Streptococcal pharyngitis, 일반적으로 연쇄상구균 편도염 또는 '연쇄상구균성 인두염'으로 알려진 이 질환은 화농성 연쇄상구균(Group A Streptococcus, GAS)에 의해 유발되는 세균성 감염이다 [1]. 이 감염은 주로 인두와 편도선에 염증과 통증을 유발하며, 특히 어린이와 청소년 사이에서 흔하게 발생한다 [2]. 바이러스성 인두염과 달리, 연쇄상구균성 인두염은 항생제 치료를 필요로 하며, 이를 통해 합병증을 예방하고 전파를 줄일 수 있다 [3]. 진단은 임상 증상 평가와 함께 [4] 또는 인두 도말 배양을 통해 이루어진다 [5]. 주요 증상으로는 갑작스러운 인후통, 발열, 편도선의 고름, 그리고 목 앞쪽의 림프절 부종이 있다. 치료는 페니실린이나 아목시실린을 10일간 복용하는 것이 표준이며, 이는 급성 류마티스열이나 후기 연쇄상구균 사구체신염과 같은 심각한 합병증을 예방하는 데 중요하다 [6]. 이 질환은 호흡기 비말을 통해 전파되며, 학교나 가정과 같은 밀집된 환경에서 쉽게 확산될 수 있다 [7]. 예방을 위해서는 손 씻기, 기침 예절, 그리고 감염된 개인과의 접촉을 피하는 등의 위생 수칙이 중요하다. 세계적으로 매년 수억 건의 연쇄상구균성 인두염이 발생하며, 저소득 국가에서는 류마티스 심장병과 같은 장기적 합병증으로 인해 큰 건강 격차를 초래한다 [8].
정의 및 원인
연쇄상구균성 인두염(streptococcal pharyngitis)은 흔히 '연쇄상구균성 편도염' 또는 'strep throat'로 알려진 세균성 감염으로, 주로 인두와 편도에 염증과 통증을 유발한다 [1]. 이 질환의 주요 원인균은 화농성 연쇄상구균(Group A Streptococcus, GAS)이며, 이 박테리아는 인두 및 편도선에 국한된 감염을 일으켜 어린이와 청소년 사이에서 특히 흔하게 발생한다 [2]. 바이러스성 인두염과 달리, 이 감염은 항생제 치료를 필요로 하며, 이를 통해 급성 류마티스열이나 후기 연쇄상구균 사구체신염과 같은 심각한 합병증을 예방할 수 있다 [3].
병원체 및 감염 메커니즘
연쇄상구균성 인두염의 유일한 원인균은 [12]으로, 이는 Streptococcus pyogenes라는 그람양성 박테리아에 속한다 [1]. 이 박테리아는 매우 전염성이 강하며, 감염된 사람과의 밀접한 접촉을 통해 쉽게 전파된다. GAS는 주로 호흡기 비말을 통해 전염되며, 감염된 사람이 기침하거나 재채기를 할 때 공기 중으로 방출된 미세한 비말을 흡입함으로써 감염이 이루어진다 [3]. 또한, 감염된 사람의 타액, 콧물, 점액과 직접 접촉하거나, 오염된 음식, 음료, 식기, 칫솔 등을 공유함으로써도 전파될 수 있다 [15]. 이 외에도, 박테리아가 묻은 물체를 만진 후 입이나 코를 만지는 행동을 통해도 감염될 수 있다 [7].
흥미롭게도, 증상이 없는 무증상 보균자()도 다른 사람에게 박테리아를 전파할 수 있어, 감염의 은밀한 확산을 가능하게 한다 [15]. 이러한 보균 상태는 특히 학령기 아동 사이에서 흔하게 관찰되며, 이는 질환의 유행학적 전파에 중요한 역할을 한다.
잠복기 및 전염성
GAS에 노출된 후 증상은 일반적으로 25일 이내에 나타나며 [15], 감염자는 급성기 동안 가장 전염성이 강하다. 치료를 받지 않을 경우, 최대 23주 동안 전염성이 지속될 수 있다. 그러나 적절한 antibiotic treatment를 시작한 후 약 24시간 이내에 전염성이 크게 감소하여, 이 시점을 기준으로 등교나 출근이 가능해진다 [1]. 이는 조기 진단과 치료가 감염 확산을 통제하는 데 있어 매우 중요함을 보여준다.
