La è un'infiammazione dei , le più piccole vie aeree nei , che colpisce prevalentemente neonati e bambini al di sotto dei due anni di età, con un'incidenza massima tra i 3 e i 6 mesi [1]. La causa principale è l'infezione virale, in particolare da virus respiratorio sinciziale (RSV), responsabile della maggior parte dei casi, sebbene anche altri patogeni come parainfluenza, , e possano essere coinvolti [2]. L'infezione induce edema, accumulo di muco e distruzione delle cellule epiteliali nei bronchioli, causando ostruzione delle vie aeree, difficoltà respiratorie, wheezing e tachipnea. La diagnosi è principalmente clinica, basata sull'anamnesi e sull'esame obiettivo, secondo le linee guida dell'American Academy of Pediatrics (AAP) [3], e in genere non richiede test di laboratorio o imaging di routine. Il trattamento è di supporto e include idratazione, aspirazione nasale e ossigenoterapia se necessaria, mentre l'uso di , e antibiotici non è raccomandato in assenza di infezione batterica concomitante [4]. La maggior parte dei casi è autolimitante, con sintomi che durano da una a tre settimane, anche se il recupero completo può richiedere più tempo. Fattori di rischio per forme gravi includono , broncopneumopatia cronica, e basse difese immunitarie. Strategie preventive come e vaccini materni contro il RSV stanno riducendo l'incidenza di ospedalizzazione, specialmente nei soggetti a rischio [5]. Il monitoraggio epidemiologico globale, coordinato da organizzazioni come l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), evidenzia un carico di malattia significativo, con milioni di casi annui e un impatto economico notevole sui sistemi sanitari [6].

Epidemiologia e fattori di rischio

La è una delle principali cause di ricovero ospedaliero nei primi due anni di vita, con un'incidenza massima tra i 3 e i 6 mesi di età [7]. Circa 1 su 3 neonati al di sotto dell'anno sviluppa la malattia, in particolare durante i mesi invernali e primaverili, quando i virus respiratori sono più diffusi [8]. Negli Stati Uniti, si stimano oltre 200.000 ricoveri tra il 2010 e il 2019, evidenziando un carico epidemiologico significativo sui sistemi sanitari pediatrici [9]. A livello globale, si verificano circa 150 milioni di nuovi casi annui, con il 2-3% che richiede ospedalizzazione [10].

Pattern stagionali e dinamiche di trasmissione

La stagionalità della bronchiolite è strettamente legata ai patogeni virali che la causano, in particolare al virus respiratorio sinciziale (RSV). Nelle zone temperate, come gli Stati Uniti ed Europa, l'attività del RSV inizia tipicamente ad aumentare a ottobre, raggiunge il picco tra novembre e aprile e si attenua in primavera [11]. Questo andamento stagionale è influenzato da fattori climatici come temperatura, umidità e precipitazioni, che favoriscono la stabilità del virus nell'aria e il contatto ravvicinato tra le persone negli ambienti chiusi [12]. Al contrario, nelle regioni tropicali e subtropicali, come Singapore o parti del Sud America, la trasmissione del RSV può avvenire durante i periodi di alta umidità e temperature elevate, portando a epidemie meno prevedibili o addirittura a circolazione annuale [13].

La trasmissione avviene principalmente attraverso gocciolamenti respiratori prodotti da tosse, starnuti o parlato, nonché tramite il contatto con superfici contaminate (fomiti), dove il virus può rimanere infettivo per diverse ore [14]. Le famiglie svolgono un ruolo chiave nell'epidemiologia, con studi che indicano che tra il 32% e il 53% delle infezioni si verificano in ambito domestico [14]. La trasmissione è particolarmente rapida nei contesti di aggregazione, come gli asili nido, dove i bambini più grandi possono infettare fratelli più piccoli e neonati vulnerabili [16].

Principali patogeni virali

Sebbene il RSV sia responsabile del 60-80% dei casi di bronchiolite, specialmente durante la stagione epidemica, altri virus contribuiscono in modo significativo alla malattia. Tra questi, il è un agente emergente, particolarmente nei bambini più grandi e in quelli con predisposizione atopica [17]. Il metapneumovirus umano (HMPV) presenta un andamento stagionale simile al RSV, ma con un picco leggermente successivo, mentre il parainfluenza virus (HPIV), in particolare il tipo 3, è associato a bronchiolite e laringite [18]. Questa diversità nei pattern stagionali crea un carico di malattia respiratoria prolungato durante l'anno, con il RSV che predomina in inverno e il rhinovirus che contribuisce in autunno e primavera.

Fattori di rischio per malattia grave

Diversi fattori aumentano il rischio di forme severe di bronchiolite, che possono richiedere ricovero in terapia intensiva o supporto respiratorio avanzato. L'età è un determinante critico: i neonati al di sotto dei 6 mesi, e in particolare quelli sotto i 12 settimane, sono a maggior rischio di decompensazione respiratoria e ammissione in terapia intensiva [19]. La rappresenta uno dei fattori di rischio più significativi, con i bambini nati prima della 34ª settimana di gestazione che hanno un rischio doppio di ricovero rispetto ai nati a termine (RR = 1,9) [20]. Questo è dovuto a polmoni sottosviluppati, muscolatura respiratoria debole e risposta immunitaria immatura.

Altri fattori di rischio includono:

  • Broncopneumopatia cronica del prematuro (BPCP), che compromette la riserva respiratoria e aumenta la suscettibilità a infezioni gravi [21].
  • , specialmente quelle emodinamicamente significative, dove la bronchiolite può aggravare la cianosi e portare a decompensazione cardiaca [22].
  • , che riduce la capacità di combattere l'infezione virale.
  • Esposizione al fumo materno, mancanza di allattamento al seno e condizioni di vita affollate, che aumentano il rischio di trasmissione e gravità [23].

