La est une inflammation des , les plus petits conduits aériens des , qui affecte principalement les nourrissons et les jeunes enfants de moins de deux ans [1]. Elle est le plus souvent causée par des infections virales, notamment le virus respiratoire syncytial, responsable de la majorité des cas, mais d'autres agents tels que le , le influenza, le parainfluenza ou l' peuvent également être impliqués [2]. L'infection provoque un gonflement, une accumulation de mucus et une obstruction partielle des bronchioles, entraînant des symptômes tels que la , le wheezing, les retractions thoraciques et des difficultés à s'alimenter [3]. Le diagnostic repose principalement sur l'évaluation clinique, incluant l', les signes de détresse respiratoire et l', bien que des tests comme la réaction en chaîne par polymérase ou les tests antigéniques puissent être utilisés pour confirmer la présence du VRS dans les cas sévères ou atypiques [4]. Le traitement est essentiellement symptomatique et repose sur des mesures de soutien comme l', la et, si nécessaire, l' [5]. L'hospitalisation peut être requise en cas de , de , d' ou de détresse respiratoire sévère, notamment chez les nourrissons prématurés ou ceux souffrant de ou de . Les recommandations de l'American Academy of Pediatrics déconseillent l'utilisation systématique des , des ou des , en raison de leur efficacité limitée [4]. Des stratégies préventives comme le ou les nouveaux vaccins maternels contre le VRS (ex. ) ont montré une réduction significative des hospitalisations, marquant une avancée majeure dans la lutte contre cette affection courante mais potentiellement grave.

Épidémiologie et facteurs de risque

La est une affection respiratoire fréquente touchant principalement les nourrissons et les jeunes enfants de moins de deux ans, avec un pic d'incidence entre 3 et 6 mois d'âge [3]. Elle représente une cause majeure de morbidité pédiatrique, entraînant chaque année environ 150 millions de nouveaux cas dans le monde, dont 2 à 3 % nécessitent une hospitalisation [8]. Aux États-Unis, plus de 200 000 hospitalisations ont été enregistrées entre 2010 et 2019 dans les hôpitaux pédiatriques, soulignant son impact significatif sur les systèmes de santé [9].

Saisonnalité et dynamique de transmission

La survenue de la bronchiolite suit des schémas saisonniers bien définis, principalement influencés par le virus respiratoire syncytial. Dans les régions tempérées, l’activité du VRS débute généralement en octobre, atteint un pic entre novembre et avril, et diminue au printemps [10]. Cette saisonnalité hivernale est liée à des facteurs climatiques tels que la baisse de température et l’humidité relative, qui favorisent la stabilité du virus dans les aérosols et augmentent les contacts en intérieur [11]. En revanche, dans les zones tropicales et subtropicales, la transmission du VRS est souvent associée à la saison des pluies ou à des périodes d’humidité élevée, entraînant une circulation plus continue ou des pics décalés [12].

Le VRS se transmet principalement par les gouttelettes respiratoires lors de toux, d’éternuements ou par contact avec des surfaces contaminées (fomites), où il peut rester infectieux plusieurs heures [13]. Les foyers familiaux jouent un rôle clé dans la dynamique de transmission, avec des taux d’infection intrafamiliaux estimés entre 32 % et 53 % [13]. Les nourrissons et jeunes enfants, en raison de leurs contacts étroits dans les crèches et les écoles maternelles, sont des vecteurs importants de propagation virale [15].

Agents pathogènes viraux et charge virale

Bien que le VRS soit responsable de 50 à 80 % des cas de bronchiolite, d'autres virus tels que le , le parainfluenza, le influenza et le métapneumovirus humain peuvent également être impliqués [16]. La charge virale, particulièrement élevée avec le VRS, est fortement corrélée à la gravité de la maladie. Des études ont montré que des charges virales plus élevées sont associées à une hypoxémie plus marquée, à une durée prolongée d’oxygénothérapie, à une hospitalisation plus longue et à un besoin accru de support ventilatoire [17]. Cependant, la réponse immunitaire hôte, notamment une réponse en interféron de type I et III altérée, peut également influencer la gravité clinique indépendamment de la charge virale [18].

Facteurs de risque de forme sévère

Plusieurs facteurs de risque sont associés à une forme sévère de bronchiolite, nécessitant souvent une hospitalisation ou une admission en unité de soins intensifs pédiatrique. Le plus important est l’âge jeune, en particulier les nourrissons de moins de 6 mois, et surtout ceux âgés de moins de 12 semaines, dont les voies respiratoires sont plus étroites et le système immunitaire immature [19].

La est un facteur de risque majeur, avec un risque relatif d’hospitalisation presque doublé chez les prématurés par rapport aux nourrissons à terme (RR = 1,9) [20]. Les nourrissons nés avant 34 semaines d’aménorrhée sont particulièrement vulnérables en raison de poumons sous-développés et d’une immaturité des muscles respiratoires [21]. La bronchopneumopathie chronique du prématuré, également appelée dysplasie bronchopulmonaire, augmente considérablement le risque de forme sévère et de séjour prolongé à l’hôpital [22].

La maladie cardiaque congénitale, en particulier les formes hémodynamiquement significatives, est associée à une mortalité plus élevée (environ 3,5 %) par rapport à la population pédiatrique générale (< 1 %) [23]. L’infection peut aggraver la cyanose de base et entraîner une décompensation cardiaque. D’autres facteurs incluent l’immunodéficience, l’exposition au tabagisme passif, l’absence d’, les conditions de surpeuplement et les comorbidités neuromusculaires [19].

