Bronchiolitis é uma inflamação dos bronquíolos, as vias aéreas mais finas dos pulmões, que afeta principalmente lactentes e crianças pequenas com menos de dois anos de idade [1]. A condição é causada predominantemente por infecções virais, sendo o vírus sincicial respiratório (RSV) o agente etiológico mais comum, responsável pela maioria dos casos, especialmente durante o outono e o inverno [2]. Outros vírus como rinovírus, parainfluenza, adenovírus e influenza também podem desencadear a doença. A infecção provoca inflamação, edema e acúmulo de muco nos bronquíolos, resultando em obstrução das vias aéreas, dificuldade respiratória, sibilância e taquipneia. O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na história clínica e no exame físico, conforme orientações da American Academy of Pediatrics (AAP) [3]. Testes laboratoriais, como reação em cadeia da polimerase (PCR) e testes rápidos de antígeno para RSV, podem confirmar o agente viral, mas não são recomendados rotineiramente [4]. O tratamento é principalmente de suporte, com foco em hidratação, oxigenoterapia quando indicada e aspiração nasal, evitando-se o uso desnecessário de broncodilatadores, corticosteroides e antibióticos, que não demonstraram benefício comprovado [5]. A hospitalização é necessária em casos de hipóxia, dificuldade respiratória grave ou risco de apneia, especialmente em lactentes prematuros ou com cardiopatia congênita [6]. Avanços recentes, como a vacina materna contra RSV e o anticorpo monoclonal nirsevimab, mostram grande potencial para reduzir a carga global da doença [7].

Definição e Epidemiologia

A bronquiolite é uma inflamação dos bronquíolos, as vias aéreas mais finas dos pulmões, que afeta principalmente lactentes e crianças pequenas com menos de dois anos de idade [1]. Essa condição é causada predominantemente por infecções virais, sendo o vírus sincicial respiratório (RSV) o agente etiológico mais comum, responsável pela maioria dos casos, especialmente durante o outono e o inverno [2]. A infecção provoca inflamação, edema e acúmulo de muco nos bronquíolos, resultando em obstrução das vias aéreas, dificuldade respiratória, sibilância e taquipneia [10].

Definição Clínica e Anatomia Afetada

Os bronquíolos são estruturas do trato respiratório inferior que se ramificam a partir dos brônquios maiores e conduzem o ar até os alvéolos, onde ocorre a troca gasosa [11]. Eles desempenham um papel crucial na regulação do fluxo de ar por meio da contração e relaxamento da musculatura lisa [12]. Na bronquiolite, a infecção viral causa inflamação, inchaço e acúmulo de muco dentro dessas vias aéreas estreitas, o que as estreita ou obstrui, comprometendo o fluxo de ar e a troca gasosa [2]. Isso distingue a bronquiolite de infecções do trato respiratório superior ou outras condições pulmonares inferiores [14].

Grupos Etários Mais Afetados

A bronquiolite afeta principalmente crianças com menos de dois anos, com a maior incidência ocorrendo entre dois e seis meses de idade [2]. Aproximadamente um em cada três bebês com menos de um ano desenvolve a doença, particularmente durante os meses de inverno e primavera, quando o RSV e outros vírus respiratórios são mais prevalentes [16]. Lactentes prematuros e aqueles com condições médicas subjacentes, como cardiopatia congênita ou doença pulmonar crônica, estão em risco aumentado de formas graves da doença [17].

Padrões Sazonais e Dinâmica de Transmissão

O RSV exibe um padrão sazonal distinto, com aumento da transmissão no outono e pico entre novembro e abril em regiões temperadas [18]. Esse ciclo anual é influenciado por fatores climáticos, como temperatura mais baixa e umidade reduzida, que favorecem a estabilidade do vírus em aerossóis e a maior aglomeração em ambientes fechados [19]. Em regiões tropicais, a transmissão do RSV está mais associada à alta umidade absoluta e às variações de temperatura [20]. O vírus se espalha facilmente por meio de gotículas respiratórias geradas por tosse, espirros ou contato com superfícies contaminadas (fômites), onde pode permanecer infeccioso por várias horas [21].

Outros vírus associados à bronquiolite, como o rinovírus, circulam durante todo o ano com picos no outono e na primavera, enquanto o metapneumovírus humano (hMPV) geralmente segue um padrão sazonal semelhante ao do RSV, mas com pico ligeiramente mais tardio [22]. Esses padrões sazonais distintos, mas sobrepostos, resultam em uma carga anual contínua de bronquiolite viral, com o RSV responsável pela maioria dos casos graves durante o inverno [23].

Tendências Populacionais e Impacto Epidemiológico

Nos últimos anos, houve uma interrupção significativa nos padrões de bronquiolite devido às intervenções não farmacêuticas implementadas durante a pandemia de COVID-19, como distanciamento social, uso de máscaras e higiene das mãos, que levaram a reduções de 80–94% nos casos de bronquiolite em várias regiões [24][25]. Com o relaxamento dessas medidas, observou-se um ressurgimento acentuado da doença, com surtos mais precoces e intensos do que nos anos anteriores à pandemia, atribuído à maior suscetibilidade em crianças que não foram expostas aos vírus sazonais [26]. Atualmente, a atividade da bronquiolite retornou em grande parte aos padrões pré-pandêmicos, embora com variações regionais persistentes no início e na intensidade dos surtos [27].