Disparità socioeconomiche e demografiche

Le disparità socioeconomiche e demografiche giocano un ruolo fondamentale nell'epidemiologia della bronchiolite. I bambini che vivono in aree svantaggiate hanno un rischio più elevato di ricovero, in parte a causa di fattori ambientali come l'esposizione al fumo passivo, l'inquinamento atmosferico (PM2,5 e ozono), l'abitazione in condizioni inadeguate e l'accesso limitato alle cure [24]. Negli Stati Uniti, le popolazioni afroamericane, ispaniche e nativo-americane presentano tassi più alti di ospedalizzazione e esiti peggiori, spesso a causa di intersezioni tra status socioeconomico, razza ed etnia [25]. Inoltre, i bambini delle aree rurali possono affrontare ritardi nel ricorso alle cure e una minore disponibilità di servizi sanitari specializzati, aumentando il rischio di complicanze [26].

Impatto delle misure di salute pubblica

Le misure di salute pubblica hanno dimostrato un impatto significativo sulla riduzione dell'incidenza di bronchiolite. Durante la pandemia di , l'adozione di interventi non farmacologici (NPI) come il distanziamento sociale, l'uso di mascherine e l'igiene delle mani ha portato a una drastica riduzione dei casi. In Francia e Belgio, le visite ospedaliere per bronchiolite sono diminuite dell'80-90% nel 2020 [27], mentre in Australia si è registrata una riduzione del 94% dei casi di RSV [28]. Tuttavia, con l'allentamento delle restrizioni, si è verificato un rimbalzo epidemico, spesso con un'insorgenza anticipata e un'intensità maggiore, attribuibile alla mancata esposizione ai virus stagionali e alla conseguente mancanza di immunità nella coorte di neonati [29].

Le strategie preventive mirate, come la profilassi con nei bambini ad alto rischio, hanno dimostrato di ridurre significativamente i ricoveri. Studi hanno riportato una riduzione del 55% dei ricoveri correlati al RSV nei neonati pretermine sottoposti a profilassi [30], con tassi di ospedalizzazione tra il 4,8% e il 6,6% nei gruppi trattati [31]. La sorveglianza continua attraverso sistemi come il Respiratory Virus Hospitalization Surveillance Network (RESP-NET) negli Stati Uniti e il dashboard dell'UK Health Security Agency (UKHSA) in Inghilterra è fondamentale per monitorare le tendenze e guidare le decisioni sanitarie pubbliche [32], [33]. Tuttavia, miglioramenti sono necessari per standardizzare le definizioni cliniche, ridurre i ritardi nella segnalazione e integrare i dati in tempo reale da ambulatori e servizi di pronto soccorso per una rilevazione precoce più efficace [34].

Patogenesi e meccanismi fisiopatologici

La della bronchiolite è principalmente virale e coinvolge un complesso intreccio di danno cellulare diretto, infiammazione delle vie aeree e risposta immunitaria disfunzionale, che insieme determinano l'ostruzione delle piccole vie aeree. Il virus respiratorio sinciziale (RSV) è responsabile del 50–75% dei casi, ma anche , human metapneumovirus (HMPV) e human parainfluenza viruses (HPIVs) possono causare la malattia [35]. L'infezione inizia con l'adesione del virus alle cellule epiteliali ciliate dei , dove i glicoproteine di fusione (F) e di attacco (G) facilitano l'ingresso virale [36]. Questo porta a un danno citopatico diretto, con lisi cellulare, desquamazione dell'epitelio e compromissione della funzione mucociliare, che impedisce la rimozione efficace del muco e dei detriti [37].

La replicazione virale attiva una robusta risposta immunitaria locale, caratterizzata dall'infiltrazione di cellule infiammatorie e dal rilascio di citochine pro-infiammatorie come interleukin-6 (IL-6), IL-8 e tumor necrosis factor-alpha (TNF-α), che amplificano l'edema della parete bronchiolare e il gonfiore della mucosa [38]. Nei neonati, questa risposta infiammatoria è spesso squilibrata: si osserva una polarizzazione verso una risposta di tipo T-helper 2 (Th2) e , con elevati livelli di , e , che promuovono la produzione di muco, il reclutamento di eosinofili e l'iperreattività delle vie aeree [39]. Inoltre, una funzione ridotta delle regulatory T cells (Treg) limita la regolazione immunitaria, contribuendo a un'infiammazione incontrollata [40]. Il virus RSV, in particolare, elude l'immunità innata sopprimendo le risposte di type I interferon (IFN) e type III interferon, consentendo una replicazione virale incontrollata [41].

L'accumulo di muco, detriti cellulari e edema infiammatorio ostruisce il lume dei bronchioli, già di per sé molto stretto nei neonati, aumentando notevolmente la resistenza al flusso d'aria [42]. Questa ostruzione è particolarmente evidente durante l'espirazione, quando la pressione intratoracica tende a collassare le piccole vie aeree già compromesse. Di conseguenza, si verifica una serie di conseguenze fisiopatologiche: l'aria rimane intrappolata distalmente all'ostruzione, causando iperinflazione polmonare e iperespansione; si instaura uno squilibrio tra ventilazione e perfusione (V/Q mismatch), portando a ipossiemia; e il lavoro respiratorio aumenta significativamente, manifestandosi clinicamente con tachipnea, uso dei muscoli accessori e retrazioni [43].

Meccanismi virali differenziali e risposta immunitaria

I diversi agenti virali responsabili della bronchiolite attivano meccanismi patogenetici distinti. Mentre RSV e HMPV inducono una risposta Th2 polarizzata con soppressione delle difese interferoniche, il stimola una risposta antivirale innata più robusta, mediata dai sensori e , che attivano la produzione di IFN-α/β e IFN-λ [44]. Tuttavia, il rhinovirus può eludere l'immunità inducendo meccanismi immunosoppressivi come l'upregolazione di e , che inibiscono l'attivazione dei linfociti T [45]. Inoltre, il rhinovirus è associato a una risposta mista Th1/Th17, con aumento di e , che recluta neutrofili e contribuisce all'infiammazione [46]. Al contrario, gli HPIVs, in particolare l'HPIV-3, innescano una forte risposta innata con produzione di IFN-γ e chemochine come , che reclutano cellule T, macrofagi e cellule natural killer (NK), portando a una risposta Th1 efficace per l'eliminazione del virus, sebbene possa causare danno tissutale [47].

