Streptococcal pharyngitis, auch bekannt als Streptokokkenangina, ist eine bakterielle Infektion, die durch das Bakterium Streptococcus pyogenes verursacht wird, das auch als Gruppe-A-Streptokokken (GAS) bezeichnet wird [1]. Die Infektion führt zu Entzündungen und Schmerzen im Rachen und an den Mandeln und ist eine der häufigsten bakteriellen Ursachen für Halsschmerzen, insbesondere bei Kindern [2]. Im Gegensatz zu viralen Ursachen erfordert die Erkrankung eine Antibiotikabehandlung, um Komplikationen wie rheumatisches Fieber oder postinfektiöse Glomerulonephritis zu verhindern [3]. Die Übertragung erfolgt hauptsächlich über Tröpfcheninfektion beim Husten oder Niesen sowie durch direkten Kontakt mit Speichel oder Nasensekret [4]. Typische Symptome umfassen plötzlichen Halsschmerz, Fieber über 38 °C, geschwollene und schmerzhafte Lymphknoten im Halsbereich sowie eitrige Beläge auf den Mandeln [1]. Die Diagnose wird durch klinische Beurteilung unterstützt und mittels Schnelltest auf Streptokokken-A-Antigene (RADT) oder Kehlkopfkultur bestätigt [6]. Die Standardtherapie besteht aus einer 10-tägigen Gabe von Penicillin oder Amoxicillin, die aufgrund ihrer Wirksamkeit, Sicherheit und geringen Kosten als Mittel der ersten Wahl gelten [7]. Bei Allergie gegen Penicillin stehen Alternativen wie Cephalexin, Clindamycin oder Azithromycin zur Verfügung, wobei aufgrund steigender Resistenzen gegen Makrolide regionale Resistenzmuster berücksichtigt werden müssen [8]. Präventionsstrategien umfassen regelmäßiges Händewaschen, Vermeidung des Kontakts mit Infizierten und Desinfektion häufig berührter Oberflächen [9]. Besonders betroffen sind Kinder im Alter von 5 bis 15 Jahren, die aufgrund ihres Aufenthalts in geschlossenen Räumen wie Schulen oder Kitas einem erhöhten Infektionsrisiko ausgesetzt sind [10]. Obwohl die Erkrankung weltweit verbreitet ist, variiert die Krankheitslast erheblich zwischen Hoch- und Niedrigeinkommensländern, wobei letztere unter den Folgeerkrankungen wie Herzkrankheit deutlich stärker leiden [11].

Ätiologie und Übertragung

Die Ätiologie der Streptokokkenangina beruht ausschließlich auf einer Infektion mit dem Bakterium Streptococcus pyogenes, das auch als Gruppe-A-Streptokokken (GAS) bezeichnet wird [1]. Dieses grampositive Bakterium ist der einzige Erreger, der eine echte bakterielle Pharyngitis verursacht, die eine Antibiotikabehandlung erfordert. Die Infektion beschränkt sich primär auf den Pharynx und die Mandeln, wo sie zu einer akuten Entzündung führt [2]. Im Gegensatz zu viralen Ursachen, die häufiger sind, ist die Erkrankung durch ihre spezifischen virulenzfördernden Eigenschaften gekennzeichnet, die eine gezielte Therapie notwendig machen.

Virulenzfaktoren von Streptococcus pyogenes

Die Fähigkeit von Streptococcus pyogenes, die Pharynxschleimhaut zu besiedeln und eine Infektion auszulösen, wird durch eine Vielzahl spezialisierter Virulenzfaktoren ermöglicht. Dazu zählt das M-Protein, ein fadenförmiges Oberflächenprotein, das durch Bindung an Wirtsmoleküle wie Fibronectin und CD44 die Adhärenz an Epithelzellen des Rachenraums fördert [14]. Ein weiterer wichtiger Faktor ist die Hyaluronsäurekapsel, die nicht nur als Adhäsionshilfe dient, sondern auch durch molekulare Mimikry der menschlichen Hyaluronsäure die Immunerkennung umgeht [15]. Zusätzlich verfügt der Erreger über Pilus-Strukturen und andere Adhäsinen wie SfbI und PrtF1/2, die die Bindung an die extrazelluläre Matrix des Wirts verstärken [16].

Zur Immunevasion nutzt S. pyogenes mehrere Mechanismen. Das M-Protein inhibiert die Komplementaktivierung, indem es Fibrinogen und C4b-bindendes Protein (C4BP) bindet, was die Opsonisierung und Phagozytose durch Neutrophile verhindert [17]. Die Hyaluronsäurekapsel wirkt als physikalische Barriere gegen Komplement und Phagozyten und schützt zudem vor reaktiven Sauerstoffspezies [18]. Sekretierte Proteine wie die C5a-Peptidase (ScpA) spalten das chemotaktische Fragment C5a ab und reduzieren so die Anwerbung von Immunzellen [19].

Zur Gewebsschädigung und Invasion setzen die Bakterien zytotoxische Exotoxine frei. Dazu gehören die Streptolysine, insbesondere Streptolysin O (SLO), ein cholesterolabhängiges Lysin, das Zellmembranen durchbohrt und Entzündungsreaktionen auslöst [20]. Weitere Schlüsselvirulenzfaktoren sind die Streptokokkale pyrogene Exotoxine (SPEs) wie SpeA und SpeC, die als Superantigene fungieren. Sie aktivieren massiv T-Zellen und führen zu einem Zytokinsturm, der für Fieber, Entzündung und Komplikationen wie die Scharlach verantwortlich ist [21]. Enzyme wie Streptokinase, DNasen und Hyaluronidase zersetzen Wirtsmakromoleküle und helfen, Neutrophil extrazelluläre Fallen (NETs) zu umgehen [19].

Übertragungswege

Die Übertragung von Gruppe-A-Streptokokken erfolgt hauptsächlich über Tröpfcheninfektion, wenn infizierte Personen husten, niesen oder sprechen [23]. Die Bakterien befinden sich in Speichel, Nasensekret und Schleim und werden durch die Luft oder direkten Kontakt übertragen [24]. Auch der direkte Kontakt mit infizierten Hautläsionen, wie bei Impetigo, kann zur Übertragung führen [24]. Der Erreger kann zudem über kontaminierte Gegenstände wie Besteck, Trinkgläser oder Zahnbürsten übertragen werden [26]. Es besteht auch die Möglichkeit einer kurzdistanzigen aerogenen Übertragung durch kleinere Tröpfchenkerne, insbesondere in geschlossenen Räumen [27].

