La faringite streptococcica è un'infezione batterica causata dal batterio Streptococcus pyogenes, noto anche come streptococco di gruppo A (GAS) [1]. Questa infezione colpisce principalmente la faringe e le tonsille, provocando sintomi come dolore alla gola, febbre, tonsille arrossate e gonfie, spesso con essudato biancastro, e linfonodi cervicali ingrossati e dolenti [2]. A differenza della faringite virale, che è più comune, la forma streptococcica richiede un trattamento antibiotico specifico per prevenire complicanze serie come la febbre reumatica e la glomerulonefrite post-streptococcica [3]. La diagnosi si basa su una valutazione clinica e sulla conferma di laboratorio attraverso test antigenici rapidi (RADT) o coltura faringea, considerata l'oro standard [4]. La trasmissione avviene principalmente attraverso goccioline respiratorie emesse da persone infette durante tosse o starnuti, o tramite contatto diretto con secrezioni nasofaringee [5]. I bambini in età scolare, in particolare tra i 5 e i 15 anni, sono i più a rischio a causa della frequente esposizione in ambienti affollati come scuole e asili [6]. La prevenzione si fonda su buone pratiche igieniche come il lavaggio frequente delle mani, la copertura di bocca e naso durante la tosse e lo starnuto, e l'evitare il contatto stretto con individui sintomatici [7]. Il trattamento di prima linea prevede l'uso di penicillina o amoxicillina per 10 giorni, che non solo alleviano i sintomi ma riducono anche la contagiosità dopo circa 24 ore dall'inizio della terapia [8]. L'aderenza completa al ciclo terapeutico è fondamentale per prevenire complicanze e limitare la diffusione dell'infezione. Nonostante l'assenza di resistenza documentata a livello globale nei confronti della penicillina, si osserva un aumento della resistenza ai macrolidi, sottolineando l'importanza di una corretta gestione antibiotica e di programmi di sorveglianza antimicrobica [9].

Definizione e causa

La è un'infezione batterica acuta che colpisce la faringe e le tonsille, causando infiammazione, dolore intenso alla gola e altri sintomi sistemici. È comunemente nota come "strep throat" e rappresenta una delle principali cause batteriche di mal di gola, in particolare nei bambini in età scolare [1]. A differenza delle infezioni virali della gola, che sono più frequenti, questa forma richiede un trattamento antibiotico specifico per prevenire complicanze serie [3].

Causa microbica

L'agente eziologico principale della faringite streptococcica è il batterio , noto anche come streptococco di gruppo A (GAS) [1]. Questo microrganismo appartiene al gruppo dei streptococchi e possiede specifiche caratteristiche che gli consentono di colonizzare e infettare il tessuto faringeo. La sua patogenicità è legata alla produzione di numerosi , tra cui la M protein, la capsula di acido ialuronico, le pili e le streptolisine, che facilitano l'adesione alle cellule epiteliali, l'evasione del sistema immunitario e il danno tissutale [13].

Modalità di trasmissione

Il Streptococcus pyogenes è altamente contagioso e si trasmette principalmente attraverso:

  • Goccioline respiratorie emesse da persone infette durante tosse o starnuti [3]
  • Contatto diretto con saliva, secrezioni nasali o muco di individui contagiati [5]
  • Condivisione di cibi, bevande o oggetti personali come posate o spazzolini da denti [16]
  • Tocco di superfici contaminate seguito da contatto con bocca o naso [7]

Persone infette, anche in assenza di sintomi (carriers asintomatici), possono trasmettere il batterio ad altri, contribuendo alla diffusione comunitaria dell'infezione [16].

Periodo di incubazione e contagiosità

Dopo l'esposizione al batterio, i sintomi si manifestano generalmente entro 2-5 giorni [16]. Una persona infetta è particolarmente contagiosa durante la fase acuta della malattia, ma può rimanere tale per fino a 2-3 settimane se non trattata. L'uso di antibiotici appropriati riduce drasticamente la contagiosità: dopo circa 24 ore dall'inizio della terapia antibiotica, il paziente non è più considerato contagioso [1].

Sintomi e segni clinici

La faringite streptococcica si manifesta con un insieme di sintomi e segni clinici caratteristici che aiutano a distinguerla dalla faringite di origine virale. L’insorgenza dei sintomi è tipicamente acuta e si verifica generalmente da 1 a 3 giorni dopo l’esposizione al batterio Streptococcus pyogenes [21]. Il sintomo più comune è il dolore alla gola, spesso intenso e improvviso, che può rendere difficoltosa la deglutizione (odinofagia) [1]. Questo dolore è spesso accompagnato da febbre, solitamente superiore a 38 °C (100,4 °F), che rappresenta un segno distintivo rispetto alle infezioni virali, dove la febbre è spesso più lieve o assente [23].

Tra i segni fisici più evidenti vi sono l’arrossamento e il gonfiore delle tonsille, che possono presentare essudato tonsillare, ovvero macchie o striature biancastre di pus [1]. Inoltre, i linfonodi cervicali anteriori sono spesso ingrossati e dolenti al tatto, un segno di attivazione del sistema immunitario locale [2]. Un altro segno clinico meno comune ma altamente suggestivo è la presenza di petecchie palatine, ovvero piccole macchie rosse puntiformi sul palato molle, che possono indicare un’infezione batterica [23].