증상 및 임상 양상
연쇄상구균성 인두염의 임상 양상은 바이러스성 인두염과 명확히 구분되는 특징적인 증상들을 동반하며, 특히 급성기의 증상이 뚜렷하게 나타난다. 가장 전형적인 증상은 갑작스럽고 심한 인후통이며, 이는 종종 삼킴 과정에서의 통증(연하통)과 함께 발생한다 [20]. 환자는 일반적으로 38.3°C(101°F) 이상의 발열을 동반하며, 이는 전신적인 염증 반응을 나타낸다 [21]. 이러한 발열은 면역계가 세균에 반응하여 생성되는 사이토카인에 의해 유도된다.
인두 및 편도선은 눈에 띄게 붉고 부어오르며, 종종 편도선 표면에 고름이 묻어 있는 편도선의 삼출물이 관찰된다 [1]. 목 앞쪽의 림프절 병증도 흔한 소견으로, 전경부 림프절이 만져지며 압통을 동반한다. 이는 감염 부위로 림프구가 모여들어 면역 반응을 일으키는 결과이다 [20]. 또한, 입천장에 작은 붉은 반점(점상 출혈)이 나타날 수 있는데, 이는 모세혈관의 파열로 인한 것으로, 연쇄상구균 감염의 중요한 진단 단서가 된다 [21].
소아에서의 추가 증상 및 특징
소아의 경우 성인과는 약간 다른 양상으로 나타날 수 있으며, 특히 3세 미만의 어린이는 전형적인 증상이 덜 뚜렷할 수 있다. 그러나 일반적으로 3~15세 연령층에서 가장 빈도가 높으며, 이들은 학교나 보육 시설과 같은 밀집된 환경에서 쉽게 전파된다 [25]. 소아에서는 인후통 외에도 두통, 전신 통증, 구역질 또는 구토를 호소하는 경우가 많으며, 이는 특히 유아에서 더 흔하다 [26]. 이러한 위장관 증상은 바이러스 감염과의 감별을 어렵게 만들 수 있다.
또한, 독소를 생성하는 연쇄상구균 균주에 감염된 경우 설사열이 동반될 수 있다. 설사열은 전신에 퍼지는 모래종이처럼 거친 붉은색 발진과 함께 나타나며, 혀는 처음에는 흰색 삼출물로 덮였다가 벗겨지면서 붉고 유두가 돌출된 딸기 혀 모양을 보인다 [27]. 이는 [28]에 의한 과민 반응으로, T세포를 비특이적으로 활성화시켜 사이토카인 폭풍을 유발한다.
감별 진단에 도움이 되는 증상
연쇄상구균성 인두염과 바이러스성 인두염을 감별하는 데 중요한 것은 특정 증상의 부재이다. 기침, 목소리 쉼, 콧물, 결막염은 바이러스 감염에서 흔히 보이는 증상이지만, 연쇄상구균 감염에서는 거의 나타나지 않는다 [15]. 이러한 증상들이 존재할 경우, 감염의 원인이 바이러스일 가능성이 훨씬 높다. 따라서 갑작스러운 인후통과 발열, 편도선의 고름, 목의 통통한 림프절이 있고, 기침이나 콧물이 없다면 연쇄상구균 감염을 강하게 의심해야 한다.
발현 및 지속 기간
증상은 일반적으로 감염 노출 후 13일 이내에 나타나며, 치료하지 않을 경우 25일 정도 지속된다 [30]. 항생제 치료를 시작하면 증상의 지속 기간과 전염성이 크게 줄어들며, 환자는 치료 시작 후 약 24시간 이내에 전염성이 사라진다 [1]. 조기에 진단하고 적절한 치료를 받는 것이 합병증을 예방하고 타인에게의 전파를 막는 데 매우 중요하다. 이러한 임상 양상을 종합적으로 평가하는 것은 센터 기준과 같은 임상 점수 체계를 사용하여 감염 가능성을 평가하는 데 활용되며, 이는 진단 검사를 시행할지 여부를 결정하는 데 도움을 준다 [32].
진단 방법
연쇄상구균성 인두염의 정확한 진단은 임상 증상 평가와 실험실 검사를 병행하여 이루어지며, 바이러스성 인두염과의 감별을 통해 항생제의 부적절한 사용을 방지하고 합병증을 예방하는 데 중요하다. 주로 Centor 기준과 같은 임상 점수 체계를 사용하여 감염 가능성을 평가한 후, [4] 또는 인두 도말 배양을 통해 확진한다 [34].
