La pharyngite streptococcique, également connue sous le nom d'angine streptococcique, est une infection bactérienne causée par le Streptococcus pyogenes, ou streptocoque du groupe A (GAS) [1]. Cette affection provoque une inflammation douloureuse de la gorge et des amygdales, se distinguant des angines virales par sa nécessité de traitement antibiotique pour prévenir des complications graves telles que la fièvre rhumatismale ou la glomérulonéphrite post-streptococcique [2]. Elle est particulièrement fréquente chez les enfants âgés de 5 à 15 ans, bien que les adultes puissent également être touchés [3]. La transmission se fait principalement par les gouttelettes respiratoires lors de la toux ou des éternuements, ou par contact direct avec des sécrétions nasales ou salivaires d'une personne infectée [4]. Le diagnostic repose sur une évaluation clinique combinée à des tests de laboratoire tels que le test antigénique rapide (TAR) ou la culture de gorge, ce dernier étant considéré comme la référence [5]. Le traitement de première intention consiste en un traitement de 10 jours par pénicilline ou amoxicilline, qui permet de réduire la durée des symptômes, d'éviter la transmission et de prévenir les complications [6]. Malgré l'absence de résistance documentée au niveau mondial au regard de la pénicilline, une résistance croissante aux macrolides, comme l'azithromycine, soulève des préoccupations en matière de gestion thérapeutique [7]. Des stratégies de prévention, notamment l'hygiène des mains, l'évitement du partage d'objets personnels et le respect de l'isolement pendant les premières 24 heures de traitement antibiotique, sont essentielles pour limiter la propagation, surtout dans les environnements scolaires et familiaux [4]. Des recherches sont en cours pour développer un vaccin contre le streptocoque du groupe A, qui pourrait transformer la prévention de cette maladie et de ses séquelles immunitaires [9].

Causes et transmission

La pharyngite streptococcique est causée par le Streptococcus pyogenes, également connu sous le nom de streptocoque du groupe A (GAS) [1]. Ce micro-organisme bactérien est responsable de l'inflammation douloureuse de la gorge et des amygdales, et constitue l'une des causes bactériennes les plus fréquentes d'angine, particulièrement chez les enfants [3]. Contrairement aux angines virales, qui sont plus courantes, l'infection streptococcique nécessite un traitement antibiotique pour prévenir des complications graves telles que la fièvre rhumatismale ou la glomérulonéphrite post-streptococcique [2].

Modes de transmission

Le streptocoque du groupe A se transmet principalement par les gouttelettes respiratoires lorsqu'une personne infectée tousse, éternue ou parle [13]. Ces gouttelettes contiennent des bactéries présentes dans les sécrétions nasales ou salivaires. La transmission peut également se produire par contact direct avec ces sécrétions, notamment en partageant des objets personnels tels que des ustensiles, des verres ou des brosses à dents [14]. De plus, toucher une surface contaminée puis se toucher la bouche ou le nez peut également favoriser la propagation [4].

Des études suggèrent également une possible transmission par voie aérienne à courte distance, notamment dans des environnements confinés, en raison de la libération de gouttelettes fines capables de rester en suspension dans l'air [16]. Les personnes asymptomatiques, ou porteurs sains, peuvent également transmettre le germe, ce qui complique les efforts de contrôle de l'infection [17].

Facteurs épidémiologiques

L'incidence de la pharyngite streptococcique varie selon les saisons et les groupes d'âge. Elle est plus fréquente pendant l'hiver et le début du printemps dans les climats tempérés, en raison du regroupement accru des individus en intérieur, de l'humidité réduite et de la circulation simultanée d'autres virus respiratoires comme l'influenza ou le virus respiratoire syncytial (VRS), qui peuvent affaiblir la muqueuse nasopharyngée et augmenter la susceptibilité à une infection secondaire [18]. Une recrudescence mondiale des infections à streptocoque du groupe A a été observée récemment, notamment en 2023 et 2024, attribuée en partie aux changements de comportement post-pandémie et à une baisse temporaire de l'immunité de groupe [19].

Les enfants âgés de 5 à 15 ans sont les plus touchés, en raison de leur exposition accrue dans les écoles et les garderies, de leur système immunitaire immature et d'un taux plus élevé de portage asymptomatique [20]. En effet, entre 10 % et 20 % des enfants scolarisés peuvent être porteurs sains du streptocoque du groupe A à tout moment, servant ainsi de réservoir pour la transmission communautaire [21].

Période d'incubation et contagiosité

Après une exposition au germe, les symptômes apparaissent généralement entre 2 et 5 jours [14]. Une personne infectée est particulièrement contagieuse pendant la phase aiguë de la maladie. En l'absence de traitement antibiotique, elle peut rester contagieuse jusqu'à 2 à 3 semaines. Cependant, un traitement antibiotique approprié, notamment par pénicilline ou amoxicilline, réduit considérablement cette période. En général, les patients ne sont plus contagieux après environ 24 heures de traitement antibiotique, ce qui justifie leur retour à l'école ou au travail après cette période, à condition d'être apyrétiques [1].