Disparités socioéconomiques et démographiques

Les disparités socioéconomiques et démographiques jouent un rôle significatif dans les résultats de la bronchiolite. Les enfants issus de milieux défavorisés ou de zones rurales ont des taux d’hospitalisation plus élevés, en partie en raison de l’exposition à la pollution intérieure, au tabagisme passif, à des logements surpeuplés et à un accès limité aux soins de santé [25]. Aux États-Unis, les populations noires, hispaniques et amérindiennes connaissent des taux plus élevés d’hospitalisation et de maladie sévère, reflétant des inégalités dans les déterminants sociaux de la santé [26]. En Angleterre, les taux d’admission varient jusqu’à 15 fois selon les régions, corrélés à la privation sociale et à la densité de population [27].

Ces disparités sont exacerbées par des obstacles à l’accès aux stratégies préventives, comme le , dont l’utilisation est souvent limitée chez les enfants couverts par Medicaid en raison de barrières logistiques et financières [28]. Des interventions ciblées, telles que des programmes communautaires d’éducation parentale ou des améliorations des protocoles de contrôle des infections dans les crèches, sont essentielles pour réduire ces inégalités [29].

Agents pathogènes viraux et mécanismes physiopathologiques

La bronchiolite est une infection virale aiguë des voies respiratoires inférieures, principalement causée par des virus respiratoires qui ciblent les , les plus petits conduits aériens du système respiratoire. L'infection déclenche une cascade d'événements inflammatoires et obstructifs qui compromettent la ventilation pulmonaire, en particulier chez les nourrissons dont les voies aériennes sont anatomiquement étroites et immatures. Les agents pathogènes viraux les plus fréquents et les mécanismes physiopathologiques sous-jacents sont étroitement liés à la gravité clinique et à l'évolution de la maladie.

Agents pathogènes viraux principaux

Le virus respiratoire syncytial est le principal responsable de la bronchiolite, impliqué dans 50 à 80 % des cas, notamment pendant la saison hivernale dans les régions tempérées [2]. Le VRS infecte les cellules épithéliales ciliées des bronchioles, provoquant une lyse cellulaire directe et une desquamation des débris cellulaires dans la lumière bronchique [31]. D'autres virus jouent également un rôle important, notamment le , traditionnellement associé au rhume mais de plus en plus reconnu comme cause majeure de bronchiolite, en particulier chez les nourrissons plus âgés ou prédisposés à l'atopie [32]. Le parainfluenza, particulièrement le type 3, est une cause fréquente de bronchiolite et de croup, tandis que le influenza et l' peuvent également induire des formes sévères de la maladie [33]. Le métapneumovirus humain est un autre agent émergent, phylogénétiquement proche du VRS, qui provoque des symptômes similaires avec une charge virale pouvant persister longtemps [34].

Mécanismes physiopathologiques de l'inflammation bronchiolaire

L'infection virale initie une réponse immunitaire locale intense. Le VRS, par exemple, supprime la production d'interféron de type I et III, affaiblissant ainsi la réponse antivirale innée et permettant une réplication virale incontrôlée [35]. Cette évasion immunitaire s'accompagne d'une infiltration de cellules inflammatoires et de la libération de cytokines pro-inflammatoires telles que l'interleukine-6, l' et le facteur de nécrose tumorale-alpha, qui exacerberont l'œdème pariétal et le gonflement de la muqueuse bronchiolaire [36]. Chez les nourrissons, la réponse immunitaire est souvent déséquilibrée, avec une polarisation vers un profil (T-helper 2), caractérisée par des niveaux élevés d'IL-4, IL-13 et IL-33, favorisant la production de mucus, l'hyperactivité bronchique et le recrutement d'éosinophiles [37]. Les cellules lymphoïdes innées de type 2 sont également activées, amplifiant l'inflammation de type 2 [38]. Par ailleurs, une fonction altérée des lymphocytes T régulateurs réduit la régulation immunitaire, contribuant à une inflammation incontrôlée et à une immunopathologie [39].

Obstruction bronchiolaire et conséquences fonctionnelles

La combinaison de la nécrose épithéliale, de l'œdème inflammatoire et de l'hypersécrétion de mucus conduit à un rétrécissement significatif de la lumière des bronchioles. Chez les nourrissons, dont les voies aériennes sont déjà étroites, cette obstruction est particulièrement critique et peut devenir partielle ou complète [40]. Les débris cellulaires et les bouchons de mucus obstruent les voies aériennes, surtout pendant l'expiration, lorsque la pression intrathoracique augmente et que les petites voies aériennes sont plus sujettes à l'effondrement [31]. Cette obstruction provoque plusieurs conséquences physiologiques majeures : l' due à l'air piégé en aval de l'obstruction, un déséquilibre ventilation-perfusion, entraînant une , et une augmentation du travail respiratoire, se manifestant cliniquement par la , l'utilisation des muscles accessoires et les [42]. Le flux d'air turbulent à travers les bronchioles rétrécies produit le wheezing, tandis que les bouchons de mucus et les atélectasies peuvent être responsables des à l'auscultation [42].

Rôle de la charge virale et de l'âge dans la gravité

La charge virale, notamment du VRS, est fortement corrélée à la gravité de la maladie. Des études ont montré que des charges virales élevées sont associées à une hypoxémie plus marquée, à une durée prolongée d'oxygénothérapie, à une hospitalisation plus longue et à un risque accru d'admission en unité de soins intensifs [17]. Cependant, la réponse immunitaire de l'hôte joue un rôle modulateur critique. Paradoxalement, certains nourrissons présentant une insuffisance respiratoire sévère peuvent avoir des charges virales nasales plus faibles, suggérant que la gravité peut résulter d'une réponse inflammatoire inadéquate ou dysrégulée plutôt que d'une simple réplication virale élevée [18]. L'âge du nourrisson est un autre facteur déterminant majeur, les nourrissons de moins de 12 mois, et en particulier ceux de moins de 6 mois, étant à un risque considérablement plus élevé de forme sévère en raison de leurs voies aériennes étroites, de leur système immunitaire immature et de leur réserve respiratoire limitée [31].