Inkubationszeit und Ansteckungsfähigkeit

Nach einer Exposition beträgt die Inkubationszeit typischerweise 2 bis 5 Tage, wobei Symptome oft plötzlich auftreten [26]. Eine infizierte Person ist während der akuten Erkrankungsphase am ansteckendsten. Ohne Antibiotikabehandlung kann die Ansteckungsfähigkeit bis zu 2 bis 3 Wochen anhalten [1]. Durch eine adäquate Antibiotikatherapie mit Penicillin oder Amoxicillin wird die Ansteckungsfähigkeit jedoch bereits nach etwa 24 Stunden signifikant reduziert [1]. Deshalb wird empfohlen, dass Betroffene mindestens 12 Stunden nach Therapiebeginn zu Hause bleiben, um die Weiterverbreitung zu verhindern [1].

Asymptomatische Trägerschaft

Ein weiterer wichtiger Faktor in der Übertragungsdynamik ist die asymptomatische Trägerschaft. Ein Teil der Bevölkerung, insbesondere Kinder, trägt Streptococcus pyogenes im Rachenraum, ohne Symptome einer Pharyngitis zu zeigen [32]. Diese Träger können den Erreger dennoch übertragen und dienen als Reservoir in der Gemeinschaft [33]. Die Trägerprävalenz bei Schulkindern wird auf 10–20 % geschätzt [34]. Die Behandlung asymptomatischer Träger mit Antibiotika ist in der Regel nicht wirksam und wird nicht empfohlen, da sie das Risiko für Antibiotikaresistenz erhöht und keine signifikante Reduktion der Rheumatischen Fieber-Inzidenz bewirkt [32]. Die Diagnose einer echten Infektion muss daher stets klinisch abgesichert werden, um eine Überdiagnose und unnötige Antibiotikagabe zu vermeiden.

Klinische Symptome und Differenzialdiagnose

Die klinische Symptomatik der Streptokokkenpharyngitis unterscheidet sich deutlich von viralen Ursachen für Halsschmerzen und ist durch ein charakteristisches Muster akuter, lokal begrenzter Symptome gekennzeichnet. Typische Anzeichen umfassen einen plötzlichen und starken Halsschmerz, der oft mit Schmerzen beim Schlucken (Odynophagie) einhergeht [36]. Fieber über 38 °C ist ein häufiges Merkmal und tritt oft über 101 °F (38,3 °C) hinaus auf [37]. Die Mandeln erscheinen gerötet und geschwollen, häufig mit sichtbaren eitrigen Belägen (tonsilläre Exsudate), die als weiße Flecken oder Streifen auf den Tonsillen sichtbar sind [1]. Zusätzlich sind die vorderen zervikalen Lymphknoten meist vergrößert und druckempfindlich [36]. Ein weiteres diagnostisch hilfreiches Zeichen sind kleine, punktförmige rote Flecken (Petechien) am weichen Gaumen, die als petechiale Blutungen auftreten können [37]. Bei Kindern können zusätzlich Kopfschmerzen, allgemeine Gliederschmerzen, Übelkeit oder Erbrechen auftreten, wobei letztere besonders bei jüngeren Patienten häufiger vorkommen [41]. Im Fall einer durch toxinproduzierende Stämme verursachten Scharlach-Infektion kann ein charakteristischer, sandpapierartiger Hautausschlag auftreten [42].

Differenzialdiagnose zu viralen Pharyngitiden

Die Abgrenzung zur viralen Pharyngitis ist entscheidend, da letztere deutlich häufiger vorkommt und keine antibiotische Therapie erfordert. Symptome wie Husten, Heiserkeit, laufende Nase (Rhinitis), Konjunktivitis oder Durchfall sind bei einer Streptokokkenpharyngitis untypisch und sprechen vielmehr für eine virale Genese [26]. Das Fehlen eines Hustens ist dabei ein besonders aussagekräftiges Merkmal, das die Wahrscheinlichkeit einer bakteriellen Infektion erhöht [7]. Virale Infektionen verlaufen zudem oft mit einer schleichenden Symptomentwicklung und begleitenden systemischen Symptomen wie allgemeiner Abgeschlagenheit, was bei der Streptokokkenpharyngitis seltener ist [45].

Klinische Bewertung nach Altersgruppen

Die Symptome variieren je nach Altersgruppe. Bei Kindern unter drei Jahren ist die Streptokokkenpharyngitis selten, und die klassischen Zeichen wie eitrige Mandelbeläge oder ausgeprägter Halsschmerz fehlen oft [7]. Stattdessen können unspezifische Symptome wie Fieber unklarer Genese, Reizbarkeit, Appetitlosigkeit oder Bauchschmerzen im Vordergrund stehen [47]. Im Alter von 3 bis 14 Jahren, insbesondere zwischen 5 und 15 Jahren, liegt die höchste Inzidenz [48]. Hier dominieren die klassischen Symptome: plötzlicher, starker Halsschmerz, hohes Fieber und eitrige Tonsillitis [49]. Bei Erwachsenen ist die Erkrankung seltener und macht nur etwa 10–15 % der Halsschmerzen aus, wobei der Verlauf oft milder oder atypischer verlaufen kann [49].

Klinische Bewertungssysteme

Zur Unterstützung der Differenzialdiagnose werden klinische Bewertungssysteme wie die Centor-Kriterien eingesetzt. Diese berücksichtigen vier Parameter: das Fehlen eines Hustens, das Vorhandensein von eitrigen Belägen, Fieber über 38 °C und geschwollene, schmerzhafte vordere zervikale Lymphknoten [51]. Jeder Parameter zählt einen Punkt. Bei Erwachsenen liegt die Wahrscheinlichkeit einer Streptokokkeninfektion bei einem Score von 0–1 bei nur 1–2 %, während sie bei einem Score von 4 auf 30–60 % ansteigt [52]. Für Kinder wurde eine modifizierte Version, die McIsaac-Kriterien, entwickelt, die zusätzlich das Alter berücksichtigt: Kinder im Alter von 3–14 Jahren erhalten einen zusätzlichen Punkt, was die höhere Prävalenz in dieser Altersgruppe widerspiegelt [53]. Diese Scores helfen, die Notwendigkeit einer labordiagnostischen Bestätigung zu bestimmen und die gezielte Anwendung von Schnelltest oder Kehlkopfkultur zu steuern [6].

