La bronquiolitis es una inflamación de los bronquiolos, las vías respiratorias más pequeñas de los pulmones, que afecta principalmente a lactantes y niños menores de 2 años [1]. Esta infección respiratoria común es causada en la mayoría de los casos por el virus respiratorio sincicial (VRS), aunque también puede ser provocada por otros patógenos virales como el parainfluenza, influenza, adenovirus y rinovirus [2]. La infección conduce a inflamación, hiperproducción de moco y obstrucción de los bronquiolos, lo que genera síntomas como tos, sibilancias, taquipnea y dificultad respiratoria, especialmente en bebés menores de 6 meses [3]. El diagnóstico se basa principalmente en la evaluación clínica, incluyendo la historia médica y el examen físico, y no requiere pruebas de laboratorio de rutina, aunque en casos específicos se pueden utilizar pruebas como la PCR o pruebas rápidas de antígenos para detectar el VRS [4]. El tratamiento es fundamentalmente de soporte, con medidas como la hidratación adecuada, la succión nasal y, cuando es necesario, oxigenoterapia, mientras que se desaconsejan rutinariamente fármacos como broncodilatadores y corticosteroides debido a su falta de beneficio comprobado [5]. La enfermedad suele ser autolimitada, con una duración de 1 a 3 semanas, aunque en algunos casos puede progresar a insuficiencia respiratoria, especialmente en niños con factores de riesgo como prematuridad, enfermedad pulmonar crónica del prematuro o cardiopatía congénita [6]. La vigilancia epidemiológica a través de sistemas como el RESP-NET permite monitorear brotes y guiar estrategias de prevención, incluyendo la profilaxis con palivizumab y las nuevas vacunas maternas contra el VRS [7]. La equidad en salud es un aspecto crítico, ya que factores socioeconómicos y demográficos influyen significativamente en las tasas de hospitalización y los resultados clínicos, con poblaciones marginadas enfrentando una carga desproporcionada [8].
Definición y fisiopatología
La bronquiolitis es una inflamación de los , las vías respiratorias más pequeñas de los pulmones, que afecta principalmente a lactantes y niños menores de 2 años [1]. Esta afección es una infección respiratoria común, siendo el virus respiratorio sincicial (VRS) el agente causal más frecuente, aunque también pueden estar implicados otros patógenos virales como el rinovirus, el parainfluenza, el influenza y el adenovirus [2]. La infección provoca inflamación, hiperproducción de moco y necrosis del epitelio ciliado, lo que conduce a la obstrucción de los bronquiolos y a una serie de alteraciones fisiopatológicas que comprometen la ventilación y la oxigenación.
Mecanismos fisiopatológicos
Los mecanismos subyacentes a la bronquiolitis se inician cuando el virus, especialmente el VRS, infecta las células epiteliales ciliadas de los bronquiolos [11]. Esta infección provoca daño citotóxico directo, con lisis celular y descamación del epitelio, lo que interfiere con la función mucociliar y permite la acumulación de secreciones. Este proceso desencadena una respuesta inmunitaria local intensa, con infiltración de células inflamatorias y liberación de citoquinas proinflamatorias como la interleucina-6 (IL-6), IL-8 y el factor de necrosis tumoral-alfa (TNF-α), que agravan el edema de la pared de las vías respiratorias y la hipersecreción de moco [12].
La combinación de edema, secreción excesiva de moco y detritos celulares obstruye la luz de los bronquiolos, que ya son estrechos por naturaleza en los lactantes. Esta obstrucción es particularmente crítica en los niños pequeños debido al pequeño calibre de sus vías respiratorias, lo que los hace más susceptibles a la obstrucción parcial o completa [13]. Durante la espiración, cuando la presión intratorácica aumenta, estas vías ya estrechadas tienden a colapsarse, lo que dificulta aún más la expulsión del aire.
Consecuencias fisiológicas
La obstrucción de los bronquiolos conduce a varias consecuencias fisiológicas importantes. En primer lugar, se produce atrapamiento aéreo e hiperinsuflación pulmonar, ya que el aire queda atrapado distal a las obstrucciones, especialmente durante la espiración [14]. Esta hiperinsuflación aumenta el trabajo respiratorio y contribuye a la dificultad respiratoria. En segundo lugar, se genera un desajuste ventilación-perfusión (V/Q), ya que la ventilación alveolar se reduce mientras que la perfusión sanguínea permanece relativamente intacta, lo que resulta en hipoxemia. Además, los lactantes compensan la obstrucción aumentando la frecuencia respiratoria (taquipnea) y utilizando los músculos accesorios, lo que se manifiesta clínicamente como retracciones, aleteo nasal y gruñidos [11].
Las manifestaciones clínicas típicas, como la sibilancia y los crepitantes, se deben al flujo turbulento del aire a través de las vías respiratorias estrechadas y a la presencia de tapones de moco, respectivamente [14]. En casos graves, estos mecanismos pueden progresar a insuficiencia respiratoria, caracterizada por hipoxia, hipercapnia, letargo y apnea, especialmente en lactantes muy jóvenes o con factores de riesgo como la prematuridad o enfermedades cardíacas congénitas [17].