Symptômes cliniques et évolution de la maladie

La se manifeste par une évolution clinique progressive, caractérisée par une aggravation des symptômes respiratoires après une phase initiale de rhume bénin. L’atteinte des , les plus petits conduits aériens des , entraîne une obstruction partielle des voies respiratoires, responsable d’un tableau clinique d’insuffisance respiratoire obstructive. Cette évolution dépend étroitement de l’âge de l’enfant, du virus en cause (notamment le virus respiratoire syncytial) et de la présence de facteurs de risque comme la ou les maladies cardiaques congénitales [47].

Symptômes initiaux et phase précoce

Les premiers signes de la bronchiolite apparaissent généralement 4 à 6 jours après l’exposition au virus et ressemblent à ceux d’un rhume banal. Ces symptômes précoces incluent un écoulement nasal, une congestion nasale, une toux légère, des éternuements, une fièvre modérée et une baisse de l’appétit [48]. Ces manifestations, souvent subtiles, peuvent être confondues avec une infection des voies respiratoires supérieures. Chez les nourrissons, cette phase initiale peut passer inaperçue, d’autant que l’activité virale est souvent asymptomatique ou pauci-symptomatique au début.

Progression des symptômes et signes de gravité

Dans les 2 à 3 jours suivant l’apparition des premiers symptômes, l’infection progresse vers les voies respiratoires inférieures, provoquant une inflammation, un œdème et une accumulation de mucus dans les . Cette obstruction partielle des petites voies aériennes est à l’origine des signes cliniques typiques de la maladie. Les symptômes s’aggravent généralement entre le 3ᵉ et le 5ᵉ jour, marquant le pic de la maladie [31].

Les signes cliniques de gravité comprennent :

  • Le wheezing, un sifflement aigu lors de l’expiration, causé par le passage turbulent de l’air dans les bronchioles rétrécies [3].
  • La , avec une fréquence respiratoire dépassant 60 mouvements par minute chez le nourrisson, indiquant une détresse respiratoire [42].
  • Des signes d’effort respiratoire marqués : flaps des ailes du nez, grognements, utilisation des muscles accessoires (retractions sus-sternales, intercostales et sous-costales) [52].
  • Une difficulté à s’alimenter en raison de la tachypnée et de la fatigue respiratoire, augmentant le risque de [53].
  • Une irritabilité ou une léthargie, traduisant une fatigue générale ou une hypoxie.
  • L’, des pauses respiratoires pouvant durer plus de 20 secondes, particulièrement fréquentes chez les nourrissons prématurés ou âgés de moins de 2 mois [42].

Évolution et phase de récupération

Après le pic de la maladie, une amélioration progressive s’installe. La majorité des enfants commencent à se rétablir vers la fin de la première semaine, bien que la toux et les sifflements puissent persister de 1 à 3 semaines, voire jusqu’à 6 semaines dans certains cas [55]. Cette persistance des symptômes est due à la lente régénération de l’épithélium bronchiolaire et à une hypersensibilité bronchique post-infectieuse. L’évolution est généralement favorable chez les nourrissons sans comorbidités, avec une récupération complète grâce à des soins de soutien à domicile.

Évolution clinique typique par jour

L’évolution de la bronchiolite suit un schéma temporel prévisible :

  • Jours 1 à 3 : Symptômes initiaux de type rhume (nez qui coule, toux légère, fièvre modérée).
  • Jours 3 à 5 : Aggravation des symptômes respiratoires, apparition du sifflement, de la tachypnée et des signes de détresse respiratoire.
  • Jours 6 à 14 : Amélioration progressive, avec disparition progressive des sifflements et de la tachypnée, mais persistance d’une toux résiduelle.
  • Au-delà de 2 semaines : Récupération complète dans la majorité des cas, bien que certains nourrissons puissent présenter des épisodes de toux ou de sifflement récurrents, en lien avec une prédisposition à la [53].

Indicateurs de gravité nécessitant une prise en charge médicale urgente

Certains signes doivent alerter les parents et les professionnels de santé, car ils indiquent une détresse respiratoire sévère ou une hypoxie. Une évaluation médicale immédiate est nécessaire en cas de :

  • Cyanose (coloration bleutée de la peau, des lèvres ou des ongles), signe d’hypoxémie sévère [3].
  • Difficulté à respirer ou sensation d’étouffement.
  • Ingestion insuffisante de liquides ou signes de déshydratation (pleurs sans larmes, fontanelle enfoncée, urine réduite).
  • Léthargie ou difficulté à réveiller l’enfant.
  • Apnée répétée ou prolongée [42].

Ces manifestations peuvent nécessiter une hospitalisation pour surveillance, , hydratation par voie intraveineuse ou un soutien ventilatoire, notamment chez les nourrissons à haut risque [5]. La surveillance clinique régulière est essentielle pour détecter précocement toute détérioration et adapter la prise en charge en conséquence.