Sintomi aggiuntivi e differenze per età

Nei bambini, la faringite streptococcica può essere accompagnata da sintomi sistemici come cefalea, dolori muscolari, nausea o vomito, particolarmente nei più piccoli [27]. In alcuni casi, l’infezione può evolvere in scarlattina, una complicanza causata da ceppi produttori di tossina del Streptococcus pyogenes, caratterizzata da un’eruzione cutanea diffusa, ruvida al tatto (simile alla carta vetrata), e da una lingua a fragola [28].

L’espressione clinica della malattia varia in base all’età del paziente. Nei bambini di età inferiore ai 3 anni, la faringite streptococcica è rara e può presentarsi in modo atipico, con sintomi come febbre senza causa evidente, irritabilità, anoressia o dolore addominale, rendendo la diagnosi più difficile [29]. Al contrario, i bambini tra i 5 e i 15 anni sono il gruppo più a rischio e presentano tipicamente la triade classica: dolore alla gola severo, febbre e tonsille con essudato [30].

Sintomi suggeribili di origine virale

È fondamentale riconoscere che alcuni sintomi sono meno comuni nella faringite streptococcica e suggeriscono piuttosto un’origine virale. Tra questi vi sono la tosse, la raucedine, il naso che cola (rinorrea) e la congiuntivite [16]. La presenza di questi segni clinici riduce significativamente la probabilità di infezione da Streptococcus di gruppo A e orienta il clinico verso una diagnosi di faringite virale, che non richiede antibiotici [32]. Questa differenziazione è cruciale per evitare un uso inappropriato di antibiotici e per applicare correttamente i principi di sorveglianza antimicrobica [9].

Durata e decorso clinico

In assenza di trattamento antibiotico, i sintomi della faringite streptococcica possono persistere da 2 a 5 giorni, con una progressiva risoluzione spontanea. Tuttavia, l’assenza di terapia aumenta il rischio di complicanze come la febbre reumatica e la glomerulonefrite post-streptococcica [3]. L’inizio della terapia antibiotica, solitamente con penicillina o amoxicillina, riduce significativamente la durata dei sintomi e la contagiosità, che si interrompe generalmente dopo circa 24 ore dall’assunzione del primo dose [1]. La corretta adesione al trattamento completo di 10 giorni è essenziale per prevenire le complicanze post-infettive [8].

Diagnosi differenziale e criteri clinici

La diagnosi differenziale della faringite streptococcica richiede una valutazione accurata per distinguerla dalla faringite virale, che è molto più comune ma presenta un quadro clinico diverso. La differenziazione si basa su una combinazione di segni e sintomi specifici, l'età del paziente e l'uso di strumenti clinici validati come i criteri di Centor. Identificare correttamente la causa batterica è fondamentale per evitare l'uso inappropriato di antibiotici e prevenire complicanze serie come la febbre reumatica [37].

Distinzione tra faringite streptococcica e faringite virale

La faringite streptococcica, causata da Streptococcus pyogenes (GAS), si distingue per un insorgenza improvvisa e sintomi focalizzati sulla faringe. I segni chiave includono dolore alla gola severo, febbre superiore a 38 °C (100,4 °F), essudato tonsillare, linfadenopatia cervicale anteriore dolente e assenza di tosse [38]. Altri segni possono comprendere petecchie palatine, edema della uvula e, in alcuni casi, rash scarlatiniforme associato alla scarlattina [39].

Al contrario, la faringite virale è tipicamente accompagnata da sintomi del tratto respiratorio superiore come tosse, rinite (naso che cola), diarrea, congiuntivite e raucedine, che sono rari nelle infezioni da GAS [40]. L'insorgenza è più graduale e spesso associata a malessere generale, congestione nasale e sintomi sistemici [41]. La presenza di tosse, rinite o diarrea suggerisce fortemente un'origine virale [32].

Criteri clinici e sistemi di punteggio

I criteri di Centor sono ampiamente utilizzati per stimare la probabilità di infezione da GAS e guidare le decisioni diagnostico-terapeutiche. Ogni criterio clinico contribuisce con un punto:

  1. Assenza di tosse
  2. Presenza di essudato tonsillare
  3. Storia di febbre
  4. Linfadenopatia cervicale anteriore dolente [43]

Il punteggio totale varia da 0 a 4. Nei pazienti adulti, la probabilità di infezione da GAS aumenta con il punteggio: circa 1–2% con punteggio 0–1, 5–10% con punteggio 2, 15–30% con punteggio 3 e 30–60% con punteggio 4 [44]. Per i bambini, viene utilizzata una versione modificata, i criteri di McIsaac, che aggiunge un punto per l'età compresa tra 3 e 14 anni, riflettendo la maggiore prevalenza di GAS in questa fascia d'età [45].

Le linee guida della IDSA del 2025 confermano l'utilità di questi sistemi di punteggio per orientare le decisioni di test, anche se raccomandano un approccio condizionato basato su prove di certezza molto bassa [46].

