A faringoamigdalite estreptocócica, também conhecida como amigdalite estreptocócica ou "strep throat", é uma infecção bacteriana causada pelo Streptococcus pyogenes, pertencente ao grupo A de estreptococos (GAS) [1]. Essa condição caracteriza-se por inflamação aguda da faringe e das amígdalas, manifestando-se principalmente com dor de garganta intensa, febre, adenomegalia cervical anterior dolorosa e exsudato amigdalar, diferenciando-se das faringites virais pela ausência de sintomas respiratórios como tosse e coriza [2]. A transmissão ocorre principalmente por gotículas respiratórias quando uma pessoa infectada tosse ou espirra, ou por contato direto com secreções nasofaríngeas, saliva ou objetos contaminados [3]. A infecção é mais comum em crianças entre 5 e 15 anos, especialmente em ambientes com aglomeração como escolas e creches [4]. O diagnóstico é confirmado por meio de testes laboratoriais, como o teste rápido de detecção de antígenos (TRDA) ou cultura de exsudato faríngeo, sendo este último considerado o padrão-ouro [5]. O tratamento com antibióticos, principalmente penicilina ou amoxicilina, é essencial para aliviar os sintomas, reduzir o período de contágio e prevenir complicações graves como a febre reumática aguda e a glomerulonefrite pós-estreptocócica [6]. A resistência ao penicilino não foi documentada em S. pyogenes, o que reforça sua posição como tratamento de primeira linha [7]. Estratégias de prevenção incluem higiene das mãos, etiqueta respiratória e evitação do compartilhamento de utensílios pessoais [3]. Apesar dos avanços, o desenvolvimento de uma vacina contra o estreptococo do grupo A ainda enfrenta desafios científicos e logísticos, mas representa uma oportunidade significativa para reduzir o impacto global da doença [9].
Causas e Transmissão
A faringoamigdalite estreptocócica é causada exclusivamente pela bactéria Streptococcus pyogenes, também conhecida como estreptococo do grupo A (GAS) [1]. Este microrganismo é um patógeno altamente contagioso que coloniza a orofaringe e é responsável por uma variedade de infecções, desde faringites até doenças invasivas graves. A colonização começa com a adesão do S. pyogenes às células epiteliais da mucosa faríngea, um processo mediado por fatores de virulência como a M protein, que se liga a componentes da matriz extracelular, como fibronectina e colágeno, facilitando a fixação bacteriana [11]. Outros adesinas, como pili (fímbrias) e proteínas de ligação à fibronectina (por exemplo, SfbI, PrtF1/2), também desempenham papéis cruciais na aderência inicial [12]. O hyaluronic acid capsule do bacterium, quimicamente idêntico ao encontrado no tecido humano, atua como um ligante para o receptor CD44 nas células epiteliais, promovendo a colonização enquanto simultaneamente confere proteção contra a detecção imunológica por meio de molecular mimicry [13].
A transmissão do GAS ocorre principalmente por meio de respiratory droplets geradas quando uma pessoa infectada tosse, espirra ou fala [14]. Essas gotículas contêm bactérias presentes nas secreções nasofaríngeas e na saliva. A inalação dessas partículas por um indivíduo suscetível é a via primária de infecção. Além disso, a transmissão pode ocorrer por contato direto com secreções respiratórias infectadas, como ao beijar ou compartilhar utensílios pessoais contaminados, como copos, talheres ou escovas de dentes [15]. O contato com superfícies contaminadas (por exemplo, maçanetas, brinquedos) e posterior toque na boca ou nariz também representa uma rota de disseminação [3]. Embora a transmissão por lesões cutâneas infectadas (como impetigo) seja mais comum em infecções de pele, ela também pode contribuir para a disseminação geral do GAS na comunidade [17].
Um aspecto crítico da epidemiologia é o papel dos asymptomatic carriers, que são indivíduos que albergam o GAS na orofaringe sem apresentar sintomas de infecção aguda [17]. Esses portadores podem permanecer colonizados por semanas ou meses e, embora sejam menos contagiosos do que pessoas com infecção ativa, ainda podem transmitir o bacterium para outros, especialmente em ambientes com aglomeração. A prevalência de portadores assintomáticos varia, mas pode atingir 10–20% em crianças em idade escolar, tornando-os um importante reservatório comunitário [19]. A infecção é mais comum em crianças entre 5 e 15 anos, devido a fatores como imaturidade do sistema imunológico, altas taxas de contato próximo em escolas e creches, e maior prevalência de portadores na população pediátrica [1].
O período de incubação após a exposição ao GAS geralmente varia de 2 a 5 dias, após o qual os sintomas começam a se manifestar [21]. Uma pessoa infectada é mais contagiosa durante a fase aguda da doença. No entanto, sem tratamento com antibióticos, pode permanecer contagiosa por até 2 a 3 semanas. O tratamento antibiótico adequado é altamente eficaz na redução da transmissibilidade; indivíduos tratados geralmente deixam de ser contagiosos após aproximadamente 24 horas do início da terapia [1]. A infecção exibe um padrão sazonal distinto, com picos de incidência durante os meses de inverno e início da primavera em climas temperados [23]. Este fenómeno é atribuído a fatores como maior aglomeração em ambientes fechados, condições ambientais (umidade e temperatura reduzidas) que favorecem a estabilidade das gotículas e a coincidência com surtos de infecções virais respiratórias, que podem predispor o hospedeiro a infecções bacterianas secundárias [24].
Sinais e Sintomas
A faringoamigdalite estreptocócica apresenta um conjunto característico de sinais e sintomas que ajudam a distingui-la das faringites virais. O sintoma mais comum é a dor de garganta intensa, geralmente de início súbito e com dor ao engolir (odinofagia) [1]. A febre é outro achado frequente, muitas vezes superior a 38,3 °C (101 °F), e está presente na maioria dos casos [26]. A inflamação da faringe e das amígdalas resulta em amígdalas vermelhas e inchadas, que podem apresentar exsudato — manchas brancas ou listras de pus — um sinal clássico da infecção bacteriana [1].