임상 평가 및 감별 진단
진단의 첫 단계는 임상 증상 분석이다. 연쇄상구균성 인두염은 갑작스러운 인후통, 38°C 이상의 발열, 편도선의 고름, 그리고 목 앞쪽의 림프절 부종을 특징으로 하며, 기침이나 콧물과 같은 바이러스 감염의 흔한 증상은 거의 나타나지 않는다 [34]. 이러한 임상적 특징을 기반으로 Centor 기준 또는 소아용으로 수정된 McIsaac 점수를 사용하여 감염 가능성을 정량화한다. Centor 기준은 기침 부재, 편도선의 삼출물, 발열, 그리고 전경부 림프절의 압통을 각각 1점씩 평가하며, 점수가 높을수록 연쇄상구균 감염의 가능성이 높아진다 [32]. 이 점수는 검사 시행 여부를 결정하는 데 중요한 가이드 역할을 한다.
신속 항원 검사(RADT)
[4]는 인두에서 채취한 검체에서 그룹 A 연쇄상구균(GAS)의 항원을 직접 검출하는 방법으로, 수 분 내에 결과를 제공하여 임상 현장에서 즉각적인 결정을 가능하게 한다. RADT는 높은 특이도(≥95%)를 가지므로 양성 결과는 진단을 확정하고 항생제 치료를 시작하기에 충분하다 [38]. 그러나 민감도는 80~90%로 제한적이므로, 특히 소아의 경우 진단을 놓칠 위험이 있다. 따라서 소아 및 청소년에서 음성 결과가 나왔을 때는 추가적인 확인이 필요하다.
인두 도말 배양
인두 도말 배양은 연쇄상구균성 인두염 진단의 골드 스탠다드로 간주되며, 검체를 배지에 배양하여 세균의 성장을 관찰하는 방법이다. 민감도는 7897%로 RADT보다 높으며, 특이도는 약 99%에 달한다 [39]. 그러나 결과를 얻는 데 2448시간이 소요되어 즉각적인 임상 판단에는 한계가 있다. 따라서 일반적으로 RADT가 음성일 경우, 특히 소아에서 진단의 신뢰성을 높이기 위해 추가적으로 시행한다. 성인의 경우 연쇄상구균 감염의 유병률과 합병증 위험이 낮기 때문에 RADT 음성 시 추가 배양을 권장하지 않는다 [6].
분자 진단 검사
최근에는 [41]과 같은 분자 검사법이 등장하여 진단의 정확도를 한층 높이고 있다. 이 검사법은 GAS의 DNA를 검출하며, 민감도가 95% 이상으로 RADT와 배양보다 뛰어나다 [42]. 결과는 30분에서 2시간 내에 나와 신속성과 정확성을 동시에 제공한다. 그러나 검사 비용이 높고 전용 장비가 필요하므로, 자원이 제한된 환경에서는 보편적인 적용이 어렵다. 고위험군이나 합병증 예방이 중요한 지역에서는 분자 검사가 점점 더 선호되는 추세이다.
감별 진단에서의 무증상 보균 상태
무증상 보균 상태는 진단에 큰 혼란을 초래할 수 있다. 연쇄상구균은 일부 인구에서 증상 없이 인두에 정착할 수 있으며, 이 경우 RADT나 배양 검사에서도 양성 반응을 보인다. 그러나 이들은 전염성도 낮고 합병증 발생 위험도 낮으므로 항생제 치료가 필요하지 않다 [43]. 따라서 단순한 검사 양성보다는 임상 증상이 진단의 중심이 되어야 하며, 증상이 없는 경우의 검사는 권장되지 않는다. 만성 보균자를 감별하기 위해서는 증상 없는 기간 동안 반복적인 검사나 [44] 및 항-DNase B 항체의 역가 상승을 확인하는 혈청학적 검사가 도움이 될 수 있다 [45].
검사 시행 기준
검사는 모든 인후통 환자에게 권장되지 않는다. 검사가 필요한 경우는 다음과 같다: 3세 이상의 소아에서 인후통이 있고 기침이나 콧물 같은 바이러스 증상이 없는 경우, 발열, 편도선 삼출물, 압통 있는 림프절 등 중등도 이상의 임상 증상이 있는 경우, 그리고 확진된 연쇄상구균 감염자나 급성 류마티스열 환자의 밀접 접촉자인 경우 [46]. 반면, 3세 미만의 소아는 연쇄상구균성 인두염이 드물고 합병증 위험이 낮기 때문에 검사를 일반적으로 권장하지 않는다.
치료 및 항생제 사용
연쇄상구균성 인두염의 치료는 합병증 예방과 전파 차단을 위한 항생제 요법이 핵심이다. 항생제는 증상 완화뿐 아니라 급성 류마티스열과 후기 연쇄상구균 사구체신염과 같은 심각한 후유증을 예방하는 데 필수적이다 [6]. 조기에 적절한 항생제를 투여하면 증상 지속 기간과 전염성을 크게 줄일 수 있다 [34].