Indicazioni al test diagnostico

Il test per la faringite da GAS non è raccomandato per tutti i pazienti con mal di gola, poiché la maggior parte dei casi è virale. Il test è indicato in presenza di sintomi suggestivi di infezione batterica, in particolare quando il quadro clinico corrisponde ai criteri di Centor [4].

Specifiche indicazioni includono:

  • Bambini di età pari o superiore a 3 anni con mal di gola e assenza di sintomi virali come tosse o rinite
  • Pazienti con mal di gola moderato-severo e segni clinici come febbre, essudato tonsillare o linfadenopatia cervicale dolente
  • Contatti stretti di persone con infezione da GAS confermata o con storia di febbre reumatica [48]

Il test non è generalmente indicato nei bambini sotto i 3 anni, poiché la faringite da GAS è rara in questa fascia d'età e il rischio di febbre reumatica è estremamente basso [21].

Differenze cliniche nei bambini per età

La presentazione clinica varia in base all'età. Nei bambini sotto i 3 anni, la faringite streptococcica è rara e può manifestarsi in modo atipico con febbre di origine sconosciuta, irritabilità, anoressia, dolore addominale, nausea e vomito [50]. I sintomi classici come mal di gola e tonsillite essudativa sono meno evidenti, rendendo la diagnosi clinica difficile [37].

Nei bambini tra i 3 e i 14 anni, che rappresentano il gruppo a più alto rischio, la presentazione è tipica con mal di gola severo, febbre e essudato tonsillare. L'assenza di tosse e rinite è un forte indicatore di infezione batterica [30]. Negli adolescenti e negli adulti, la faringite da GAS è meno comune (10–15% dei mal di gola) e può presentarsi in forma più lieve o atipica [30].

Diagnosi di laboratorio

La diagnosi di laboratorio della faringite streptococcica si basa su test specifici che confermano la presenza del batterio Streptococcus pyogenes, noto anche come streptococco di gruppo A (GAS). A causa della sovrapposizione clinica con la faringite virale, la conferma di laboratorio è essenziale per evitare un uso improprio di antibiotici e garantire un trattamento mirato [4]. I principali metodi diagnostici includono il test antigenico rapido (RADT), la coltura faringea e i saggi molecolari.

Test antigenico rapido (RADT)

Il test antigenico rapido per il rilevamento del GAS è il metodo di prima scelta nella maggior parte degli ambulatori e centri di cura urgente grazie alla sua rapidità e facilità d'uso. Questo test identifica gli antigeni del gruppo A dello streptococco direttamente da un tampone faringeo, fornendo risultati in pochi minuti [37]. Il RADT ha un'elevata specificità, generalmente superiore al 95%, il che significa che un risultato positivo è altamente affidabile e sufficiente per iniziare il trattamento antibiotico senza ulteriori conferme [56].

Tuttavia, la sensibilità del RADT è moderata, variando tra l'80% e il 90%, il che implica che circa il 10-20% dei veri casi potrebbe essere mancato, portando a falsi negativi [57]. Per questo motivo, le linee guida raccomandano che nei bambini e negli adolescenti con un RADT negativo ma un'elevata sospetto clinico, si proceda con una coltura faringea di conferma per escludere un'infezione da GAS [8]. Negli adulti, dove il rischio di complicanze come la febbre reumatica è più basso, una coltura di follow-up non è generalmente necessaria dopo un RADT negativo [8].

Coltura faringea

La coltura faringea è considerata l'oro standard per la diagnosi della faringite streptococcica grazie alla sua elevata sensibilità e specificità. Questo metodo prevede il prelievo di un campione tramite tampone delle tonsille e della faringe, che viene quindi coltivato in laboratorio per rilevare la crescita di Streptococcus pyogenes [60]. La coltura ha una sensibilità compresa tra il 78% e il 97% e una specificità di circa il 99%, rendendola estremamente affidabile [61].

Il principale svantaggio della coltura faringea è il tempo di attesa per i risultati, che può variare da 24 a 48 ore, limitando la sua utilità per decisioni cliniche immediate [62]. Tuttavia, rimane fondamentale per confermare i risultati negativi del RADT nei pazienti pediatrici, dove il rischio di complicanze post-infettive è più elevato. La coltura consente inoltre di valutare la suscettibilità agli antibiotici, sebbene ciò sia raramente necessario dato che il GAS rimane universalmente sensibile alla penicillina [37].

Saggi molecolari (NAAT/PCR)

I saggi molecolari, come la reazione a catena della polimerasi (PCR) e altri test di amplificazione degli acidi nucleici (NAAT), rappresentano un'opzione diagnostica avanzata con prestazioni superiori rispetto ai metodi tradizionali. Questi test rilevano il DNA o l'RNA del GAS direttamente dal tampone faringeo e offrono una sensibilità superiore al 95% e una specificità ≥98%, superando sia il RADT che la coltura in termini di accuratezza [64].

I NAAT forniscono risultati in 30 minuti fino a 2 ore, rendendoli ideali per l'uso puntuale in contesti clinici ad alto rischio, come pediatria o aree endemiche per la febbre reumatica [65]. Tuttavia, il loro costo più elevato e la necessità di attrezzature specializzate limitano l'accesso in contesti a risorse limitate [66]. Nonostante ciò, la loro adozione sta aumentando grazie alla capacità di ridurre la necessità di test di conferma e migliorare l'accuratezza diagnostica, specialmente nei bambini [67].