Diagnostische Methoden und klinische Bewertung

Die Diagnose der Streptokokkenangina erfordert eine sorgfältige klinische Beurteilung in Kombination mit laborbasierten Tests, um eine bakterielle Infektion durch Gruppe-A-Streptokokken (GAS) von viralen Ursachen zu unterscheiden. Da die Symptome von viralen und bakteriellen Pharyngitiden überlappen können, ist eine alleinige klinische Diagnose unzuverlässig. Stattdessen werden standardisierte Bewertungssysteme und diagnostische Tests eingesetzt, um die Wahrscheinlichkeit einer GAS-Infektion zu bestimmen und die Antibiotikatherapie gezielt einzusetzen [7].

Klinische Bewertung und Differenzialdiagnose

Die klinische Beurteilung zielt darauf ab, Merkmale zu identifizieren, die typischerweise mit einer GAS-Infektion assoziiert sind. Zu den charakteristischen Symptomen gehören plötzlicher Halsschmerz, Fieber über 38 °C, eitrige Beläge auf den Mandeln und geschwollene, schmerzhafte Lymphknoten im vorderen Halsbereich [7]. Ein entscheidendes Merkmal zur Abgrenzung von viralen Pharyngitiden ist das Fehlen von Husten, Schnupfen (Rhinitis), Konjunktivitis oder Durchfall, die bei viralen Infektionen häufig auftreten [57].

Zur objektiven Einschätzung der Wahrscheinlichkeit einer GAS-Infektion werden klinische Scoring-Systeme eingesetzt. Das Centor-Kriterium bewertet vier klinische Parameter: Fehlen von Husten, Vorhandensein von eitrigen Mandelbelägen, Fieber und schmerzhafte anteriore zervikale Lymphadenopathie. Jeder Parameter zählt einen Punkt, wobei eine höhere Punktzahl die Wahrscheinlichkeit einer GAS-Infektion erhöht. Bei Erwachsenen liegt die Wahrscheinlichkeit bei einer Punktzahl von 4 zwischen 30 und 60 % [52].

Für Kinder wurde das McIsaac-Kriterium als modifizierte Version des Centor-Scores entwickelt, das das Alter als zusätzlichen Faktor berücksichtigt. Kindern im Alter von 3 bis 14 Jahren wird ein zusätzlicher Punkt zugewiesen, da sie das höchste Risiko für eine GAS-Pharyngitis tragen [59]. Diese Scoring-Systeme helfen, die Notwendigkeit einer Labordiagnostik zu bestimmen und die Zahl unnötiger Antibiotikaverschreibungen zu reduzieren.

Laborbasierte Diagnostik: Schnelltest und Kehlkopfkultur

Da klinische Merkmale allein nicht ausreichen, um eine sichere Diagnose zu stellen, ist eine laborbasierte Bestätigung erforderlich. Die beiden primären diagnostischen Methoden sind der Schnelltest auf Streptokokken-A-Antigene (RADT) und die Kehlkopfkultur.

Der Rapid Antigen Detection Test (RADT) ermöglicht die Identifizierung von GAS-Antigenen aus einem Rachenabstrich innerhalb weniger Minuten. Er zeichnet sich durch eine hohe Spezifität von über 95 % aus, was bedeutet, dass falsch-positive Ergebnisse selten sind [60]. Ein positives Ergebnis ist daher ausreichend, um die Diagnose zu bestätigen und eine Antibiotikatherapie einzuleiten, ohne weitere Tests zu benötigen [6]. Die Sensitivität des RADT liegt jedoch zwischen 80 und 90 %, was bedeutet, dass bis zu 20 % der echten Infektionen übersehen werden können [62].

Aufgrund dieser limitierten Sensitivität wird bei Kindern und Jugendlichen mit negativem RADT, aber hohem klinischem Verdacht, eine konfirmatorische Kehlkopfkultur empfohlen. Die Kultur gilt als Goldstandard, da sie eine Sensitivität von 78 bis 97 % und eine Spezifität von etwa 99 % aufweist [63]. Allerdings dauert die Auswertung 24 bis 48 Stunden, was die sofortige Therapieentscheidung erschwert [64]. Bei Erwachsenen ist eine Nachkultur nach negativem RADT in der Regel nicht erforderlich, da das Risiko für Folgeerkrankungen wie rheumatisches Fieber deutlich geringer ist [6].

Molekulare Tests und deren Rolle

In jüngerer Zeit gewinnen molekulare Methoden wie die Nukleinsäureamplifikationstests (NAATs), darunter die Polymerase-Kettenreaktion (PCR), an Bedeutung. Diese Tests weisen eine Sensitivität von über 95 % und eine Spezifität von mehr als 98 % auf, was sie genauer als RADTs macht [66]. Sie liefern Ergebnisse innerhalb von 30 Minuten bis zwei Stunden und eignen sich besonders für Hochrisikopopulationen oder Umgebungen mit hohem Erkrankungsrisiko [67]. Obwohl sie kostspieliger und technisch aufwändiger sind, reduzieren sie die Notwendigkeit konfirmatorischer Kulturen und verbessern die diagnostische Genauigkeit, insbesondere bei Kindern [68].

Indikationen zur Testung und Umgang mit asymptomatischen Trägern

Die Testung auf GAS-Pharyngitis sollte nicht routinemäßig bei allen Patienten mit Halsschmerzen erfolgen, sondern nur bei Personen mit klinischen Anzeichen, die eine bakterielle Infektion wahrscheinlich machen. Testen ist besonders indiziert bei Kindern ab drei Jahren mit Fieber, eitrigen Mandelbelägen und fehlendem Husten [69]. Bei Kindern unter drei Jahren wird in der Regel nicht getestet, da GAS-Pharyngitis in diesem Alter selten ist und das Risiko für rheumatisches Fieber äußerst gering [70].