Carico virale, età e gravità della malattia

Il carico virale, in particolare di RSV, è strettamente correlato alla gravità clinica: livelli più elevati sono associati a un maggior bisogno di ossigeno, ventilazione assistita e degenza ospedaliera prolungata [48]. Tuttavia, la gravità dipende anche dall'interazione tra carico virale e risposta immunitaria dell'ospite. Neonati molto giovani, specialmente al di sotto dei 6 mesi, sono più vulnerabili a causa delle loro vie aeree anatomicamente strette, dei muscoli respiratori deboli e del sistema immunitario immaturo [49]. Studi hanno mostrato che neonati con insufficienza respiratoria grave possono presentare carichi virali più bassi e risposte interferoniche ridotte, suggerendo che una risposta immunitaria inadeguata o disfunzionale possa contribuire alla patologia più di una semplice replicazione virale elevata [50]. Pertanto, il quadro clinico deriva da un'interazione complessa tra virulenza virale, carico virale e maturità della risposta immunitaria del neonato.

Sintomi e decorso clinico

La si manifesta con una progressione clinica tipica, che inizia con sintomi simil-influenzali e può evolvere verso un quadro respiratorio ostruttivo più grave, soprattutto nei lattanti molto piccoli. Il decorso si articola in fasi distinte: un'iniziale fase prodromica, un periodo di peggioramento con sintomi respiratori, e una fase di recupero che può essere prolungata. La gravità della malattia dipende dall'età del bambino, dal carico virale e dalla presenza di fattori di rischio come , o .

Fase iniziale e sintomi prodromici

Nei primi 4-6 giorni dall'esposizione al virus, i sintomi iniziali sono spesso lievi e ricordano un comune raffreddore. Questa fase prodromica include (naso che cola), congestione nasale, tosse leggera, starnuti, febbre bassa e riduzione dell'appetito [51]. In questa fase, la diagnosi differenziale con altre infezioni delle può essere difficile, e il bambino potrebbe apparire solo leggermente indisposto. Tuttavia, questi segni iniziali rappresentano l'inizio dell'insulto virale ai , le più piccole vie aeree nei .

Progressione della malattia e sintomi respiratori

Tra il terzo e il quinto giorno dall'esordio, la malattia tende a peggiorare, con la diffusione dell'infezione dalle vie aeree superiori a quelle inferiori. L'infiammazione e l'accumulo di muco nei bronchioli causano un'ostensione parziale o totale delle vie aeree, portando a un quadro di difficoltà respiratoria caratteristico. I sintomi progressivi includono:

  • Respiro sibilante (wheezing): un suono acuto e fischiante durante l'espirazione, dovuto al passaggio dell'aria attraverso vie aeree ristrette [49].
  • Tachipnea: aumento del numero di respiri al minuto, spesso superiore a 60 atti al minuto nei neonati, che indica un maggiore sforzo respiratorio [43].
  • Difficoltà respiratoria evidente: con segni come il sfiato delle narici (nasal flaring), il grugnito (grunting), e l'uso dei muscoli accessori della respirazione, visibile come retrazioni intercostali o sottocostali (incavamento della pelle tra le costole o sopra la clavicola durante l'inspirazione) [54].
  • Difficoltà nell'alimentazione: a causa della fatica respiratoria, il bambino può avere problemi a succhiare o mangiare, aumentando il rischio di disidratazione.
  • Irritabilità o letargia: il bambino può essere più irrequieto del solito o, nei casi più gravi, apparire stanco e difficile da svegliare.

Nei neonati molto piccoli, in particolare quelli nati pretermine o di età inferiore a 2 mesi, può verificarsi apnea, ovvero pause nel respiro che durano più di 20 secondi o che sono associate a bradicardia o cianosi [43]. L'apnea può essere il primo segno di bronchiolite grave e richiede un immediato ricovero in ambiente intensivo.

Fase di recupero e durata dei sintomi

Dopo il picco dei sintomi, che si verifica tipicamente tra il terzo e il quinto giorno, inizia una lenta fase di recupero. La maggior parte dei bambini mostra un miglioramento clinico a partire dalla settimana successiva, anche se la tosse e il respiro sibilante possono persistere per 1-3 settimane, e in alcuni casi fino a 6 settimane [54]. Questa durata prolungata dei sintomi è comune e non indica necessariamente una complicazione. Il recupero completo dipende dalla capacità del sistema immunitario del bambino di eliminare il virus e dalla riparazione del danno epiteliale nei bronchioli. Durante questa fase, il bambino può continuare a presentare una leggera tosse, specialmente durante l'attività fisica o il pianto, ma l'appetito e il livello di energia migliorano progressivamente.

Corso clinico tipico e momenti critici

Il decorso clinico della bronchiolite segue un andamento prevedibile:

  • Giorni 1–3: comparsa dei sintomi iniziali simili a un raffreddore.
  • Giorni 3–5: peggioramento con insorgenza di tachipnea, respiro sibilante e segni di difficoltà respiratoria; questo è il periodo di massimo rischio per il ricovero ospedaliero.
  • Giorni 6–14: miglioramento graduale; la respirazione diventa più regolare, ma la tosse può persistere.
  • Oltre le 2 settimane: la maggior parte dei bambini è guarita, anche se alcuni possono avere sintomi residui come tosse occasionale.

La maggior parte dei casi è autolimitante e si risolve con cure di supporto a domicilio, come l'idratazione adeguata e l'aspirazione delle secrezioni nasali con un bulbo [57]. Tuttavia, è fondamentale riconoscere i segni di allarme che richiedono una valutazione medica immediata, tra cui la cianosi (colorito bluastro di labbra, unghie o pelle), difficoltà a respirare o a bere, letargia o apnea [58]. La presenza di questi segni indica la necessità di ricovero per somministrazione di ossigeno, idratazione endovenosa o supporto respiratorio avanzato come la o la .