Outro achado clínico importante é a linfadenopatia cervical anterior dolorosa, com linfonodos aumentados e sensíveis ao toque na região anterior do pescoço [2]. Além disso, podem surgir petéquias palatinas, pequenas manchas vermelhas do tamanho de pontinhos no palato mole, que são altamente sugestivas de infecção por Streptococcus pyogenes [26].
Sintomas Adicionais e Complicações Iniciais
Em crianças, a apresentação clínica pode incluir sintomas sistêmicos como cefaleia, dores no corpo, náusea ou vômito, especialmente em crianças menores [30]. A presença de uma erupção cutânea pode indicar febre escarlatina, uma complicação associada a cepas produtoras de toxina do Streptococcus pyogenes [31]. A febre escarlatina caracteriza-se por uma erupção fina, semelhante a lixa, que geralmente começa no tronco e se espalha, acompanhada de língua em framboesa ("strawberry tongue") [32]. A identificação precoce desses sinais é crucial para o diagnóstico e tratamento oportuno.
Sinais que Sugerem Causa Viral
A ausência de certos sintomas respiratórios ajuda a diferenciar a faringoamigdalite estreptocócica das infecções virais. A tosse, rouquidão, coriza (rinite) e conjuntivite são sinais mais comumente associados a faringites virais e são raros na forma bacteriana [21]. A presença desses sintomas diminui significativamente a probabilidade de infecção por Streptococcus pyogenes, orientando o clínico a evitar o uso desnecessário de antibióticos. A combinação de ausência de tosse com febre, exsudato amigdalar e linfadenopatia cervical é um forte indicador clínico da etiologia bacteriana.
Início e Duração dos Sintomas
Os sintomas geralmente se manifestam entre 1 e 3 dias após a exposição ao agente infeccioso [34]. Sem tratamento, a infecção pode durar de 2 a 5 dias, com alívio espontâneo, mas com risco aumentado de complicações como a febre reumática aguda e a glomerulonefrite pós-estreptocócica [6]. Com o uso adequado de antibióticos, como a penicilina ou a amoxicilina, a duração dos sintomas e o período de contágio são significativamente reduzidos, geralmente em menos de 24 horas após o início do tratamento [1]. A avaliação médica precoce é fundamental para o diagnóstico diferencial e a confirmação laboratorial, especialmente em pacientes com características clínicas sugestivas, como crianças entre 5 e 15 anos, grupo com maior prevalência da doença [4]. Sistema imunológico, infecções bacterianas, transmissão de doenças e agentes infecciosos são conceitos centrais para entender a patogênese e a evolução clínica desta condição. Teste rápido de detecção de antígenos pode ser utilizado para confirmar o diagnóstico em ambiente ambulatorial.
Diagnóstico Clínico e Laboratorial
O diagnóstico da faringoamigdalite estreptocócica envolve uma abordagem combinada de avaliação clínica e confirmação laboratorial, essencial para distinguir a infecção bacteriana causada pelo Streptococcus pyogenes (estreptococo do grupo A, GAS) das faringites virais, que são muito mais comuns. Apenas cerca de 20–30% dos casos de dor de garganta em crianças e 5–15% em adultos são atribuíveis ao GAS, o que torna fundamental evitar o uso desnecessário de antibióticos [24]. O diagnóstico incorreto pode levar a complicações graves, como a ou a , ou, por outro lado, ao desenvolvimento de devido à prescrição inadequada de antibióticos.
Critérios Clínicos e Sistemas de Pontuação
A avaliação clínica inicial baseia-se na presença de sinais e sintomas característicos. Os achados mais sugestivos de infecção por GAS incluem início súbito de dor de garganta intensa, febre acima de 38 °C (100,4 °F), exsudato amigdalar, linfadenopatia cervical anterior dolorosa e ausência de sintomas respiratórios como tosse ou coriza [24]. A presença de petéquias palatinas (pequenas manchas vermelhas no palato mole) também é um sinal clássico. Em contraste, sintomas como tosse, coriza, conjuntivite e voz rouca são mais indicativos de etiologia viral [21].
Para auxiliar na estratificação do risco pré-teste, são utilizados sistemas de pontuação clínica, como os critérios de . Esses critérios atribuem um ponto para cada um dos seguintes achados: ausência de tosse, presença de exsudato amigdalar, história de febre e linfadenopatia cervical anterior dolorosa. A pontuação varia de 0 a 4, com pontuações mais altas indicando maior probabilidade de infecção bacteriana. Em adultos, uma pontuação de 3 ou 4 está associada a uma probabilidade de 30–60% de infecção por GAS [41]. Para crianças, os critérios de Centor são adaptados no chamado escore de , que inclui um ponto adicional para pacientes entre 3 e 14 anos, refletindo a maior prevalência do GAS nessa faixa etária [42]. Esses escores ajudam a orientar a necessidade de testes laboratoriais, mas não substituem a confirmação laboratorial.
Métodos Laboratoriais de Diagnóstico
A confirmação diagnóstica é obrigatória antes do início do tratamento com antibióticos, exceto em raros casos de alta suspeita em contextos específicos. Os principais métodos laboratoriais incluem o teste rápido de detecção de antígenos (TRDA), a cultura de exsudato faríngeo e os ensaios moleculares.
Teste Rápido de Detecção de Antígenos (TRDA)
O TRDA é o método inicial preferido na maioria dos ambientes clínicos devido à sua rapidez, com resultados disponíveis em minutos. Ele detecta antígenos do estreptococo do grupo A diretamente a partir de um swab faríngeo. O TRDA possui alta especificidade (≥95%), o que significa que um resultado positivo é confiável para confirmar a infecção e iniciar o tratamento com antibióticos [24]. No entanto, sua sensibilidade é moderada, variando entre 80% e 90%, o que implica em uma taxa de falsos negativos de 10–20% [44]. Portanto, um resultado negativo não exclui a infecção, especialmente em crianças com alta suspeita clínica.