1차 치료제: 페니실린 및 아목시실린
페니실린 또는 아목시실린이 치료의 1차 선택약물로 권장된다. 이 약물들은 좁은 항균 스펙트럼, 안전성, 효과성, 낮은 비용, 그리고 Streptococcus pyogenes에 대한 내성 보고가 전혀 없다는 점에서 최적의 선택이다 [34]. 페니실린은 오랜 기간 동안 연쇄상구균성 인두염 치료의 골드 스탠다드로 자리 잡고 있다.
- 성인: 페니실린 V 500mg을 하루 2~3회 경구 복용하거나, 벤자티ン 페니실린 G 120만 단위를 단일 근육 주사한다 [50].
- 소아: 체중에 따라 페니실린 또는 아목시실린을 10일간 복용한다. 아목시실린은 맛이 좋아 복약 순응도가 높아 소아에서 선호된다 [51].
치료 기간은 반드시 10일로 완주해야 한다. 이는 급성 류마티스열과 같은 합병증을 예방하기 위한 핵심 요소이다 [52].
페니실린 알레르기 환자를 위한 대체 요법
페니실린 알레르기가 있는 환자의 경우, 알레르기 반응의 중증도에 따라 다른 약물을 선택한다.
- 비중증 알레르기(예: 발진 등 비전신 반응): 교차 반응 위험이 낮으므로, 1세대 세팔로스포린인 세팔렉신이나 세파드록실을 안전하게 사용할 수 있다 [53].
- 중증 알레르기(예: 아나필락시스, 혈관부종, 두드러기): 세팔로스포린 사용을 피해야 한다. 이 경우 다음과 같은 대체제가 권장된다.
항생제 내성과 임상 관리에의 영향
Streptococcus pyogenes는 페니실린에 대해 전 세계적으로 내성이 보고된 적이 없다. 그러나 마크로라이드 및 린코사미드 계열 항생제에 대한 내성은 심각한 문제로 부각되고 있다. 미국 질병통제예방센터(CDC)의 보고에 따르면, 침습성 연쇄상구균 분리주에서 에리스로마이신 내성률이 2010년 8%에서 2017년 23%로 증가했으며, 일부 지역에서는 87%까지 보고되었다 [55]. 이는 주로 erm과 mef 유전자에 의해 매개되며, 이들 유전자는 이동성 유전요소를 통해 수평 전달된다 [57].
이러한 내성 추세는 임상 관리에 직접적인 영향을 미친다. 마크로라이드는 페니실린 알레르기 환자에서 지역 내성률이 10~15% 이상인 지역에서는 치료 실패 위험이 높으므로 피해야 한다 [58]. 또한, 클린다마이신의 경우 erm 유전자에 의한 유도형 내성(iMLSB)이 발생할 수 있으므로, D-test(이중 디스크 확산 검사)를 통해 확인하는 것이 권장된다 [59].
지지 요법과 공중보건 고려사항
항생제 외에도 증상을 완화하기 위한 지지 요법이 중요하다. 아세트아미노펜이나 이부프로펜과 같은 비처방 진통제, 목캔디, 따뜻한 소금물 가글, 충분한 수분 섭취 및 휴식이 도움이 된다 [60].
공중보건 측면에서, 환자는 항생제를 시작한 후 최소 12시간 이상 발열이 없어야 학교나 직장에 복귀할 수 있다. 이는 전염성을 효과적으로 차단하기 위한 중요한 조치이다 [34]. 또한, 페니실린 알레르기 진단의 정확성을 확인하고, 실제 IgE 매개 반응이 아닌 경우 알레르기 표기를 제거하는 것이 베타락탐 계열 항생제의 보존에 기여한다 [62].
합병증
연쇄상구균성 인두염이 적절히 치료되지 않을 경우 다양한 합병증이 발생할 수 있으며, 이는 국소적인 감염에서부터 전신적인 면역 매개 질환에 이르기까지 범위가 넓다. 이러한 합병증은 주로 Group A Streptococcus (GAS)에 대한 비정상적인 면역 반응이나 세균의 직접적인 확산에 기인한다. 적절한 항생제 치료를 통해 이러한 합병증의 위험을 크게 줄일 수 있다 [34].