Diagnostic clinique et examens complémentaires

Le diagnostic de la repose principalement sur une évaluation clinique rigoureuse, incluant l' et l', plutôt que sur des tests de laboratoire ou d'imagerie systématiques [60]. Selon les recommandations de l'American Academy of Pediatrics (AAP), la bronchiolite doit être diagnostiquée chez les nourrissons et jeunes enfants, généralement âgés de moins de deux ans, présentant un ensemble de signes et symptômes évocateurs d'une infection virale des voies respiratoires inférieures [61]. L'évolution typique commence par des symptômes pseudo-grippaux, tels qu’un écoulement nasal, une toux légère et une fièvre modérée, suivis d'une détérioration respiratoire avec tachypnée, sifflements respiratoires et signes d'effort respiratoire accru [48].

Critères cliniques du diagnostic

Les signes cliniques clés incluent une prodrome respiratoire supérieure (rhinorrhée, congestion) suivie de symptômes des voies respiratoires inférieures tels que la toux, la tachypnée, le sifflement respiratoire et un travail respiratoire augmenté [61]. À l'auscultation, on observe fréquemment des sifflements diffus et des râles crépitants, ainsi que des signes de détresse respiratoire comme le flottement nasal, les rétractions thoraciques et l'utilisation des muscles accessoires [64]. Chez les nourrissons très jeunes, notamment ceux nés prématurés ou âgés de moins de deux mois, des épisodes d' peuvent survenir et constituer le premier signe clinique [42]. L' doit donc inclure une évaluation minutieuse de la fréquence respiratoire, du niveau de conscience, de l'hydratation et de la saturation en oxygène [66].

Examens complémentaires : indications et limites

L'American Academy of Pediatrics déconseille fortement l'utilisation systématique des examens complémentaires dans les cas typiques de bronchiolite [67]. En effet, les tests de laboratoire et l'imagerie ne modifient généralement pas la prise en charge clinique et peuvent conduire à des interventions inutiles, comme l'utilisation d' inappropriés [61].

Tests virologiques

Les tests virologiques, tels que les prélèvements nasopharyngés ou les aspirations nasales, peuvent détecter le virus respiratoire syncytial, le principal agent pathogène responsable [69]. Les tests antigéniques rapides offrent des résultats rapides mais ont une sensibilité moindre (environ 68 % pour le VRS), augmentant le risque de faux négatifs, surtout chez les nourrissons à faible charge virale ou en phase tardive de la maladie [70]. La PCR en temps réel (RT-PCR) est considérée comme la méthode de référence en raison de sa haute sensibilité et spécificité [71]. Elle permet également la détection de co-infections virales et la quantification de la charge virale, qui est corrélée à la gravité clinique [72]. Toutefois, la PCR peut rester positive après l'infection active en raison d'une persistance de l'ARN viral, ce qui nécessite une interprétation prudente dans le contexte clinique [73]. L'utilisation des tests virologiques est principalement justifiée dans des situations spécifiques : patients à haut risque (prématurité, , ), hospitalisation pour cohorte et prévention de la transmission nosocomiale, présentation atypique ou sévère, ou pour la surveillance épidémiologique [74].

Imagerie pulmonaire

L' n'est pas recommandée de routine dans la bronchiolite typique, car ses résultats sont souvent non spécifiques et peuvent être mal interprétés comme une , entraînant un recours inutile aux antibiotiques [75]. Les anomalies typiques incluent une hyperinflation, un épaississement péribronchique et des infiltrats interstitiels, mais aucune de ces images n'est pathognomonique [76]. L'imagerie est indiquée uniquement en cas de détresse respiratoire sévère, de détérioration clinique inexpliquée, de suspicion de complications (comme un pneumothorax ou un épanchement pleural), ou d'orientation vers un diagnostic différentiel (corps étranger, insuffisance cardiaque) [77].

Oxymétrie de pouls

L' est un examen non invasif couramment utilisé pour évaluer la saturation en oxygène artériel et guider la décision d'hospitalisation ou d'oxygénothérapie [78]. Une saturation en oxygène inférieure à 90–92 % à l'air ambiant est généralement considérée comme un indicateur de besoin d'admission hospitalière [79]. Cependant, les décisions cliniques doivent être guidées par l'ensemble du tableau clinique plutôt que par la seule valeur d'oxymétrie, car une surveillance continue peut conduire à une surdiagnostic et un surtraitement [79]. Chez les nourrissons à haut risque, comme ceux atteints de , les seuils d'oxygénothérapie peuvent être ajustés avec prudence pour éviter à la fois l'hypoxie et l'hyperoxie, qui peut affecter la résistance vasculaire pulmonaire [22].

Stratégies de surveillance et évaluation de la gravité

La distinction entre une bronchiolite bénigne et une forme sévère nécessitant une admission en soins intensifs repose sur plusieurs indicateurs cliniques. Une fréquence respiratoire supérieure à 60 mouvements par minute, des signes marqués d'effort respiratoire (rétractions, grincements, utilisation des muscles accessoires), une hypoxémie persistante (SpO₂ < 92 % malgré l'oxygène) et une intolérance alimentaire sont des signes de gravité [82]. L'apnée, en particulier chez les nourrissons de moins de trois mois ou prématurés, constitue une indication formelle de surveillance continue et souvent d'hospitalisation [83]. Des outils cliniques, comme le score de Wood-Downes, peuvent aider à quantifier la gravité et prédire le risque d'échec des traitements non invasifs comme la canule nasale à haut débit (HFNC) [84].

Prise en charge et traitements recommandés

La prise en charge de la repose principalement sur des mesures de soutien, car il n’existe pas de traitement antiviral spécifique recommandé de manière routinière pour cette affection virale. L’objectif principal est de maintenir une oxygénation adéquate, d’assurer une hydratation suffisante et de surveiller étroitement les signes de détresse respiratoire, notamment chez les nourrissons à haut risque [42]. La majorité des cas bénins peuvent être gérés à domicile, tandis que les formes sévères nécessitent une hospitalisation pour un soutien respiratoire et une surveillance accrue [5].