Diagnosi e strumenti di valutazione

La diagnosi della si basa principalmente su un’accurata valutazione clinica, comprendente anamnesi dettagliata ed esame obiettivo, piuttosto che su test di laboratorio o imaging di routine [59]. Secondo le linee guida dell'American Academy of Pediatrics (AAP), la diagnosi deve essere formulata in base ai segni e sintomi tipici di un’infezione virale delle vie aeree inferiori in neonati e bambini piccoli, solitamente al di sotto dei 2 anni di età [60]. I criteri clinici includono un prodromo di sintomi da raffreddore (come rinorrea e congestione nasale), seguito da tosse, tachipnea, respiro sibilante e segni di difficoltà respiratoria, quali dilatazione delle narici, retrazioni toraciche e uso dei muscoli accessori [61]. L’auscultazione polmonare rivela spesso sibili diffusi e crepitii (rales), segno di ostruzione delle piccole vie aeree e accumulo di muco nei [62].

Strumenti diagnostici e test di laboratorio

Nonostante la diagnosi sia prevalentemente clinica, in determinate situazioni possono essere utilizzati strumenti diagnostici specifici per confermare il patogeno causale o escludere altre condizioni. Il test virale più comune è il tampone nasofaringeo o l’aspirato nasofaringeo, che può identificare il virus respiratorio sinciziale (RSV), responsabile della maggior parte dei casi [63]. I test rapidi per gli antigeni offrono risultati in pochi minuti e sono utili in contesti ambulatoriali o di emergenza, ma presentano una sensibilità limitata (circa il 68%) rispetto al test molecolare [64]. Per una diagnosi più accurata, viene impiegata la reazione a catena della polimerasi con trascrizione inversa (RT-PCR), considerata il gold standard per la rilevazione del RSV nei bambini, grazie alla sua elevata sensibilità e specificità [65]. La PCR consente anche il dosaggio quantitativo del carico virale, che si è dimostrato correlato alla gravità della malattia [66].

Imaging e monitoraggio dell'ossigenazione

L’uso della radiografia del torace non è raccomandato in modo sistematico nei casi tipici di bronchiolite. I risultati sono spesso aspecifici e possono portare a diagnosi errate, come la polmonite batterica, con conseguente uso inappropriato di [67]. Tuttavia, l’imaging può essere indicato in caso di presentazione atipica, peggioramento clinico durante il decorso della malattia, sospetto di complicanze (come pneumotorace o versamento pleurico) o quando si sospetta un’altra diagnosi differenziale, come l’inalazione di corpo estraneo o l’insufficienza cardiaca [68]. Un altro strumento di valutazione comunemente utilizzato è la pulsossimetria, un test non invasivo che misura la saturazione dell’ossigeno nel sangue [69]. Una saturazione di ossigeno inferiore al 90–92% in aria ambiente può indicare la necessità di ricovero o di ossigenoterapia supplementare, anche se la decisione deve essere guidata dal giudizio clinico globale piuttosto che dal solo valore della saturazione [70].

Casi particolari e indicazioni per il testing

Le linee guida dell’AAP sconsigliano l’uso routinario di test virali, pannelli virali completi o esami del sangue nei casi di bronchiolite non complicata [71]. Tuttavia, il testing virale può essere utile in specifiche circostanze cliniche. Ad esempio, nei neonati ad alto rischio — come quelli nati prematuri, con broncopneumopatia cronica, o immunodeficienza — la conferma dell’infezione da RSV può influenzare le decisioni terapeutiche, come l’uso di terapie antivirali o misure di controllo delle infezioni [72]. Inoltre, nei pazienti ricoverati, l’identificazione del virus consente il ricovero in isolamento o il raggruppamento (cohorting) per prevenire la trasmissione nosocomiale [73]. I test possono essere utili anche per scopi di sorveglianza epidemiologica, contribuendo a monitorare la circolazione dei virus respiratori e a pianificare le strategie preventive, come la profilassi con o i vaccini materni contro il RSV [5].

Trattamento e gestione del supporto respiratorio

Il trattamento della bronchiolite si basa principalmente su misure di supporto, poiché non esistono terapie antivirali specifiche raccomandate in modo routinario per questa condizione, che è prevalentemente causata dal virus respiratorio sinciziale (RSV) [43]. La gestione si concentra sul mantenimento dell'ossigenazione, dell'idratazione e della pulizia delle vie aeree, evitando interventi non necessari che non hanno dimostrato benefici clinici. La maggior parte dei casi lievi può essere gestita a casa, mentre i casi più gravi richiedono un ricovero ospedaliero per un monitoraggio più stretto e supporto respiratorio avanzato.

Supporto respiratorio non invasivo e ossigenoterapia

L'ossigenoterapia è indicata quando è presente ipossiemia, in particolare se la saturazione periferica di ossigeno (SpO₂) scende al di sotto del 90-92% in aria ambiente [61]. L'obiettivo è mantenere una saturazione tra il 90% e il 97%, evitando sia l'ipossia che un'ossigenazione eccessiva, che potrebbe non offrire benefici aggiuntivi e aumentare l'uso inutile di ossigeno [77]. L'ossigeno viene somministrato tramite cannula nasale a flusso basso nei casi lievi. Tuttavia, nei bambini con distress respiratorio moderato-grave che non rispondono all'ossigeno a flusso basso, viene considerata la terapia con cannula nasale ad alto flusso (HFNC).

La cannula nasale ad alto flusso (HFNC) fornisce gas riscaldato e umidificato a flussi elevati, superiori alla richiesta inspiratoria del paziente, riducendo il lavoro respiratorio e migliorando la clearance delle secrezioni [78]. È indicata in presenza di ipossiemia persistente nonostante l'ossigeno a flusso basso, distress respiratorio marcato (come retrazioni, grunting, tachipnea) o segni di affaticamento respiratorio [79]. L'HFCN è considerata un efficace supporto non invasivo che può prevenire l'intubazione in molti casi, soprattutto nei bambini di età inferiore a 2 anni [80].

Ventilazione meccanica e gestione del fallimento respiratorio

La ventilazione meccanica invasiva è riservata ai neonati con insufficienza respiratoria grave che non rispondono al supporto non invasivo. Le indicazioni includono ipossiemia refrattaria (SpO₂ < 90%), ipercapnia con acidosi respiratoria (pH < 7,25), apnea o depressione respiratoria centrale, letargia, diminuzione del livello di coscienza e instabilità emodinamica [81]. Questi pazienti sono tipicamente gestiti in un'unità di terapia intensiva pediatrica (UTIP), dove possono essere monitorati continuamente e supportati con ventilazione meccanica [21]. I fattori di rischio per l'intubazione includono età inferiore a 3 mesi, prematurità e comorbilità come broncopneumopatia cronica o [81].