A vigilância epidemiológica é realizada indiretamente por meio de sistemas que monitoram o RSV e outros patógenos respiratórios, como o Sistema de Vigilância de Hospitalizações por Vírus Respiratórios (RESP-NET) dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) e o painel de dados da Agência de Segurança Sanitária do Reino Unido (UKHSA) [28][29]. Esses sistemas permitem o rastreamento em tempo real das visitas a departamentos de emergência e hospitalizações, facilitando a preparação do sistema de saúde e a orientação de intervenções preventivas [30].

Causas e Agentes Virais

A bronquiolite é uma infecção respiratória aguda causada predominantemente por vírus, que desencadeiam inflamação, edema e acúmulo de muco nos bronquíolos, as vias aéreas mais finas dos pulmões. O agente etiológico mais comum é o vírus sincicial respiratório (RSV), responsável por cerca de 60–80% dos casos, especialmente durante o outono e o inverno [2]. A alta transmissibilidade do RSV ocorre por meio de gotículas respiratórias geradas por tosse, espirros ou contato com superfícies contaminadas, onde o vírus pode permanecer infeccioso por várias horas [32].

Principais Patógenos Virais

Além do RSV, outros vírus desempenham um papel significativo na etiologia da bronquiolite, incluindo o rinovírus, o parainfluenza, o adenovírus, o influenza e o metapneumovírus humano (HMPV) [33]. O rinovírus, tradicionalmente associado ao resfriado comum, é cada vez mais reconhecido como causa importante de bronquiolite, especialmente em lactentes mais velhos e naqueles com predisposição atópica [34]. Este vírus infecta as células epiteliais respiratórias por meio de receptores como ICAM-1, desencadeando uma resposta inflamatória que pode levar à hiperreatividade brônquica e risco aumentado de sibilância recorrente e desenvolvimento de asma [35].

O HMPV, membro da família Pneumoviridae e geneticamente próximo ao RSV, causa infecções com apresentação clínica semelhante, incluindo necrose epitelial, perda de cílios e obstrução das vias aéreas por muco [36]. O HMPV tende a apresentar uma resposta imunológica polarizada para Th2, com produção elevada de citocinas como IL-4, IL-5 e IL-13, promovendo inflamação eosinofílica e hiperprodução de muco [37]. Os vírus da parainfluenza, particularmente o tipo 3 (HPIV-3), são causas significativas de bronquiolite e laringotraqueobronquite (tosse comprida) em lactentes, induzindo fusão celular (formação de sincícia), necrose e inflamação submucosa [38].

Mecanismos de Patogênese Viral

Os mecanismos de patogênese variam entre os vírus, mas compartilham características comuns de dano epitelial e inflamação. O RSV infecta principalmente as células epiteliais ciliadas dos bronquíolos, causando efeitos citopáticos diretos, como lise celular e descamação do epitélio, o que compromete a limpeza mucociliar [39]. A resposta imune do hospedeiro é crítica: lactentes apresentam uma resposta imatura, com viés para Th2 e Th17, caracterizada por elevação de IL-4, IL-13 e IL-33, que promove recrutamento de eosinófilos, produção de muco e hiperreatividade das vias aéreas [40]. Além disso, o RSV suprime a resposta de interferon tipo I e III, permitindo replicação viral descontrolada [41].

Em contraste, o rinovírus induz uma resposta antiviral inata mais robusta, com ativação de sensores RIG-I e MDA5, levando à produção forte de interferons tipo I e III [34]. No entanto, ele pode evadir a imunidade ao induzir mecanismos imunossupressores, como a upregulação de TGF-β e PD-L1, que inibem a ativação de linfócitos T [43]. O HPIV, por sua vez, provoca uma resposta imune Th1 intensa, com produção de IFN-γ e RANTES, recrutando células T, macrófagos e células NK para o local da infecção [44].

Padrões Sazonais e Dinâmica de Transmissão

A epidemiologia da bronquiolite é fortemente influenciada pelos padrões sazonais dos vírus associados. O RSV exibe um ciclo anual previsível em regiões temperadas, com aumento da transmissão a partir de outubro e pico entre novembro e abril [18]. Fatores climáticos como baixa umidade e temperaturas frias favorecem a estabilidade do vírus em aerossóis e reduzem a depuração mucociliar. Em regiões tropicais, a transmissão do RSV está associada à alta umidade absoluta e às variações sazonais de temperatura [20]. Outros vírus, como o rinovírus, circulam durante todo o ano, com picos no outono e na primavera, contribuindo para casos de bronquiolite fora da temporada de RSV [23].

A transmissão ocorre principalmente em ambientes domésticos e de cuidados coletivos, onde a proximidade facilita a disseminação viral [21]. Estudos indicam que 32–53% das infecções por RSV ocorrem dentro de domicílios, com crianças em creches sendo importantes vetores de transmissão para lactentes vulneráveis [49]. Essa dinâmica de transmissão tem implicações diretas para estratégias de prevenção, que devem incluir medidas não farmacológicas como higiene das mãos, etiqueta respiratória e evitação de contato próximo com pessoas infectadas [50].