Rol del sistema inmunitario y carga viral
La gravedad de la enfermedad no depende únicamente de la carga viral, sino también de la respuesta inmunitaria del huésped. Aunque una carga viral elevada, especialmente de VRS, se asocia con mayor severidad clínica, incluyendo necesidad de oxígeno suplementario y hospitalización prolongada, la respuesta inmunitaria inadecuada o desregulada puede agravar la lesión tisular [18]. Por ejemplo, una respuesta inmunitaria inmadura y desequilibrada en los lactantes, con predominio de un perfil tipo Th2 y Th17, promueve la producción de moco, la hiperreactividad de las vías respiratorias y la inflamación eosinofílica, lo que contribuye a la obstrucción [19]. Además, el VRS evita la inmunidad innata al suprimir las respuestas de interferón tipo I y III, lo que permite una replicación viral descontrolada [20].
En resumen, la fisiopatología de la bronquiolitis gira en torno a la inflamación vírica mediada, la destrucción epitelial, la hipersecreción de moco y el edema de la vía aérea, todos los cuales convergen para causar una enfermedad obstructiva de las vías respiratorias. La estrechez intrínseca de los bronquiolos en los lactantes amplifica el impacto de estos cambios, lo que los hace especialmente vulnerables al deterioro respiratorio significativo.
Causas y agentes infecciosos
La bronquiolitis es una infección respiratoria aguda causada principalmente por virus que afectan los bronquiolos, las vías aéreas más pequeñas de los pulmones. El agente etiológico más frecuente es el virus respiratorio sincicial (VRS), responsable del 60–80 % de los casos durante la temporada epidémica [21]. Este virus infecta las células epiteliales ciliadas de las vías respiratorias bajas, provocando daño citopático directo, inflamación, edema y obstrucción luminal por moco y detritos celulares [22]. La respuesta inmunitaria del huésped, particularmente una respuesta polarizada hacia el tipo 2 (Th2) con elevación de citoquinas como IL-4, IL-13 e IL-33, contribuye significativamente a la patología respiratoria, incluyendo hiperreactividad y producción excesiva de mucus [19].
Además del VRS, otros virus respiratorios son causas importantes de bronquiolitis, especialmente en lactantes mayores o en aquellos con predisposición atópica. El rinovirus, tradicionalmente asociado con el resfriado común, es cada vez más reconocido como un agente frecuente, con capacidad para inducir una fuerte respuesta antiviral mediada por interferones tipo I y III a través de sensores como RIG-I y MDA5 [24]. Sin embargo, el rinovirus también puede evadir la inmunidad mediante mecanismos inmunosupresores como la regulación positiva de TGF-β y PD-L1, lo que facilita la persistencia viral [25]. La infección por rinovirus se asocia con mayor riesgo de sibilancias recurrentes y desarrollo de asma, posiblemente debido a una disfunción preexistente de la barrera epitelial [26].
Otro patógeno significativo es el metapneumovirus humano (HMPV), un miembro de la familia Pneumoviridae estrechamente relacionado con el VRS. El HMPV infecta las células epiteliales respiratorias mediante glicoproteínas de superficie (G y F), causando necrosis epitelial, pérdida de cilios y acumulación de moco, lo que conduce a obstrucción de las vías aéreas [27]. Su patogénesis incluye la supresión de la señalización de interferón tipo I al interferir con la activación de IRF3 y NF-κB, lo que impide una respuesta antiviral temprana [28]. Además, induce una respuesta inmunitaria sesgada hacia Th2, con elevación de IL-4, IL-5 e IL-13, lo que promueve inflamación eosinofílica y producción excesiva de moco, contribuyendo a síntomas prolongados y mayor riesgo de sibilancias postbronquiolíticas [29].
El parainfluenza humano (HPIV), especialmente el tipo 3 (HPIV-3), también es una causa común de bronquiolitis y crup en lactantes. Este virus infecta las células epiteliales de las vías respiratorias superiores e inferiores mediante las proteínas hemaglutinina-neuraminidasa (HN) y fusión (F), provocando fusión celular (formación de sincitios), necrosis e inflamación [30]. La inflamación se caracteriza por edema submucoso, infiltración de células mononucleares y taponamiento mucoso, lo cual es especialmente problemático en las vías aéreas estrechas de los lactantes [31]. A diferencia del VRS, el HPIV no suprime fuertemente las respuestas de interferón, lo que permite un control viral más eficaz en la mayoría de los casos, aunque en lactantes puede producirse enfermedad prolongada y complicaciones como neumonía [30].
Factores virales y huésped en la gravedad de la enfermedad
La carga viral y la respuesta inmunitaria del huésped interactúan para determinar la gravedad de la bronquiolitis. Se ha demostrado que cargas virales más altas de VRS se correlacionan fuertemente con mayor gravedad clínica, incluyendo necesidad prolongada de oxígeno, hospitalización más larga y mayor requerimiento de soporte ventilatorio [18]. Sin embargo, la respuesta inmunitaria desempeña un papel modulador crítico: algunos estudios han encontrado que lactantes con bronquiolitis grave y fallo respiratorio pueden tener cargas virales nasales más bajas y respuestas de interferón reducidas, lo que sugiere que una respuesta inmunitaria inadecuada o disregulada puede contribuir a la patología [34]. La inmadurez del sistema inmunitario en los lactantes, caracterizada por una respuesta de interferón deficiente y una función reducida de las células T reguladoras (Treg), contribuye a una inflamación descontrolada y mayor daño tisular [35].