Fluidi e gestione dell'idratazione

Un componente fondamentale del trattamento di supporto è l'ottimizzazione dello stato idrico. I neonati con bronchiolite spesso hanno difficoltà a mantenere un'adeguata assunzione orale a causa della tachipnea e della fatica respiratoria. La disidratazione può aggravare il distress respiratorio e richiedere interventi più invasivi. Se l'assunzione orale è insufficiente, si possono utilizzare vie alternative come la somministrazione di liquidi per via nasogastrica (NG) o endovenosa (IV) [54]. La somministrazione enterale tramite sonda nasogastrica è sempre più favorita quando possibile, poiché evita i rischi associati all'accesso venoso e può meglio preservare l'omeostasi idroelettrolitica [85].

Una pratica chiave è l'uso di soluzioni isotoniche (ad esempio, soluzione fisiologica 0,9% con aggiunta di potassio) per prevenire l'iponatriemia, un'importante complicanza evitabile. Le soluzioni ipotoniche sono associate a un rischio significativamente aumentato di iponatriemia ospedaliera, specialmente nei neonati gravemente malati con stimolazione non osmotica dell'ormone antidiuretico (ADH) dovuta a ipossia o stress [86]. La sorveglianza regolare del sodio sierico è raccomandata nei neonati che ricevono liquidi endovenosi, in particolare in UTIP [87]. È inoltre essenziale prevenire il sovraccarico idrico, definito come un bilancio idrico positivo superiore al 10% del peso corporeo, che può compromettere l'ossigenazione e aumentare il rischio di intubazione [88]. La gestione richiede una titolazione accurata dei liquidi, il monitoraggio giornaliero del peso corporeo e un attento controllo degli introiti e delle perdite [89].

Monitoraggio dell'apnea e sottogruppi ad alto rischio

L'apnea è una complicanza potenzialmente letale della bronchiolite grave, in particolare nei neonati ad alto rischio. Il monitoraggio continuo cardiorespiratorio, che include pulsossimetria e monitoraggio della frequenza respiratoria, è standard nei reparti di terapia intensiva per i neonati a rischio di apnea [90]. La pulsossimetria è particolarmente utile per rilevare episodi di desaturazione dell'ossigeno che possono indicare eventi apneici [91]. I sottogruppi ad alto rischio comprendono i neonati prematuri (soprattutto quelli nati prima delle 32 settimane), i neonati di età inferiore a 12 settimane (e specialmente ≤3 mesi), e quelli con condizioni mediche sottostanti come , o disturbi neuromusculari [92]. Per questi pazienti, il monitoraggio continuo rimane raccomandato anche dopo la stabilizzazione clinica, e la decisione di de-escalare il monitoraggio deve essere guidata da protocolli istituzionali e dal giudizio clinico [93].

Terapie non raccomandate

Diverse terapie sono sconsigliate nel trattamento routinario della bronchiolite a causa della mancanza di benefici dimostrati e del potenziale di danni. I come l'albuterolo non sono efficaci nella maggior parte dei casi, poiché l'ostruzione delle vie aeree nella bronchiolite è dovuta a infiammazione, edema e tappi di muco, piuttosto che a broncospasmo reversibile [94]. Inoltre, possono causare effetti collaterali come tachicardia e desaturazione. Analogamente, i sistemici o inalati non mostrano benefici significativi nei casi tipici di bronchiolite e non sono raccomandati dalle principali linee guida [95]. Gli antibiotici devono essere utilizzati solo se vi è una forte evidenza di infezione batterica concomitante, che è rara [96]. Anche la fisioterapia toracica e il monitoraggio routinario della pulsossimetria sono sconsigliati se non clinicamente indicati [96]. L'approccio basato su evidenze enfatizza l'uso di interventi di supporto non farmacologici e l'evitazione di trattamenti inutili che aumentano i costi e il rischio di effetti avversi [98].

Complicanze e gestione in terapia intensiva

La severa può progredire fino a richiedere il ricovero in unità di terapia intensiva pediatrica (PICU), specialmente nei neonati più giovani o in presenza di comorbidità. In questo contesto, le complicanze più gravi includono insufficienza respiratoria, apnea, sovraccarico di liquidi, squilibri elettrolitici e infezioni batteriche secondarie. La gestione in terapia intensiva si basa su un approccio di supporto mirato a mantenere l'ossigenazione, la ventilazione e l'omeostasi idroelettrolitica, con un'attenta valutazione clinica e monitoraggio continuo.

Complicanze più comuni in terapia intensiva

L'insufficienza respiratoria rappresenta la complicanza più frequente e grave nei pazienti con bronchiolite ricoverati in terapia intensiva. Essa deriva dall'ostruzione delle vie aeree distali, dall'iperinflazione polmonare e dal mismatch ventilazione-perfusione, che portano a ipossiemia e, in casi avanzati, a ipercapnia con acidosi respiratoria [81]. I segni clinici di insufficienza respiratoria includono tachipnea marcata (oltre 60 atti al minuto), retrazioni toraciche profonde, brontolio (grunting), cianosi e alterazione dello stato di coscienza [49]. Questi pazienti spesso richiedono supporto ventilatorio avanzato, come la ventilazione meccanica invasiva.

L'apnea è un'altra complicanza potenzialmente letale, particolarmente nei neonati prematuri o nei lattanti di età inferiore a 2 mesi. L'apnea, definita come una pausa nella respirazione di almeno 20 secondi o un evento più breve associato a bradicardia o cianosi, può essere il primo segno di deterioramento clinico [101]. Il rischio è aumentato da fattori come l'immaturità del centro respiratorio, l'infezione da virus respiratorio sinciziale (RSV) e lo sforzo respiratorio prolungato. Il monitoraggio cardiorespiratorio continuo, incluso l'uso della pulsossimetria, è fondamentale per la rilevazione precoce di episodi apneici [90].