급성 류마티스열
급성 류마티스열(Acute Rheumatic Fever, ARF)은 치료되지 않은 연쇄상구균성 인두염 감염 후 2~4주 이내에 발생할 수 있는 심각한 염증성 질환이다. 이는 면역 매개 비농양성 합병증으로, 심장, 관절, 피부, 중추신경계를 주로 침범한다 [64]. 주요 증상으로는 다음과 같은 것이 있다:
- 이행성 관절염: 여러 관절에서 순환하며 나타나는 통증과 부종
- 심내막염(Carditis): 심장의 염증으로, 장기적으로 심장판막 손상을 유발할 수 있음
- 무도병(Chorea): 불수의적인 움직임
- 환상성 홍반(Erythema marginatum): 특징적인 피부 발진
- 피하 결절: 피부 아래에 만져지는 단단한 결절
급성 류마티스열은 장기적인 심장 손상인 (Rheumatic Heart Disease, RHD)을 유발할 수 있으며, 이는 영구적인 심장판막 손상으로 이어질 수 있다 [65]. 적절한 항생제 치료는 급성 류마티스열의 발생 위험을 크게 줄일 수 있다 [66].
후기 연쇄상구균 사구체신염
후기 연쇄상구균 사구체신염(Poststreptococcal Glomerulonephritis, PSGN)은 연쇄상구균 감염 후 발생하는 신장 질환으로, 일반적으로 감염 후 1~3주 이내에 나타난다 [67]. 이는 면역 복합체가 신장의 사구체에 침착되어 염증과 손상을 유발하는 면역학적 기전에 의해 발생한다. 주요 증상은 다음과 같다:
- 붉은 갈색의 소변(혈뇨)
- 얼굴, 눈, 손, 발의 부종
- 소변량 감소
- 고혈압
- 단백뇨
- 피로감 및 빈혈 [68]
대부분의 경우 자발적으로 회복되지만, 일부에서는 만성적인 신장 문제로 이어질 수도 있다 [69].
주위 편도선 농양
주위 편도선 농양(Peritonsillar Abscess), 흔히 퀸지(Quinsy)라고도 불리며, 치료되지 않거나 중증의 편도염이나 연쇄상구균성 인두염으로 인해 편도 주변에 고름이 축적되는 상태이다 [70]. 주요 증상으로는 다음과 같은 것이 있다:
- 심한 인후통(대개 한쪽에 국한됨)
- 삼키기 어려움
- 발열
- 둔한 음성 또는 "뜨거운 감자 음성"
- 입 열기 어려움(구개근 경련)
치료는 일반적으로 농양의 배농과 항생제 치료를 포함한다 [71].
홍역
홍역(Scarlet Fever)은 독소를 생성하는 Group A Streptococcus 균주에 의해 발생하며, 연쇄상구균성 인두염과 함께 나타나는 경우가 많다 [72]. 특징적인 붉고 샌드페이퍼처럼 거친 발진, 발열, "딸기 혀"가 동반된다 [73]. 홍역은 항생제로 치료 가능하지만, 치료하지 않으면 급성 류마티스열이나 사구체신염과 같은 합병증을 유발할 수 있다 [74].
기타 합병증
-
감염의 확산: 감염이 주변 구조로 퍼질 수 있으며, 다음과 같은 질환을 유발할 수 있다:
- 중이염()
- 부비동염()
- 유양돌기염(), 귀 뒤의 유양골 감염 [75]
-
침습성 감염: 드물게 세균이 혈류로 침입하여 생명을 위협하는 상태를 유발할 수 있다:
- 세포막염()
- 괴사성 근막염(, flesh-eating disease)
- 연쇄상구균성 독성 쇼크 증후군(, STSS), 다기관 기능 부전을 동반하는 급속히 진행하는 상태 [76]
합병증의 위험은 조기에 진단하고 적절한 항생제 치료를 통해 크게 줄일 수 있다. 일반적으로 페니실린 또는 아목시실린을 10일간 복용하는 것이 권장되며, 이는 증상 완화뿐 아니라 감염 확산 및 면역학적 후유증 예방에도 기여한다 [6].
전파 및 역학
연쇄상구균성 인두염은 주로 호흡기 비말을 통해 사람 간에 전파되며, 이는 감염된 개인이 기침하거나 재채기를 할 때 공기 중으로 방출되는 작은 침방울을 통해 이루어진다 [78]. 이 밖에도 감염된 개인의 타액, 콧물, 점액과 직접 접촉하거나, 오염된 식기, 컵, 칫솔과 같은 개인 용품을 공유함으로써 전파될 수 있다 [15]. 또한, 오염된 표면을 만진 후 눈, 코, 입을 만지는 행위를 통해 간접적으로도 감염될 수 있으며, 이는 손 씻기의 중요성을 강조한다 [7]. 특히 주목할 점은 무증상 보균자도 전파에 기여할 수 있다는 것이다. 이들은 증상이 없음에도 불구하고 인두에 Streptococcus pyogenes를 보유하고 있으며, 호흡기 분비물을 통해 다른 사람에게 세균을 퍼뜨릴 수 있다 [81].