{{Image|A diagram showing the transmission of Group A Streptococcus through respiratory droplets, direct contact with secretions, and contaminated surfaces, with children in a school setting highlighted as high-risk environments.|Transmission du streptocoque du groupe A par voie respiratoire et contact direct}

Symptômes cliniques

La pharyngite streptococcique se manifeste par un ensemble de signes et symptômes caractéristiques, permettant de la distinguer des infections virales du pharynx. L'atteinte est principalement localisée au niveau de la gorge et des amygdales, avec une apparition souvent soudaine et une intensité marquée. Les symptômes les plus fréquents incluent un mal de gorge intense, apparaissant de façon abrupte, accompagné de douleur lors de la déglutition (odynophagie) [24]. Une fièvre élevée, généralement supérieure à 38,3 °C (101 °F), est également un signe courant [25].

Les signes cliniques observés à l’examen physique sont évocateurs : les amygdales apparaissent rouges, gonflées et peuvent présenter des exsudats amygdaliens, c’est-à-dire des taches blanches ou des stries de pus [1]. Les ganglions lymphatiques cervicaux antérieurs sont fréquemment tuméfiés et douloureux à la palpation, reflétant une réponse immunitaire locale [24]. Un autre signe spécifique, bien que moins constant, est la présence de pétéchies palatines — de petites taches rouges en forme de points situées sur le voile du palais [25]. Ces éléments, combinés, forment un tableau clinique distinctif.

Symptômes associés et variations selon l’âge

Chez les enfants, la présentation peut s’accompagner d’autres symptômes tels que des céphalées, des douleurs musculaires, des nausées ou des vomissements, particulièrement fréquents chez les jeunes enfants [29]. Un érythème cutané fin, rugueux au toucher, évoquant du papier de verre, peut apparaître dans le cadre de la scarlatine, une complication associée aux souches de Streptococcus pyogenes productrices de toxine [30]. La langue peut également présenter une apparence caractéristique, dite « de fraise », avec des papilles linguales saillantes sur un fond rouge vif.

En revanche, certains symptômes sont peu fréquents ou absents dans la pharyngite streptococcique et orientent plutôt vers une étiologie virale. Il s’agit notamment de la toux, de la voix rauque (dysphonie), du nez qui coule (rhinorrhée) ou de la conjonctivite [14]. L’absence de ces manifestations respiratoires supérieures est un critère important dans l’évaluation clinique, renforçant l’hypothèse d’une infection bactérienne.

Différenciation selon les tranches d’âge

L’expression clinique varie selon l’âge du patient. Chez les enfants de moins de 3 ans, la pharyngite streptococcique est rare, et les symptômes peuvent être atypiques, incluant une fièvre sans foyer, de l’irritabilité, une anorexie ou des douleurs abdominales [32]. En revanche, les enfants âgés de 5 à 15 ans, groupe le plus touché, présentent classiquement la triade : mal de gorge sévère, fièvre et exsudats amygdaliens [33]. Chez l’adulte, la fréquence de l’infection est moindre (10 à 15 % des maux de gorge), et les symptômes peuvent être plus modérés, bien que la fièvre et les adénopathies restent des éléments diagnostiques clés [33].

L’absence de toux, couplée à la présence de fièvre, d’exsudats et d’adénopathies cervicales douloureuses, constitue un faisceau d’arguments en faveur de l’étiologie streptococcique [35]. Ces critères cliniques sont intégrés dans des outils de score comme les critères de Centor, qui aident à évaluer la probabilité pré-test d’infection à streptocoque du groupe A et à guider la nécessité d’un test diagnostique [36]. L’identification précoce de ces symptômes est essentielle pour instaurer un traitement antibiotique approprié, réduire la transmission et prévenir des complications graves comme la fièvre rhumatismale ou la glomérulonéphrite.

Diagnostic différentiel et critères cliniques

Le diagnostic différentiel de la pharyngite streptococcique repose sur la distinction entre une infection bactérienne causée par le Streptococcus pyogenes (streptocoque du groupe A, GAS) et les pharyngites d'origine virale, qui sont bien plus fréquentes. Cette différenciation est essentielle pour éviter la prescription inutile d'antibiotiques, réduire la pression de sélection favorisant la résistance aux antibiotiques et prévenir les complications post-infectieuses comme la fièvre rhumatismale ou la glomérulonéphrite post-streptococcique [32].

Critères cliniques de différenciation

Les symptômes de la pharyngite streptococcique se distinguent de ceux des infections virales par un ensemble de caractéristiques cliniques typiques. La pharyngite streptococcique débute souvent de manière brutale avec une douleur intense à la gorge et une fièvre élevée, généralement supérieure à 38 °C (100,4 °F) [38]. D'autres signes fréquents incluent des exsudats tonsillaires (plaques blanches ou stries purulentes sur les amygdales), une adénopathie cervicale antérieure sensible à la palpation, et parfois des pétéchies palatines (petites taches rouges ponctuées sur le voile du palais) [39].