Ein besonderes diagnostisches Problem stellen asymptomatische Träger dar, die GAS im Rachen nachweisen lassen, aber keine Entzündungszeichen aufweisen. Da sowohl RADTs als auch Kulturen nicht zwischen aktiver Infektion und Besiedlung unterscheiden können, kann ein positives Testergebnis bei einem Patienten mit viralen Symptomen zu einer Fehldiagnose führen. In solchen Fällen sollte die Antibiotikatherapie unterbleiben, da sie bei Trägern ineffektiv ist und das Risiko für Antibiotikaresistenz erhöht [32]. Der Nachweis persistierender Positivität über mehrere Wochen oder der Anstieg von Antikörpern gegen Streptolysin O (ASO) und DNase B kann helfen, eine aktive Infektion von einer Trägerschaft abzugrenzen [72].

Therapie und Antibiotikaeinsatz

Die Therapie der durch Streptococcus pyogenes verursachten Pharyngitis zielt darauf ab, die Symptome zu lindern, die Übertragung zu unterbrechen und vor allem ernsthafte Komplikationen wie rheumatisches Fieber oder postinfektiöse Glomerulonephritis zu verhindern. Die Behandlung erfolgt primär mit Antibiotika, deren Auswahl auf evidenzbasierten Leitlinien beruht, die von Organisationen wie den Centers for Disease Control and Prevention (CDC), der Infectious Diseases Society of America (IDSA) und der American Academy of Pediatrics (AAP) herausgegeben werden [7].

Erstlinien-Therapie: Penicillin und Amoxicillin

Als Mittel der ersten Wahl gelten Penicillin und Amoxicillin aufgrund ihrer hohen Wirksamkeit, Sicherheit, schmalen Wirkbreite und geringen Kosten. Streptococcus pyogenes hat weltweit keine dokumentierte Resistenz gegen Penicillin entwickelt, was dieses Antibiotikum zum Goldstandard macht [6]. Die empfohlene Therapiedauer beträgt 10 Tage, um eine vollständige Eradikation der Bakterien sicherzustellen und das Risiko von Komplikationen wie dem rheumatischen Fieber zu minimieren.

Für Kinder wird häufig Amoxicillin bevorzugt, da es besser schmeckt und einfacher in einer oder zwei Dosen pro Tag verabreicht werden kann, was die Therapietreue verbessert [75]. Die Dosierung erfolgt gewichtsabhängig mit 50 mg/kg/Tag (maximal 1000 mg/Tag). Alternativ kann eine Einmaldosis Benzathin-Penicillin G intramuskulär verabreicht werden, was besonders bei Patienten mit Adhärenzproblemen sinnvoll ist [6].

Alternative Antibiotika bei Penicillin-Allergie

Bei Patienten mit einer dokumentierten Penicillin-Allergie müssen alternative Antibiotika eingesetzt werden. Die Wahl hängt dabei vom Schweregrad der allergischen Reaktion ab. Bei nicht-anaphylaktischen Reaktionen (z. B. Ausschlag ohne systemische Symptome) gelten Cephalosporine der ersten Generation wie Cephalexin oder Cefadroxil als sicher und wirksam, da die Kreuzreaktivität mit Penicillin gering ist [77].

Bei schweren, IgE-vermittelten Allergien (z. B. Anaphylaxie, Angioödem) sollten Cephalosporine vermieden werden. In diesen Fällen kommen Clindamycin, Azithromycin oder Clarithromycin infrage. Clindamycin wird in einer Dosis von 20 mg/kg/Tag über 10 Tage dreimal täglich verabreicht und ist besonders nützlich, da es unabhängig von der bakteriellen Replikationsphase wirkt [78].

Makrolid-Resistenz und klinische Implikationen

Ein wachsendes Problem in der Therapie ist die zunehmende Resistenz gegen Makrolide wie Erythromycin und Azithromycin. Surveillance-Daten zeigen, dass die Resistenzraten in einigen Regionen erheblich angestiegen sind – in den USA stieg die Erythromycin-Resistenz zwischen 2010 und 2017 von 8 % auf 23 %, und in Ländern wie China werden Werte bis zu 87 % berichtet [79]. Diese Resistenz wird durch Gene wie erm (für Ribosomenmethylierung) und mef (für Effluxpumpen) vermittelt, die auf mobilen genetischen Elementen übertragen werden können [80].

Aufgrund dieser Entwicklungen sollten Makrolide nur in Regionen mit bekannten niedrigen Resistenzraten und bei Patienten mit schwerer Penicillinallergie eingesetzt werden. Die World Health Organization (WHO) betont in ihrem Global Antibiotic Resistance Surveillance Report die Notwendigkeit, den Einsatz von Makroliden zu überwachen und zu beschränken, um die Entwicklung weiterer Resistenzen zu verhindern [81].

Bedeutung der Therapiedauer und Adhärenz

Die Einhaltung der vollen 10-tägigen Therapie ist entscheidend für die Prävention von Komplikationen. Studien zeigen, dass eine unvollständige Antibiotikagabe das Risiko für das Auftreten von rheumatischem Fieber erhöht, da die vollständige Elimination der Bakterien nicht gewährleistet ist [82]. Selbst bei Medikamenten mit kürzeren Therapieschemata wie Azithromycin (5 Tage) ist die Adhärenz essenziell, um eine Resistenzentwicklung zu vermeiden [8].

Antibiotikastewardship und öffentliche Gesundheit

Öffentliche Gesundheitsstrategien zur Antibiotikastewardship zielen darauf ab, die Verschreibung von Antibiotika zu optimieren, um die Entwicklung von Resistenzen zu verlangsamen. Dazu gehört die strikte Anwendung von Diagnosealgorithmen, die den Einsatz von Schnelltest und Kehlkopfkultur vorsehen, bevor Antibiotika verordnet werden [84]. In vielen Fällen wird fälschlicherweise bei viralen Infekten Antibiotika verschrieben, was zur Selektion resistenter Stämme beiträgt [85].

Die Integration von klinischen Entscheidungshilfen in elektronische Gesundheitsakten, Aufklärungskampagnen für Patienten und die Förderung der Allergie-Deklarierung (z. B. Überprüfung von „Penicillin-Allergie“-Diagnosen) sind wirksame Maßnahmen zur Verbesserung der Verschreibungspraxis [86]. Die National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt beispielsweise, bei niedrigem klinischem Verdachtsgrad auf GAS-Infektion symptomatische Behandlung statt Antibiotika anzubieten [87].