전파 양상 및 전염력
감염 후 증상은 일반적으로 25일의 잠복기를 거쳐 나타나며, 이 기간 동안 이미 전염성이 있을 수 있다 [15]. 급성기에는 전염성이 가장 높으며, 치료를 받지 않을 경우 최대 23주까지 전염 가능하다. 그러나 적절한 항생제 치료를 시작한 후 약 24시간 이내에 전염성이 대부분 사라진다 [1]. 이는 감염된 환자가 항생제 복용을 시작한 후 24시간이 지나고 열이 떨어지면 학교나 직장에 복귀할 수 있다는 공중보건 지침의 근거가 된다 [34]. 최근 연구에서는 감염된 개인이 내쉬는 호흡기 분비물이 큰 비말뿐만 아니라 작은 비말핵(droplet nuclei) 형태로도 존재할 수 있어, 밀폐된 공간에서 단거리 공기 전파 가능성도 시사하고 있다 [85].
역학적 특성 및 위험 요인
연쇄상구균성 인두염은 전 세계적으로 해마다 수억 건이 발생하며, 특히 5세에서 15세 사이의 어린이와 청소년에게 가장 흔하다 [1]. 이 연령대에서 높은 위험은 학교나 보육 시설과 같은 밀집된 환경에서의 밀접한 접촉, 상대적으로 미성숙한 면역 체계, 그리고 높은 무증상 보균률(10~20%) 등이 복합적으로 작용한 결과이다 [87]. 어린이집과 학교는 전파의 주요 무대가 되며, 이로 인해 집단 발병이 자주 발생한다. 성인은 상대적으로 덜 흔하지만, 면역저하자나 만성 질환자, 고령자, 군대나 요양원과 같은 밀집 시설 거주자도 높은 위험에 노출된다 [88].
계절성 및 최근 유행 동향
이 질환은 온대 기후에서 뚜렷한 계절성을 보이며, 겨울과 초봄에 발생률이 가장 높다 [89]. 이는 추운 계절에 사람들이 실내에 더 오래 머무르며 밀접하게 접촉하는 행동, 낮은 온도와 습도가 호흡기 분비물의 안정성에 유리하게 작용하는 환경적 요인, 그리고 인플루엔자나 RSV 같은 바이러스성 호흡기 감염의 유행이 연쇄상구균 감염에 취약하게 만드는 상황이 복합적으로 작용하기 때문이다. 최근에는 2023년과 2024년에 걸쳐 전 세계적으로 침습성 및 비침습성 연쇄상구균 감염의 급격한 증가가 관찰되었으며, 이는 코로나19 팬데믹 이후 면역 회복, 바이러스 순환 증가, 공중보건 조치 완화 등으로 인한 것으로 분석되고 있다 [90]. 이러한 최근 유행은 연쇄상구균성 인두염의 역학이 시대적 상황에 따라 변화할 수 있음을 보여준다.
예방 및 공중보건 전략
연쇄상구균성 인두염의 효과적인 예방과 공중보건 전략은 전파 차단, 합병증 감소, 항생제 남용 방지를 목표로 한다. 이 질환은 주로 호흡기 비말과 직접적인 접촉을 통해 전파되므로, 개인 위생과 감염 관리가 핵심이다. 손 씻기, 기침 예절 준수, 개인 물품 공유 자제는 전파를 줄이는 데 중요한 역할을 한다 [7]. 특히 학교, 유치원, 군대, 요양원과 같은 밀집된 환경에서는 이러한 수칙의 철저한 이행이 필수적이다.
개인 및 환경 예방 수칙
일상적인 예방 조치로는 비누와 물을 사용한 철저한 손 씻기가 있으며, 기침이나 재채기를 할 때는 티슈나 팔꿈치로 입과 코를 가리는 것이 권장된다 [7]. 또한 감염된 개인과의 밀접한 접촉을 피하고, 식기, 수건, 칫솔과 같은 개인 물품을 공유하지 않아야 한다. 주로 접촉하는 표면, 예를 들어 문고리, 테이블, 핸드폰 등은 정기적으로 소독하여 세균의 생존 가능성을 줄일 수 있다 [7]. 이러한 행동은 감염병 전파를 줄이는 데 널리 적용되는 공중보건 전략의 일환이다.