Fisiopatologia e Mecanismos Imunológicos

A fisiopatologia da bronquiolite envolve uma complexa interação entre o dano viral direto às células epiteliais dos bronquíolos e a resposta inflamatória do hospedeiro, que juntos resultam na obstrução das vias aéreas e na insuficiência respiratória característica da doença. O principal agente etiológico, o vírus sincicial respiratório (RSV), inicia o processo ao infectar as células ciliadas do epitélio respiratório inferior [51]. A replicação viral causa lesão citotóxica direta, levando à morte celular e descamação de detritos no lúmen das vias aéreas [52]. Esse dano epitelial compromete o mecanismo de limpeza mucociliar, favorecendo o acúmulo de muco e a obstrução das vias aéreas já estreitas nos lactentes.

Paralelamente ao dano viral, a resposta imunológica desempenha um papel central na patogênese da bronquiolite. A infecção por RSV desencadeia uma intensa resposta inflamatória local, com infiltração de células inflamatórias e liberação de citocinas pró-inflamatórias, como interleucina-6 (IL-6), interleucina-8 (IL-8) e fator de necrose tumoral-alfa (TNF-α) [53]. Em lactentes, essa resposta é frequentemente desregulada, com predomínio de um perfil de células T auxiliares tipo 2 (Th2) e polarização para Th17, caracterizado por altos níveis de IL-4, IL-13 e IL-33 [40]. Esse desequilíbrio imunológico promove a produção excessiva de muco, a hiperreatividade das vias aéreas e a recrutamento de eosinófilos, contribuindo para o edema da mucosa e o estreitamento das vias aéreas.

Além disso, a imaturidade do sistema imunológico infantil limita a resposta antiviral eficaz. A produção de interferons tipo I e III, cruciais para conter a replicação viral, é suprimida pelo RSV, permitindo a replicação descontrolada do vírus [55]. A função reduzida das células reguladoras T (Treg) também contribui para a inflamação descontrolada e à imunopatologia [56]. Outros patógenos virais, como o rinovírus, induzem respostas imunes distintas, com ativação robusta dos sensores RIG-I e MDA5 e produção de interferons, embora também possam ativar mecanismos imunossupressores como a transforming growth factor-beta (TGF-β) [34]. O metapneumovírus humano (HMPV), por sua vez, suprime a sinalização de interferon e induz uma resposta Th2 semelhante ao RSV [36].

A combinação de edema da parede brônquica, obstrução luminal por muco e detritos celulares e hiperreatividade das vias aéreas resulta em obstrução expiratória, aprisionamento aéreo, hiperinsuflação pulmonar e descompensação da relação ventilação-perfusão (V/Q), levando à hipoxemia [59]. O aumento do trabalho respiratório manifesta-se clinicamente como taquipneia, retrações torácicas, sibilos e, em casos graves, apneia. A gravidade da doença está correlacionada com a carga viral e com a intensidade da resposta inflamatória, sendo os lactentes mais jovens, especialmente prematuros, mais suscetíveis devido à anatomia das vias aéreas e à imaturidade imunológica [51]. A compreensão desses mecanismos é fundamental para o desenvolvimento de estratégias terapêuticas direcionadas, embora o tratamento atual permaneça essencialmente de suporte, evitando intervenções como broncodilatadores e corticosteroides, que não demonstraram benefício em quadros típicos [61].

Sinais e Sintomas

A bronquiolite apresenta uma progressão clínica característica, iniciando-se com sintomas semelhantes aos de um resfriado comum e evoluindo para sinais de obstrução das vias aéreas inferiores. Os primeiros sinais surgem geralmente entre 4 e 6 dias após a exposição ao vírus, com sintomas iniciais como coriza, congestão nasal, tosse leve, febre baixa, espirros e diminuição do apetite [62]. Esses achados podem ser confundidos com uma infecção viral das vias aéreas superiores, especialmente nos primeiros dias da doença.

Evolução da Doença

Entre o segundo e o terceiro dia após o início dos sintomas, a infecção progride para as vias aéreas inferiores, particularmente os bronquíolos, onde ocorre inflamação, edema da mucosa e acúmulo de muco. Isso resulta em obstrução parcial ou completa dos pequenos bronquíolos, levando a um padrão respiratório obstrutivo. A condição geralmente piora antes de melhorar, com os sintomas atingindo seu pico entre o terceiro e o quinto dia de doença [51].

Os sintomas progressivos incluem taquipneia (frequência respiratória superior a 60 respirações por minuto em lactentes), sibilância (som agudo e sibilante ao expirar), dificuldade respiratória evidente, com a utilização de músculos acessórios da respiração (retrações intercostais, subcostais e supraesternais), alargamento das narinas (flaring nasal) e grunhidos (grunting), que são sons expiratórios reflexos para manter a pressão positiva nas vias aéreas. A dificuldade para alimentar-se é comum devido ao esforço respiratório, o que pode levar à desidratação. O lactente também pode apresentar irritabilidade ou letargia, especialmente em casos mais graves [59].

Em alguns casos, particularmente em lactentes prematuros ou com menos de 2 meses de idade, podem ocorrer episódios de apneia, definidos como pausas na respiração com duração igual ou superior a 20 segundos, ou eventos mais curtos associados a bradicardia, cianose ou dessaturação de oxigênio [59]. A apneia pode ser o primeiro sinal de bronquiolite grave e exige monitorização cardiorrespiratória contínua, frequentemente indicando necessidade de internação em unidade de terapia intensiva pediátrica (UTIP) [66].