En revanche, la présence de symptômes tels que la toux, le nez qui coule (coryza), la conjonctivite, la diarrhée ou l'enrouement est fortement suggestive d'une étiologie virale et rend peu probable une infection streptococcique [40]. Ces symptômes sont rares dans la pharyngite streptococcique et leur absence constitue un critère clé de suspicion bactérienne [41].

Systèmes de score clinique : les critères de Centor et McIsaac

Pour objectiver la probabilité d'une infection à streptocoque du groupe A, des systèmes de score clinique ont été développés. Les critères de Centor sont les plus utilisés et attribuent un point pour chacun des quatre signes suivants :

  1. Absence de toux
  2. Présence d'exsudats tonsillaires
  3. Antécédent de fièvre
  4. Adénopathie cervicale antérieure sensible [36]

Un score total de 0 à 4 permet d'estimer la probabilité d'infection à GAS : il est très faible (1–2 %) avec un score de 0–1, modéré (15–30 %) avec un score de 3, et élevé (30–60 %) avec un score de 4 [43]. Chez les enfants, les critères de McIsaac, une version modifiée des critères de Centor, ajoutent un point pour les enfants âgés de 3 à 14 ans et retirent un point pour les adultes, améliorant ainsi la précision diagnostique dans les populations pédiatriques [44].

Ces outils cliniques aident à orienter la décision de réaliser un test diagnostique, notamment dans les contextes où l'accès aux tests rapides ou aux cultures est limité. Cependant, ils ne doivent pas remplacer la confirmation par des tests de laboratoire [5].

Variation selon l'âge

La présentation clinique de la pharyngite streptococcique varie selon l'âge. Elle est rare chez les enfants de moins de 3 ans, et les tests de dépistage ne sont généralement pas recommandés chez ce groupe d'âge en raison du faible risque de fièvre rhumatismale [46]. Chez les enfants de 3 à 14 ans, qui constituent le groupe à plus haut risque, les symptômes classiques (gorge douloureuse, fièvre, exsudats, absence de toux) sont plus fréquents et typiques [33]. Chez les adultes, l'infection est moins courante et peut présenter des formes atypiques ou plus légères [33].

Diagnostic différentiel avec d'autres affections

Le diagnostic différentiel inclut également d'autres causes de gorge douloureuse, telles que la scarlatine, une complication de l'infection streptococcique caractérisée par une éruption cutanée en « papier de verre » et une « langue de fraise », ou les exanthèmes viraux comme la rougeole, la rubéole ou la varicelle, qui s'accompagnent souvent de symptômes prodromiques tels que toux, coryza ou conjonctivite [49]. La mononucléose infectieuse, causée par le virus d'Epstein-Barr, peut également simuler une pharyngite streptococcique avec des amygdales exsudatives, mais elle est généralement associée à une splénomégalie et à une lymphocytose atypique [50].

Enfin, la présence de porte-sants asymptomatiques de streptocoque du groupe A complique davantage le diagnostic, car un test positif chez un patient symptomatique peut refléter une simple colonisation plutôt qu'une infection active [51]. Une évaluation clinique rigoureuse, intégrant les signes physiques et les symptômes, reste donc indispensable pour guider les décisions diagnostiques et thérapeutiques [6].

Méthodes de diagnostic en laboratoire

Le diagnostic de la pharyngite streptococcique repose sur des méthodes de laboratoire permettant de détecter la présence du Streptococcus pyogenes, également connu sous le nom de streptocoque du groupe A (GAS). Ces techniques sont essentielles pour différencier les infections bactériennes des causes virales, éviter les prescriptions inappropriées d'antibiotiques et prévenir des complications graves telles que la fièvre rhumatismale ou la glomérulonéphrite post-streptococcique. Les trois principales méthodes utilisées sont les tests antigéniques rapides (TAR), la culture de gorge et les tests moléculaires par amplification de l'acide nucléique (NAAT).

Test antigénique rapide (TAR)

Le test antigénique rapide (TAR), ou test de détection rapide des antigènes (RADT), est la méthode de première intention dans la plupart des cabinets médicaux et centres de soins urgents en raison de sa rapidité et de sa facilité d'utilisation. Ce test détecte directement les antigènes du streptocoque du groupe A à partir d'un écouvillonnage pharyngé, avec des résultats disponibles en quelques minutes [32]. Le TAR présente une spécificité élevée, généralement supérieure à 95 %, ce qui signifie que les faux positifs sont rares [54]. Un résultat positif est donc considéré comme suffisant pour confirmer le diagnostic et débuter un traitement antibiotique sans besoin de test complémentaire.