Cultura de Exsudato Faríngeo
A cultura de exsudato faríngeo é considerada o padrão-ouro para o diagnóstico de faringoamigdalite estreptocócica, com sensibilidade de 90–95% e especificidade de aproximadamente 99% quando realizada corretamente [45]. O swab é inoculado em meios de cultura seletivos e incubado por 24 a 48 horas para detectar o crescimento bacteriano. Apesar de sua alta precisão, o tempo de espera para os resultados limita seu uso para decisões clínicas imediatas. De acordo com as diretrizes da e dos , em crianças e adolescentes com um TRDA negativo mas alta suspeita clínica, deve-se realizar uma cultura de seguimento para confirmar o diagnóstico e prevenir complicações como a febre reumática [7]. Em adultos, a cultura de seguimento não é recomendada rotineiramente devido à menor prevalência da infecção e ao risco reduzido de complicações.
Ensaios Moleculares (NAATs)
Os ensaios de amplificação de ácidos nucleicos (NAATs), como a reação em cadeia da polimerase (PCR), representam uma alternativa emergente com alta precisão. Esses testes detectam o DNA ou RNA do GAS diretamente do swab faríngeo e oferecem sensibilidade superior (>95%) e especificidade alta (≥98%), superando o TRDA em acurácia [47]. Os resultados são obtidos em 30 minutos a 2 horas, tornando-os ideais para ambientes de cuidados pontuais. Embora sejam mais caros e exijam equipamentos especializados, os NAATs são cada vez mais adotados, especialmente em populações de alto risco ou em regiões endêmicas para febre reumática, onde a sensibilidade máxima é crucial [48]. O uso de NAATs pode reduzir a necessidade de testes de confirmação e melhorar a precisão diagnóstica.
Abordagem Diagnóstica em Crianças
A abordagem diagnóstica em crianças segue um algoritmo baseado em evidências. Testes não são recomendados para crianças menores de 3 anos, pois a faringoamigdalite por GAS é rara nessa faixa etária e o risco de febre reumática é extremamente baixo [49]. Para crianças com 3 anos ou mais, o TRDA é o teste inicial. Se o resultado for positivo, inicia-se o tratamento com antibióticos. Se o resultado for negativo, mas a suspeita clínica for alta (por exemplo, escore de McIsaac ≥3), deve-se realizar uma cultura de exsudato faríngeo para excluir um falso negativo [24]. Esta estratégia equilibra a necessidade de diagnóstico preciso com a prevenção da resistência antimicrobiana.
Diferenciação entre Infecção e Colonização Assintomática
Um desafio importante no diagnóstico é a colonização assintomática por GAS, que ocorre em 5–20% das crianças em idade escolar [51]. Carreadores assintomáticos testam positivo nos exames laboratoriais, mas não apresentam sinais de inflamação e não desenvolvem complicações. Tratá-los com antibióticos é geralmente ineficaz para erradicar a colonização e não previne a febre reumática. Portanto, o diagnóstico deve ser baseado na combinação de sintomas clínicos e confirmação laboratorial. Em casos de dúvida, testes sorológicos como os títulos de podem ser úteis, pois pacientes com infecção ativa desenvolvem uma resposta imune com aumento de anticorpos, enquanto os carreadores não [52]. A avaliação epidemiológica, como a exposição a um caso confirmado, também pode ajudar na tomada de decisão.
Tratamento Antibiótico e Alternativas
O tratamento da faringoamigdalite estreptocócica é essencial para aliviar os sintomas, reduzir o período de contágio e, principalmente, prevenir complicações graves como a e a . A terapia antibiótica deve ser iniciada após confirmação diagnóstica por meio de teste rápido de detecção de antígenos (TRDA) ou cultura de exsudato faríngeo, exceto em situações de alta suspeita clínica e indisponibilidade imediata de testes [7].
Antibióticos de Primeira Linha
Os antibióticos de primeira escolha para o tratamento da faringoamigdalite estreptocócica são a e a , devido à sua alta eficácia, segurança, espectro estreito, baixo custo e ausência de resistência documentada em Streptococcus pyogenes [24]. A penicilina continua sendo o padrão-ouro no manejo da infecção.
- Penicilina V: Administrada por via oral, a dose recomendada é de 250 mg duas vezes ao dia para crianças com peso inferior a 27 kg ou 500 mg duas vezes ao dia para crianças maiores e adultos, durante 10 dias [55].
- Amoxicilina: Preferida em crianças por sua melhor palatabilidade e facilidade de administração, é prescrita em dose de 50 mg/kg/dia (com dose máxima de 1000 mg/dia), dividida em uma ou duas tomadas diárias, também por 10 dias [56].
Além dessas formas orais, a benzatina penicilina G, administrada por via intramuscular em dose única, é uma alternativa valiosa, especialmente em pacientes com dificuldade de adesão ao tratamento oral. A dose é de 600.000 unidades para crianças até 27 kg e 1,2 milhão de unidades para crianças mais pesadas e adultos [7]. Este esquema garante níveis terapêuticos prolongados e é altamente eficaz na erradicação do patógeno.
Alternativas para Pacientes com Alergia à Penicilina
Para pacientes com alergia documentada à penicilina, o tratamento deve ser ajustado com base na gravidade da reação alérgica, conforme orientações da e do [7].
Alergia Não Imediata (Não Anafilática)
Pacientes com reações leves, como erupções cutâneas sem sinais sistêmicos, podem receber com segurança cefalosporinas de primeira geração, como a ou . O risco de reatividade cruzada entre penicilinas e cefalosporinas é baixo (inferior a 10%), e estudos demonstram sua eficácia comparável à da penicilina [59]. A cefalexina é geralmente prescrita em dose de 20 mg/kg/dia, dividida em duas tomadas, durante 10 dias [60].