Fase de Recuperação

Após o pico da doença, os sintomas começam a melhorar gradualmente. A maioria das crianças apresenta melhora clínica significativa dentro de 1 semana, embora a tosse e a sibilância possam persistir por 1 a 3 semanas, e em alguns casos, até 6 semanas [5]. A recuperação completa é esperada na maioria dos casos com cuidados de suporte adequados. A evolução clínica típica pode ser resumida da seguinte forma: dias 1 a 3 com sintomas semelhantes ao resfriado; dias 3 a 5 com piora da dificuldade respiratória e sibilância; dias 6 a 14 com melhora progressiva; e além de 2 semanas com resolução gradual dos sintomas residuais.

Sinais de Alerta para Atendimento Médico

É fundamental reconhecer sinais de alerta que indicam necessidade de avaliação médica imediata. Estes incluem cianose (coloração azulada na pele, lábios ou unhas), dificuldade extrema para respirar ou sensação de sufocamento, incapacidade de ingerir líquidos suficientes ou sinais de desidratação (como choro sem lágrimas, pouca urina), letargia ou dificuldade para acordar e apneia [10]. A presença desses sinais pode indicar hipóxia grave e necessidade de suporte com oxigênio, hidratação intravenosa ou suporte respiratório, frequentemente exigindo internação hospitalar [6].

Diagnóstico Clínico e Testes Complementares

O diagnóstico de bronquiolite é essencialmente clínico, baseado na história clínica e no exame físico, conforme destacado pelas orientações da American Academy of Pediatrics (AAP) [3]. A condição afeta principalmente lactentes e crianças pequenas com menos de dois anos, apresentando inicialmente sintomas semelhantes a um resfriado comum, como coriza, tosse leve e febre baixa, que progridem para sinais de envolvimento das vias aéreas inferiores, incluindo taquipneia, sibilância e dificuldade respiratória [71]. O diagnóstico é confirmado pela presença de sinais de aumento do trabalho respiratório, como retrações intercostais, sinal de aleteamento nasal e uso dos músculos acessórios, além de ruídos respiratórios como sibilos difusos e crepitações à ausculta [72].

Critérios Clínicos para o Diagnóstico

Segundo as diretrizes da AAP, o diagnóstico de bronquiolite deve ser estabelecido com base em critérios clínicos, sem necessidade de testes laboratoriais ou de imagem em casos típicos [73]. A presença de um quadro inicial de infecção viral das vias aéreas superiores, seguido por tosse, taquipneia, sibilância e sinais de dificuldade respiratória, é suficiente para o diagnóstico em lactentes e crianças pequenas [74]. A avaliação clínica deve incluir a frequência respiratória, que frequentemente excede 60 respirações por minuto em casos graves, e o nível de oxigenação, monitorado por meio de pulsioximetria, que é uma ferramenta amplamente utilizada para avaliar a necessidade de internação ou oxigenoterapia [75]. Valores de saturação de oxigênio abaixo de 90–92% em ar ambiente são considerados indicadores de hipóxia e podem justificar a internação hospitalar, embora a decisão clínica deva sempre prevalecer sobre o valor absoluto da saturação [76].

Testes Laboratoriais e Diagnóstico Viral

Embora o diagnóstico seja clínico, testes complementares podem ser úteis em situações específicas, especialmente para fins de controle de infecção ou em casos graves ou atípicos. A detecção do agente viral pode ser realizada por meio de swab nasofaríngeo ou aspirado nasofaríngeo, com foco principal no vírus sincicial respiratório (RSV), o principal agente etiológico da bronquiolite [77]. Testes rápidos de antígeno oferecem resultados em poucos minutos, mas apresentam menor sensibilidade, especialmente em crianças mais velhas ou com carga viral baixa [78]. Em contrapartida, a reação em cadeia da polimerase (PCR), particularmente a RT-PCR, é considerada o padrão-ouro diagnóstico devido à sua alta sensibilidade e especificidade, sendo capaz de detectar múltiplos vírus respiratórios simultaneamente por meio de painéis multiplex [4]. A quantificação da carga viral por PCR em tempo real (qPCR) também pode ter valor prognóstico, pois níveis mais altos de RSV estão associados a maior gravidade clínica, incluindo maior necessidade de oxigenoterapia e internação prolongada [80].

Indicações para Imagem por Raios X de Tórax

A realização de raios X de tórax não é recomendada rotineiramente no diagnóstico da bronquiolite, pois os achados são frequentemente inespecíficos e podem levar a interpretações errôneas, como diagnóstico incorreto de pneumonia bacteriana, resultando no uso desnecessário de antibióticos [81]. Entretanto, a radiografia de tórax pode ser indicada em casos graves, com piora clínica, sinais de falência respiratória ou suspeita de complicações como pneumotórax, derrame pleural ou aspiração de corpo estranho [82]. Além disso, em lactentes com apresentação atípica ou sem resposta ao tratamento de suporte, a imagem pode auxiliar na exclusão de diagnósticos diferenciais, como cardiopatia congênita com sobrecarga de volume ou doenças pulmonares crônicas [83].