Il sovraccarico di liquidi e gli squilibri elettrolitici, in particolare l'iponatriemia, sono complicanze iatrogene che possono peggiorare il quadro clinico. L'uso eccessivo di liquidi ipotonici per via endovenosa può causare iponatriemia diluizionale, spesso aggravata dalla secrezione inappropriata di ormone antidiuretico (SIADH) secondaria all'ipossiemia o allo stress [103]. L'iponatriemia è associata a una prognosi peggiore, con maggiori probabilità di intubazione, degenza in terapia intensiva prolungata e ventilazione meccanica [87]. Pertanto, la gestione dei liquidi deve essere attentamente bilanciata per prevenire sia la disidratazione che il sovraccarico [88].

Le infezioni batteriche secondarie, sebbene non comuni nella bronchiolite non complicata, sono più frequenti nei pazienti ventilati meccanicamente. Le infezioni più rilevanti includono la polmonite associata al ventilatore, la batteriemia e le infezioni del tratto urinario. Il sospetto clinico si basa su febbre persistente o recidivante, leucocitosi marcata, aumento dei livelli di proteina C-reattiva (PCR) o procalcitonina e alterazioni radiologiche focali come il consolidamento lobar [106]. In questi casi, l'uso di antibiotici empirici può essere giustificato, ma deve essere de-escalato in assenza di conferma microbiologica per evitare un uso inappropriato [107].

Supporto respiratorio in terapia intensiva

Il supporto respiratorio in terapia intensiva segue un approccio graduale, iniziando con l'ossigenoterapia a basso flusso e progredendo verso modalità più invasive in base alla gravità clinica. L'ossigeno supplementare è indicato quando la saturazione periferica di ossigeno (SpO₂) scende al di sotto del 90-92% in aria ambiente, con l'obiettivo di mantenere una saturazione tra il 90% e il 97% [61]. Nei pazienti con distress respiratorio moderato-grave che non rispondono all'ossigeno a basso flusso, la cannula nasale ad alto flusso (HFNC) è una modalità di supporto non invasivo ampiamente utilizzata. L’HFNC eroga gas riscaldato e umidificato a flussi elevati (fino a 2 L/kg/min), riducendo lo sforzo respiratorio e migliorando l'ossigenazione [78]. Studi hanno dimostrato che l’HFNC può ridurre il rischio di intubazione e funge da efficace ponte terapeutico.

Tuttavia, nei casi di insufficienza respiratoria refrattaria, con ipercapnia, acidosi o apnea, è necessaria la ventilazione meccanica invasiva. L'intubazione endotracheale e la ventilazione controllata sono indicate in presenza di deterioramento clinico, alterazione dello stato di coscienza o segni di fatica respiratoria [81]. I fattori predittivi di fallimento dell’HFNC e necessità di ventilazione meccanica includono età inferiore a 3 mesi, peso corporeo ≤5 kg, punteggio Wood-Downes ≥9 e la presenza di comorbidità come la o la [111]. La gestione in ventilazione meccanica richiede un monitoraggio emogasanalitico regolare e un’attenta titolazione dei parametri ventilatori per prevenire il danno polmonare da ventilazione.

Monitoraggio e gestione delle complicanze

Il monitoraggio continuo è essenziale in terapia intensiva per rilevare precocemente il deterioramento clinico. Oltre alla pulsossimetria e al monitoraggio del ritmo cardiaco, è fondamentale valutare frequentemente lo stato di idratazione, l'equilibrio elettrolitico e la funzionalità renale. Il bilancio idrico giornaliero, il peso corporeo e la diuresi devono essere attentamente registrati per prevenire il sovraccarico di liquidi, che è stato associato a un aumento del rischio di intubazione e ventilazione meccanica prolungata [112].

Nei pazienti ad alto rischio di apnea, come i prematuri o i neonati molto piccoli, il monitoraggio cardiorespiratorio continuo è raccomandato per tutta la durata del ricovero in terapia intensiva [93]. L'uso di scale di valutazione clinica, come il punteggio Wood-Downes, aiuta a stratificare il rischio e a guidare le decisioni terapeutiche [111].

La gestione nutrizionale è un altro aspetto critico. I lattanti con distress respiratorio spesso hanno difficoltà a nutrirsi per via orale a causa della tachipnea e della fatica. In questi casi, la somministrazione di liquidi e nutrienti può avvenire per via nasogastrica o endovenosa. Tuttavia, la via enterale è preferita quando possibile, poiché preserva l'integrità della barriera intestinale e riduce il rischio di complicanze legate al catetere venoso centrale [85].

Fattori predittivi di esito avverso

Diversi fattori clinici e demografici influenzano il rischio di complicanze e l'esito in terapia intensiva. L'età inferiore a 3 mesi, la e la presenza di comorbidità come la broncopneumopatia cronica del prematuro o la sono predittori indipendenti di necessità di ventilazione meccanica e degenza prolungata [19]. In particolare, i pazienti con cardiopatia congenita emodinamicamente significativa hanno un rischio di mortalità fino a 3,5 volte superiore rispetto alla popolazione generale [22].

La distinzione tra peggioramento della malattia virale e infezione batterica secondaria è cruciale per guidare l'uso appropriato degli antibiotici. Mentre la bronchiolite è di origine virale, l'instaurarsi di febbre alta, leucocitosi marcata o alterazioni radiologiche focali può suggerire una sovrainfezione batterica [118]. In tali casi, l'esecuzione di emocolture, urinocolture e, nei pazienti ventilati, di lavaggio broncoalveolare (BAL) può aiutare a identificare il patogeno e a guidare la terapia antibiotica mirata.

In conclusione, la gestione della bronchiolite in terapia intensiva richiede un approccio multidisciplinare centrato sul supporto respiratorio, la prevenzione delle complicanze iatrogene e il monitoraggio attento dei pazienti ad alto rischio. L’implementazione di percorsi clinici standardizzati e l’adesione a linee guida basate su evidenze sono fondamentali per ottimizzare gli esiti e ridurre la morbosità associata a questa condizione.