Alergia Imediata (Anafilática)
Em casos de reação anafilática confirmada (urticária, angioedema, anafilaxia), as cefalosporinas devem ser evitadas. As alternativas recomendadas incluem:
- Clindamicina: Dose de 7 mg/kg por tomada, administrada três vezes ao dia (dose máxima de 300 mg por tomada), durante 10 dias. É altamente eficaz e não depende da replicação bacteriana ativa, o que a torna útil contra cepas em fase estacionária [61].
- Azitromicina: 12 mg/kg uma vez ao dia (dose máxima de 500 mg/dia) por 5 dias. Apesar da conveniência do esquema curto, a resistência a macrolídeos em S. pyogenes tem aumentado globalmente, com taxas de resistência à eritromicina chegando a 23% nos EUA e até 87% em algumas regiões da China [62][63].
- Claritromicina: 7,5 mg/kg por tomada, duas vezes ao dia (dose máxima de 250 mg por tomada), durante 10 dias [60].
A escolha entre essas opções deve levar em conta os padrões locais de resistência, especialmente para macrolídeos e clindamicina. O uso indiscriminado de azitromicina deve ser evitado em áreas com alta resistência, pois pode resultar em falha terapêutica [65].
Considerações sobre Resistência Antibiótica
Embora o Streptococcus pyogenes permaneça universalmente sensível à penicilina, a resistência a macrolídeos e lincosamidas tem aumentado significativamente em todo o mundo. Mecanismos genéticos como os genes erm (que conferem resistência de alto nível via metilação ribossômica) e mef (que codificam bombas de efluxo) são responsáveis por essa resistência [66]. A sobreutilização de macrolídeos, especialmente durante a pandemia de , pode ter acelerado essa tendência [67].
Essa resistência tem implicações diretas na escolha terapêutica, reforçando a importância do uso criterioso de alternativas em pacientes alérgicos. Além disso, a verificação da história de alergia à penicilina é crucial, pois muitos pacientes rotulados como alérgicos não apresentam reação de tipo IgE, podendo ser reavaliados e receber penicilina com segurança [68].
Duração do Tratamento e Adesão
A duração padrão do tratamento é de 10 dias para penicilina, amoxicilina, cefalexina e clindamicina, o que é essencial para prevenir a febre reumática aguda [24]. Embora existam estudos sobre esquemas mais curtos, o regime de 10 dias continua sendo o recomendado pelas principais diretrizes. A adesão ao tratamento completo é fundamental, mesmo que os sintomas melhorem precocemente.
A amoxicilina é frequentemente preferida em crianças devido ao seu sabor mais agradável e ao esquema de dose mais conveniente, o que melhora a adesão [70]. Em casos de falha terapêutica com amoxicilina, fatores como coinfecção com bactérias produtoras de beta-lactamase devem ser considerados, e não necessariamente resistência intrínseca do S. pyogenes [71].
Estratégias de Desprescrição e Prevenção de Resistência
Programas de enfatizam a necessidade de evitar o uso empírico de antibióticos baseado apenas na suspeita clínica. A utilização de ferramentas como os critérios de ou ajuda a estratificar o risco pré-teste e orientar a realização de testes diagnósticos [42]. A prescrição deve ocorrer apenas após confirmação laboratorial, exceto em contextos específicos com alta prevalência de infecção.
O uso racional de antibióticos não apenas previne a resistência, mas também reduz eventos adversos e custos desnecessários. O desenvolvimento de uma vacina contra o representa uma oportunidade futura de reduzir drasticamente a necessidade de antibióticos para faringite estreptocócica, impactando positivamente as políticas de saúde pública e a dinâmica de transmissão global [73].
Complicações da Infecção Não Tratada
A faringoamigdalite estreptocócica não tratada pode levar a uma série de complicações graves, que variam desde infecções locais até condições sistêmicas sérias, muitas delas decorrentes da resposta imunológica inadequada do organismo ao Streptococcus pyogenes do grupo A (GAS) [74]. Essas complicações são mais frequentes quando a infecção não é diagnosticada precocemente ou quando o tratamento com antibióticos é omitido, atrasado ou interrompido antes do tempo adequado.
Febre Reumática
A febre reumática aguda é uma das complicações mais graves e potencialmente incapacitantes da infecção estreptocócica não tratada. Ela é uma condição inflamatória, não supurativa, que geralmente se desenvolve entre 2 e 4 semanas após a faringite estreptocócica [75]. A febre reumática afeta principalmente o coração, articulações, pele e sistema nervoso central, sendo mediada por uma resposta autoimune cruzada entre antígenos bacterianos e tecidos humanos. Os principais sinais e sintomas incluem artrite migratória (dor e inchaço em múltiplas articulações), cardite (inflamação do miocárdio, pericárdio ou endocárdio), coreia de Sydenham (movimentos involuntários), eritema marginado (erupção cutânea característica) e nódulos subcutâneos [76]. A cardite pode resultar em danos permanentes às válvulas cardíacas, levando à doença cardíaca reumática, uma causa importante de morbidade cardiovascular em países de baixa e média renda [77]. O uso adequado de antibióticos, como penicilina ou amoxicilina, reduz significativamente o risco de desenvolver febre reumática, especialmente quando iniciado nas primeiras 9 dias após o início dos sintomas [78].
Glomerulonefrite Pós-Estreptocócica
A glomerulonefrite pós-estreptocócica é uma doença renal que ocorre após infecções por estreptococos do grupo A, geralmente entre 1 e 3 semanas após a faringite ou infecção cutânea [79]. Ela é causada por depósitos de complexos imunes nos glomérulos renais, levando à inflamação e disfunção renal. Os sintomas incluem urina escura ou avermelhada (hematúria), edema facial e periférico, hipertensão arterial, diminuição da diurese, proteinúria e fadiga. Embora a maioria dos casos em crianças se resolva espontaneamente, alguns podem evoluir para insuficiência renal aguda ou, raramente, para doença renal crônica [80]. Diferentemente da febre reumática, a evidência de que o tratamento antibiótico precoce previne completamente a glomerulonefrite é menos robusta, mas a intervenção oportuna ajuda a limitar a disseminação de cepas nefritogênicas no ambiente, reduzindo o risco de surtos [81].