Cependant, la sensibilité du TAR est modérée, variant entre 79 % et 95,5 % selon les études [55]. Cela implique qu’un résultat négatif ne peut pas exclure complètement une infection à GAS, surtout chez les enfants chez qui le risque de complications est plus élevé. En raison de cette limitation, les directives recommandent un test complémentaire par culture de gorge après un TAR négatif chez les enfants et les adolescents, mais pas chez les adultes, chez qui la prévalence de la maladie et le risque de fièvre rhumatismale sont plus faibles [6].

Culture de gorge

La culture de gorge est considérée comme la référence diagnostique pour la pharyngite streptococcique. Elle consiste à ensemencer un écouvillon prélevé sur les amygdales et la paroi pharyngée sur un milieu de culture adapté, puis à observer la croissance bactérienne sur une période de 24 à 48 heures [57]. Ce délai rend la culture moins adaptée à la prise de décision clinique immédiate, mais elle reste indispensable pour maximiser la sensibilité diagnostique.

La culture de gorge présente une sensibilité élevée, estimée entre 90 % et 95 % lorsque les conditions de prélèvement et d’incubation sont optimales, et une spécificité proche de 100 % [58]. Elle est particulièrement utile pour confirmer un TAR négatif chez les patients à haut risque, notamment les enfants, afin d’éviter de manquer un cas d’infection susceptible de déclencher une fièvre rhumatismale. En outre, la culture permet d’évaluer la sensibilité aux antibiotiques si nécessaire, bien que le Streptococcus pyogenes reste universellement sensible à la pénicilline [32].

Tests moléculaires (NAAT/PCR)

Les tests moléculaires, notamment les tests d’amplification de l’acide nucléique (NAAT) comme la réaction en chaîne par polymérase (PCR), représentent une avancée significative dans le diagnostic de la pharyngite streptococcique. Ces méthodes détectent l’ADN ou l’ARN du streptocoque du groupe A avec une très haute précision. Les NAAT, tels que le test Xpert® Xpress Strep A, offrent une sensibilité supérieure à 95 %, souvent dépassant 97,5 %, et une spécificité d’au moins 98 % [60]. Ils combinent donc la rapidité du TAR (résultats en 30 minutes à 2 heures) et la fiabilité de la culture.

Les NAAT sont particulièrement recommandés dans les contextes à haut risque, comme les zones endémiques de fièvre rhumatismale, les établissements pédiatriques ou les situations où une confirmation fiable est cruciale [61]. Bien que leur coût plus élevé et la nécessité d’équipements spécialisés limitent leur accès dans certains milieux à ressources limitées, leur utilisation croissante en soins ambulatoires améliore la précision diagnostique et réduit le besoin de tests complémentaires [62].

Stratégies diagnostiques selon la population

Les recommandations pour le choix de la méthode de diagnostic varient selon l’âge et le contexte clinique. Chez les enfants de 3 à 15 ans, qui représentent le groupe à plus haut risque d’infection et de complications, un TAR est généralement effectué en premier lieu, suivi d’une culture de gorge en cas de résultat négatif si la suspicion clinique reste élevée [32]. Chez les adultes, un TAR négatif ne nécessite généralement pas de confirmation par culture en raison du faible risque de séquelles. Dans les zones à forte incidence de fièvre rhumatismale, les NAAT sont préférés pour leur sensibilité supérieure [61].

Le recours systématique à ces méthodes de laboratoire, guidé par des critères cliniques tels que les scores de Centor ou de McIsaac, permet d’optimiser le diagnostic, de réduire les prescriptions inutiles d’antibiotiques et de limiter la pression sélective conduisant à la résistance aux antimicrobiens [65]. L’intégration de ces outils diagnostiques dans les algorithmes cliniques est donc une composante essentielle de la bonne utilisation des antibiotiques et de la santé publique mondiale.

Traitement antibiotique et alternatives

Le traitement antibiotique de la pharyngite streptococcique repose sur des recommandations fondées sur des données probantes visant à éliminer l'infection, réduire la durée des symptômes, prévenir la transmission et surtout éviter les complications post-infectieuses graves telles que la fièvre rhumatismale ou la glomérulonéphrite post-streptococcique [32]. L'agent antimicrobien de première intention est la pénicilline, en raison de son efficacité prouvée, de son spectre étroit, de son excellent profil de sécurité et de l'absence totale de résistance documentée chez Streptococcus pyogenes malgré des décennies d'utilisation [6]. La pénicilline V est généralement prescrite par voie orale à raison de 250 mg deux fois par jour chez les enfants de moins de 27 kg ou de 500 mg deux fois par jour chez les enfants plus lourds, pendant une durée de 10 jours [68]. Une alternative, particulièrement utile chez les patients à risque de non-adhérence, est une injection intramusculaire unique de pénicilline benzathine, dosée à 600 000 unités pour les enfants de 27 kg ou moins et à 1,2 million d'unités pour les plus lourds [6]. L'amoxicilline, un dérivé de la pénicilline, est souvent préférée en pédiatrie en raison de sa meilleure acceptabilité gustative et de la possibilité d'une administration une ou deux fois par jour, ce qui améliore l'observance du traitement [70]. La dose recommandée est de 50 mg/kg/jour (jusqu'à 1000 mg/jour) pendant 10 jours [32].