Considerazioni sulla diagnosi nei portatori asintomatici

Un aspetto critico nella diagnosi di laboratorio è la distinzione tra infezione attiva e colonizzazione asintomatica. I portatori asintomatici di GAS possono risultare positivi ai test di laboratorio senza mostrare segni di infiammazione o sintomi clinici, il che complica la diagnosi in caso di faringite virale concomitante [68]. La prevalenza della colonizzazione asintomatica nei bambini può raggiungere il 20%, rendendo essenziale un'accurata valutazione clinica prima di iniziare il trattamento [69].

Per differenziare l'infezione dalla colonizzazione, si possono utilizzare criteri clinici come i punteggi di Centor o di McIsaac, che valutano la probabilità pre-test di infezione batterica. Inoltre, test sierologici come gli anticorpi antistreptolisina O (ASO) e anti-DNase B possono indicare un'infezione recente o attiva, poiché i portatori non sviluppano tipicamente un aumento significativo di questi anticorpi [70]. In contesti di incertezza, la ripetizione del tampone durante un periodo asintomatico può aiutare a confermare uno stato di portatore cronico.

Linee guida per l'uso dei test

Le linee guida attuali raccomandano un approccio stratificato all'uso dei test diagnostici. Nei bambini di età pari o superiore a 3 anni con sintomi suggestivi di faringite streptococcica (ad esempio, febbre, essudato tonsillare, linfonodi cervicali dolenti e assenza di tosse), il RADT è il test iniziale di scelta [37]. Se il risultato è negativo ma il sospetto clinico rimane alto, si raccomanda una coltura faringea di conferma. Negli adulti, un RADT negativo è generalmente sufficiente per escludere l'infezione, data la bassa incidenza di complicanze [8].

L'uso di algoritmi clinici e test di laboratorio mirati non solo migliora l'accuratezza diagnostica, ma supporta anche i programmi di sorveglianza antimicrobica riducendo la prescrizione inappropriata di antibiotici [73]. L'integrazione di questi approcci è fondamentale per prevenire complicanze come la glomerulonefrite post-streptococcica e limitare la diffusione della resistenza agli antibiotici, specialmente ai macrolidi, il cui uso improprio ha portato a un aumento della resistenza a livello globale [9].

Trattamento e gestione terapeutica

Il trattamento della faringite streptococcica si basa principalmente sull’uso di antibiotici per eradicare il batterio Streptococcus pyogenes, ridurre la durata dei sintomi, prevenire la trasmissione e, soprattutto, evitare complicanze post-infettive gravi come la febbre reumatica e la glomerulonefrite post-streptococcica [37]. La gestione terapeutica deve essere guidata da una diagnosi confermata tramite test antigenico rapido (RADT) o coltura faringea, al fine di evitare l’uso inappropriato di antibiotici e limitare l’insorgenza di resistenza microbica [8].

Terapia antibiotica di prima linea

Gli antibiotici di prima scelta per il trattamento della faringite streptococcica sono la penicillina e l’amoxicillina, raccomandati dalle principali linee guida internazionali, tra cui quelle dell’Infectious Diseases Society of America (IDSA) e dei Centers for Disease Control and Prevention (CDC) [37]. Questi farmaci sono preferiti per la loro efficacia dimostrata, spettro d’azione ristretto, sicurezza, basso costo e, soprattutto, per l’assenza di resistenza documentata nei confronti del Streptococcus pyogenes a livello globale [8].

  • Penicillina V: viene somministrata per via orale per 10 giorni. La dose negli adulti è di 500 mg due volte al giorno (o 250 mg quattro volte al giorno), mentre nei bambini è di 250 mg due volte al giorno se di peso inferiore ai 27 kg [79].
  • Amoxicillina: spesso preferita nei bambini per il sapore migliore e la possibilità di dosaggio una o due volte al giorno. La dose raccomandata è di 50 mg/kg/die (massimo 1000 mg/die) per 10 giorni [80].
  • Benzatina penicillina G: somministrata in singola dose intramuscolare, è un’alternativa valida per pazienti con difficoltà di aderenza alla terapia orale. La dose è di 600.000 unità per bambini ≤27 kg e 1,2 milioni di unità per bambini >27 kg [8].

Alternative per pazienti allergici alla penicillina

Nei pazienti con allergia documentata alla penicillina, la scelta dell’antibiotico alternativo dipende dalla gravità della reazione allergica.

  • Allergia non immediata (non anafilattica): pazienti con reazioni cutanee non sistemiche possono ricevere in sicurezza cefalosporine di prima generazione come la cefalexina o la cefadroxil, grazie al basso rischio di cross-reattività (inferiore al 10%) [82]. La cefalexina è solitamente dosata a 20 mg/kg/die in due somministrazioni giornaliere per 10 giorni [83].
  • Allergia immediata (anafilattica): nei pazienti con anafilassi, angioedema o orticaria, le cefalosporine devono essere evitate. Le alternative includono:
    • Clindamicina: 7 mg/kg per dose, tre volte al giorno per 10 giorni (massimo 300 mg per dose). È particolarmente utile in aree con alta resistenza ai macrolidi [84].
    • Azitromicina: 12 mg/kg una volta al giorno (massimo 500 mg/die) per 5 giorni. Nonostante la comodità del ciclo breve, la resistenza ai macrolidi è in aumento a livello globale [9].
    • Claritromicina: 7,5 mg/kg per dose, due volte al giorno (massimo 250 mg per dose) per 10 giorni [83].