Soins de soutien et mesures ambulatoires

Les soins de soutien constituent la pierre angulaire du traitement. Chez les nourrissons présentant une bronchiolite légère, les recommandations incluent :

  • Hydratation : Il est essentiel de maintenir une bonne hydratation, car la tachypnée et la fatigue respiratoire augmentent les pertes insensibles. L’allaitement ou les biberons doivent être poursuivis, avec des tétées plus fréquentes mais plus petites si l’enfant a du mal à s’alimenter [5]. L’administration de liquides par voie intraveineuse ou sonde nasogastrique peut être nécessaire si l’apport oral est insuffisant [55].
  • Suction nasale : L’utilisation d’une poire en caoutchouc pour aspirer les sécrétions nasales améliore la ventilation et facilite l’alimentation, en particulier avant les repas ou le coucher [89].
  • Gestion de la fièvre : L’administration de ou d’ peut être indiquée pour soulager la fièvre et l’inconfort, selon l’âge de l’enfant [47].
  • Air humidifié : L’utilisation d’un humidificateur à froid peut aider à fluidifier les sécrétions, bien que les preuves d’un bénéfice clinique significatif soient limitées [91].

Traitements non recommandés

Plusieurs thérapies couramment utilisées par le passé sont désormais déconseillées en raison de leur efficacité limitée et de leurs effets indésirables potentiels :

  • Bronchodilatateurs (ex. : , ) : Des méta-analyses et des essais contrôlés randomisés ont montré qu’ils n’améliorent pas de manière significative les résultats cliniques comme la saturation en oxygène, la durée d’hospitalisation ou le taux d’admission [92]. Leur utilisation est donc déconseillée sauf dans le cadre d’un essai thérapeutique objectivement évalué [67].
  • Corticoïdes : Ni les corticoïdes systémiques ni les corticoïdes inhalés n’ont démontré d’avantage dans la bronchiolite typique, et leur usage est associé à des risques métaboliques et immunologiques [64].
  • Antibiotiques : Ils ne sont indiqués que s’il existe une forte suspicion d’infection bactérienne concomitante, qui reste rare. Leur prescription systématique est à éviter pour limiter la résistance microbienne [95].
  • Soluté hypertonique : L’aérosol de soluté hypertonique (3 %) peut être envisagé chez les patients hospitalisés, mais les données sont mitigées et son utilisation en ambulatoire n’est pas recommandée [92].

Soutien respiratoire en milieu hospitalier

Lorsque la bronchiolite évolue vers une forme modérée ou sévère, un soutien respiratoire est indispensable. Les indications d’hospitalisation incluent l’hypoxie (saturation en oxygène < 90 % en air ambiant), la détresse respiratoire marquée, l’incapacité à s’alimenter ou des épisodes d’apnée [5].

  • Oxygénothérapie : Elle est indiquée lorsque la saturation en oxygène est inférieure à 90–92 %. L’oxygène est administré par voie nasale à faible débit, avec un objectif de saturation entre 90 % et 97 % [64].
  • Haute concentration d’oxygène par canule nasale (HFNC) : Cette technique fournit de l’oxygène chauffé et humidifié à haut débit, réduisant le travail respiratoire et améliorant l’oxygénation. Elle est particulièrement utile chez les nourrissons qui ne répondent pas à l’oxygène à faible débit [99]. Elle est devenue un pont efficace pour éviter l’intubation [100].
  • Ventilation mécanique : Elle est réservée aux cas de défaillance respiratoire sévère, caractérisée par une hypoxémie réfractaire, une hypercapnie avec acidose respiratoire (pH < 7,25), des apnées ou un état de fatigue clinique [101]. Ces patients sont pris en charge en unité de soins intensifs pédiatriques (USIP) [22].

Gestion des fluides et électrolytes

Une attention particulière doit être portée à l’équilibre hydrique et électrolytique. L’utilisation de solutions hypotoniques est associée à un risque accru d’, notamment en raison d’une sécrétion inappropriée d’ (SIADH) induite par l’hypoxie ou le stress. Les lignes directrices recommandent l’utilisation de solutions isotoniques (ex. : 0,9 % NaCl avec potassium) pour prévenir cette complication [103]. Une surveillance étroite du bilan hydrique, des poids quotidiens et des électrolytes sanguins est indispensable, surtout chez les patients en USIP [104].

Stratégies de prévention et impact économique

Les stratégies préventives comme le et le ont un impact significatif sur la réduction des hospitalisations. Le nirsevimab, en particulier, a démontré une efficacité d’environ 80 % contre les hospitalisations liées au VRS et pourrait s’avérer rentable ou même économiquement bénéfique à l’échelle de la population en évitant les coûts liés aux soins intensifs [105]. De même, la vaccination maternelle contre le VRS réduit le risque d’infection sévère chez le nouveau-né [106]. Ces interventions, combinées à des mesures de contrôle des infections dans les crèches (hygiène des mains, désinfection des surfaces), contribuent à diminuer la charge globale de la maladie [107].

La prise en charge optimale repose donc sur une approche individualisée, fondée sur la gravité clinique, les facteurs de risque (prématurité, , ) et les principes de soins de soutien, tout en évitant les traitements inutiles. L’intégration de nouvelles stratégies préventives promet de transformer la gestion de la bronchiolite à l’avenir.

