2025 года по глобальному надзору за устойчивостью к антибиотикам идентифицирует резистентность к макролидам у стрептококков как постоянную и растущую проблему общественного здравоохранения [8].

Ключевые стратегии включают:

  • Приоритетное назначение пенициллина или амоксициллина как препаратов первого выбора.
  • Ограничение применения макролидов для пациентов с подтвержденной аллергией на пенициллин в регионах с низким уровнем резистентности.
  • Стимулирование верификации истории аллергии на пенициллин, поскольку многие указанные аллергии не являются IgE-опосредованными и могут быть безопасно исключены, что позволяет сохранить использование бета-лактамов [63].
  • Продвижение программ антимикробной политики, включающих образование медицинских работников и пациентов, а также использование клинических инструментов поддержки принятия решений [65].

Таким образом, несмотря на сохраняющуюся чувствительность GAS к пенициллину, рост резистентности к макролидам требует осторожного подхода к назначению альтернативных антибиотиков. Соблюдение клинических рекомендаций, постоянный надзор и усилия по антимикробной политике являются необходимыми для сохранения эффективности лечения и предотвращения серьезных постинфекционных осложнений.

Ссылки