È fondamentale verificare l’esattezza della diagnosi di allergia alla penicillina, poiché molti casi riportati non sono veri fenomeni IgE-mediati. L’eventuale rivalutazione allergologica può consentire l’uso sicuro di antibiotici beta-lattamici, preservandone l’efficacia terapeutica [87].

Resistenza agli antibiotici e implicazioni cliniche

Sebbene il Streptococcus pyogenes rimanga universalmente sensibile alla penicillina, si osserva un aumento preoccupante della resistenza ai macrolidi (ad esempio eritromicina, azitromicina) e, in misura minore, alla clindamicina. Negli Stati Uniti, la resistenza agli eritromicina è quasi triplicata dal 2010 al 2017, passando dall’8% al 23%, con picchi fino all’87% in alcune regioni come la Cina [9][89]. Questa resistenza è mediata principalmente da geni erm (metilazione ribosomiale) e mef (pompa di efflusso), spesso trasferiti tramite elementi genetici mobili [90].

La crescente resistenza ai macrolidi impone un uso cauto di questi farmaci, soprattutto in aree con tassi noti di resistenza superiori al 10–15%. In tali contesti, la clindamicina o la penicillina rimangono le scelte preferibili, anche in caso di allergia, dopo opportuna rivalutazione [91]. La sorveglianza continua e i programmi di sorveglianza antimicrobica sono essenziali per guidare le decisioni terapeutiche empiriche e prevenire il fallimento della terapia [92].

Terapia di supporto e gestione dei sintomi

Oltre alla terapia antibiotica, misure di supporto possono alleviare i sintomi e migliorare il comfort del paziente:

  • Analgesici da banco come paracetamolo o ibuprofene per dolore e febbre [93].
  • Gargarismi con acqua salata calda.
  • Lozenghe per la gola.
  • Adeguata idratazione e riposo.

Queste misure non sostituiscono l’antibiotico ma sono fondamentali per la gestione sintomatica, specialmente nei primi giorni di malattia [8].

Durata della terapia e aderenza al trattamento

La durata standard della terapia antibiotica è di 10 giorni per penicillina e amoxicillina, essenziale per prevenire complicanze come la febbre reumatica [95]. Cicli più brevi (5–7 giorni) sono stati studiati ma non sono raccomandati come standard di cura. L’aderenza completa al trattamento è cruciale per garantire l’eradicazione del batterio e ridurre il rischio di recidive o complicanze [84].

Impatto della terapia tempestiva sulle complicanze

L’inizio tempestivo della terapia antibiotica entro 9 giorni dall’insorgenza dei sintomi riduce il rischio di febbre reumatica fino all’80% [37]. L’effetto preventivo è massimo se il trattamento inizia entro le prime 48–72 ore. Sebbene l’impatto sulla prevenzione della glomerulonefrite post-streptococcica sia meno certo, il trattamento tempestivo contribuisce a ridurre il serbatoio di infezione nella comunità, limitando la circolazione di ceppi nefritogeni [98].

Complicanze

Se la non viene trattata tempestivamente, può portare a una serie di complicanze, alcune delle quali possono avere conseguenze a lungo termine sulla salute. Queste complicanze derivano principalmente dalla risposta immunitaria anomala all'infezione o dalla diffusione del batterio Streptococcus pyogenes (GAS) a strutture adiacenti o a distanza. Il trattamento antibiotico precoce è fondamentale per prevenire tali esiti avversi.

Febbre reumatica

La febbre reumatica è una delle complicanze più serie e potenzialmente invalidanti della faringite streptococcica non trattata. Si tratta di una condizione infiammatoria autoimmune che si sviluppa generalmente da 2 a 4 settimane dopo l'infezione faringea [99]. Non è causata dalla moltiplicazione diretta del batterio, ma da un fenomeno di mimetismo molecolare, in cui gli anticorpi prodotti contro il GAS attaccano erroneamente tessuti del cuore, delle articolazioni, della pelle e del sistema nervoso centrale [100].

I sintomi principali includono:

  • Artrite migratoria: dolore e gonfiore che si spostano da un'articolazione all'altra, colpendo spesso ginocchia, caviglie, polsi e gomiti.
  • Cardite: infiammazione del cuore, che può interessare il pericardio, il miocardio e soprattutto le valvole cardiache. Questa è la manifestazione più pericolosa e può portare a danni permanenti.
  • Corea di Sydenham: movimenti involontari, rapidi e scoordinati, spesso accompagnati da disturbi emotivi e difficoltà cognitive.
  • Eritema marginato: un'eruzione cutanea caratteristica con bordi irregolari che appare soprattutto sul tronco.
  • Noduli sottocutanei: piccoli noduli duri, non dolorosi, che si sviluppano sopra ossa o tendini.