Indications de l'hospitalisation et du soutien respiratoire

L'hospitalisation des nourrissons atteints de est indiquée en cas de détresse respiratoire modérée à sévère, de risque élevé de complications ou d'incapacité à maintenir une hydratation adéquate. Les décisions d'admission reposent sur une évaluation clinique rigoureuse des signes de gravité, notamment l'hypoxie, les difficultés à s'alimenter, l'apnée ou la présence de comorbidités. Selon les recommandations de l'American Academy of Pediatrics (AAP), l'hospitalisation est justifiée lorsque l'enfant présente une saturation en oxygène inférieure à 90 % en air ambiant, des signes de travail respiratoire accru ou une déshydratation [64]. Ces critères permettent d'identifier les patients nécessitant un soutien respiratoire ou une surveillance en milieu hospitalier.

Critères cliniques d’hospitalisation

Les signes cliniques de gravité guident les décisions d’admission. Une marquée, définie par une fréquence respiratoire supérieure à 60 mouvements par minute, constitue un indicateur majeur de maladie sévère [82]. L’augmentation du travail respiratoire, manifestée par des , un wheezing, un grunting ou un nasal flaring, reflète une obstruction bronchiolaire importante. L’hypoxémie, mesurée par oxymétrie de pouls, est un critère objectif clé : une saturation en oxygène (SpO₂) inférieure à 90–92 % en air ambiant indique un besoin d’oxygénothérapie et justifie généralement l’hospitalisation [5].

L’incapacité à maintenir une hydratation orale en raison de la fatigue respiratoire ou de troubles alimentaires est une autre indication fréquente d’hospitalisation [55]. La présence d’, particulièrement chez les nourrissons de moins de deux mois ou prématurés, constitue une urgence justifiant une admission en unité de soins intensifs pédiatriques (USIP) [112]. Enfin, les nourrissons présentant des comorbidités telles que la , la ou une ont un seuil d’admission plus bas en raison de leur vulnérabilité accrue [5].

Soutien respiratoire : de l’oxygène à la ventilation mécanique

Le soutien respiratoire est adapté à la sévérité de la détresse. En première intention, l’ par voie nasale à faible débit est administrée lorsque la saturation en oxygène est inférieure à 90–92 %, avec un objectif de maintien entre 90 % et 97 % [64]. Pour les nourrissons qui ne répondent pas à l’oxygène conventionnel ou dont le travail respiratoire persiste, la (HFNC) est devenue une modalité courante. Cette technique délivre un gaz chauffé et humidifié à des débits élevés, réduisant le travail respiratoire et améliorant l’oxygénation. Elle est indiquée en cas d’hypoxémie persistante, de fatigue respiratoire ou de signes de pré-insuffisance respiratoire [99].

La est réservée aux cas d’insuffisance respiratoire sévère, caractérisée par une hypoxémie réfractaire, une hypercapnie avec acidose respiratoire (pH < 7,25), une apnée prolongée ou une altération de l’état de conscience [101]. Les nourrissons nécessitant une ventilation mécanique sont pris en charge en USIP, où une surveillance continue est assurée. Les facteurs de risque de ventilation incluent l’âge inférieur à 3 mois, la prématurité et les comorbidités cardiorespiratoires [101]. La (ex. CPAP) peut être envisagée comme alternative ou étape intermédiaire, bien que la HFNC soit de plus en plus utilisée en première ligne [118].

Surveillance et gestion des complications

Dans le cadre hospitalier, une surveillance clinique étroite est essentielle pour détecter l’aggravation précoce. La surveillance continue par oxymétrie de pouls est recommandée chez les nourrissons recevant de l’oxygène, afin de guider le titrage et le sevrage [119]. Chez les patients à haut risque d’apnée, notamment les prématurés ou les nourrissons de moins de 12 semaines, une surveillance cardiorespiratoire continue est indiquée [120]. La gestion des , en particulier de l’, est cruciale : l’utilisation de solutions isotoniques (ex. chlorure de sodium à 0,9 %) est recommandée pour prévenir l’hyponatrémie acquise à l’hôpital [103]. De même, une restriction modérée des fluides (50–75 % des besoins de maintenance) peut être envisagée en cas de suspicion de syndrome de sécrétion inappropriée d’antidiuretic hormone (SIADH) ou de surcharge liquidienne [122].

Facteurs prédictifs de l’évolution clinique

L’âge, la charge virale et la réponse immunitaire influencent l’évolution de la maladie. Les nourrissons de moins de 12 mois, en particulier ceux de moins de 6 mois, sont à plus haut risque de complications sévères [31]. Une charge virale élevée de virus respiratoire syncytial est corrélée à une maladie plus grave, une hospitalisation prolongée et un besoin accru d’oxygène [17]. Cependant, la réponse immunitaire hôte joue un rôle modulateur : une réponse inadéquate ou dysrégulée, notamment une production insuffisante d’interferon, peut contribuer à la gravité clinique, indépendamment de la charge virale [18]. Ces facteurs doivent être pris en compte dans l’évaluation pronostique, bien que la mesure systématique de la charge virale ne soit pas recommandée en routine clinique [126].

Prévention et stratégies de santé publique

La prévention de la bronchiolite, en particulier celle causée par le virus respiratoire syncytial, repose sur une combinaison de mesures non pharmacologiques, de stratégies immunoprophylactiques ciblées et de politiques de santé publique visant à réduire la transmission virale et à protéger les nourrissons les plus vulnérables. Les interventions actuelles ont transformé la prise en charge préventive, avec des répercussions significatives sur les taux d’hospitalisation et la charge épidémiologique, notamment dans les pays à revenu élevé.