Sonderfälle: Kinder und Hochrisikopopulationen

Bei Kindern ist die Diagnose und Therapie besonders wichtig, da sie das höchste Risiko für Komplikationen tragen. Die Verwendung modifizierter Centor-Kriterien (McIsaac-Score) hilft, den klinischen Verdacht zu quantifizieren und gezielte Tests einzuleiten [59]. In Schulen und Kitas, wo die Übertragung durch enge Kontakte begünstigt wird, spielen Hygienemaßnahmen wie Händewaschen und die Isolation infizierter Kinder bis 24 Stunden nach Therapiebeginn eine entscheidende Rolle [9].

In Regionen mit hoher Inzidenz von rheumatischem Fieber, wie in Teilen von Subsahara-Afrika oder unter indigenen Bevölkerungsgruppen in Australien, werden präventive Programme eingesetzt, die auf Früherkennung und sofortige Behandlung abzielen. Solche Initiativen, oft in Zusammenarbeit mit Schulen, haben die Inzidenz von rheumatischem Fieber signifikant reduziert [90].

Fazit zur Therapieentscheidung

Die Therapie der Streptokokkenpharyngitis erfordert eine sorgfältige Abwägung zwischen effektiver Behandlung und verantwortungsvollem Antibiotikaeinsatz. Während Penicillin und Amoxicillin weltweit als sicher und wirksam gelten, muss bei Alternativen die lokale Resistenzlage berücksichtigt werden. Die Einhaltung der Therapiedauer, die korrekte Allergiebewertung und die Integration von Diagnosealgorithmen in die klinische Praxis sind entscheidend, um sowohl individuelle Patienten als auch die öffentliche Gesundheit langfristig zu schützen. Die Entwicklung eines Streptokokken-Impfstoffs könnte in Zukunft die Notwendigkeit von Antibiotika weiter reduzieren und die globale Krankheitslast nachhaltig senken [91].

Komplikationen und Folgeerkrankungen

Wenn eine Streptokokkenangina nicht behandelt wird, können sich schwerwiegende Komplikationen entwickeln, die entweder durch direkte Ausbreitung der Infektion oder durch eine fehlgeleitete Immunantwort des Körpers verursacht werden. Diese Folgeerkrankungen betreffen verschiedene Organsysteme und können zu langfristigen Gesundheitsschäden führen, insbesondere bei Kindern und in Regionen mit begrenztem Zugang zu medizinischer Versorgung [92].

Akutes rheumatisches Fieber

Das rheumatische Fieber ist eine der schwerwiegendsten Komplikationen einer unbehandelten Streptokokkenangina und tritt typischerweise 2 bis 4 Wochen nach der initialen Infektion auf [92]. Es handelt sich um eine immunvermittelte, nicht-eitrige Entzündung, die das Herz, die Gelenke, die Haut und das zentrale Nervensystem betreffen kann. Zu den charakteristischen Symptomen gehören:

  • Migratorische Arthritis (wandernde Gelenkschmerzen und -schwellungen)
  • Karditis (Entzündung des Herzmuskels)
  • Chorea (unwillkürliche, zuckende Bewegungen)
  • Erythema marginatum (eine ringförmige Hautrash)
  • Subkutane Knoten [94]

Ein wiederholtes oder unbehandeltes rheumatisches Fieber kann zur Entwicklung einer rheumatischen Herzkrankheit führen, die durch bleibende Schäden an den Herzklappen gekennzeichnet ist und zu Herzinsuffizienz, Arrhythmien oder sogar zum Tod führen kann [95]. Die Gabe von Penicillin oder Amoxicillin innerhalb der ersten 9 Tage nach Symptombeginn reduziert das Risiko für rheumatisches Fieber um bis zu 80 % [7].

Postinfektiöse Glomerulonephritis

Die postinfektiöse Glomerulonephritis ist eine Nierenerkrankung, die in der Regel 1 bis 3 Wochen nach einer Streptokokkeninfektion auftritt, sei es der Haut oder des Rachens [97]. Sie entsteht durch die Ablagerung von Immunkomplexen in den Glomeruli, den Filtereinheiten der Niere, was zu einer Entzündung und Funktionsstörung führt. Symptome umfassen:

  • Dunkelrote, bräunliche Urinfarbe (Hämaturie)
  • Schwellungen im Gesicht, an Augenlidern, Händen und Füßen (Ödeme)
  • Verminderte Urinausscheidung
  • Erhöhter Blutdruck
  • Proteinurie
  • Müdigkeit und Anämie [98]

Obwohl die meisten Fälle von selbst ausheilen, können bei einigen Patienten chronische Nierenerkrankungen oder dauerhafte Nierenschäden zurückbleiben [99]. Im Gegensatz zum rheumatischen Fieber ist der präventive Effekt der Antibiotikabehandlung auf die Glomerulonephritis weniger klar, da die Immunreaktion möglicherweise bereits vor Beginn der Symptome initiiert wurde [100].

Peritonsillärer Abszess

Ein Peritonsillarabszess, auch als Quinsy bekannt, ist eine eitrige Ansammlung in der Nähe der Mandeln, die als Komplikation einer unbehandelten oder schweren Mandelentzündung auftreten kann [101]. Er verursacht starke Halsschmerzen (oft einseitig), Schluckbeschwerden, hohes Fieber, eine gedämpfte „Kartoffelstimme“ und Trismus (Beeinträchtigung des Mundöffnens) [102]. Die Behandlung erfolgt in der Regel durch chirurgische Drainage des Abszesses in Kombination mit einer Antibiotikatherapie, häufig mit Clindamycin oder Penicillin-basierten Regimen [7].

Scharlach

Der Scharlach wird durch toxische Stämme von Streptococcus pyogenes verursacht und tritt häufig parallel zur Streptokokkenangina auf [104]. Er manifestiert sich durch einen charakteristischen, sandpapierartigen Hautausschlag, Fieber und eine „erdbeerrote Zunge“ [105]. Obwohl der Scharlach mit Antibiotika gut behandelbar ist, kann eine unbehandelte Infektion zu denselben schwerwiegenden Komplikationen wie rheumatisches Fieber oder Glomerulonephritis führen [106].