La cardite ricorrente può portare alla rheumatic heart disease, una malattia cronica delle valvole cardiache che richiede monitoraggio a vita e, in alcuni casi, interventi chirurgici. L'uso tempestivo di penicillina o amoxicillina entro i primi 9 giorni dall'esordio dei sintomi riduce il rischio di febbre reumatica fino all'80% [37].

Glomerulonefrite post-streptococcica

La glomerulonefrite post-streptococcica (PSGN) è un disturbo renale che si verifica tipicamente da 1 a 3 settimane dopo un'infezione da streptococco di gruppo A, sia faringea che cutanea. A differenza della febbre reumatica, la PSGN è più spesso associata a ceppi nefritogeni di GAS, come i tipi M12 e M49 [102].

La patogenesi coinvolge la formazione di complessi immunitari (anticorpi legati agli antigeni batterici) che si depositano nei glomeruli renali, le unità filtranti del rene, causando infiammazione e danno. I sintomi includono:

  • Urina scura o rossastro-bruna (ematuria macroscopica)
  • Edema facciale, periorbitale, alle mani e ai piedi
  • Riduzione del volume delle urine (oliguria)
  • Ipertensione arteriosa
  • Proteinuria (presenza di proteine nell'urina)
  • Affaticamento e anemia [103]

Sebbene la maggior parte dei casi, specialmente nei bambini, si risolva spontaneamente, una percentuale può sviluppare insufficienza renale cronica. L'evidenza suggerisce che il trattamento antibiotico della faringite streptococcica possa ridurre la trasmissione di ceppi nefritogeni, ma non sempre impedisce la comparsa della PSGN una volta iniziata la risposta immunitaria [7].

Ascesso peritonsillare

L'ascesso peritonsillare, noto anche come quinsy, è una raccolta di pus che si forma nei tessuti vicini alle tonsille, solitamente come complicanza di una tonsillite o faringite streptococcica non trattata o mal controllata [105]. È più comune negli adolescenti e nei giovani adulti.

I sintomi sono spesso unilaterali e severi:

  • Dolore alla gola molto intenso
  • Difficoltà a deglutire (disfagia) e a parlare, con voce "impastata" o "da patata calda"
  • Febbre alta
  • Trisma: difficoltà a spalancare la bocca a causa del dolore e del coinvolgimento dei muscoli masticatori
  • Deviazione del palato molle verso il lato opposto all'ascesso

Il trattamento richiede il drenaggio del pus, che può essere effettuato con agoaspirazione o incisione, insieme a una terapia antibiotica sistemica [106]. In alcuni casi, può essere necessaria una tonsillectomia, soprattutto se l'ascesso è ricorrente.

Scarlattina

La scarlattina è una complicanza diretta della faringite streptococcica causata da ceppi di GAS che producono tossine pirogeniche (noti come tossine eritrogene). Spesso si manifesta insieme ai sintomi della faringite e può essere considerata una forma particolare di infezione streptococcica piuttosto che una complicanza tardiva.

I segni caratteristici sono:

  • Un'eruzione cutanea diffusa, rossa, ruvida al tatto come carta vetrata, che inizia sul tronco e si diffonde perifericamente
  • Lingua a fragola (strawberry tongue): inizialmente ricoperta da una patina bianca con papille ipertrofiche rosse, poi diventa completamente rossa
  • Pallore circumorale: pallore intorno alla bocca rispetto al resto del viso arrossato
  • Febbre alta e brividi

La scarlattina è trattabile con antibiotici, ma se non curata può predisporre a complicanze come la febbre reumatica o la glomerulonefrite [107]. L'eruzione tende a desquamarsi (spellarsi) dopo alcuni giorni.

Altre complicanze potenziali

Diffusione dell'infezione

L'infezione da GAS può diffondersi a strutture anatomiche vicine, causando:

  • Otitis media: infezione dell'orecchio medio
  • Sinusite: infiammazione dei seni paranasali
  • Mastoidite: infezione del mastoide, l'osso dietro l'orecchio, che può derivare da un'otite media non trattata [108]

Infezioni invasive

In casi rari, ma potenzialmente letali, il batterio può superare le barriere locali ed entrare nel flusso sanguigno, causando infezioni invasive (iGAS):

  • Cellulite: infezione diffusa del tessuto sottocutaneo
  • Fascite necrotizzante: una grave infezione dei tessuti molli, nota come "malattia da carne mangiata", che progredisce rapidamente e distrugge i tessuti
  • Sindrome da shock tossico streptococcico (STSS): una condizione fulminante caratterizzata da ipotensione, insufficienza multiorgano e spesso shock, mediata da superantigeni prodotti dal batterio [109]

La prevenzione di tutte queste complicanze si basa sulla diagnosi precoce, confermata da test antigenici rapidi (RADT) o coltura faringea, e sul trattamento antibiotico appropriato, generalmente con un ciclo di 10 giorni di penicillina o amoxicillina [8]. L'aderenza completa al trattamento è essenziale per garantire l'eradicazione del batterio e prevenire le conseguenze a lungo termine.

Prevenzione e controllo della trasmissione

La prevenzione e il controllo della trasmissione della faringite streptococcica si basano su misure igieniche rigorose, diagnosi tempestiva e trattamento antibiotico appropriato. Poiché il batterio Streptococcus pyogenes, noto come streptococco di gruppo A (GAS), si diffonde principalmente attraverso goccioline respiratorie e contatto diretto con secrezioni nasofaringee, è fondamentale adottare strategie per interrompere le vie di trasmissione [7].