Immunoprophylaxie passive et vaccination

Les avancées récentes en matière de prévention reposent principalement sur deux stratégies : l’administration de anticorps monoclonaux à longue durée d’action et la vaccination maternelle. Le , un anticorps monoclonal administré mensuellement pendant la saison du VRS, est recommandé pour les nourrissons à haut risque, notamment ceux nés prématurément ou souffrant de ou de . Des études ont montré que le palivizumab réduit de 55 % les hospitalisations liées au VRS chez les nourrissons prématurés, bien que son utilisation soit limitée par son coût élevé et son accessibilité inégale [127].

Un progrès majeur est l’introduction du (Beyfortus), un anticorps monoclonal à longue durée d’action qui confère une protection pendant toute la saison du VRS après une seule injection. Les essais cliniques ont démontré une efficacité d’environ 80 % contre les hospitalisations pour bronchiolite liée au VRS [105]. En 2024–2025, la disponibilité combinée du nirsevimab et des vaccins maternels a contribué à une réduction de 28 à 43 % des hospitalisations infantiles pour VRS par rapport aux saisons précédentes [129]. Ces données soulignent l’impact transformateur de ces interventions dans les contextes où elles sont largement mises en œuvre.

La vaccination maternelle, notamment avec des vaccins bivalents basés sur la protéine F préfusionnelle (comme Abrysvo de Pfizer), administrée au troisième trimestre de la grossesse, permet le transfert transplacentaire d’anticorps protecteurs. Une étude de phase 3 a montré une réduction de 68 % du risque d’infection respiratoire basse liée au VRS nécessitant une consultation médicale chez les nourrissons au cours des six premiers mois de vie [106]. L’Organisation mondiale de la Santé a émis en 2025 des recommandations officielles en faveur de la vaccination maternelle et de l’immunisation infantile par anticorps monoclonaux, notamment pour les nourrissons de moins de 8 mois entrant dans leur première saison du VRS [131].

Mesures non pharmacologiques et contrôle des infections

En l’absence d’immunisation, la prévention repose sur des mesures non pharmacologiques visant à limiter la transmission virale. Le VRS se propage principalement par les gouttelettes respiratoires et par contact avec des surfaces contaminées, où il peut rester infectieux plusieurs heures [13]. Les recommandations de santé publique incluent le lavage des mains, l’étiquette respiratoire, l’évitement des contacts étroits avec les personnes malades et l’utilisation de masques bien ajustés dans les environnements bondés ou les établissements de santé [133].

Les centres de garde, lieux à haut risque de transmission, doivent appliquer des protocoles stricts d’hygiène, notamment le nettoyage régulier des surfaces et des jouets, la mise en place de politiques d’exclusion des enfants symptomatiques et le regroupement (cohorting) des cas pendant les épidémies [107]. Pendant la pandémie de , les mesures de santé publique, telles que la distanciation sociale et le port du masque, ont entraîné une réduction de 80 à 94 % des cas de bronchiolite dans plusieurs pays, démontrant l’efficacité de ces interventions [135].

Surveillance épidémiologique et réponse aux épidémies

La surveillance des virus respiratoires est essentielle pour anticiper les épidémies de bronchiolite et planifier les interventions préventives. Aux États-Unis, le Centers for Disease Control and Prevention utilise plusieurs systèmes, notamment le Réseau de surveillance des hospitalisations pour virus respiratoires (RESP-NET) et le tableau de bord interactif sur les infections respiratoires aiguës pédiatriques (ARI), pour suivre en temps réel l’activité du VRS et d’autres virus [136]. Ces systèmes permettent d’ajuster le calendrier de l’administration du palivizumab ou du nirsevimab avant le début de la saison épidémique.

Cependant, la surveillance actuelle souffre de lacunes, notamment l’absence de déclaration obligatoire de la bronchiolite, des retards dans la transmission des données et une fragmentation des sources d’information [137]. Des améliorations sont nécessaires, telles que l’intégration de données en temps réel provenant des dossiers de santé électroniques, l’harmonisation des définitions cliniques et des codes ICD, et l’élargissement de la surveillance aux soins ambulatoires pour détecter plus tôt les flambées épidémiques [138].

Équité en santé et accès aux interventions préventives

Malgré les progrès, des inégalités persistantes limitent l’accès aux interventions préventives. Les nourrissons issus de milieux défavorisés, des zones rurales ou des minorités raciales et ethniques sont plus exposés aux facteurs de risque, comme le surpeuplement, la pollution intérieure et le tabagisme passif, et ont un accès moindre aux soins préventifs [139]. Par exemple, le palivizumab est sous-utilisé chez les nourrissons couverts par Medicaid, en raison de barrières logistiques et financières [28].

L’GAVI et l’OMS travaillent à rendre les vaccins maternels contre le VRS accessibles dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, où 95 % des décès liés au VRS surviennent [141]. La préqualification du vaccin maternel de Pfizer par l’OMS en 2025 est une étape cruciale vers une distribution équitable via l’UNICEF et d’autres partenaires internationaux [142]. Des politiques publiques doivent également cibler les déterminants sociaux de la santé, comme la qualité du logement, la ventilation des crèches et l’éducation des parents, pour réduire les disparités dans les résultats de la bronchiolite [29].

Charge économique et rentabilité des stratégies préventives

La bronchiolite représente un fardeau économique important pour les systèmes de santé, avec un coût moyen estimé à 4 313 $ par patient sur un an, dont la majeure partie est attribuable aux hospitalisations [144]. Les coûts augmentent jusqu’à 20 fois lorsque des soins intensifs sont nécessaires [145]. Bien que le palivizumab soit coûteux, il peut être rentable chez les nourrissons à haut risque. Le nirsevimab et la vaccination maternelle, en revanche, montrent un potentiel de rentabilité ou même d’économie à l’échelle de la population, grâce à la prévention des hospitalisations et à la réduction de la transmission [146]. Des analyses budgétaires en Italie et au Canada suggèrent que l’immunisation universelle ou ciblée pourrait entraîner des économies substantielles à long terme [147].