Estratégias de Monitoramento em Casos Graves

Em lactentes com bronquiolite grave, especialmente aqueles com risco aumentado de apneia, como prematuros ou com menos de dois meses de idade, o monitoramento contínuo é essencial [59]. A apneia, definida como pausa na respiração com duração ≥20 segundos ou eventos mais curtos associados a bradicardia ou cianose, pode ser o primeiro sinal de descompensação e exige vigilância intensiva [66]. A pulsioximetria contínua é amplamente utilizada para detectar episódios de dessaturação, embora não seja um método direto para identificar apneia central. Recomenda-se uma abordagem estratificada para o monitoramento, com uso de pulsioximetria intermitente em pacientes estabilizados para reduzir o risco de alarmes desnecessários e fadiga do cuidador, enquanto o monitoramento contínuo permanece indicado em subgrupos de alto risco [86].

A avaliação da hidratação também faz parte do diagnóstico complementar, pois a dificuldade para se alimentar devido à taquipneia pode levar à desidratação. Sinais como mucosas secas, choro sem lágrimas e diminuição da diurese devem ser avaliados com cuidado. Em casos de suspeita de desidratação, a administração de fluidos por via intravenosa ou sonda nasogástrica pode ser necessária, especialmente em lactentes hospitalizados [87]. A escolha do tipo de fluido é crítica, com recomendação para o uso de soluções isotônicas (como cloreto de sódio a 0,9%) para prevenir a ocorrência de hiponatremia, uma complicação potencialmente grave em crianças com bronquiolite grave [88]. A monitoração dos níveis séricos de sódio é indicada em pacientes que recebem fluidos intravenosos, especialmente naqueles com sinais de síndrome da secreção inadequada de hormônio antidiurético (SIADH) [89].

Em resumo, o diagnóstico de bronquiolite baseia-se em critérios clínicos bem definidos, com papel limitado para testes laboratoriais e de imagem em casos típicos. A pulsioximetria é uma ferramenta-chave para avaliação da oxigenação e decisão terapêutica, enquanto testes virais, como a PCR, são úteis em contextos específicos de controle de infecção ou pesquisa etiológica. A radiografia de tórax deve ser reservada para casos atípicos ou com complicações, e o monitoramento cuidadoso da hidratação e da função respiratória é essencial, especialmente em subgrupos de alto risco. A abordagem diagnóstica deve priorizar a segurança do paciente, evitando intervenções desnecessárias que não alterem o manejo clínico.

Tratamento e Cuidados de Suporte

O tratamento da bronquiolite é essencialmente paliativo e centrado em cuidados de suporte, uma vez que não existem terapias antivirais específicas recomendadas rotineiramente para a maioria dos casos [59]. A abordagem terapêutica visa aliviar os sintomas, prevenir complicações e manter a oxigenação e a hidratação adequadas, especialmente em lactentes com dificuldade respiratória ou risco de desidratação [6]. O foco principal está em medidas não farmacológicas, evitando intervenções desnecessárias que não demonstraram benefício clínico comprovado.

Hidratação e Alimentação

A manutenção da hidratação é um pilar fundamental no manejo da bronquiolite. A taquipneia e o aumento do esforço respiratório podem interferir na capacidade da criança de se alimentar adequadamente, aumentando o risco de desidratação [5]. Lactentes devem continuar a amamentar ou receber fórmula, com alimentações mais frequentes e em volumes menores, especialmente quando o esforço respiratório for significativo [6]. Em casos de dificuldade alimentar persistente, pode ser necessário suplementar a hidratação por via enteral, utilizando sonda nasogástrica (SN), ou por via intravenosa (IV), dependendo da gravidade clínica e da capacidade de tolerância oral [94]. A hidratação enteral é preferida quando viável, pois está associada a menor risco de complicações em comparação com a via IV [95].

Sinais de Desidratação e Monitoramento

O monitoramento cuidadoso do estado de hidratação é essencial. Sinais clínicos de desidratação incluem mucosas secas, diminuição da diurese, choro sem lágrimas e enchimento capilar prolongado [87]. A avaliação frequente permite intervenções precoces e evita a progressão para complicações mais graves. Além disso, o balanço hídrico rigoroso (entrada e saída de líquidos) e a pesagem diária são práticas recomendadas, especialmente em crianças hospitalizadas, para prevenir tanto a desidratação quanto a sobrecarga hídrica [97].

Gestão de Eletrólitos e Prevenção de Complicações

A escolha da solução de manutenção é crítica para prevenir distúrbios eletrolíticos. O uso de soluções hipotônicas está associado a um risco aumentado de hiponatremia hospitalar, especialmente em lactentes com bronquiolite grave, devido à liberação inapropriada de hormônio antidiurético (SIADH) induzida pelo estresse, hipóxia ou hiperinsuflação pulmonar [89]. Por isso, as diretrizes da Academia Americana de Pediatria (AAP) recomendam o uso de soluções isotônicas (por exemplo, soro fisiológico a 0,9% com adição de potássio) para a hidratação de manutenção em crianças hospitalizadas [88]. A hiponatremia não é apenas uma complicação evitável, mas também um marcador de gravidade da doença, associado a internações mais longas e maior necessidade de ventilação mecânica [100]. Em casos selecionados com suspeita de SIADH ou risco de sobrecarga hídrica, pode-se considerar uma restrição de fluidos a 50–75% da manutenção habitual [101].