Weitere mögliche Komplikationen

Zu den weiteren, selteneren Komplikationen zählt die Ausbreitung der Infektion auf benachbarte Strukturen, was zu Erkrankungen wie Otitis media (Mittelohrentzündung), Sinusitis oder Mastoiditis (Entzündung des Warzenfortsatzes) führen kann [107]. In besonders schweren Fällen kann das Bakterium in die Blutbahn gelangen und invasive Infektionen verursachen, darunter:

  • Cellulitis (Haut- und Weichteilinfektion)
  • nekrotisierende Fasziitis („Fleischfressende Krankheit“)
  • Streptokokken-Toxisches-Shock-Syndrom (STSS), eine lebensbedrohliche Erkrankung mit Multiorganversagen [108]

Diese Zustände erfordern sofortige intensivmedizinische Behandlung und sind mit einer hohen Mortalitätsrate verbunden.

Prävention von Komplikationen

Die frühzeitige Diagnose und konsequente Antibiotikabehandlung mit Penicillin oder Amoxicillin über 10 Tage ist entscheidend, um die Entwicklung dieser Komplikationen zu verhindern [7]. In Regionen mit hohem Vorkommen von rheumatischem Fieber, wie in vielen Niedrig- und Mittelinkommensländern, sind öffentliche Gesundheitsmaßnahmen zur Verbesserung des Zugangs zu Diagnostik und Antibiotika von zentraler Bedeutung [110]. Zudem spielt die sekundäre Prophylaxe mit regelmäßigen Injektionen von Benzathin-Penicillin eine Schlüsselrolle bei Patienten, die bereits ein rheumatisches Fieber durchgemacht haben, um Rezidive zu verhindern [95].

Prävention und öffentliche Gesundheitsmaßnahmen

Die Prävention der Streptokokkenangina basiert hauptsächlich auf hygienischen Maßnahmen und der frühzeitigen Diagnose und Behandlung Infizierter, um die Übertragung von Streptococcus pyogenes (Gruppe-A-Streptokokken, GAS) zu unterbinden. Da keine Impfung gegen diese Infektion verfügbar ist, spielen alltägliche Hygieneregeln eine entscheidende Rolle im öffentlichen Gesundheitsschutz [9]. Dazu gehören regelmäßiges Händewaschen mit Seife und Wasser, insbesondere nach dem Niesen, Husten oder Berühren kontaminierter Oberflächen, sowie das Bedecken von Mund und Nase beim Husten oder Niesen – idealerweise mit dem Ellenbogen oder einem Papiertaschentuch – um die Verbreitung von Tröpfcheninfektionen zu minimieren [9].

Ein zentraler Bestandteil der Prävention ist die Vermeidung des engen Kontakts mit infizierten Personen, insbesondere das Nicht-Teilen von persönlichen Gegenständen wie Besteck, Trinkgläsern, Handtüchern oder Zahnbürsten. In Gemeinschaftseinrichtungen wie Schulen, Kitas oder Pflegeheimen, in denen die Übertragungswahrscheinlichkeit aufgrund der engen räumlichen Nähe erhöht ist, sollten zusätzlich häufig berührte Oberflächen regelmäßig desinfiziert werden [9].

Die frühzeitige antibiotische Therapie bei bestätigter Infektion trägt erheblich zur Eindämmung der Ausbreitung bei. Eine infizierte Person ist ohne Behandlung bis zu zwei bis drei Wochen ansteckend, während sie nach Beginn der Antibiotikagabe – in der Regel innerhalb von 24 Stunden – nicht mehr übertragungsfähig ist [1]. Daher wird empfohlen, dass betroffene Kinder und Erwachsene mindestens 12 Stunden nach Therapiebeginn sowie bis zur Abklingen des Fiebers zu Hause bleiben, um die Weitergabe in Kollektiven zu verhindern [7]. Diese Maßnahme ist besonders wichtig in schulischen Umgebungen, wo Kinder im Alter von 5 bis 15 Jahren aufgrund ihres Immunstatus und ihres sozialen Verhaltens am stärksten gefährdet sind [10].

Management von Kontaktpersonen und Ausbruchssituationen

Bei engen Kontaktpersonen, wie Geschwistern oder Haushaltsmitgliedern, ist eine routinemäßige Testung oder prophylaktische Antibiotikagabe nicht empfohlen, solange keine Symptome auftreten [7]. Asymptomatische Kontaktpersonen sollten jedoch auf Anzeichen einer Infektion wie Halsschmerzen, Fieber oder Erbrechen achten und bei Symptombeginn ärztliche Abklärung suchen. Eine Ausnahme bildet die Situation bei invasiven Gruppe-A-Streptokokken-Infektionen (iGAS), bei denen eine Risikobewertung durchgeführt werden sollte. In solchen Fällen kann die Gabe von Prophylaxeantibiotika (z. B. Penicillin oder Amoxicillin) für besonders gefährdete Kontaktpersonen wie Immungeschwächte oder Kleinkinder in Gemeinschaftseinrichtungen in Betracht gezogen werden [119].

In Ausbruchssituationen in Schulen oder Kindergärten ergreifen Gesundheitsbehörden gezielte Maßnahmen, um die weitere Verbreitung einzudämmen. Dazu gehören verstärkte Aufklärung über Hygiene, die temporäre Isolation Symptomatischer und die Förderung der ärztlichen Abklärung bei Verdachtsfällen. Die Umsetzung von Schulschwesternprogrammen, wie sie beispielsweise in Neuseeland zur Prävention des rheumatischen Fiebers erfolgreich eingesetzt wurden, kann die Zeit bis zur Behandlung verkürzen und die Komplikationsrate signifikant senken [90].

Antibiotikastewardship und öffentliche Aufklärung

Ein wesentlicher Aspekt der öffentlichen Gesundheitsmaßnahmen ist das Antibiotikastewardship, das darauf abzielt, den übermäßigen Einsatz von Antibiotika zu verhindern und so die Entwicklung von Resistenzen einzudämmen. Da die Mehrheit der Halsschmerzen viral bedingt ist, sollte die Antibiotikagabe strikt an eine gesicherte Diagnose geknüpft sein. Die Verwendung klinischer Bewertungssysteme wie der Centor-Kriterien in Kombination mit Schnelltests auf GAS-Antigene (RADT) hilft, unnötige Verschreibungen zu vermeiden [6]. In der Öffentlichkeitsarbeit werden Eltern, Lehrkräfte und medizinisches Personal über die Unterschiede zwischen viralen und bakteriellen Infektionen aufgeklärt, um unrealistische Erwartungen an Antibiotika zu reduzieren.