Misure igieniche e comportamentali

Le pratiche igieniche rappresentano la prima linea di difesa contro la diffusione del GAS. Il lavaggio frequente delle mani con acqua e sapone, specialmente dopo aver tossito, starnutito o toccato superfici potenzialmente contaminate, riduce significativamente il rischio di trasmissione [7]. È altresì essenziale coprire bocca e naso durante la tosse o lo starnuto, preferibilmente con il gomito o un fazzoletto, per minimizzare la dispersione di goccioline infette [7].

Altre misure preventive includono l'evitare il contatto ravvicinato con individui sintomatici, non condividere oggetti personali come bicchieri, posate, asciugamani o spazzolini da denti, e disinfettare regolarmente superfici di uso comune, soprattutto in ambienti affollati come scuole, asili nido e strutture residenziali [7]. Queste azioni sono particolarmente importanti nei contesti pediatrici, dove la trasmissione è più rapida a causa della vicinanza fisica e delle interazioni frequenti tra i bambini [115].

Ruolo del trattamento antibiotico nella prevenzione

Il trattamento antibiotico non solo allevia i sintomi e riduce la durata dell'infezione, ma svolge un ruolo cruciale nel controllo della trasmissione. I pazienti affetti da faringite streptococcica diventano generalmente non contagiosi entro 24 ore dall'inizio della terapia antibiotica adeguata [1]. Pertanto, è raccomandato che i soggetti sintomatici rimangano a casa da scuola, lavoro o attività sociali fino a quando non abbiano completato almeno 12-24 ore di trattamento e siano afebrili [1]. Questa misura riduce significativamente il rischio di diffusione comunitaria.

La penicillina e l'amoxicillina sono i trattamenti di prima linea, con un ciclo terapeutico di 10 giorni che garantisce l'eradicazione completa del batterio e previene complicanze come la febbre reumatica [8]. L'aderenza completa al trattamento è fondamentale per evitare recidive e limitare la circolazione del patogeno.

Gestione dei contatti stretti e dei casi asintomatici

La gestione dei contatti stretti, come familiari o compagni di classe, richiede un approccio equilibrato. Non è raccomandato il trattamento antibiotico profilattico di routine per i contatti asintomatici, poiché non è efficace nella maggior parte dei casi e contribuisce alla resistenza antimicrobica [37]. Tuttavia, in situazioni ad alto rischio, come la convivenza con un caso di infezione invasiva da GAS o la presenza di soggetti immunocompromessi, può essere considerata una valutazione individuale per la profilassi antibiotica [120].

I fratelli asintomatici di un bambino affetto non devono essere testati o trattati preventivamente, ma devono essere monitorati attentamente per l'insorgenza di sintomi come mal di gola, febbre o vomito. In caso di comparsa di sintomi, è indicato sottoporsi a test diagnostico [121].

Strategie di salute pubblica e sorveglianza

A livello comunitario, le autorità sanitarie promuovono campagne educative per sensibilizzare su igiene respiratoria e uso appropriato degli antibiotici. La sorveglianza epidemiologica, come quella condotta dal Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e da altri enti, monitora i picchi stagionali di infezione, che si verificano tipicamente durante i mesi invernali e primaverili nei climi temperati [92].

In caso di focolai scolastici, le scuole sono incoraggiate a rafforzare le misure igieniche, informare le famiglie sui sintomi e raccomandare la valutazione medica per i bambini sintomatici. L'integrazione di programmi scolastici di screening e trattamento rapido, come quelli implementati in Nuova Zelanda, ha dimostrato di ridurre significativamente l'incidenza della febbre reumatica nelle popolazioni ad alto rischio [123].

Sfide e prospettive future

Attualmente non esiste un vaccino approvato contro il GAS, rendendo le misure igieniche e il trattamento antibiotico le uniche strategie disponibili per il controllo della trasmissione [7]. Tuttavia, diversi candidati vaccinali, tra cui quelli basati su peptidi M-proteina conservati come J8 e MJ8VAX, sono in fase di sviluppo e hanno mostrato sicurezza e immunogenicità nei primi studi clinici [125]. Un vaccino efficace potrebbe rivoluzionare la prevenzione globale, riducendo drasticamente il numero di infezioni, complicanze e prescrizioni antibiotiche, soprattutto nelle regioni a risorse limitate [126].

Epidemiologia e aspetti di salute pubblica

La faringite streptococcica rappresenta una delle infezioni batteriche più comuni a carico della faringe, con un impatto significativo sulla salute pubblica a livello globale. L'infezione, causata dal batterio Streptococcus pyogenes (noto anche come streptococco di gruppo A, GAS), colpisce principalmente i bambini in età scolare, con un'incidenza stimata di oltre 616 milioni di casi all'anno in tutto il mondo [127]. Questa elevata prevalenza si concentra soprattutto nei paesi a basso e medio reddito, dove le condizioni socioeconomiche e l'accesso limitato alle cure aumentano il rischio di complicanze post-infettive.