Abscesso Periamigdaliano
O abscesso periamigdaliano, também conhecido como quinsy, é uma complicação local que ocorre quando a infecção se espalha para os tecidos ao redor das amígdalas, formando um acúmulo de pus. É mais comum em casos graves ou não tratados de amigdalite estreptocócica [82]. Os sintomas incluem dor de garganta intensa (frequentemente unilateral), dificuldade para engolir (disfagia), febre, voz abafada ("voz de batata quente"), trismo (dificuldade para abrir a boca) e desvio da úvula. O tratamento geralmente envolve drenagem do abscesso, seja por punção aspirativa ou incisão, além de terapia antibiótica intravenosa ou oral de amplo espectro [83]. Em alguns casos, pode ser necessária uma amigdalectomia eletiva após a resolução da infecção aguda.
Febre Escarlatina
A febre escarlatina é uma complicação associada a cepas toxigênicas de Streptococcus pyogenes, que produzem toxinas eritrogênicas. Ela frequentemente acompanha a faringite estreptocócica e se caracteriza por febre alta, exsudato amigdalar e uma erupção cutânea difusa, avermelhada e com textura de lixa, que começa no tronco e se espalha para os membros [32]. A língua pode apresentar um aspecto de "língua de morango" (vermelha e granulosa). Embora seja tratável com antibióticos, se não for tratada, a febre escarlatina pode aumentar o risco de desenvolver febre reumática ou glomerulonefrite pós-estreptocócica [85].
Outras Complicações Potenciais
Além das complicações principais, a infecção não tratada pode facilitar a disseminação do GAS para estruturas adjacentes, resultando em otite média, sinusite ou mastoidite, que é uma infecção do osso mastóide localizado atrás da orelha [86]. Em casos raros, o organismo pode entrar na corrente sanguínea, causando infecções invasivas graves e potencialmente fatais, como celulite, fasciite necrosante (doença de "come-tecidos") e síndrome do choque tóxico estreptocócico (STSS), uma condição de rápida progressão que pode levar à falência de múltiplos órgãos [87]. A vigilância epidemiológica recente indica um ressurgimento global dessas infecções invasivas, destacando a importância contínua do diagnóstico e tratamento precoces [88].
Prevenção e Controle de Infecções
A prevenção e o controle da faringoamigdalite estreptocócica dependem fundamentalmente de práticas de higiene eficazes e do manejo adequado de casos infectados, uma vez que não existe vacina aprovada para o estreptococo do grupo A (GAS) [3]. A transmissão ocorre principalmente por gotículas respiratórias quando uma pessoa infectada tosse ou espirra, ou por contato direto com secreções nasofaríngeas, saliva ou objetos contaminados, o que torna essencial a adoção de medidas de contenção em ambientes com aglomeração, como escolas e creches [17]. A higiene das mãos é uma das intervenções mais eficazes, devendo ser realizada com frequência usando sabão e água, especialmente após tossir, espirrar ou tocar superfícies potencialmente contaminadas [3]. O uso de etiqueta respiratória, como cobrir a boca e o nariz com o cotovelo ou um lenço ao tossir ou espirrar, também reduz significativamente a disseminação de patógenos como o Streptococcus pyogenes [92].
O diagnóstico e tratamento precoces desempenham um papel crucial no controle da infecção. Indivíduos infectados são altamente contagiosos durante a fase aguda da doença, mas deixam de ser contagiosos cerca de 24 horas após o início do tratamento com antibióticos adequados [1]. Por isso, recomenda-se que pacientes com faringoamigdalite estreptocócica permaneçam afastados de escolas, creches ou locais de trabalho até que tenham recebido antibióticos por pelo menos 12 horas e estejam sem febre, o que ajuda a interromper a cadeia de transmissão [1]. O tratamento com antibióticos, especialmente penicilina ou amoxicilina, não apenas alivia os sintomas e reduz o período de contágio, mas também previne complicações graves como a febre reumática aguda e a glomerulonefrite pós-estreptocócica [24]. A adesão completa ao esquema terapêutico de 10 dias é essencial para garantir a erradicação do micro-organismo e minimizar o risco de sequelas [7].
Medidas em Ambientes Coletivos
Em escolas e comunidades, o controle da disseminação do GAS exige a implementação de protocolos de saúde pública. A desinfecção regular de superfícies frequentemente tocadas, como maçanetas, mesas e brinquedos, é uma medida preventiva importante [92]. Além disso, é fundamental evitar o compartilhamento de objetos pessoais, como talheres, copos, toalhas e escovas de dentes, que podem facilitar a transmissão indireta do patógeno [21]. Programas educacionais voltados para crianças, pais e educadores sobre reconhecimento de sintomas e práticas de higiene podem aumentar a conscientização e promover comportamentos preventivos. Em situações de surto, as autoridades de saúde pública podem recomendar vigilância ativa, testagem seletiva e, em casos específicos, o uso profilático de antibióticos para contatos próximos em risco elevado, como membros da mesma residência de um caso confirmado de infecção invasiva [99].
Manejo de Contatos e Portadores Assintomáticos
O manejo de contatos assintomáticos, como irmãos de um paciente infectado, é um aspecto delicado da prevenção. A testagem ou tratamento rotineiro de indivíduos assintomáticos não é recomendada, pois o risco de desenvolver complicações como a febre reumática é baixo e o uso desnecessário de antibióticos contribui para a resistência microbiana [24]. Em vez disso, recomenda-se o monitoramento atento por sintomas como dor de garganta, febre ou vômito, além da manutenção rigorosa das práticas de higiene [101]. Os portadores assintomáticos, que abrigam o GAS na orofaringe sem apresentar sinais de infecção, representam um desafio diagnóstico, pois testes como o teste rápido de detecção de antígenos (TRDA) ou a cultura de exsudato faríngeo não conseguem distinguir entre colonização e infecção ativa [51]. Nesses casos, a avaliação clínica e a utilização de critérios como os de Centor ou McIsaac são essenciais para evitar diagnósticos errôneos e prescrições inadequadas de antibióticos [103].