Langfristig könnte die Entwicklung eines wirksamen Impfstoffs gegen Gruppe-A-Streptokokken die Prävention revolutionieren. Aktuelle Forschungsansätze nutzen innovative Plattformen wie mRNA-Technologie oder glykojugierte Antigene, um eine breite Immunantwort gegen verschiedene M-Proteintypen zu erzielen [122]. Ein solcher Impfstoff hätte das Potenzial, Millionen von akuten Infektionen und deren Folgeerkrankungen wie rheumatisches Fieber und Herzkrankheit zu verhindern und wäre besonders in Niedrig- und Mittelinkommensländern von großem Nutzen [91]. Bis dahin bleibt die Kombination aus Hygiene, frühzeitiger Diagnostik, gezielter Therapie und öffentlicher Aufklärung die wirksamste Strategie zur Kontrolle der Streptokokkenangina.

Epidemiologie und saisonale Muster

Die Epidemiologie der durch Streptococcus pyogenes verursachten Pharyngitis zeigt deutliche saisonale Muster und eine ungleiche Verteilung zwischen verschiedenen Altersgruppen und geografischen Regionen. Weltweit wird geschätzt, dass jährlich über 616 Millionen neue Fälle von Group-A-Streptokokken (GAS)-Pharyngitis auftreten, wobei Kinder im Alter von 5 bis 15 Jahren am stärksten betroffen sind [124]. In dieser Altersgruppe treten jährlich etwa 288,6 Millionen Erkrankungsfälle auf, was etwa 20–25 % aller Halsschmerzepisoden bei Kindern entspricht [125]. In Hochinzidenzgebieten können die Prävalenzraten sogar über 30 % liegen, insbesondere in einkommensschwachen Ländern mit begrenztem Zugang zu Diagnostik und Behandlung [126].

Saisonale Variation und Umweltfaktoren

Die Erkrankungshäufigkeit von Streptokokkenpharyngitis weist eine ausgeprägte jahreszeitliche Dynamik auf, mit einem deutlichen Anstieg in den Winter- und Frühjahrsmonaten in gemäßigten Klimazonen. In den Vereinigten Staaten beispielsweise steigt die Aktivität von GAS von Dezember bis April an, wobei die höchsten Raten in diesem Zeitraum registriert werden [127]. In England wurden ähnliche Muster beobachtet, mit Spitzenwerten zwischen Januar und März in den Jahren 2022–2024 [128]. Diese saisonale Häufung wird durch mehrere Faktoren begünstigt, darunter erhöhte Innenraumkonzentrationen, reduzierte Luftfeuchtigkeit und geringere Belüftung, die die Übertragung von Tröpfcheninfektionen erleichtern [129]. Zudem fallen die Erkrankungsgipfel häufig mit den Schulferien und dem Wiedereintritt in den Schulbetrieb zusammen, was die Rolle von Gemeinschaftseinrichtungen als Übertragungsherde unterstreicht [130].

Geografische und sozioökonomische Unterschiede

Signifikante Unterschiede bestehen zwischen hoch- und einkommensschwachen Ländern. In hochentwickelten Ländern liegt die Prävalenz von GAS bei Kindern mit Halsschmerzen bei etwa 10 %, was auf bessere Zugangsmöglichkeiten zu Diagnostik, wie Schnelltest auf Streptokokken-A-Antigene (RADT), und frühzeitige Antibiotikabehandlung zurückzuführen ist [126]. In einkommensschwachen Regionen hingegen, insbesondere in Subsahara-Afrika, Südasien und bei indigenen Bevölkerungsgruppen, sind die Erkrankungsraten deutlich höher. Faktoren wie Überbevölkerung, unzureichende sanitäre Bedingungen und begrenzter Zugang zu Gesundheitsdiensten tragen zu einer erhöhten Übertragung und Persistenz von GAS bei [132]. In diesen Gebieten ist die Inzidenz von Folgeerkrankungen wie rheumatisches Fieber und rheumatisches Herz erheblich höher, was globale Gesundheitsungleichheiten widerspiegelt.

Risikogruppen und Übertragungsdynamik

Kinder im Alter von 5 bis 15 Jahren sind aufgrund ihres immunschwachen Status und des häufigen engen Kontakts in Schulen und Kindertagesstätten das Hauptreservoir für die Übertragung von GAS [10]. Die Übertragung erfolgt hauptsächlich über Atemtröpfchen beim Husten oder Niesen, aber auch durch direkten Kontakt mit Speichel oder Nasensekret sowie durch kontaminierte Oberflächen [23]. Asymptomatische Träger, die das Bakterium im Rachenraum beherbergen, tragen ebenfalls zur Verbreitung bei, insbesondere in geschlossenen Gemeinschaften [24]. Die Prävalenz des asymptomatischen Trägerzustands liegt bei Schulkindern zwischen 5 % und 20 %, was die Interpretation von positiven Testergebnissen erschwert und das Risiko einer Fehldiagnose erhöht [34].

Post-pandemische Resurgence und öffentliche Gesundheitsmaßnahmen

Seit 2023 wurde eine weltweite Zunahme invasiver und nicht-invasiver GAS-Infektionen beobachtet, insbesondere in der pädiatrischen Bevölkerung [137]. Diese Resurgence wird mit post-pandemischen Veränderungen der Bevölkerungsimmunität, erhöhter Viruszirkulation und der Aufhebung von öffentlichen Gesundheitsmaßnahmen während der COVID-19-Pandemie in Verbindung gebracht [138]. Um saisonalen Spitzen entgegenzuwirken, empfehlen öffentliche Gesundheitsbehörden wie die CDC und die WHO verstärkte Surveillance, frühzeitige Diagnostik und die Umsetzung von Präventionsstrategien. Dazu gehören regelmäßiges Händewaschen, Atemhygiene, Desinfektion häufig berührter Oberflächen und die Isolation symptomatischer Personen bis mindestens 12 Stunden nach Beginn der Antibiotikabehandlung [9]. In Schulen haben Programme zur Überwachung von Halsschmerzen, wie sie in Neuseeland implementiert wurden, zu einer Reduktion der rheumatischen Herzkrankheit um bis zu 60 % in Risikogruppen geführt [90]. Solche evidenzbasierten Interventionen sind entscheidend, um die Krankheitslast zu senken und die Entwicklung schwerwiegender Folgeerkrankungen zu verhindern.