Además, factores del huésped como la edad influyen significativamente en la severidad. Los lactantes menores de 12 meses, especialmente aquellos menores de 6 meses, tienen mayor riesgo de enfermedad grave debido a vías aéreas más estrechas, músculos respiratorios más débiles y respuestas inmunitarias inmaduras [11]. La prematuridad es un factor de riesgo clave, con lactantes prematuros presentando casi el doble del riesgo de hospitalización por bronquiolitis en comparación con los nacidos a término [37]. Otros factores que aumentan la gravedad incluyen enfermedades cardíacas congénitas, enfermedad pulmonar crónica del prematuro y deficiencias inmunitarias [6].
En resumen, la bronquiolitis es causada por una variedad de virus respiratorios, siendo el VRS el agente predominante. La patogénesis varía entre virus, con diferencias en la respuesta de interferón, el sesgo de la respuesta T helper y los mecanismos de evasión inmunitaria. La interacción entre la carga viral, la respuesta inmunitaria del huésped y los factores de riesgo individuales determina la gravedad clínica, lo que subraya la importancia de estrategias de prevención y tratamiento personalizadas.
Síntomas y evolución clínica
La bronquiolitis se presenta inicialmente con síntomas leves similares a un resfriado común, que suelen aparecer entre 4 y 6 días después de la exposición al virus, principalmente al virus respiratorio sincicial (VRS). Estos síntomas iniciales incluyen rinorrea, congestión nasal, tos leve, fiebre baja, estornudos y disminución del apetito [39]. En esta fase, la infección puede confundirse fácilmente con una infección de las vías respiratorias superiores, lo que requiere una evaluación cuidadosa para identificar la progresión hacia afectación del tracto respiratorio inferior [14].
Progresión de los síntomas
Entre los días 2 y 3 de la enfermedad, la infección avanza hacia los bronquiolos, las vías respiratorias más pequeñas del pulmón, causando inflamación, edema de la mucosa y acumulación de moco. Este proceso conduce a una obstrucción parcial o completa de las vías aéreas, lo que resulta en un patrón respiratorio obstructivo característico. Los síntomas empeoran progresivamente, alcanzando su punto máximo entre los días 3 y 5 [11]. Durante esta fase, los signos clínicos más notables incluyen:
- Sibilancias, un sonido agudo y silbante durante la espiración, causado por el paso del aire a través de vías estrechadas [42].
- Taquipnea, con frecuencias respiratorias que pueden exceder las 60 respiraciones por minuto en lactantes [3].
- Dificultad respiratoria evidente, manifestada como aleteo nasal, quejido (grunting), retracciones intercostales y subcostales, y uso de músculos accesorios para respirar [44].
- Dificultad para alimentarse debido al esfuerzo respiratorio, lo que puede llevar a deshidratación si no se maneja adecuadamente [5].
- Irritabilidad o letargo, indicativos de hipoxia o fatiga respiratoria [14].
En lactantes muy jóvenes, especialmente en aquellos prematuros o menores de 2 meses, puede presentarse apnea, definida como pausas en la respiración de al menos 20 segundos o episodios más cortos acompañados de bradicardia o cianosis [47]. Este síntoma es un marcador de gravedad y requiere monitoreo continuo y a menudo hospitalización en unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) [48].
Fase de recuperación
Después del pico de los síntomas, comienza una fase de mejoría gradual. La mayoría de los niños empiezan a recuperarse a partir de la semana 1, aunque la tos y las sibilancias pueden persistir durante 1 a 3 semanas, e incluso hasta 6 semanas en algunos casos [49]. La recuperación completa es esperada en la mayoría de los casos, especialmente con cuidados de soporte adecuados en el hogar, como la hidratación y la succión nasal [50]. Durante esta etapa, es fundamental continuar la vigilancia para detectar signos de deterioro tardío, especialmente en niños con factores de riesgo como prematuridad o cardiopatía congénita [6].
Indicadores de gravedad y necesidad de atención médica
La evolución clínica de la bronquiolitis puede variar ampliamente, desde formas leves hasta insuficiencia respiratoria grave. Los signos que requieren atención médica inmediata incluyen:
- Cianosis, un tono azulado en la piel, labios o lechos ungueales, que indica hipoxemia severa [3].
- Dificultad respiratoria extrema, con respiración entrecortada o jadeante.
- Incapacidad para mantener la ingesta oral o signos de deshidratación, como llanto sin lágrimas, fontanela hundida o disminución de la diuresis [49].
- Letargo o dificultad para despertar, lo que puede indicar hipercapnia o agotamiento respiratorio [54].
- Apnea, especialmente en lactantes menores de 2 meses [55].