Aspiração Nasal e Manejo das Vias Aéreas

A aspiração nasal regular com seringa de bulbo ou dispositivo mecânico é uma intervenção simples e eficaz para aliviar a obstrução das vias aéreas superiores causada pelo acúmulo de muco [102]. Deve ser realizada com frequência, especialmente antes das refeições e antes de dormir, para melhorar o conforto, a tolerância alimentar e a oxigenação [94]. Este cuidado é uma parte essencial do tratamento em casa e em ambiente hospitalar, contribuindo significativamente para a melhora dos sintomas.

Manejo da Febre e do Conforto

O controle da febre e do desconforto pode ser feito com o uso de antipiréticos como o paracetamol (acetaminofeno) ou o ibuprofeno, quando necessário [104]. Esses medicamentos ajudam a reduzir a febre e a melhorar o bem-estar da criança, facilitando a alimentação e o repouso. O uso de umidificadores de ar frio pode ser considerado por alguns cuidadores para ajudar a soltar o muco, embora a evidência de benefício clínico seja limitada [105].

Oxigenoterapia e Suporte Respiratório

A oxigenoterapia é indicada quando há hipoxemia, definida como saturação de oxigênio (SpO₂) inferior a 90% em ar ambiente [74]. O objetivo é manter a saturação entre 90% e 97%, evitando a hiperoxia desnecessária [76]. A oxigenação pode ser administrada por cânula nasal de baixo fluxo ou, em casos mais graves, por cânula nasal de alto fluxo (HFN). A HFN tem se tornado uma modalidade amplamente utilizada em casos moderados a graves, pois fornece oxigênio aquecido e umidificado em altas taxas de fluxo, o que melhora a oxigenação, reduz o trabalho respiratório e pode atuar com pressão positiva nas vias aéreas [108]. É considerada uma ponte eficaz para evitar a intubação em muitos casos [109].

Medicamentos Não Recomendados

Várias classes de medicamentos não são recomendadas para o tratamento rotineiro da bronquiolite devido à falta de benefício comprovado e ao risco de efeitos adversos. Os broncodilatadores, como o albuterol, não demonstraram melhora significativa nos desfechos clínicos, como tempo de hospitalização ou necessidade de oxigênio, e podem causar efeitos colaterais como taquicardia e desaturação [3]. Os corticosteroides, tanto sistêmicos quanto inalados, também não são eficazes na bronquiolite típica e não são recomendados [74]. Os antibióticos devem ser evitados, exceto em casos com forte evidência de infecção bacteriana concomitante, que é incomum [112]. A solução salina hipertônica nebulizada pode ser considerada em pacientes hospitalizados, mas não é recomendada rotineiramente em ambientes ambulatoriais devido à evidência limitada de benefício [3]. A fisioterapia respiratória também não é recomendada [112]. A adesão a essas diretrizes baseadas em evidências é crucial para evitar a medicalização desnecessária de uma doença auto-limitada [5].

Indicações de Internação e Suporte Respiratório

A decisão sobre internação hospitalar em casos de bronquiolite é baseada na avaliação clínica da gravidade da doença, presença de sinais de insuficiência respiratória e fatores de risco associados. A hospitalização é indicada principalmente em lactentes com hipóxia, dificuldade respiratória significativa, risco de apneia ou incapacidade de manter a hidratação oral [6]. Segundo diretrizes da American Academy of Pediatrics (AAP)>, a saturação de oxigênio abaixo de 90–92% ao ar ambiente é um critério importante para indicação de internação, embora a decisão clínica deva considerar o quadro global do paciente, incluindo nível de alerta, frequência respiratória e sinais de esforço respiratório [76].

Critérios Clínicos para Internação

Os principais critérios clínicos que indicam a necessidade de internação incluem:

  • Hipóxia: Saturação de oxigênio (SpO₂) persistente abaixo de 90–92% ao ar ambiente [74].
  • Dificuldade respiratória grave, caracterizada por taquipneia (frequência respiratória >60 incursões por minuto), batimento de asas do nariz, tiragem intercostal ou subcostal, gemência e uso de musculatura acessória [104].
  • Incapacidade de manter hidratação oral devido a fadiga respiratória ou dificuldade para mamar [6].
  • Apneia, especialmente em lactentes com menos de 6 meses ou nascidos prematuros, que apresentam maior risco de paradas respiratórias [121].
  • Alterações no estado neurológico, como letargia ou irritabilidade extrema, que podem indicar hipóxia cerebral ou fadiga respiratória [59].

Além disso, lactentes com condições médicas subjacentes, como cardiopatia congênita, doença pulmonar crônica da prematuridade (broncopneumopatia displásica), imunodeficiência ou neuropatias, possuem limiares mais baixos para internação devido ao risco aumentado de complicações [17].

Suporte Respiratório e Escalonamento de Cuidados

O suporte respiratório em lactentes hospitalizados com bronquiolite é progressivo e baseado na gravidade clínica. A abordagem segue um modelo escalonado, começando com oxigenoterapia convencional e avançando conforme necessário.

Oxigenoterapia de baixo fluxo é o primeiro passo em casos de hipóxia leve a moderada. É administrada por cateter nasal com fluxo inicial de 0,5 a 2 L/min, ajustado para manter a saturação entre 90% e 97% [74]. A oximetria de pulso contínua é recomendada para monitorar a resposta ao tratamento, especialmente em unidades pediátricas [125].