조기 진단과 항생제 치료의 공중보건적 역할
조기 진단과 적절한 항생제 치료는 개인 치료를 넘어 공중보건적 측면에서 매우 중요하다. 항생제 치료를 받은 환자는 투약 시작 후 약 24시간 이내에 전염성이 사라지므로, 학교나 직장으로의 조기 복귀를 가능하게 하여 사회적 영향을 최소화한다 [34]. 또한 항생제 치료는 급성 류마티스열과 같은 심각한 후유증을 예방하는 데 결정적인 역할을 한다. 연구에 따르면 증상 발생 후 9일 이내에 항생제 치료를 시작하면 급성 류마티스열의 발생 위험을 최대 80%까지 감소시킬 수 있다 [34]. 세계보건기구(WHO)는 급성 류마티스열이 빈번한 지역에서는 정확한 진단과 신속한 치료가 필수적인 공중보건 조치라고 강조한다 [96].
밀접 접촉자 및 가족 구성원 관리
감염된 환자와 밀접하게 접촉한 사람, 특히 가정 내 구성원은 감염 위험이 높다. 그러나 무증상인 밀접 접촉자나 형제자매에 대한 일상적인 검사나 예방적 항생제 투여는 일반적으로 권장되지 않는다 [34]. 대신 증상(예: 인후통, 발열) 모니터링, 철저한 손 위생 실천, 개인 물품 공유 금지 등을 통해 감염을 예방하고, 증상이 나타날 경우 즉시 진료를 받도록 하는 것이 바람직하다. 다만, 침습성 연쇄상구균 감염(iGAS) 환자나 면역저하자와 같은 고위험군 가족 구성원의 경우, 보건당국의 평가를 통해 예방적 항생제 투여가 고려될 수 있다 [98].
백신 개발과 미래의 예방 전략
현재까지 연쇄상구균성 인두염을 예방할 수 있는 백신은 없으며, 따라서 위생 수칙이 주된 예방 수단이다 [7]. 그러나 연쇄상구균(GAS) 백신 개발에 대한 연구가 활발히 진행 중이다. M-단백질과 같은 항원을 표적으로 하는 백신 후보 물질들이 임상시험 단계에 있으며, 안전성과 면역원성이 확인되고 있다 [100]. 성공적인 백신 개발은 전 세계적으로 수백만 건의 인두염과 수십만 건의 사망을 초래하는 류마티스 심장병과 같은 후유증을 예방하는 데 혁명적인 영향을 미칠 것으로 기대된다 [101]. 백신은 특히 저소득 및 중간소득 국가에서의 건강 격차 해소에 기여할 수 있으며, 항생제 사용을 줄여 항생제 내성 문제 해결에도 중요한 역할을 할 것이다 [34]. 백신의 도입은 기존의 진단 및 치료 정책을 재정립하고, 감염병 관리의 패러다임을 변화시킬 것이다.
계절적 변동에 대비한 공중보건 전략
연쇄상구균성 인두염은 추운 계절인 겨울과 초봄에 발생률이 높은 계절적 패턴을 보인다 [103]. 이는 실내에서의 밀접 접촉 증가, 환기 부족 등 환경적 요인과 관련이 있다. 이러한 계절적 피크에 대비하여 공중보건 기관은 강화된 감시 체계를 운영한다. 미국 질병통제예방센터(CDC)의 활성 세균 코어 감시(ABCs) 시스템과 같은 네트워크는 질병 발생률을 실시간으로 모니터링하여 이상 증가를 조기에 감지하고 신속한 대응을 가능하게 한다 [104]. 또한, 학교를 중심으로 한 예방 캠페인을 통해 손 씻기와 기침 예절을 교육하고, 증상이 있는 학생은 치료 후 24시간이 지나야 등교하도록 하는 정책을 시행하여 집단 내 전파를 막는다 [105]. 이러한 전략은 고위험군인 어린이 집단에서의 감염 확산을 효과적으로 억제할 수 있다.
항생제 내성 및 관리 도전 과제
연쇄상구균성 인두염의 치료에서 가장 중요한 도전 과제 중 하나는 항생제 내성의 증가와 항생제 사용의 적절한 관리이다. Streptococcus pyogenes, 즉 그룹 A 연쇄상구균(GAS)은 현재까지 페니실린에 대한 내성이 보고된 바 없으며, 이는 페니실린이 여전히 일차 치료제로 권장되는 주요 이유이다 [34]. 페니실린과 같은 베타-락탐 항생제는 오랜 기간 사용되어 왔음에도 불구하고 내성이 발생하지 않은 것으로 알려져 있으며, 이는 이 약제의 지속적인 유효성을 뒷받침한다 [107]. 그러나 페니실린 외의 항생제, 특히 마크로라이드 계열 항생제에 대한 내성은 세계적으로 증가하고 있는 심각한 문제이다. 미국 질병통제예방센터(CDC)의 감시 자료에 따르면, 에리스로마이신에 대한 내성률은 2010년 8%에서 2017년 23%로 거의 세 배 증가하였으며 [55], 중국과 같은 일부 지역에서는 마크로라이드 내성률이 무려 87%에 달하는 보고도 있다 [109]. 이러한 내성 증가는 항생제의 과잉 사용과 부적절한 처방, 특히 바이러스성 감염에 대한 마크로라이드 처방이 주요 원인으로 지목된다 [110].