Estos síntomas pueden requerir hospitalización para recibir oxigenoterapia, hidratación intravenosa o soporte respiratorio avanzado, como la cánula nasal de alto flujo (HFNC) o ventilación mecánica [56]. La evolución clínica debe ser monitoreada de cerca, especialmente en los primeros días, para identificar oportunamente a los pacientes que podrían necesitar escalonamiento del cuidado [57].
Diagnóstico y pruebas complementarias
El diagnóstico de la bronquiolitis se basa principalmente en una evaluación clínica detallada, que incluye la historia médica y el examen físico, más que en pruebas de laboratorio o de imagen de rutina [58]. La condición se caracteriza por síntomas como tos, sibilancias, taquipnea, aleteo nasal y retracciones torácicas, que suelen comenzar tras un cuadro respiratorio superior leve [59]. Estos hallazgos clínicos son suficientes para establecer el diagnóstico en la mayoría de los casos, especialmente en lactantes menores de 2 años, grupo en el que la enfermedad es más prevalente [60].
Evaluación clínica y criterios diagnósticos
Según las directrices de la Academia Americana de Pediatría (AAP), el diagnóstico debe basarse exclusivamente en la evaluación clínica, sin necesidad de pruebas adicionales en casos típicos [61]. Los signos clave incluyen antecedentes de infección respiratoria superior, seguidos de síntomas del tracto respiratorio inferior como sibilancias, crepitaciones (raleos) y signos de dificultad respiratoria, como aleteo nasal, retracciones intercostales y uso de músculos accesorios [56]. La auscultación pulmonar suele revelar sibilancias difusas y crepitaciones finas, consistentes con obstrucción de las vías respiratorias pequeñas [63].
La mayoría de los casos se presentan en el contexto de brotes estacionales, especialmente durante el invierno y principios de la primavera, lo que refuerza el diagnóstico clínico [64]. La infección por virus respiratorio sincicial (VRS) es la causa más común, y su epidemiología estacional permite a los clínicos sospechar bronquiolitis incluso antes de realizar pruebas específicas [2]. La evaluación clínica también busca identificar signos de enfermedad grave, como apnea, especialmente en lactantes prematuros o menores de 2 meses [66].
Pruebas complementarias: indicaciones y limitaciones
Aunque el diagnóstico es clínico, algunas pruebas pueden ser útiles en situaciones específicas. La PCR (reacción en cadena de la polimerasa) es el método más sensible para detectar el VRS y otros patógenos virales, como el rinovirus o el metapneumovirus humano (HMPV) [67]. La PCR cuantitativa puede incluso medir la carga viral, que se ha correlacionado con la gravedad de la enfermedad [68]. Sin embargo, la AAP recomienda contra el uso rutinario de paneles virales, ya que rara vez cambian el manejo clínico y pueden llevar a intervenciones innecesarias [69]. Las pruebas rápidas de antígenos, aunque más accesibles, tienen menor sensibilidad (alrededor del 68% para el VRS) y pueden dar falsos negativos, especialmente en lactantes con baja carga viral [70].
La radiografía de tórax no se recomienda de forma rutinaria, ya que sus hallazgos son inespecíficos y pueden malinterpretarse como neumonía bacteriana, lo que podría llevar a un uso innecesario de antibióticos [71]. Sin embargo, puede estar indicada en casos graves, con deterioro clínico, sospecha de complicaciones como neumotórax o derrame pleural, o cuando se plantea un diagnóstico alternativo, como aspiración de cuerpo extraño o insuficiencia cardíaca [17].
Monitorización de la oxigenación y parámetros funcionales
La oximetría de pulso es una herramienta comúnmente utilizada para evaluar la necesidad de hospitalización o terapia con oxígeno suplementario [73]. Se recomienda iniciar oxígeno si la saturación de oxígeno (SpO₂) es inferior al 90–92% en aire ambiente, aunque la decisión debe basarse en el juicio clínico y no solo en el valor numérico [74]. El uso excesivo de la oximetría puede llevar a sobretratamiento, por lo que se desaconseja el monitoreo continuo en pacientes estables [75].
En el entorno hospitalario, se pueden utilizar escalas clínicas como la puntuación de Wood-Downes para cuantificar la gravedad de la dificultad respiratoria y guiar la necesidad de soporte respiratorio avanzado [76]. Además, en casos graves, se pueden realizar gasometrías arteriales para evaluar la hipercapnia y la acidosis respiratoria, indicadores de fracaso respiratorio [77].
Diagnóstico diferencial y vigilancia epidemiológica
El diagnóstico diferencial incluye condiciones como asma en lactantes, neumonía bacteriana, aspiración de cuerpo extraño y cardiopatía congénita con insuficiencia cardíaca. La historia clínica, el patrón de presentación y las pruebas complementarias ayudan a descartar estas entidades. La vigilancia epidemiológica a través de sistemas como RESP-NET permite rastrear la actividad del VRS y otros virus respiratorios, lo que ayuda a confirmar el diagnóstico en el contexto comunitario y a guiar las medidas de control de infecciones [78]. Estos sistemas también son cruciales para evaluar el impacto de nuevas intervenciones, como las vacunas maternas o los anticuerpos monoclonales, en la reducción de hospitalizaciones [79].