Fattori di rischio e popolazioni vulnerabili

I bambini tra i 5 e i 15 anni sono i più colpiti, a causa della frequente esposizione in ambienti affollati come scuole e asili [1]. La trasmissione avviene principalmente attraverso goccioline respiratorie emesse durante tosse o starnuti, ma anche tramite contatto diretto con secrezioni nasofaringee o con oggetti contaminati [129]. Gli individui asintomatici possono fungere da serbatoi silenziosi del batterio, contribuendo alla diffusione comunitaria [130]. Altri gruppi a rischio includono individui con sistemi immunitari compromessi, anziani in contesti istituzionali e chi ha recentemente contratto infezioni virali come influenza o varicella, che possono predisporre a infezioni secondarie da streptococco [131].

Variazione stagionale e dinamiche di trasmissione

L'epidemiologia della faringite streptococcica mostra una marcata stagionalità, con un picco di incidenza durante i mesi invernali e primaverili, in particolare tra dicembre e aprile nei climi temperati [132]. Questo andamento è attribuibile a diversi fattori: il maggiore affollamento negli ambienti chiusi, le condizioni ambientali (bassa umidità e temperatura) che favoriscono la stabilità delle goccioline respiratorie e la coincidenza con le epidemie stagionali di virus respiratori, che possono facilitare l'adesione e l'invasione del GAS [133]. In seguito alla pandemia di COVID-19, si è osservato un aumento significativo dei casi di infezioni invasive e non invasive da GAS, probabilmente legato a cambiamenti nei livelli di immunità di popolazione e alla ripresa delle interazioni sociali [134].

Disparità tra contesti ad alta e bassa risorsa

Le differenze epidemiologiche tra paesi ad alta e bassa risorsa sono profonde. Nei contesti ad alta risorsa, l'accesso tempestivo a diagnosi e trattamento antibiotico ha ridotto drasticamente la circolazione del batterio e l'incidenza delle complicanze. Al contrario, nei paesi a basso reddito, la prevalenza di faringite streptococcica è significativamente più elevata, con tassi che superano il 30% nei bambini con mal di gola [135]. La mancanza di accesso a test diagnostici rapidi, antibiotici e sistemi sanitari strutturati porta a un ritardo nel trattamento, aumentando il rischio di sviluppare complicanze gravi come la febbre reumatica e la rheumatic heart disease (RHD). Si stima che oltre 40 milioni di persone vivano con RHD, con circa 300.000 morti annuali, la maggior parte delle quali in regioni come l'Africa subsahariana, l'Asia meridionale e le popolazioni indigene dell'Oceania [136].

Strategie di prevenzione e controllo

La prevenzione della trasmissione si basa su misure igieniche fondamentali, tra cui il lavaggio frequente delle mani, la copertura di bocca e naso durante la tosse e lo starnuto, e l'evitare di condividere oggetti personali come posate o spazzolini da denti [7]. I bambini con faringite streptococcica confermata dovrebbero rimanere a casa da scuola o dagli asili per almeno 24 ore dopo l'inizio della terapia antibiotica, momento a partire dal quale non sono più considerati contagiosi [1]. In caso di focolai in contesti comunitari, le autorità sanitarie possono attivare interventi mirati, come la sorveglianza attiva, la disinfezione degli ambienti e, in casi selezionati, la profilassi antibiotica per i contatti stretti a rischio [120].

Sorveglianza e politiche sanitarie

La sorveglianza epidemiologica è fondamentale per monitorare le tendenze, rilevare focolai e guidare le risposte sanitarie. Reti come l'Active Bacterial Core surveillance (ABCs) negli Stati Uniti e sistemi simili in Europa e Australia raccolgono dati in tempo reale su casi invasivi e non invasivi da GAS [140]. Tuttavia, nei paesi a bassa risorsa, la sorveglianza è spesso frammentata, portando a una sottostima del reale carico di malattia. Il World Health Organization (WHO) ha sviluppato linee guida per migliorare la diagnosi e il trattamento della faringite streptococcica, promuovendo l'uso di algoritmi clinici e test rapidi anche in assenza di laboratori [141]. Inoltre, programmi scolastici di screening e trattamento, come quelli implementati in Nuova Zelanda, hanno dimostrato un'efficacia notevole nel ridurre l'incidenza di febbre reumatica nelle popolazioni a rischio [123].

Sfide e opportunità future

Nonostante l'efficacia degli antibiotici, la resistenza ai macrolidi (come l'azitromicina) è in aumento a livello globale, con tassi che superano il 20% in alcune regioni [9]. Questo fenomeno sottolinea l'importanza dei programmi di sorveglianza antimicrobica per guidare le scelte terapeutiche e preservare l'efficacia degli antibiotici. Una delle opportunità più promettenti per il futuro è lo sviluppo di un vaccino contro lo streptococco di gruppo A. Sebbene siano state affrontate sfide storiche legate alla variabilità dell'antigene M e a preoccupazioni di sicurezza autoimmune, candidati vaccinali basati su epitopi conservati stanno mostrando risultati incoraggianti nei trial clinici [125]. Un vaccino efficace potrebbe prevenire milioni di casi di faringite e complicanze, ridurre drasticamente il consumo di antibiotici e contribuire a eliminare la RHD come problema di salute pubblica [126].

Riferimenti