Complications et pronostic à long terme

La peut entraîner plusieurs complications, en particulier chez les nourrissons présentant des facteurs de risque tels que la prématurité, la ou la . Bien que la majorité des cas soient bénins et s’améliorent avec des soins de soutien, une fraction des enfants développe des complications graves nécessitant une admission en unité de soins intensifs pédiatrique (USIP) [101]. Les complications les plus fréquentes incluent l’insuffisance respiratoire, l’apnée, la surcharge hydrique, les déséquilibres électrolytiques et les infections bactériennes secondaires [104].

Complications aiguës en milieu hospitalier

L’insuffisance respiratoire est la complication la plus courante menant à l’admission en USIP. Elle résulte d’une obstruction progressive des , d’un travail respiratoire accru et d’une fatigue musculaire. Les nourrissons peuvent nécessiter un soutien respiratoire non invasif comme la à haut débit par canule nasale (HFNC) ou la pression positive continue (CPAP), voire une ventilation mécanique invasive en cas d’échec des mesures moins invasives [150]. Les facteurs prédictifs de la nécessité de ventilation mécanique comprennent un âge inférieur à 3 mois, la prématurité, une consolidation pulmonaire radiologique et une détérioration clinique malgré le soutien respiratoire initial [101].

L’apnée constitue une autre complication critique, en particulier chez les nourrissons de moins de 2 mois et les prématurés. Elle peut être le premier signe de détérioration clinique et est souvent liée à une immaturité du centre respiratoire ou à une infection par le virus respiratoire syncytial [152]. Jusqu’à 20 % des nourrissons hospitalisés pour bronchiolite peuvent présenter des épisodes d’apnée, justifiant une surveillance cardiorespiratoire continue dans les cas à haut risque [153].

La surcharge hydrique est une complication iatrogène potentielle, souvent liée à une administration excessive de liquides intraveineux. Elle est associée à une escalade du soutien respiratoire, une ventilation mécanique prolongée et des séjours en USIP plus longs [104]. Un équilibre précis entre prévention de la déshydratation et évitement de la surcharge est essentiel, en particulier chez les nourrissons avec des comorbidités cardiovasculaires ou pulmonaires [82].

Les infections bactériennes secondaires, bien que rares chez les nourrissons sains, sont plus fréquentes chez les patients ventilés ou gravement malades. Elles incluent la pneumonie associée à la ventilation, la bactériémie et les infections urinaires. Une étude a rapporté qu’environ 70 % des nourrissons ventilés pour bronchiolite développent une infection bactérienne secondaire [156]. Les signes cliniques tels qu’une fièvre persistante, une augmentation marquée de la ou une consolidation lobaire à la peuvent orienter vers une co-infection bactérienne [157].

Pronostic à long terme et séquelles respiratoires

Le pronostic à long terme de la bronchiolite est généralement favorable, avec une récupération complète dans la majorité des cas. Cependant, une proportion significative d’enfants, en particulier ceux ayant eu une forme sévère, peuvent présenter un risque accru de sifflements récurrents et de dans les années suivantes. Cette association est particulièrement marquée après une infection sévère par le VRS, qui peut modifier le développement des voies respiratoires et induire une hyperactivité bronchique persistante [158].

Des études longitudinales montrent que jusqu’à 30 à 50 % des enfants ayant eu une bronchiolite sévère peuvent présenter des épisodes de sifflements récurrents jusqu’à l’âge de 5 ans [31]. Bien que la plupart de ces épisodes s’atténuent avec l’âge, certains enfants développent un asthme diagnostiqué. Le lien causal entre la bronchiolite et l’asthme reste débattu, mais il est probable qu’il s’agisse d’une interaction entre la gravité de l’infection virale, la prédisposition génétique (atopie) et l’immaturité immunitaire [160].

Dans des cas rares, une bronchiolite sévère peut conduire à une , une affection chronique caractérisée par une occlusion fibreuse des petites voies respiratoires. Cette complication, bien que exceptionnelle, entraîne une obstruction pulmonaire irréversible et nécessite un suivi pneumologique à long terme [158].

Surveillance et gestion des complications

La distinction entre une aggravation virale et une infection bactérienne secondaire est cruciale pour éviter l’usage inutile d’. Les signes cliniques, biologiques (leucocytose, procalcitonine élevée) et radiologiques aident à guider cette décision [162]. Les directives de l’American Academy of Pediatrics recommandent d’éviter les antibiotiques en l’absence de preuves solides d’infection bactérienne, afin de limiter la résistance antimicrobienne et les effets indésirables [92].

La surveillance continue du statut hydro-électrolytique est également essentielle. L’, souvent liée à l’administration de liquides hypotoniques ou au syndrome de sécrétion inappropriée d’, est associée à des séjours hospitaliers plus longs, une intubation plus fréquente et un pronostic plus défavorable [164]. L’utilisation de solutions isotoniques pour les apports de maintenance est désormais recommandée pour prévenir cette complication [103].

En résumé, bien que la bronchiolite soit généralement une affection autolimitée, ses complications peuvent être graves, surtout chez les nourrissons vulnérables. Une surveillance attentive, une gestion judicieuse des fluides et une différenciation rigoureuse entre causes virales et bactériennes sont essentielles pour optimiser les résultats. Le pronostic à long terme est bon pour la majorité, mais un sous-groupe d’enfants reste à risque de troubles respiratoires chroniques, justifiant un suivi clinique prolongé dans les cas sévères.

Références