Tratamiento y cuidados de soporte
El tratamiento de la bronquiolitis se basa fundamentalmente en cuidados de soporte, ya que no existen terapias antivirales específicas recomendadas de forma rutinaria para esta infección, causada principalmente por el virus respiratorio sincicial (VRS) [14]. La mayoría de los casos leves pueden manejarse en el entorno domiciliario, mientras que los casos más graves requieren hospitalización para recibir atención especializada. El objetivo principal es mantener la hidratación, la oxigenación y la ventilación adecuadas, mientras se evitan intervenciones innecesarias que no han demostrado beneficio.
Cuidados de soporte en el entorno domiciliario
Para lactantes con bronquiolitis leve, los cuidados en casa son suficientes y deben centrarse en medidas simples pero efectivas. La hidratación adecuada es esencial para prevenir la deshidratación, especialmente porque la taquipnea y el esfuerzo respiratorio aumentado pueden dificultar la alimentación [5]. Se recomienda continuar con la lactancia materna o la alimentación con fórmula, ofreciendo tomas más pequeñas y frecuentes si el niño tiene dificultad para respirar mientras come. La succión nasal con jeringa de pera ayuda a despejar las secreciones nasales, mejorando así la respiración y la tolerancia a la alimentación, especialmente antes de dormir o de cada toma [82]. El manejo de la fiebre puede realizarse con paracetamol o ibuprofeno si es necesario, siempre bajo orientación médica [83]. Aunque algunos cuidadores utilizan humidificadores de aire frío para aflojar el moco, la evidencia de beneficio es limitada [84].
Indicaciones para hospitalización
La hospitalización es necesaria en lactantes que presentan signos de enfermedad moderada a grave o que pertenecen a grupos de alto riesgo. Las indicaciones principales incluyen la incapacidad para mantener una hidratación oral adecuada debido a fatiga respiratoria o dificultad para alimentarse, hipoxia (saturación de oxígeno por debajo del 90% en aire ambiente), y dificultad respiratoria severa, caracterizada por taquipnea, aleteo nasal, quejido, retracciones torácicas y cianosis [5]. El apnea (pausas en la respiración), especialmente en lactantes menores de 6 meses o prematuros, también es una indicación clara para ingreso hospitalario [55]. Además, los lactantes con condiciones médicas subyacentes como cardiopatía congénita, enfermedad pulmonar crónica del prematuro o inmunodeficiencia tienen un mayor riesgo de complicaciones y requieren vigilancia más estrecha [5].
Manejo de la oxigenación y soporte respiratorio
En el entorno hospitalario, el soporte respiratorio se escala según la gravedad clínica. La oxigenoterapia suplementaria se indica cuando la saturación de oxígeno (SpO₂) cae por debajo del 90–92%, con un objetivo de mantener niveles entre el 90% y el 97% [56]. La oximetría de pulso es una herramienta clave para evaluar la necesidad de oxígeno y guiar decisiones de ingreso, aunque debe interpretarse junto con la evaluación clínica para evitar el sobretratamiento [74]. Para los casos que no responden a la oxigenoterapia convencional, la oxigenoterapia de alto flujo mediante cánula nasal (HFNC) se ha convertido en una modalidad eficaz. Esta técnica proporciona gas calentado y humidificado a altos flujos, lo que mejora la oxigenación, reduce el trabajo respiratorio y puede prevenir la necesidad de intubación [90]. La ventilación mecánica invasiva se reserva para casos de insuficiencia respiratoria severa, como hipoxemia refractaria, hipercapnia con acidosis respiratoria, apnea o signos de fatiga respiratoria como letargo o mala perfusión [91].
Manejo de fluidos y electrolitos
La administración de líquidos debe ser cuidadosamente titulada para evitar tanto la deshidratación como la sobrecarga de líquidos. En lactantes con buena tolerancia oral, se prefiere la hidratación por vía enteral. Cuando la ingesta oral es insuficiente, se pueden utilizar vías nasogástrica (NG) o intravenosa (IV) [92]. Es fundamental utilizar soluciones isotónicas (por ejemplo, suero fisiológico al 0.9% con potasio) para prevenir la hiponatremia, un trastorno electrolítico asociado con peores resultados clínicos [93]. Las soluciones hipotónicas están asociadas con un mayor riesgo de hiponatremia adquirida en el hospital [94]. La monitorización del balance hídrico, el peso diario y los signos de sobrecarga de líquidos (como edema o hepatomegalia) es esencial, especialmente en lactantes con enfermedad crítica o condiciones subyacentes [95]. En algunos casos, puede considerarse una restricción de líquidos al 50–75% de las necesidades de mantenimiento, particularmente si hay sospecha de síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) [96].