Alternatives en cas d’allergie à la pénicilline

Pour les patients présentant une allergie documentée à la pénicilline, le choix de l'antibiotique alternatif dépend de la gravité de la réaction allergique. En cas de réaction non immédiate ou non anaphylactique, comme un rash sans caractéristiques systémiques, les céphalosporines de première génération, notamment la céphalexine, sont considérées comme sûres et efficaces, avec un risque de réactivité croisée inférieur à 10 % [72]. La cephalexin est administrée à une dose de 20 mg/kg/jour en deux prises quotidiennes pendant 10 jours [73]. En revanche, pour les patients ayant une allergie immédiate (IgE-médiée), caractérisée par de l'anaphylaxie, de l'angio-œdème ou de l'urticaire, les céphalosporines doivent être évitées. Les alternatives recommandées incluent la clindamycine, administrée à 7 mg/kg par prise trois fois par jour (dose maximale de 300 mg par prise) pendant 10 jours, ou les macrolides comme l'azithromycine (12 mg/kg une fois par jour, maximum 500 mg/jour, pendant 5 jours) ou la clarithromycine (7,5 mg/kg par prise deux fois par jour, maximum 250 mg par prise, pendant 10 jours) [74]. L'évaluation détaillée de l'historique allergique est essentielle, car de nombreuses allergies à la pénicilline rapportées ne sont pas de véritables réactions IgE-médiées, et leur réévaluation ou test peut permettre une utilisation sécurisée des bêta-lactamines [75].

Résistance aux antibiotiques et considérations thérapeutiques

Bien que Streptococcus pyogenes reste universellement sensible à la pénicilline, une préoccupation croissante concerne la résistance aux macrolides, notamment à l'érythromycine et à l'azithromycine [7]. Les taux de résistance aux macrolides ont augmenté dans le monde entier, atteignant près de 23 % aux États-Unis entre 2010 et 2017, et dépassant 40 % dans certaines régions comme la Turquie [7]. Cette résistance est principalement médiée par deux mécanismes génétiques : les gènes erm, qui confèrent une résistance de haut niveau par méthylation ribosomique (phénotype MLSB), et les gènes mef, qui codent pour des pompes d'efflux (phénotype M) [78]. En raison de ces taux de résistance élevés, l'utilisation empirique des macrolides doit être évitée, surtout dans les zones où la résistance est documentée, afin de prévenir les échecs thérapeutiques [79]. La clindamycine, bien qu'efficace, peut également être compromise par la résistance croisée chez les souches présentant un phénotype MLSB induit, ce qui justifie parfois la réalisation d'un test D (test de diffusion en double disque) dans les infections sévères [80].

Durée du traitement et observance thérapeutique

La durée standard du traitement antibiotique est de 10 jours pour la pénicilline et l'amoxicilline, une durée qui a été démontrée comme essentielle pour prévenir efficacement la fièvre rhumatismale [81]. Bien que des études aient évalué des cures plus courtes, la recommandation officielle reste le traitement de 10 jours pour maximiser l'éradication bactérienne [82]. L'observance du traitement complet est cruciale, quel que soit l'agent antibiotique choisi, pour éviter les complications et limiter la pression de sélection conduisant à la résistance [74]. La surveillance de la résistance, notamment aux macrolides et à la clindamycine, est une composante essentielle de la gestion clinique et des politiques de stewardship antibiotique [84]. Les recommandations des principales sociétés savantes, telles que la Infectious Diseases Society of America (IDSA) et les Centers for Disease Control and Prevention (CDC), soulignent l'importance d'une sélection judicieuse des antibiotiques et d'une utilisation basée sur les données probantes pour préserver l'efficacité des traitements et protéger la santé publique [6].

Complications post-infectieuses

Si la pharyngite streptococcique n’est pas traitée, elle peut entraîner plusieurs complications, allant d’infections localisées à des affections systémiques graves. Ces complications résultent principalement de la réponse immunitaire de l’organisme à l’infection ou de la propagation des bactéries Streptococcus pyogenes, également connu sous le nom de streptocoque du groupe A (GAS) [86].