Prevenzione e strategie di controllo delle infezioni

La della bronchiolite e il controllo delle infezioni sono fondamentali per ridurre il carico di malattia, specialmente nei neonati e nei bambini piccoli, che sono particolarmente vulnerabili all'infezione da virus respiratorio sinciziale (RSV), la causa principale della bronchiolite. Le strategie preventive includono misure non farmacologiche, immunoprofilassi passiva e vaccini, con un crescente impegno per l'equità nell'accesso alle nuove terapie. L'implementazione di queste strategie è supportata da sistemi di sorveglianza che monitorano l'attività stagionale dei virus respiratori, consentendo un intervento tempestivo.

Immunoprofilassi passiva e vaccini

Negli ultimi anni, l'introduzione di nuove strategie immunologiche ha trasformato la prevenzione della bronchiolite. Tra queste, spiccano il e il , due anticorpi monoclonali a lunga durata che forniscono immunità passiva ai neonati. Il palivizumab, somministrato mensilmente durante la stagione RSV, è raccomandato per i neonati a rischio elevato, come quelli nati pretermine o con broncopneumopatia cronica o . Studi hanno dimostrato che il palivizumab riduce del 55% le ospedalizzazioni per RSV nei neonati pretermine [30].

Il nirsevimab rappresenta un progresso significativo, in quanto richiede una sola somministrazione per coprire l'intera stagione RSV. È efficace nell'80% dei casi nel prevenire le ospedalizzazioni per bronchiolite da RSV e ha mostrato benefici anche oltre la prima stagione [120]. La sua introduzione ha contribuito a una riduzione del 28-43% delle ospedalizzazioni per RSV nei neonati durante la stagione 2024–2025 [121].

Parallelamente, i vaccini materni contro il RSV, come il RSVpreF (es. Abrysvo), offrono protezione trasferendo anticorpi transplacentari al feto. Un grande studio di Fase 3 ha mostrato una riduzione del 68% delle infezioni da RSV nel primo semestre di vita [122]. L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha raccomandato nel 2025 l'uso sia del vaccino materno che del nirsevimab per i neonati sotto i 8 mesi, integrandoli nei programmi di vaccinazione di routine e di assistenza prenatale [123]. La prequalificazione del vaccino materno da parte dell'OMS è un passo cruciale per facilitarne l'accesso nei paesi a basso e medio reddito tramite e Gavi [124].

Misure non farmacologiche e controllo delle infezioni

Le misure non farmacologiche giocano un ruolo essenziale nel controllo della trasmissione del RSV e di altri virus respiratori. Il virus si diffonde principalmente attraverso goccioline respiratorie e superfici contaminate, dove può rimanere infettivo per diverse ore [14]. Pertanto, il lavaggio frequente delle mani, l'igiene respiratoria (come coprirsi bocca e naso quando si tossisce o starnutisce) e l'uso di mascherine ben aderenti in ambienti affollati o sanitari sono raccomandati per ridurre la trasmissione [126].

Negli asili nido e negli ambienti di cura di gruppo, dove il rischio di trasmissione è elevato, l'implementazione di protocolli rigorosi di controllo delle infezioni è fondamentale. Questi includono la disinfezione regolare di superfici e giocattoli, la coorte dei bambini infetti e l'esclusione dei bambini sintomatici fino a quando non sono più contagiosi [127]. Durante la pandemia di COVID-19, l'adozione diffusa di queste misure ha portato a una riduzione dell'80-90% dei casi di bronchiolite in Europa e del 94% in Australia [28], dimostrando l'efficacia delle pratiche di igiene pubblica.

Sorveglianza e risposta agli outbreak

I sistemi di sorveglianza sono critici per il rilevamento precoce e la risposta agli outbreak di bronchiolite. Negli Stati Uniti, il sistema RESP-NET monitora in tempo reale le ospedalizzazioni per RSV, influenza e altri virus respiratori, fornendo dati stratificati per età e regione [129]. In Inghilterra, l'UKHSA utilizza dati giornalieri sulle visite al pronto soccorso per stabilire basi stagionali e rilevare deviazioni indicative di epidemie [33]. Tuttavia, la bronchiolite non è una malattia notificabile, quindi la sorveglianza si basa su indicatori indiretti, il che può portare a ritardi e sottostima dei casi.

Per migliorare la tempestività, sono necessari sistemi di sorveglianza più integrati che combinino dati clinici, di laboratorio e di utilizzo sanitario. L'uso di modelli di apprendimento automatico che analizzano i dati digitali, come le cartelle cliniche elettroniche e le ricerche online, potrebbe fornire avvisi precoci di picchi di malattia [131]. Inoltre, la standardizzazione delle definizioni cliniche e dei codici ICD migliorerebbe la comparabilità dei dati e l'accuratezza della sorveglianza.

Disparità e accesso equo

Nonostante i progressi, permangono significative disparità nell'accesso alle strategie preventive. I costi elevati del nirsevimab e dei vaccini materni limitano la loro disponibilità nei paesi a basso e medio reddito, dove si verifica oltre il 95% della mortalità da RSV [132]. Anche nei paesi ad alto reddito, i neonati appartenenti a famiglie a basso reddito o assicurati tramite ricevono meno spesso il palivizumab, aumentando il rischio di ospedalizzazione [133].

Le politiche sanitarie devono affrontare queste ingiustizie attraverso programmi di finanziamento globale, prezzi stratificati e l'integrazione delle nuove terapie nei programmi pubblici come il Vaccines for Children (VFC) negli Stati Uniti [134]. Iniziative comunitarie, come il modello Respiratory Parent Champions a Liverpool, che forma genitori in aree svantaggiate, hanno dimostrato di ridurre le ospedalizzazioni per bronchiolite, evidenziando il valore dell'empowerment familiare [135].

In conclusione, la prevenzione della bronchiolite richiede un approccio multifaccettato che combini vaccini, immunoprofilassi, misure di igiene pubblica e sorveglianza robusta. Per massimizzare l'impatto, è essenziale garantire un accesso equo a queste strategie, affrontando le barriere socioeconomiche e strutturali che perpetuano le disparità di salute.