Terapias no recomendadas
Varias terapias farmacológicas no están recomendadas para el manejo rutinario de la bronquiolitis debido a la falta de beneficio comprobado y al riesgo de efectos adversos. Los broncodilatadores (como el salbutamol o la epinefrina) no mejoran significativamente los resultados clínicos y pueden causar taquicardia, temblores y desaturación de oxígeno [60]. Los corticosteroides sistémicos o inhalados no han demostrado reducir la tasa de hospitalización ni la duración de los síntomas en casos típicos [56]. Los antibióticos solo deben usarse si hay evidencia clara de infección bacteriana coexistente, que es poco común [99]. La solución salina hipertónica nebulizada puede considerarse en pacientes hospitalizados, pero su beneficio es limitado y no se recomienda de forma rutinaria en entornos ambulatorios [56]. La terapia con fisioterapia torácica y la monitorización continua de oximetría también se desaconsejan a menos que estén clínicamente indicadas [99].
Factores de riesgo y complicaciones
La bronquiolitis puede presentarse con grados variables de severidad, y ciertos factores de riesgo aumentan significativamente la probabilidad de complicaciones graves, como hospitalización, ingreso en unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) o necesidad de ventilación mecánica. La identificación temprana de estos factores permite una vigilancia más estrecha y una intervención oportuna.
Factores de riesgo para enfermedad grave
El principal factor de riesgo para una bronquiolitis grave es la edad temprana, especialmente en lactantes menores de 6 meses, y particularmente en aquellos con menos de 12 semanas de vida [6]. Los lactantes más jóvenes tienen vías respiratorias más estrechas y sistemas inmunitarios inmaduros, lo que los hace más susceptibles a la obstrucción severa y al fracaso respiratorio. Los estudios indican que los lactantes menores de 3 meses tienen un mayor riesgo de apnea y necesidad de ingreso en UCIP [6].
La prematuridad es otro factor de riesgo crucial. Los lactantes nacidos antes de las 34 semanas de gestación tienen un riesgo casi doble de hospitalización por bronquiolitis en comparación con los nacidos a término [37]. Esta vulnerabilidad se debe a pulmones subdesarrollados, músculos respiratorios más débiles y una respuesta inmunitaria inmadura [105]. Los lactantes prematuros también tienen una mayor probabilidad de presentar apnea, necesitar oxigenoterapia prolongada y precisar soporte respiratorio avanzado.
Las condiciones médicas subyacentes también incrementan el riesgo de complicaciones. La enfermedad pulmonar crónica del prematuro (EPCP), también conocida como displasia broncopulmonar, compromete la reserva respiratoria basal, lo que dificulta la compensación durante una infección aguda [106]. Los lactantes con esta condición son más propensos a hospitalizaciones prolongadas y a requerir ventilación mecánica.
La cardiopatía congénita (CC), especialmente las lesiones hemodinámicamente significativas, es un factor de riesgo importante. La infección por bronquiolitis puede agravar la cianosis en niños con cardiopatía congénita cianótica debido al desajuste ventilación-perfusión y la hipoxemia [107]. La tasa de mortalidad por bronquiolitis en niños con CC es de aproximadamente el 3,5%, significativamente más alta que en la población pediátrica general [108].
Otros factores de riesgo incluyen la inmunodeficiencia, la exposición al humo del tabaco materno, la falta de lactancia materna, condiciones de hacinamiento y la coexistencia de infecciones virales múltiples, que se asocian con una mayor severidad de la enfermedad [6][110].
Complicaciones de la bronquiolitis grave
Las complicaciones de la bronquiolitis grave pueden ser potencialmente mortales y requieren una atención médica inmediata. La complicación más común en la UCIP es el fracaso respiratorio, que puede requerir soporte con cánula nasal de alto flujo (HFN) o ventilación mecánica [77]. El fracaso respiratorio se caracteriza por hipoxemia persistente (saturación de oxígeno <90%), hipercapnia con acidosis respiratoria y signos de fatiga respiratoria como letargo o disminución del nivel de conciencia [11].
La apnea es una complicación crítica, especialmente en lactantes prematuros y menores de 2 meses [113]. Puede ser el primer signo de deterioro clínico y requiere monitorización cardiorrespiratoria continua. La apnea puede ser central (por inmadurez del centro respiratorio) o obstructiva (por fatiga muscular) [47].
El sobrecarga de líquidos es una complicación iatrogénica que puede ocurrir con la administración excesiva de líquidos intravenosos. Se define como un balance hídrico positivo superior al 10% del peso corporal y se asocia con un mayor riesgo de intubación y ventilación mecánica prolongada [95]. Por otro lado, la hiponatremia es una complicación frecuente, especialmente cuando se utilizan soluciones hipotónicas. Se asocia con una mayor severidad de la enfermedad y peores resultados, incluyendo estancias hospitalarias más largas y mayor necesidad de ventilación mecánica [116].
Las infecciones bacterianas secundarias pueden ocurrir, aunque son infrecuentes en lactantes sanos. En pacientes ventilados, la incidencia de infecciones bacterianas secundarias, como la neumonía asociada al ventilador, puede ser alta, llegando al 70% en algunos estudios [117]. Los patógenos comunes incluyen Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Staphylococcus aureus [118].