Quando a oxigenoterapia de baixo fluxo não é suficiente para corrigir a hipóxia ou há sinais persistentes de esforço respiratório, a cânula nasal de alto fluxo (HNA) é indicada. A HNA fornece oxigênio aquecido e umidificado com fluxos superiores à demanda inspiratória do paciente, promovendo efeitos de pressão positiva leve, melhora da depuração de secreções e redução do trabalho respiratório [108]. Indicações para HNA incluem:

  • Hipóxia refratária à oxigenoterapia de baixo fluxo (SpO₂ < 90%)
  • Aumento do trabalho respiratório com sinais de fadiga
  • Apneia ou risco de depressão respiratória
  • Lactentes com idade inferior a 2 anos, especialmente com idade gestacional pós-menstrual ≥44 semanas [127].

Indicações para Ventilação Mecânica

A ventilação mecânica invasiva é reservada para casos de insuficiência respiratória grave que não respondem às medidas não invasivas. Indicações incluem:

  • Hipóxia refratária (SpO₂ < 90%) apesar de HNA ou máscara não reinalante
  • Hipercapnia com acidose respiratória (pH < 7,25)
  • Apneia recorrente ou depressão respiratória central
  • Letargia progressiva, diminuição do nível de consciência ou instabilidade hemodinâmica [128].

Lactentes que necessitam de ventilação mecânica geralmente são admitidos na unidade de terapia intensiva pediátrica (UTIP), onde podem receber monitorização contínua e suporte multidisciplinar [129]. Fatores de risco para intubação incluem idade inferior a 3 meses, prematuridade e comorbidades cardiorrespiratórias [128].

Monitorização e Estratégias de Desescalonamento

A monitorização contínua é essencial para avaliar a resposta ao suporte respiratório. Parâmetros como frequência respiratória, esforço respiratório, estado de alerta, hidratação e saturação de oxigênio devem ser avaliados regularmente. Em lactentes estabilizados, a transição de HNA para oxigenoterapia de baixo fluxo deve ser feita de forma criteriosa, com avaliação da resposta em até 60 minutos após a mudança [131].

A descontinuação da oxigenoterapia é considerada quando o paciente mantém SpO₂ ≥92% ao ar ambiente por mais de 24 horas, sem sinais de desconforto respiratório [5]. Em unidades com protocolos estruturados, a redução gradual do suporte respiratório, guiada por escores clínicos como o escore de Wood-Downes, melhora a segurança e reduz o tempo de internação [133].

Preditores de Falha no Suporte Respiratório

Vários fatores predizem a falha no suporte respiratório não invasivo, especialmente na HNA:

  • Idade inferior a 3 meses
  • Peso corporal ≤5 kg
  • Escore de Wood-Downes ≥9 no início da HNA
  • Presença de sonda nasogástrica, que pode indicar fadiga ou dificuldade para alimentação
  • Radiografia de tórax com consolidação lobular completa
  • Antecedentes de prematuridade, cardiopatia congênita ou doença pulmonar crônica [134].

A identificação precoce desses preditores permite a escalada oportuna do suporte e evita atrasos na intubação, que podem agravar o prognóstico [135].

Prevenção e Estratégias de Saúde Pública

A prevenção da bronquiolite e as estratégias de saúde pública associadas são fundamentais para reduzir a carga global da doença, especialmente em lactentes e crianças pequenas, os grupos mais vulneráveis. As intervenções atuais combinam medidas não farmacológicas, imunoprofilaxia e vigilância epidemiológica, com foco em interromper a transmissão viral e proteger populações de alto risco. O vírus sincicial respiratório (RSV), principal agente etiológico, apresenta padrões sazonais previsíveis, o que permite o planejamento estratégico de campanhas de prevenção [18].

Medidas Não Farmacológicas e Controle de Infecção

As medidas não farmacológicas desempenham um papel central na prevenção da transmissão de vírus respiratórios, incluindo o RSV. A higiene das mãos, com lavagem frequente com sabão e água ou uso de álcool em gel, é uma das intervenções mais eficazes para reduzir a disseminação viral em ambientes domésticos e de cuidados infantis [137]. A etiqueta respiratória, como cobrir a boca e o nariz ao tossir ou espirrar, também é essencial. O uso de máscaras bem ajustadas em ambientes lotados ou de cuidados de saúde é recomendado para prevenir a disseminação de gotículas respiratórias contendo RSV [138].

Ambientes de creche e berçários são pontos críticos para a transmissão viral devido ao contato próximo entre crianças. A implementação de protocolos rigorosos de limpeza ambiental, desinfecção de brinquedos e superfícies compartilhadas, e políticas de exclusão de crianças sintomáticas são medidas-chave para controlar surtos [139]. A coorte, ou seja, agrupar crianças e funcionários para minimizar o contato entre grupos, também é eficaz durante surtos. Estudos demonstraram que a adoção dessas práticas reduz significativamente as infecções respiratórias agudas em ambientes de cuidados infantis [140].