Fièvre rhumatismale

La fièvre rhumatismale est une affection inflammatoire grave qui peut se développer 2 à 4 semaines après une infection non traitée du pharynx par le streptocoque du groupe A [86]. Il s’agit d’une complication immuno-médiée, non suppurative, qui affecte principalement le cœur, les articulations, la peau et le système nerveux central [88]. Ses symptômes incluent :

  • Une arthrite migratoire (douleur et gonflement articulaires)
  • Une cardite (inflammation du cœur)
  • Une chorée (mouvements involontaires)
  • Un érythème marginé (éruption cutanée caractéristique)
  • Des nodules sous-cutanés

La fièvre rhumatismale peut provoquer des lésions cardiaques à long terme, appelées cardiopathie rhumatismale, pouvant entraîner des dommages permanents aux valves cardiaques [89]. Le traitement antibiotique rapide de l’angine streptococcique réduit considérablement le risque de développer cette complication [90].

Glomérulonéphrite post-streptococcique

La glomérulonéphrite post-streptococcique est un trouble rénal survenant après une infection streptococcique, généralement 1 à 3 semaines après l’infection [91]. Elle résulte d’une réponse immunitaire qui endommage les glomérules, les unités filtrantes des reins. Les symptômes comprennent :

  • Des urines foncées, brun-rougeâtres (présence de sang)
  • Un gonflement du visage, des yeux, des mains et des pieds
  • Une diminution du volume urinaire
  • Une hypertension artérielle
  • Une protéinurie
  • De la fatigue et une anémie [92]

Bien que la majorité des cas guérissent spontanément, certains peuvent évoluer vers des troubles rénaux chroniques [93].

Abcès péri-amygdalien

Également appelé quinze, l’abcès péri-amygdalien est une accumulation de pus qui se forme près des amygdales, généralement comme complication d’une amygdalite non traitée ou sévère [94]. Il peut provoquer :

  • Une douleur intense dans la gorge (souvent unilatérale)
  • Des difficultés à avaler
  • De la fièvre
  • Une voix étouffée ou « type pomme de terre chaude »
  • Un trismus (difficulté à ouvrir la bouche)

Le traitement repose généralement sur le drainage de l’abcès et une antibiothérapie [95].

Fièvre scarlatine

La fièvre scarlatine est causée par des souches de Streptococcus pyogenes productrices de toxines et accompagne souvent une angine streptococcique [96]. Elle se manifeste par une éruption cutanée rouge, similaire au papier de verre, accompagnée de fièvre et d’une « langue de fraise » [97]. Bien qu’elle soit traitable par antibiotiques, les cas non traités peuvent entraîner des complications telles que la fièvre rhumatismale ou la glomérulonéphrite [98].

Autres complications potentielles

  • Propagation de l’infection : L’infection peut se propager à des structures voisines, provoquant :

    • Une otite moyenne (infection de l’oreille moyenne)
    • Une sinusite
    • Une mastoïdite (infection de l’os mastoïde derrière l’oreille) [99]

  • Infections invasives : Dans de rares cas, les bactéries peuvent pénétrer dans la circulation sanguine et provoquer des affections potentiellement mortelles telles que :

    • Une cellulite
    • Une fasciite nécrosante (maladie des « mangeuses de chair »)
    • Un syndrome de choc toxique streptococcique (STSS), une affection rapidement progressive impliquant une insuffisance multiviscérale [100]

Le risque de complications peut être considérablement réduit par un diagnostic rapide et un traitement antibiotique approprié, généralement par pénicilline ou amoxicilline pendant 10 jours [32]. Le traitement précoce raccourcit non seulement la durée des symptômes, mais aide également à prévenir la propagation de l’infection et le développement de séquelles immuno-médiées [6].

Prévention et contrôle des infections

La prévention et le contrôle des infections associées au streptocoque du groupe A (GAS), notamment la pharyngite streptococcique, reposent sur une combinaison de mesures d’hygiène, de diagnostic précoce, de traitement approprié et de stratégies de santé publique. Étant donné l’absence actuelle de vaccin contre le streptocoque du groupe A, les efforts se concentrent sur l’interruption de la transmission et la prévention des complications post-infectieuses telles que la fièvre rhumatismale et la glomérulonéphrite post-streptococcique [4].

Mesures d’hygiène et de contrôle des infections

Les mesures d’hygiène de base sont essentielles pour limiter la propagation du Streptococcus pyogenes, qui se transmet principalement par les gouttelettes respiratoires lors de la toux, des éternuements ou par contact direct avec des sécrétions nasales ou salivaires [1]. Les recommandations clés incluent :

  • Le lavage fréquent des mains avec du savon et de l’eau, en particulier après avoir toussé, éternué ou touché des surfaces potentiellement contaminées [4].
  • Le respect de l’étiquette respiratoire, notamment en se couvrant la bouche et le nez avec un mouchoir ou le coude lorsqu’on tousse ou éternue, afin de réduire la dispersion des gouttelettes infectieuses [4].
  • L’évitement du partage d’objets personnels tels que des verres, des ustensiles, des serviettes ou des brosses à dents [14].
  • La désinfection régulière des surfaces fréquemment touchées, comme les poignées de porte, les claviers ou les tables, particulièrement dans les établissements scolaires, les garderies et les foyers [4].