마크로라이드 및 클린다마이신 내성의 기전
GAS의 마크로라이드 내성은 주로 두 가지 유전적 기전을 통해 발생한다. 첫째, erm (erythromycin ribosome methylase) 유전자가 리보솜을 메틸화하여 마크로라이드, 클린다마이신, 스테프토그램민 B에 모두 내성을 부여하는 MLSB형 내성을 유도한다 [111]. 이 내성은 구성형(cMLSB) 또는 유도형(iMLSB)으로 나타날 수 있으며, 후자의 경우 체외 검사에서는 클린다마이신에 감수성으로 나타나더라도 치료 중 내성이 발현될 수 있어 주의가 필요하다 [59]. 둘째, mef(A) 또는 mef(E) 유전자가 약물을 세포 외부로 배출시키는 펌프를 생성하여 마크로라이드에만 내성을 부여하는 M형 내성을 유도한다 [113]. 이러한 내성 유전자는 전이성 유전요소(transposons, conjugative elements)를 통해 균주 간 수평 유전자 전달을 통해 확산되며, 이는 내성의 빠른 전파를 가능하게 한다 [114]. 클린다마이신 내성은 일반적으로 마크로라이드 내성률보다 낮지만, erm 유전자를 보유한 균주에서는 MLSB형 내성으로 인해 클린다마이신에도 내성을 보일 수 있다 [115].
임상적 치료에 미치는 영향
내성 패턴은 임상 치료 방침에 직접적인 영향을 미친다. 페니실린의 지속적인 감수성으로 인해, 페니실린이나 아목시실린을 10일간 복용하는 것이 여전히 일차 치료의 기준이다 [6]. 그러나 페니실린에 알레르기가 있는 환자의 경우, 대체 항생제 선택이 복잡해진다. 비-아나필락시스형 알레르기 환자에게는 세팔렉신과 같은 1세대 세팔로스포린이 안전하고 효과적인 선택지로 권장되며, 교차 반응 위험은 낮다 [117]. 반면, 아나필락시스형 알레르기 환자에게는 클린다마이신이나 아지트로마이신이 대안이 되지만, 지역 내성률을 반드시 고려해야 한다. 마크로라이드 내성률이 10–15% 이상인 지역에서는 아지트로마이신의 사용을 피해야 치료 실패를 줄일 수 있다 [58]. 또한, 클린다마이신을 고려할 때는 유도형 내성을 확인하기 위한 D-test(Disk diffusion test)를 시행하는 것이 권장된다 [59]. 많은 환자들이 페니실린 알레르기로 기록되어 있지만, 실제 IgE 매개 아나필락시스가 아닌 경우가 많으므로, 알레르기 평가를 통해 안전하게 페니실린 사용을 재고하는 것이 중요하다 [62].
항생제 관리 도전 과제와 공중보건 전략
항생제 내성 문제는 단순한 임상적 문제를 넘어, 공중보건 차원의 중대한 도전 과제이다. 마크로라이드 내성률의 증가는 급성 류마티스열이나 후기 연쇄상구균 사구체신염과 같은 면역 매개 합병증 예방에 실패할 위험을 증가시킨다 [121]. 이를 해결하기 위한 핵심 전략은 항생제 관리(antimicrobial stewardship)이다. 이는 센터 기준과 같은 임상 점수 시스템을 활용하여 감염 가능성을 평가하고, [4] 또는 인두 도말 배양을 통한 실험실적 확진 없이 항생제를 처방하지 않는 것을 포함한다 [6]. 특히 어린이의 경우, 음성 RADT 결과가 있어도 임상적 의심이 높으면 배양검사를 추가로 시행하여 진단의 정확성을 높이는 것이 중요하다 [34]. CDC는 외래 진료소의 항생제 관리 핵심 요소를 제시하며, 리더십의 약속, 정책 개선, 처방 및 내성 패턴의 추적, 교육을 포함한 구조화된 접근을 권장한다 [125]. 장기적으로는 그룹 A 연쇄상구균 백신의 개발이 가장 근본적인 해결책이 될 수 있으며, 이는 감염 자체를 예방함으로써 항생제 사용을 크게 줄이고 내성 발생을 억제할 수 있다 [101]. 현재 다양한 후보 백신이 개발 중이며, 공중보건 정책의 중요한 미래 방향으로 주목받고 있다 [127].