Imunoprofilaxia: Anticorpos Monoclonais e Vacinas

O advento da imunoprofilaxia transformou a prevenção da bronquiolite. O anticorpo monoclonal nirsevimab (Beyfortus) oferece imunidade passiva com uma única dose intramuscular, proporcionando proteção durante toda a temporada de RSV. Ensaios clínicos e dados de vigilância pós-comercialização mostraram uma eficácia de cerca de 80% na prevenção de internações por bronquiolite associada ao RSV [7]. O nirsevimab demonstrou benefícios além da primeira temporada de RSV, com proteção estendida observada em estudos recentes [142].

A vacinação materna durante a gravidez é outra estratégia poderosa. Vacinas baseadas na proteína F pré-fusão, como a RSVpreF da Pfizer (Abrysvo), administradas no terceiro trimestre, induzem altos níveis de anticorpos neutralizantes que são transferidos transplacentariamente para o feto. Um grande ensaio clínico demonstrou que a vacinação materna reduziu o risco de infecção por RSV com comprometimento respiratório inferior (LRTI) em cerca de 68% nos primeiros seis meses de vida do lactente [143]. A Organização Mundial da Saúde (OMS) emitiu uma recomendação formal em 2025, apoiando tanto a vacinação materna quanto a imunização infantil com anticorpos monoclonais como estratégias para proteger lactentes [144].

A palivizumab, um anticorpo monoclonal de ação mais curta, continua sendo recomendada para lactentes de alto risco, como prematuros e aqueles com cardiopatia congênita hemodinamicamente significativa ou doença pulmonar crônica da prematuridade. Estudos mostraram que a profilaxia com palivizumab está associada a uma redução de 55% nas internações por RSV em lactentes prematuros [145]. No entanto, o acesso desigual, especialmente em populações com seguro Medicaid, limita seu impacto populacional [146].

Vigilância Epidemiológica e Resposta a Surto

A vigilância eficaz é crucial para a detecção precoce e resposta a surtos de bronquiolite. Como a bronquiolite não é uma doença notificável, os sistemas de vigilância dependem de dados indiretos, principalmente do monitoramento do RSV. Nos Estados Unidos, o CDC utiliza várias plataformas, incluindo a Rede de Vigilância de Hospitalizações por Vírus Respiratórios (RESP-NET), que rastreia hospitalizações confirmadas por laboratório por RSV, influenza e metapneumovírus humano [28]. O Sistema Nacional de Vigilância de Vírus Respiratórios e Entéricos (NREVSS) coleta dados semanais sobre detecções virais de laboratórios clínicos e de saúde pública [148].

Na Europa, a Agência de Segurança da Saúde do Reino Unido (UKHSA) monitora diariamente as consultas em departamentos de emergência por bronquiolite aguda, estabelecendo linhas de base sazonais para detectar desvios [29]. A OMS apoia a vigilância global do RSV por meio de seu Programa Global de Influenza, aproveitando a infraestrutura existente para monitorar a atividade do vírus em crianças menores de cinco anos [150]. Apesar desses esforços, as limitações incluem a falta de definições padronizadas de casos, atrasos na notificação e dados fragmentados. Melhorias necessárias incluem a integração de vigilância em tempo real com dados de registros eletrônicos de saúde e tendências de busca na internet, além da padronização de práticas de codificação clínica [151].

Desigualdades em Saúde e Políticas Públicas

Fatores socioeconômicos e demográficos desempenham um papel significativo nas disparidades de saúde relacionadas à bronquiolite. Crianças de famílias de baixa renda e comunidades marginalizadas enfrentam taxas mais altas de internação e doenças mais graves devido a uma combinação de determinantes sociais da saúde, como moradia inadequada, superlotação, exposição ao fumo passivo e acesso limitado a cuidados de saúde [152]. Populações rurais também são mais vulneráveis devido à escassez de serviços de saúde. No Reino Unido, as taxas de internação por bronquiolite variam até 15 vezes entre as regiões, refletindo gradientes socioeconômicos e diferenças na prestação de cuidados [153].

As políticas de saúde pública podem abordar essas inequidades por meio de intervenções padronizadas, como caminhos clínicos multifacetados que melhoram a adesão às diretrizes baseadas em evidências e reduzem tratamentos desnecessários [154]. O modelo Respiratory Parent Champions, no Reino Unido, treina pais em áreas de alta privação para gerenciar doenças respiratórias, demonstrando redução nas taxas de internação [155]. Expandir o acesso a terapias preventivas, como o programa de vacinas para crianças (VFC) nos EUA, é essencial para garantir equidade [156].

Impacto Econômico e Custo-Efetividade

A bronquiolite impõe uma carga econômica substancial aos sistemas de saúde, com um custo médio estimado de cerca de $4.313 por paciente em um ano, sendo as internações o maior componente [157]. Os custos podem ser até 20 vezes maiores quando é necessária internação em UTI [158]. As estratégias emergentes de prevenção têm o potencial de serem custo-efetivas ou até gerar economia. A análise econômica sugere que o nirsevimab pode ser custo-efetivo em diversos cenários, especialmente quando se consideram os efeitos de rebanho e a redução da transmissão [159]. Embora o palivizumab não seja geralmente custo-efetivo para a população em geral, pode ser vantajoso em subgrupos de alto risco [160]. A vacinação materna também tem o potencial de ser economicamente vantajosa, particularmente com alta cobertura [161]. A otimização dos cuidados de suporte, evitando o uso desnecessário de broncodilatadores e corticosteroides, também contribui para a efetividade em termos de custo [162].

Referências