Finalmente, existe una creciente evidencia de secuelas respiratorias a largo plazo. Los lactantes que han sufrido una bronquiolitis grave, especialmente por VRS, tienen un mayor riesgo de presentar sibilancias recurrentes y de desarrollar asma en la infancia [119]. En casos raros, puede desarrollarse una bronquiolitis obliterante postinfecciosa, una enfermedad pulmonar obstructiva crónica caracterizada por la oclusión fibrosa de las pequeñas vías respiratorias [119].
Prevención e intervenciones públicas
La prevención de la bronquiolitis y la implementación de intervenciones públicas efectivas son fundamentales para reducir la carga de esta enfermedad respiratoria en lactantes y niños pequeños. Las estrategias se centran en la inmunoprotección, el control de la transmisión viral y la equidad en salud, aprovechando avances recientes en vacunas y anticuerpos monoclonales. La vigilancia epidemiológica desempeña un papel clave al permitir una respuesta oportuna a los brotes estacionales de virus como el virus respiratorio sincicial (VRS), el principal agente causal.
Inmunoprotección con anticuerpos monoclonales y vacunas
Una de las intervenciones más significativas en la prevención de la bronquiolitis es el uso de anticuerpos monoclonales y vacunas. El palivizumab, un anticuerpo monoclonal administrado mensualmente durante la temporada de VRS, ha demostrado reducir hasta en un 55% las hospitalizaciones por VRS en lactantes de alto riesgo, como los nacidos con prematuridad, aquellos con enfermedad pulmonar crónica del prematuro o cardiopatía congénita [121]. Aunque su uso está limitado por costo y logística, los datos reales muestran tasas de hospitalización entre el 4,8% y el 6,6% en niños que reciben profilaxis, en comparación con tasas más altas en grupos no tratados [122].
Recientemente, el desarrollo de nirsevimab, un anticuerpo monoclonal de acción prolongada, ha revolucionado la prevención. Una sola dosis proporciona protección durante toda la temporada de VRS, con una eficacia del 74,5% contra infecciones del tracto respiratorio inferior y hasta un 80% en la prevención de admisiones a la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) [123]. La disponibilidad combinada de nirsevimab y vacunas maternas ha contribuido a una reducción del 28% al 43% en las hospitalizaciones por VRS en lactantes durante la temporada 2024-2025 [124].
Las vacunas maternas, como el RSVpreF (por ejemplo, Abrysvo), administradas entre las semanas 32 y 36 de gestación, inducen la transferencia transplacentaria de anticuerpos protectores. Un ensayo clínico demostró una reducción del 68% en infecciones del tracto respiratorio inferior atendidas médicamente en los primeros seis meses de vida [125]. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda tanto la vacunación materna como la inmunización infantil con anticuerpos monoclonales para proteger a los lactantes en sus primeros meses de vida, especialmente en países de ingresos bajos y medianos [126]. La precalificación de la vacuna materna por parte de la OMS en 2025 es un paso crucial para facilitar su acceso a través de UNICEF y Gavi, la Alianza para las Vacunas [127].
Control de la transmisión y medidas no farmacológicas
Las medidas no farmacológicas son esenciales para reducir la transmisión del VRS y otros virus asociados a la bronquiolitis. El lavado frecuente de manos con agua y jabón o desinfectantes a base de alcohol es altamente efectivo en entornos como guarderías, donde el contacto cercano y los juguetes compartidos facilitan la propagación viral [128]. La desinfección rutinaria de superficies, la etiqueta respiratoria (como cubrirse la boca al toser o estornudar) y el uso de mascarillas en entornos concurridos también se recomiendan para prevenir la diseminación de gotas respiratorias [129].
Durante la pandemia de COVID-19, la implementación de medidas como el distanciamiento social, el uso de mascarillas y la higiene mejorada se asoció con una reducción del 80% al 94% en los casos de bronquiolitis en países como Francia, Bélgica y Australia [130][131]. Estos hallazgos subrayan el impacto de las intervenciones no farmacológicas en la supresión de virus respiratorios. Las políticas de exclusión de niños sintomáticos de las guarderías y la agrupación (cohorting) de casos durante brotes también son estrategias clave para limitar la transmisión en entornos de cuidado infantil [132].
Vigilancia epidemiológica y respuesta temprana
La vigilancia epidemiológica es fundamental para detectar brotes tempranos y guiar las intervenciones de salud pública. En Estados Unidos, el Sistema de Vigilancia de Hospitalizaciones por Virus Respiratorios (RESP-NET) monitorea en tiempo real las hospitalizaciones por VRS, influenza y metapneumovirus humano, proporcionando datos estratificados por edad para identificar rápidamente a las poblaciones más afectadas [78]. Aunque la bronquiolitis no es una enfermedad notificable a nivel nacional, estos sistemas indirectos permiten a las autoridades de salud preparar los sistemas hospitalarios y programar estratégicamente la administración de profilaxis, como el nirsevimab, antes del inicio de la temporada de VRS [7].