Perspectivas Futuras: A Vacina Contra o Estreptococo do Grupo A
Apesar dos avanços nas estratégias de controle, o desenvolvimento de uma vacina contra o GAS representa a oportunidade mais promissora para reduzir o impacto global da faringoamigdalite estreptocócica e suas complicações. Os principais desafios incluem a grande variabilidade antigênica da proteína M, o principal alvo da resposta imune, e preocupações históricas com reações autoimunes semelhantes às da febre reumática [9]. No entanto, avanços recentes em biologia estrutural e imunologia permitiram o desenvolvimento de candidatos a vacinas baseados em epítopos conservados da proteína M, como os peptídeos J8 e p*17, que demonstraram segurança e imunogenicidade em ensaios clínicos iniciais [105]. A introdução de uma vacina eficaz poderia transformar as políticas de saúde pública, reduzindo drasticamente a necessidade de testagem e o uso de antibióticos, além de prevenir milhões de casos de rheumatic heart disease anualmente [73]. A vacinação em massa, especialmente em populações pediátricas, poderia gerar imunidade coletiva e alterar significativamente a dinâmica de transmissão do GAS em nível global [107].
Epidemiologia e Fatores de Risco
A faringoamigdalite estreptocócica apresenta um padrão epidemiológico distinto, com variações sazonais, distribuição etária específica e fatores de risco bem definidos. A infecção por Streptococcus pyogenes, também conhecido como estreptococo do grupo A (GAS), afeta principalmente crianças em idade escolar, com um pico de incidência entre 5 e 15 anos [1]. Estudos estimam que ocorram mais de 616 milhões de casos incidentes de faringite estreptocócica em todo o mundo anualmente, sendo que aproximadamente 288,6 milhões desses episódios ocorrem em crianças nessa faixa etária [109]. Esse grupo etário é particularmente vulnerável devido à alta frequência de contato próximo em ambientes como escolas e creches, onde a transmissão é facilitada [110].
Variações Sazonais e Padrões Geográficos
A faringite estreptocócica exibe uma sazonalidade marcante, com aumento da incidência durante os meses de inverno e início da primavera em climas temperados [23]. Esse padrão está associado a fatores como maior aglomeração em ambientes fechados, redução da umidade ambiental e coincidência com surtos de infecções virais respiratórias, como o vírus da gripe e o vírus sincicial respiratório (VSR), que podem predispor à infecção bacteriana secundária [23]. Em 2023 e 2024, observou-se um ressurgimento global de infecções invasivas e não invasivas por GAS, particularmente em populações pediátricas, possivelmente ligado a mudanças na imunidade populacional após a pandemia de COVID-19 e ao relaxamento de medidas de saúde pública [113]. Apesar da tendência geral de inverno, algumas regiões, como o Japão, relataram surtos durante o verão, indicando variações geográficas nos padrões de transmissão [114].
Disparidades entre Regiões de Alta e Baixa Renda
Existe uma diferença significativa na epidemiologia da doença entre países de alta e baixa renda. Em regiões com recursos abundantes, a prevalência de GAS entre crianças com dor de garganta é de cerca de 10%, graças ao acesso facilitado a diagnósticos laboratoriais e ao tratamento antibiótico adequado [115]. Em contraste, em países de baixa e média renda, a prevalência pode exceder 24%, chegando a mais de 30% em algumas áreas, devido a fatores como superlotação, condições sanitárias precárias e limitações no acesso à atenção médica [115]. Essa desigualdade se reflete ainda mais nas complicações pós-infecciosas, como a febre reumática aguda (FRA) e a cardiopatia reumática (CR), que são raras em países de alta renda mas representam uma causa importante de morbidade cardiovascular em regiões como África subsaariana, sul da Ásia e populações indígenas da Austrália e Nova Zelândia [117].
Fatores de Risco Individuais e Ambientais
Vários fatores aumentam a suscetibilidade à infecção por GAS. Além da idade escolar, indivíduos em ambientes com aglomeração, como quartéis militares, lares de longa permanência e centros comunitários, estão em maior risco de exposição [118]. Pessoas com sistemas imunológicos comprometidos ou com condições médicas crônicas também são mais vulneráveis à infecção [118]. Além disso, idosos em instituições podem apresentar risco aumentado de desfechos graves [118]. Outro fator de risco importante é a presença de infecções virais prévias, como gripe ou varicela, que podem danificar a mucosa faríngea e facilitar a colonização e invasão por estreptococos [118]. A transmissão ocorre principalmente por gotículas respiratórias quando uma pessoa infectada tosse ou espirra, por contato direto com saliva ou secreções nasais, ou pelo compartilhamento de utensílios pessoais [14].
Portadores Assintomáticos e Impacto na Transmissão
Um desafio significativo na epidemiologia da faringite estreptocócica é a presença de portadores assintomáticos de GAS. Estima-se que entre 5% e 20% das crianças em idade escolar possam ser portadoras do organismo sem apresentar sintomas [19]. Esses indivíduos, embora menos contagiosos do que pessoas com infecção aguda, podem atuar como reservatórios silenciosos e contribuir para a disseminação contínua do GAS na comunidade [124]. A identificação de portadores é complexa, pois testes laboratoriais como o teste rápido de detecção de antígenos (TRDA) e a cultura de exsudato faríngeo não conseguem distinguir entre infecção ativa e colonização assintomática [51]. Em casos de dúvida, testes sorológicos como os títulos de antitoxina estreptolisina O (ASO) e anti-DNase B podem ajudar a identificar uma resposta imune recente, indicando infecção ativa em vez de mera colonização [52].