Impatto socioeconomico e politiche sanitarie

La rappresenta un carico significativo per i sistemi sanitari e le famiglie a livello globale, con un impatto economico e sociale che si estende ben oltre i costi diretti delle cure mediche. L'incidenza elevata tra neonati e bambini piccoli, unita alla necessità di ospedalizzazione in molti casi, genera un notevole utilizzo di risorse sanitarie e costi indiretti legati alla perdita di produttività dei genitori. Il costo attribuibile medio per paziente nel primo anno successivo alla diagnosi è stimato intorno a 4.313 dollari, con le ospedalizzazioni che rappresentano la voce più consistente (circa 2.847 dollari), seguite dai servizi medici ambulatoriali (610 dollari) e dalle visite al pronto soccorso (562 dollari) [136]. Questi costi possono aumentare fino a 20 volte nei casi che richiedono cure intensive, sottolineando l'importanza della prevenzione e della gestione precoce [137].

Disparità socioeconomiche e determinanti sociali della salute

Le disuguaglianze socioeconomiche e demografiche giocano un ruolo cruciale nell'influenzare gli esiti della bronchiolite. Bambini appartenenti a famiglie a basso reddito, a comunità svantaggiate o a gruppi etnici minoritari presentano tassi di ospedalizzazione più elevati e malattie più gravi. La privazione socioeconomiche è fortemente associata a un rischio maggiore di ricovero per bronchiolite, con studi che mostrano un aumento del rischio in aree ad alta povertà [138]. Inoltre, popolazioni come quelle afroamericane, ispaniche e nativo-americane negli Stati Uniti registrano tassi più alti di ospedalizzazione e esiti clinici peggiori [25]. Fattori strutturali come l'accesso limitato alle cure, l'esposizione a inquinanti indoor, il fumo passivo, la sovraffollamento abitativo e la frequenza di asili nido non adeguatamente controllati contribuiscono a questa vulnerabilità [140]. Le aree rurali, sia nei paesi ad alto che a basso reddito, affrontano ulteriori sfide legate all'accesso ai servizi sanitari e ai ritardi nel ricorso alle cure, aggravando ulteriormente il rischio di complicanze [26].

Politiche preventive e interventi sanitari

Le politiche sanitarie hanno un ruolo fondamentale nel mitigare l'impatto della bronchiolite attraverso strategie preventive mirate e l'implementazione di linee guida basate su evidenze. L'uso profilattico di , un anticorpo monoclonale, è raccomandato per i neonati a rischio elevato, come i prematuri o quelli con o . Studi dimostrano che il palivizumab riduce del 55% le ospedalizzazioni per bronchiolite da RSV in questi gruppi, con tassi di ospedalizzazione che variano tra l'1,55% e il 6,6% nei soggetti trattati [30]. Tuttavia, l'accesso al palivizumab è spesso limitato da barriere logistiche ed economiche, portando a disparità nell'utilizzo, specialmente tra le popolazioni coperte da assicurazioni pubbliche come Medicaid [133].

L'avvento di nuove strategie preventive, come gli anticorpi monoclonali a lunga durata (ad esempio, ) e i vaccini materni contro il RSV, ha trasformato il panorama della prevenzione. Il , somministrato con una singola dose, ha dimostrato un'efficacia del 74,5% nel prevenire le infezioni del tratto respiratorio inferiore da RSV e dell'80% nel ridurre i ricoveri in terapia intensiva [144]. Anche i vaccini materni, come il RSVpreF (ad esempio, Abrysvo), trasferiscono anticorpi protettivi al feto, riducendo del 68% il rischio di infezione clinicamente rilevante nei primi mesi di vita [122]. L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha raccomandato nel 2025 l'integrazione di queste strategie nei programmi di vaccinazione materna e pediatrica, con l'obiettivo di ridurre il carico globale della malattia [123].

Costo-efficacia delle nuove terapie

L'introduzione di nuove terapie preventive solleva importanti questioni di costo-efficacia. Sebbene il palivizumab sia generalmente considerato non conveniente per l'uso universale a causa del suo alto costo, può essere economicamente vantaggioso nei gruppi ad alto rischio [147]. Al contrario, il ha mostrato un potenziale elevato di risparmio economico a livello di popolazione. Analisi di impatto sul bilancio in Italia e modelli canadesi suggeriscono che l'immunizzazione universale con nirsevimab potrebbe essere cost-effective o addirittura generare risparmi grazie alla riduzione delle ospedalizzazioni e dei ricoveri in terapia intensiva [148]. I vaccini materni, sebbene richiedano un'implementazione complessa nei programmi di assistenza prenatale, offrono un'opportunità unica per proteggere i neonati durante il loro periodo di maggiore vulnerabilità [149].

Sorveglianza e preparazione agli outbreak

I sistemi di sorveglianza attuali monitorano principalmente l'attività del virus RSV, poiché la bronchiolite non è una malattia notificabile in molti paesi. Negli Stati Uniti, il sistema Respiratory Virus Hospitalization Surveillance Network (RESP-NET) traccia le ospedalizzazioni confermate da laboratorio per RSV, influenza e altri virus respiratori [129]. Tuttavia, questi sistemi presentano limiti, tra cui ritardi nel reporting, frammentazione dei dati e mancanza di standardizzazione nelle definizioni di caso. Miglioramenti necessari includono l'integrazione di sorveglianza sindromica in tempo reale basata su dati digitali (ad esempio, cartelle cliniche elettroniche, visite telemediche), l'adozione di definizioni cliniche standardizzate e l'armonizzazione globale dei protocolli di sorveglianza sostenuta dall'OMS [131].

Conclusioni e prospettive future

L'impatto socioeconomico della bronchiolite è profondo e multifattoriale, richiedendo un approccio integrato che combini prevenzione, equità nell'accesso e sorveglianza avanzata. Le nuove terapie preventive, come il e i vaccini materni, offrono una straordinaria opportunità per ridurre il carico clinico ed economico della malattia a livello globale. Tuttavia, il successo di queste strategie dipende dalla capacità dei sistemi sanitari di garantire un accesso equo, specialmente nei paesi a basso e medio reddito dove il carico di malattia è più elevato. Politiche sanitarie che promuovono l'adozione di linee guida basate su evidenze, l'implementazione di interventi comunitari (ad esempio, programmi di alfabetizzazione sanitaria per i genitori) e l'investimento in infrastrutture di sorveglianza sono essenziali per affrontare le disuguaglianze e migliorare gli esiti di salute per tutti i bambini.

Riferimenti