Ces pratiques sont particulièrement cruciales dans les environnements à forte densité de population, tels que les écoles, les casernes militaires ou les établissements de soins de longue durée, où le risque de transmission est accru [109].

Rôle du traitement antibiotique dans la prévention

Le traitement antibiotique des cas confirmés de pharyngite streptococcique est une composante fondamentale du contrôle des infections. L’administration d’antibiotiques, notamment de pénicilline ou d’amoxicilline, réduit significativement la période de contagiosité. Une personne infectée devient généralement non contagieuse après environ 24 heures de traitement antibiotique adéquat [1]. En l’absence de traitement, la contagiosité peut persister jusqu’à 2 à 3 semaines [14].

En plus de limiter la transmission, le traitement antibiotique prévient les complications graves. Des études montrent qu’un traitement antibiotique initié dans les 9 jours suivant l’apparition des symptômes peut réduire le risque de fièvre rhumatismale de jusqu’à 80 % [32]. Le respect d’un traitement complet de 10 jours est crucial pour éliminer complètement le pathogène et prévenir les séquelles immunitaires [6].

Gestion des cas et des contacts

Les personnes atteintes de pharyngite streptococcique doivent rester à l’écart de l’école, du travail ou des activités sociales jusqu’à ce qu’elles aient pris des antibiotiques pendant au moins 12 heures et soient apyrétiques, afin de minimiser la propagation de l’infection [32]. Cette mesure est particulièrement importante dans les milieux scolaires, où les enfants âgés de 5 à 15 ans sont les plus à risque [1].

Concernant les contacts étroits, comme les membres de la famille ou les camarades de classe, le dépistage systématique ou le traitement prophylactique ne sont généralement pas recommandés. Les frères et sœurs asymptomatiques doivent être encouragés à surveiller l’apparition de symptômes (gorge douloureuse, fièvre) et à consulter un professionnel de santé en cas de suspicion d’infection [116]. La prophylaxie antibiotique peut être envisagée dans des situations à haut risque, comme les foyers avec des personnes immunodéprimées ou en cas d’épidémie répétée malgré les mesures d’hygiène [117].

Surveillance épidémiologique et réponses aux épidémies

La surveillance épidémiologique joue un rôle clé dans l’anticipation et la réponse aux pics saisonniers de pharyngite streptococcique, qui surviennent généralement en hiver et au début du printemps dans les climats tempérés [18]. Des systèmes de surveillance, comme le réseau Active Bacterial Core (ABCs) aux États-Unis, permettent de détecter en temps réel les augmentations inhabituelles de l’activité du streptocoque du groupe A [119].

En cas d’épidémie dans une école ou une communauté, les autorités sanitaires peuvent mettre en œuvre des mesures renforcées, notamment des campagnes d’éducation sur l’hygiène, des dépistages ciblés et des recommandations pour l’isolement des cas symptomatiques [120]. Des programmes scolaires intégrés, comme ceux mis en œuvre en Nouvelle-Zélande, ont démontré une réduction de 60 % de l’incidence de la fièvre rhumatismale grâce à des interventions rapides dans les établissements scolaires [121].

Stewardship antimicrobienne et prévention de la résistance

Les approches de stewardship antimicrobienne visent à équilibrer un traitement efficace avec la prévention de la résistance aux antibiotiques. Bien que le Streptococcus pyogenes reste universellement sensible à la pénicilline, une résistance croissante aux macrolides (comme l’azithromycine) est observée à l’échelle mondiale, soulignant l’importance d’une prescription judicieuse [7]. Les stratégies recommandées incluent l’utilisation de tests de diagnostic (comme les tests antigéniques rapides) pour confirmer l’infection bactérienne avant de prescrire des antibiotiques, et la promotion de la prescription de pénicilline ou d’amoxicilline comme traitement de première intention [6].

Le diagnostic clinique seul ne suffit pas à distinguer la pharyngite virale de la pharyngite streptococcique. L’utilisation de critères cliniques comme les critères de Centor aide à stratifier le risque pré-test et à orienter les décisions de dépistage, réduisant ainsi les prescriptions inutiles d’antibiotiques [36]. La sensibilisation des patients et des professionnels de santé à la différence entre infections virales et bactériennes est essentielle pour réduire la pression sur la prescription d’antibiotiques [65].

Épidémiologie et tendances mondiales

La pharyngite streptococcique, causée par le Streptococcus pyogenes (streptocoque du groupe A, GAS), représente un fardeau épidémiologique mondial significatif, affectant des centaines de millions de personnes chaque année. Les données épidémiologiques récentes indiquent une augmentation notable de l'incidence des infections à GAS, notamment après la pandémie de COVID-19, avec des pics observés dans plusieurs régions du monde, y compris les États-Unis, la Norvège, le Japon et l'Europe [126]. Cette recrudescence est attribuée à des changements dans l'immunité de la population, à une circulation accrue de virus respiratoires et à la levée des mesures de santé publique [19]. On estime qu’il y a environ 616 millions de cas annuels de pharyngite à streptocoque du groupe A dans le monde, dont près de 289 millions concernent des enfants âgés de 5 à 14 ans [128].