Carga Global de Doença e Complicações
A carga global de doença atribuível à faringite estreptocócica é substancial, especialmente em relação às complicações pós-infecciosas. A FRA, que ocorre 2 a 4 semanas após uma infecção faríngea não tratada, pode levar a danos valvulares cardíacos permanentes conhecidos como cardiopatia reumática [74]. Estima-se que mais de 40 milhões de pessoas vivam com CR no mundo, resultando em cerca de 300.000 mortes anualmente, a maioria em países de baixa renda [128]. Outra complicação importante é a glomerulonefrite pós-estreptocócica, uma doença renal que ocorre após infecções por cepas nefritogênicas de GAS [79]. A combinação de alta incidência em crianças, padrões sazonais previsíveis e desigualdades acentuadas entre regiões de alta e baixa renda torna a faringite estreptocócica um alvo prioritário para intervenções de saúde pública, incluindo vigilância epidemiológica, promoção de higiene e o desenvolvimento de uma vacina contra o estreptococo do grupo A vigilância epidemiológica hygiene vaccine.
Abordagem em Populações Específicas e Cenários Clínicos
A abordagem diagnóstica e terapêutica da faringoamigdalite estreptocócica varia significativamente entre diferentes grupos etários e contextos clínicos, exigindo adaptações baseadas em evidências para garantir eficácia e segurança. Em crianças, especialmente aquelas com menos de 3 anos, a infecção pelo Streptococcus pyogenes (GAS) é incomum, e o risco de complicações como a febre reumática aguda é extremamente baixo [130]. Por isso, a realização de testes diagnósticos, como o teste rápido de detecção de antígenos (TRDA) ou cultura de exsudato faríngeo, não é recomendada rotineiramente nessa faixa etária, exceto em casos de exposição confirmada a um caso familiar ou sintomas atípicos persistentes [24]. Quando ocorre, a apresentação clínica em crianças menores pode ser atípica, com febre de origem indeterminada, irritabilidade, anorexia e vômitos, tornando o diagnóstico clínico mais desafiador sintomas.
Abordagem em Crianças e Adolescentes
Entre 3 e 14 anos, a faringoamigdalite estreptocócica é mais prevalente, atingindo seu pico entre 5 e 15 anos [1]. Nesse grupo, a avaliação clínica deve considerar a ausência de tosse, presença de exsudato amigdalar, febre e adenopatia cervical anterior dolorosa como indicadores fortes de infecção bacteriana [133]. O uso de escores clínicos, como os critérios de Centor modificados (escore de McIsaac), que incluem o fator idade, ajuda a estratificar a probabilidade pré-teste de infecção por GAS [134]. Um escore ≥3 justifica a realização do TRDA. Em crianças, um resultado negativo no TRDA deve ser confirmado com cultura de exsudato faríngeo, devido ao maior risco de febre reumática e à menor sensibilidade do teste rápido em alguns contextos [24]. O tratamento de primeira linha é a penicilina ou amoxicilina por 10 dias, com a amoxicilina sendo preferida em pediatria pela melhor palatabilidade e adesão [56]. A injeção intramuscular de benzatina penicilina G é uma alternativa eficaz para casos com risco de má adesão ao tratamento oral antibióticos.
Abordagem em Adultos
Em adultos, a faringoamigdalite estreptocócica é menos comum, representando apenas 10–15% das causas de dor de garganta [137]. A apresentação clínica pode ser mais leve, mas os mesmos critérios clínicos se aplicam. No entanto, a rotina de confirmação com cultura após um TRDA negativo não é recomendada, devido ao baixo risco de complicações pós-estreptocócicas nessa população [24]. O uso de escores clínicos como o de Centor pode auxiliar na decisão de testar, mas a confirmação laboratorial é essencial antes da prescrição de antibióticos, para evitar o uso desnecessário e combater a resistência microbiana resistência bacteriana. A penicilina ou amoxicilina continua sendo o tratamento de escolha, com duração de 10 dias, fundamental para a prevenção de complicações como a glomerulonefrite pós-estreptocócica complicações.
Cenários Clínicos Específicos
Em situações de surto escolar ou em ambientes com aglomeração, como creches e quartéis, a vigilância ativa e a promoção de práticas de higiene, como a lavagem frequente das mãos e a etiqueta respiratória, são essenciais para conter a disseminação [3]. Contatos assintomáticos de casos confirmados geralmente não devem ser testados ou tratados, a menos que pertençam a grupos de alto risco ou apresentem sintomas [101]. Em casos de infecção invasiva por GAS, a avaliação de contatos domiciliares pode indicar profilaxia antibiótica seletiva, especialmente em indivíduos imunocomprometidos ou com doenças crônicas [99]. A resistência ao penicilino não foi documentada em S. pyogenes, mas há aumento preocupante da resistência a macrolídeos, como a azitromicina, o que limita o uso desses antibióticos como alternativa em pacientes alérgicos [62]. Nesses casos, a clindamicina ou cefalosporinas de primeira geração são opções mais seguras, dependendo da gravidade da alergia alergia a medicamentos.
Considerações em Populações de Baixa Renda
Em contextos de recursos limitados, onde o acesso a testes diagnósticos é restrito, o diagnóstico pode ser baseado em algoritmos clínicos e fatores epidemiológicos, como a presença de casos na comunidade. Apesar das limitações, a promoção do uso adequado de penicilina, o treinamento de profissionais de saúde e a educação comunitária sobre os sinais de alerta são estratégias eficazes para reduzir a carga de doenças pós-estreptocócicas, especialmente a cardiopatia reumática, que ainda afeta milhões de pessoas em países de baixa e média renda [117]. Programas escolares de triagem e tratamento rápido têm demonstrado redução significativa na incidência de febre reumática aguda em populações vulneráveis saúde pública.
Perspectivas Futuras e Desenvolvimento de Vacinas
O desenvolvimento de uma vacina contra o estreptococo do grupo A (Streptococcus pyogenes, GAS) representa uma das oportunidades mais promissoras para reduzir o impacto global da faringoamigdalite estreptocócica e suas graves complicações pós-infecciosas. Apesar de mais de um século de pesquisa, nenhuma vacina está atualmente disponível, devido a desafios científicos, logísticos e históricos. No entanto, avanços recentes em biologia estrutural, imunologia e plataformas vacinais estão revitalizando o campo e acelerando o progresso rumo a candidatos viáveis desenvolvimento de vacinas.