Resistenzentwicklung und Antibiotikastewardship

Die Resistenzentwicklung bei Streptococcus pyogenes, dem Erreger der Streptokokkenangina, bleibt ein komplexes Thema, da das Bakterium weltweit weiterhin vollständig empfindlich gegenüber Penicillin und anderen Beta-Lactam-Antibiotika ist [7]. Trotz der zunehmenden globalen Bedenken hinsichtlich der antibiotischen Resistenzen wurden bisher keine klinisch bestätigten Fälle von Penicillin-resistenten Stämmen gemeldet [142]. Diese anhaltende Empfindlichkeit macht Penicillin und Amoxicillin zu den Mitteln der ersten Wahl in der Therapie, da sie über eine enge Wirkbreite, ein hervorragendes Sicherheitsprofil und keine dokumentierte Resistenzentwicklung verfügen [6].

Makrolid- und Lincosamid-Resistenz

Im Gegensatz dazu ist eine signifikante und steigende Resistenz gegenüber Makroliden und Lincosamiden, insbesondere Erythromycin, Azithromycin, Clarithromycin und Clindamycin, zu verzeichnen [79]. Daten der US-amerikanischen Zentren für Krankheitskontrolle und -prävention (CDC) zeigen, dass die Erythromycin-Resistenz bei invasiven Streptococcus pyogenes-Isolaten zwischen 2010 und 2017 nahezu verdreifacht wurde – von 8 % auf 23 % [79]. Neuere globale Studien bestätigen diesen Trend, wobei Makrolid-Resistenzraten in bestimmten Regionen, wie beispielsweise China, bis zu 87 % erreichen [146]. Eine systematische Übersicht aus dem Jahr 2025 zeigt, dass die globalen Makrolid-Resistenzraten von 18,1 % auf 19,3 % angestiegen sind, was auf eine besorgniserregende Entwicklung hinweist [147].

Die Hauptmechanismen der Makrolid-Resistenz sind die ribosomale Methylierung durch erm-Gene (MLSB-Phänotyp) und aktive Effluxpumpen, die durch mef-Gene kodiert werden (M-Phänotyp) [80]. Diese Gene befinden sich häufig auf mobilen genetischen Elementen wie Transposons, was den horizontalen Gentransfer zwischen Stämmen erleichtert und die Ausbreitung der Resistenz fördert [149]. Übermäßige und unangemessene Verschreibung von Makroliden – beispielsweise bei viralen Infektionen oder als Alternative bei Penicillin-Allergie – hat durch selektiven Druck zur Ausbreitung resistenter Klone beigetragen [150].

Klinische Implikationen und Therapieempfehlungen

Aufgrund der anhaltenden Penicillin-Empfindlichkeit bleiben Beta-Lactam-Antibiotika die Therapie der Wahl. Die CDC, die Infectious Diseases Society of America (IDSA) und andere führende Leitlinienorganisationen empfehlen eine 10-tägige Gabe von Penicillin V oder Amoxicillin als Standardtherapie [7][6]. Kürzere Therapieschemata (z. B. 5 Tage mit Azithromycin) sind zwar zugelassen, aber aufgrund niedrigerer Eradikationsraten und Resistenzbedenken nicht bevorzugt [153].

Für Patienten mit einer bestätigten Penicillin-Allergie muss die Antibiotikawahl sowohl nach der Allergieschwere als auch nach den lokalen Resistenzmustern erfolgen:

  • Bei nicht-anaphylaktischen (nicht-typ-I) Allergien sind Cephalosporine der ersten Generation wie Cephalexin oder Cefadroxil sicher und wirksam, da das Risiko einer Kreuzreaktivität gering ist [77].
  • Bei anaphylaktischen (IgE-vermittelten) Allergien gilt Clindamycin als bevorzugte Alternative, wobei Resistenzraten regional variieren können (bis zu 15–20 % in einigen Gebieten) [147]. Makrolide wie Azithromycin oder Clarithromycin sollten in Regionen mit hohen Resistenzraten (>10–15 %) vermieden werden, um Therapieversagen zu verhindern [156].

Es wird empfohlen, die Anamnese bezüglich der Penicillin-Allergie sorgfältig zu überprüfen, da viele als allergisch geltende Patienten keine IgE-vermittelte Allergie haben. Eine De-Labellierung durch Allergietests oder Provokationen kann die sichere Anwendung von Beta-Lactam-Antibiotika ermöglichen und somit die Therapieoptionen erweitern [157].

Antibiotikastewardship und öffentliche Gesundheit

Die zunehmende Makrolid-Resistenz hat weitreichende Folgen für die Prävention postinfektiöser Komplikationen wie rheumatisches Fieber und postinfektiöse Glomerulonephritis. Eine unzureichende Eradikation von Streptococcus pyogenes durch resistente Stämme erhöht das Risiko immunvermittelter Spätfolgen, insbesondere in endemischen Regionen [158]. Langfristige sekundäre Prophylaxe mit intramuskulärem Benzathinpenicillin G bleibt effektiv, aber die Wirksamkeit oraler Alternativen wie Erythromycin kann in Gegenden mit hoher Resistenz beeinträchtigt sein [159].

Die kontinuierliche Überwachung durch Programme wie die Active Bacterial Core Surveillance (ABCs) der CDC und globale Netzwerke ist entscheidend, um Resistenztrends zu verfolgen und die Empfehlungen für die empirische Therapie zu aktualisieren [160]. Öffentliche Gesundheitsstrategien betonen die Notwendigkeit einer evidenzbasierten Diagnostik, die Vermeidung unnötiger Antibiotikaverschreibung und die Integration von antibiotischem Stewardship in die klinische Praxis [84]. Maßnahmen wie die Verwendung klinischer Scoresysteme (z. B. Centor-Kriterien), die obligatorische Laborkonfirmation mittels Schnelltest oder Kultur und die bevorzugte Anwendung von Penicillin tragen dazu bei, die Resistenzentwicklung zu verlangsamen und die Behandlungseffektivität zu erhalten [6]. Die Entwicklung eines Streptokokken-Impfstoffs könnte zukünftig die Notwendigkeit für Antibiotika erheblich reduzieren und somit einen wichtigen Beitrag zum globalen Kampf gegen die antimikrobielle Resistenz leisten [163].

Referenzen