Variations selon les régions et les ressources

Les tendances épidémiologiques varient considérablement entre les pays à revenu élevé et ceux à revenu faible ou intermédiaire. Dans les pays à ressources élevées, la prévalence de la pharyngite streptococcique parmi les enfants présentant un mal de gorge est d’environ 10 %, grâce à un meilleur accès aux soins de santé, aux tests diagnostiques comme le test antigénique rapide (TAR) et aux antibiotiques [129]. En revanche, dans les pays à faibles ressources, la prévalence peut dépasser 24 à 30 % en raison de l’entassement, de la mauvaise hygiène, du manque d’accès aux diagnostics et aux traitements, ainsi que de l’automédication fréquente avec des antibiotiques sans prescription [129]. Ces inégalités se reflètent également dans la distribution des complications post-infectieuses, notamment la fièvre rhumatismale et la cardiopathie rhumatismale (RHD), qui touchent principalement les populations des régions tropicales et subtropicales, comme l’Afrique subsaharienne, l’Asie du Sud et les communautés autochtones d’Australie et de Nouvelle-Zélande [131].

Saisonnalité et facteurs environnementaux

L’incidence de la pharyngite streptococcique suit un modèle saisonnier marqué, avec un pic durant l’hiver et le début du printemps dans les climats tempérés [119]. Cette saisonnalité est liée à plusieurs facteurs, notamment l’entassement accru en intérieur, une ventilation réduite, et une co-circulation de virus respiratoires comme l’influenza ou le virus respiratoire syncytial (VRS), qui peuvent faciliter l’infection secondaire par GAS [18]. Aux États-Unis, l’activité du GAS augmente généralement de décembre à avril, coïncidant avec la reprise scolaire après les vacances d’hiver [134]. En revanche, dans les régions tropicales, la transmission peut se produire toute l’année, bien que des pics soient parfois observés pendant les saisons humides.

Âge, groupes à risque et dynamique de transmission

Les enfants âgés de 5 à 15 ans sont les plus touchés, en raison de leur exposition fréquente dans les écoles et les garderies, de leur système immunitaire immature et d’un taux plus élevé de portage asymptomatique, estimé entre 10 et 20 % chez les enfants scolarisés [20]. Les taux de portage sont plus faibles chez les adultes, ce qui rend un résultat positif plus probablement indicatif d’une infection active. Les personnes vivant dans des environnements surpeuplés, comme les casernes militaires ou les établissements de soins de longue durée, ainsi que celles ayant des affections chroniques ou un système immunitaire affaibli, sont également à plus grand risque d’infection [109].

Charge mondiale de morbidité et mortalité

Bien que la pharyngite streptococcique aiguë soit souvent bénigne, son importance épidémiologique réside surtout dans ses complications post-infectieuses immunitaires. La fièvre rhumatismale, qui survient 2 à 4 semaines après une pharyngite non traitée, affecte entre 8 et 51 cas pour 100 000 habitants, selon les régions. Elle peut conduire à la cardiopathie rhumatismale, une maladie chronique des valves cardiaques. On estime que 40 à 55 millions de personnes vivent avec une cardiopathie rhumatismale, entraînant environ 300 000 à 360 000 décès annuels, dont plus de 90 % surviennent dans les pays à faibles ressources [137]. En comparaison, ces complications sont rares dans les pays à revenu élevé grâce à la prévention primaire (traitement précoce) et secondaire (prophylaxie prolongée à la pénicilline) [131]. La glomérulonéphrite post-streptococcique, bien que souvent autolimitée, contribue également à la morbidité rénale aiguë, particulièrement chez les enfants.

Stratégies de surveillance et de santé publique

Les systèmes de surveillance varient selon les pays. Dans les pays à ressources élevées, des réseaux comme le système de surveillance Active Bacterial Core (ABCs) des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) aux États-Unis permettent une collecte de données en temps réel sur les infections invasives à GAS [139]. En revanche, la surveillance est souvent fragmentée ou inexistante dans les pays à faibles ressources, conduisant à une sous-déclaration massive. L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) recommande des algorithmes cliniques standardisés, l’expansion des tests rapides dans les soins primaires et le renforcement des programmes de prévention de la fièvre rhumatismale [140]. Des initiatives comme les programmes scolaires de dépistage en Nouvelle-Zélande ont permis de réduire de 60 % l’incidence de la fièvre rhumatismale dans les populations à haut risque [121]. L’avenir de la lutte contre le GAS pourrait reposer sur le développement d’un vaccin contre le streptocoque du groupe A, qui, s’il était déployé à grande échelle, pourrait potentiellement prévenir des centaines de milliers de décès chaque année [9].

Références