Desafios no Desenvolvimento de Vacinas
Um dos principais obstáculos é a variabilidade antigênica, especialmente na proteína M, um antígeno de superfície essencial para a patogenicidade do GAS. Existem mais de 200 sorotipos distintos da proteína M, o que dificulta a criação de uma vacina amplamente protetora. Estratégias atuais incluem o desenvolvimento de vacinas multivalentes ou o uso de epítopos conservados da proteína M, como os peptídeos J8 e p*17, que induzem imunidade cruzada sem desencadear respostas autoimunes antígeno, imunologia.
Outro desafio significativo é a segurança, particularmente o temor de reações autoimunes como a febre reumática aguda (FRA). Um ensaio clínico na década de 1960 com uma vacina baseada na proteína M foi associado a um agravamento da doença em alguns participantes, gerando cautela duradoura no campo doença autoimune. Esse histórico contribuiu para a hesitação regulatória e o financiamento insuficiente, limitando o investimento em comparação com outros patógenos ciência regulatória.
Além disso, a ausência de correlatos padronizados de proteção e as dificuldades em conduzir ensaios clínicos de eficácia em áreas endêmicas atrasam o desenvolvimento. A necessidade de grandes estudos populacionais para demonstrar a prevenção de complicações como a FRA ou a nefrite pós-estreptocócica também representa um desafio logístico e financeiro ensaio clínico.
Oportunidades e Avanços Científicos
Apesar desses obstáculos, o cenário atual é de otimismo. Avanços em biologia estrutural e imunologia permitiram o design de candidatos vacinais mais seguros e eficazes. Um ensaio clínico de fase 1 com uma vacina peptídica baseada no J8 (J8-K4S2) demonstrou segurança e imunogenicidade em voluntários saudáveis, marcando um marco importante ensaio clínico. Outro candidato, o MJ8VAX, também mostrou perfis favoráveis em estudos iniciais vacina.
Plataformas inovadoras estão sendo exploradas, incluindo vacinas de proteínas recombinantes multivalentes, construtos vivos atenuados e vacinas baseadas em RNA mensageiro (mRNA). Um ensaio clínico lançado em 2025 visa avaliar um novo candidato vacinal, refletindo o crescente impulso na área vacina de RNA mensageiro. Além disso, a descoberta de um epítopo glicano conservado crítico para a evasão imune abriu novas vias para o design vacinal glicano.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) publicou uma rota tecnológica em 2019, delineando atividades prioritárias para o desenvolvimento de vacinas contra o GAS, incluindo a harmonização de caminhos regulatórios, o estabelecimento de redes de vigilância global e o fortalecimento de parcerias público-privadas Organização Mundial da Saúde. Esse quadro tem ajudado a alinhar stakeholders e acelerar o progresso parceria público-privada.
Impacto Potencial na Saúde Pública
Uma vacina licenciada contra o GAS teria implicações profundas para a saúde pública global, especialmente em países de baixa e média renda, onde a carga da doença é mais pesada. A faringoamigdalite estreptocócica causa cerca de 616 milhões de casos incidentes anualmente em todo o mundo, com impacto desproporcional em ambientes com poucos recursos saúde global. Além da doença aguda, as infecções por GAS podem levar a complicações graves, como febre reumática aguda (FRA) e cardiopatia reumática (CR), que afetam mais de 40 milhões de pessoas globalmente e resultam em aproximadamente 300.000 mortes por ano cardiopatia reumática.
Estudos de modelagem sugerem que uma vacina moderadamente eficaz poderia prevenir milhões de casos de faringite e infecções cutâneas, reduzir significativamente a incidência de FRA e CR e evitar grande morbidade e mortalidade modelagem de doenças. Análises de custo-efetividade indicam que uma vacina com preço inferior a 10–20 dólares por curso poderia ser altamente custo-efetiva em países de baixa renda, com retornos sobre o investimento superiores a 10:1 devido à redução de custos com saúde e perdas de produtividade análise de custo-efetividade.
A vacinação também poderia alterar a dinâmica de transmissão ao reduzir o reservatório de portadores assintomáticos e sintomáticos, especialmente entre crianças, que são os principais transmissores em lares e escolas. A proteção indireta (imunidade de rebanho) poderia estender os benefícios às populações não vacinadas, especialmente se a vacinação for integrada aos programas de imunização pediátrica existentes imunidade de rebanho.
Implicações para Políticas de Saúde Pública
A introdução de uma vacina contra o GAS exigiria mudanças significativas nas políticas de saúde pública, particularmente em relação à vigilância e ao uso de antibióticos. Atualmente, milhões de prescrições de antibióticos para dor de garganta são emitidas anualmente, muitas de forma inadequada, contribuindo para a resistência antimicrobiana resistência a antibióticos. Uma vacina que previna infecções por GAS poderia reduzir drasticamente a necessidade de testes diagnósticos e o uso de antibióticos, apoiando os esforços globais para combater a resistência antimicrobiana gestão de antibióticos.
Programas de saúde pública precisariam se adaptar para incluir a vacinação contra o GAS, potencialmente como parte dos calendários de imunização infantil rotineiros. A integração com estratégias de vacinação materna também está sendo explorada, dada a possibilidade de proteger recém-nascidos por meio da imunidade passiva vacinação materna. No entanto, o acesso equitativo permanece um desafio crítico. Lições de outras vacinas destacam atrasos na implantação em países de baixa renda devido a problemas de aquisição, cadeia de frio e sistemas de saúde frágeis equidade em saúde global. O planejamento proativo, preços escalonados e apoio de iniciativas globais de vacinas, como a Gavi, a Aliança para Vacinas, serão essenciais para garantir que os países com maior carga da doença se beneficiem de forma equitativa Gavi, a Aliança para Vacinas.