A nivel internacional, la OMS promueve la vigilancia global del VRS utilizando la infraestructura existente del programa de influenza, con el objetivo de expandir la vigilancia en países de ingresos bajos y medianos [135]. Sin embargo, persisten limitaciones como la falta de definiciones de casos estandarizadas, retrasos en la notificación y datos fragmentados. Mejoras propuestas incluyen la integración de vigilancia digital en tiempo real, el uso del método epidémico móvil (MEM) para definir umbrales epidémicos y la vinculación probabilística de datos clínicos y de laboratorio para crear trayectorias de pacientes más completas [136].
Equidad en salud y políticas públicas
Las disparidades socioeconómicas y demográficas influyen profundamente en los resultados de la bronquiolitis. Los niños que viven en áreas deprivadas, en comunidades rurales o en hogares con sobrepoblación y exposición al humo del tabaco tienen un mayor riesgo de hospitalización y enfermedad grave [8][138]. En Estados Unidos, las poblaciones afroamericanas, hispanas y nativas americanas enfrentan tasas más altas de hospitalización, a menudo debido a barreras en el acceso a la atención preventiva y a la profilaxis con palivizumab [139].
Las políticas públicas deben abordar estas inequidades mediante la expansión de programas como el de Vacunas para Niños (VFC) en Estados Unidos, que garantiza el acceso a la profilaxis con nirsevimab para niños sin seguro o con seguro público [140]. Además, intervenciones comunitarias como el modelo Respiratory Parent Champions en Liverpool, Reino Unido, que capacita a padres en áreas de alta deprivación para manejar enfermedades respiratorias, han demostrado reducir las hospitalizaciones por bronquiolitis, destacando el valor del empoderamiento familiar y los trabajadores de salud comunitarios [141].
Carga económica y sostenibilidad de las intervenciones
La bronquiolitis impone una carga económica significativa en los sistemas de salud, con un costo promedio estimado de $4.313 por paciente en el primer año, siendo las hospitalizaciones el principal componente [142]. Los costos se multiplican hasta por 20 veces cuando se requiere cuidado intensivo [143]. Aunque los anticuerpos monoclonales como el palivizumab son costosos, pueden ser rentables en subgrupos de alto riesgo al prevenir hospitalizaciones costosas [144].
El nirsevimab y las vacunas maternas tienen el potencial de ser rentables o incluso ahorrar costos a nivel poblacional. Un análisis presupuestario en Italia proyectó ahorros sustanciales debido a la reducción de hospitalizaciones [145], y un estudio canadiense encontró que el nirsevimab es rentable en diversos escenarios, especialmente al considerar efectos de rebaño [146]. Para maximizar el impacto, las políticas deben fomentar la equidad en el acceso, la adherencia a las guías basadas en la evidencia y la integración de estas intervenciones en programas de inmunización rutinarios.
Vigilancia epidemiológica y carga económica
La vigilancia epidemiológica de la bronquiolitis es fundamental para comprender su impacto en la salud pública, anticipar brotes estacionales y guiar estrategias de prevención. Dado que la bronquiolitis no es una enfermedad notificable a nivel nacional en muchos países, incluido Estados Unidos, los sistemas de vigilancia dependen de métodos indirectos para rastrear su actividad, principalmente mediante el monitoreo del virus respiratorio sincicial (VRS), su causa más común [147]. En Estados Unidos, el Sistema de Vigilancia de Hospitalizaciones por Virus Respiratorios (RESP-NET) desempeña un papel central al recopilar datos sobre hospitalizaciones confirmadas por laboratorio por VRS, influenza y metapneumovirus humano en múltiples estados, proporcionando tasas de hospitalización estratificadas por edad, incluidos los lactantes [78]. Este sistema, que combina datos del Programa de Infecciones Emergentes (EIP) y de la Red de Vigilancia de Hospitalizaciones por Influenza (FluSurv-NET), permite a las autoridades de salud pública evaluar la magnitud de la temporada respiratoria y preparar adecuadamente los recursos del sistema sanitario [7].
Además de RESP-NET, el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) utiliza otras herramientas para mejorar la vigilancia. El Panel Interactivo de Enfermedades Respiratorias Agudas Pediátricas (ARI) integra datos clínicos, de laboratorio y demográficos de hospitales participantes para ofrecer información en tiempo real sobre las tendencias de hospitalizaciones y visitas a urgencias relacionadas con la bronquiolitis [150]. El Sistema Nacional de Vigilancia de Virus Respiratorios y Entéricos (NREVSS) complementa esta información al recopilar datos semanales de laboratorios clínicos y de salud pública sobre las detecciones de VRS, lo que ayuda a identificar tendencias regionales y estacionales en la circulación viral [151]. A nivel internacional, la Organización Mundial de la Salud (OMS) apoya la vigilancia global del VRS a través de su Programa Mundial de Influenza, aprovechando la infraestructura existente para monitorear la actividad del VRS, especialmente en niños menores de cinco años, con el objetivo de expandir la vigilancia en países de ingresos bajos y medianos [152].
A pesar de estos avances, los sistemas actuales de vigilancia enfrentan limitaciones significativas. La falta de una definición estandarizada de casos y la variabilidad en el uso de códigos diagnósticos como el CIE-10 conducen a subregistro y mala clasificación, lo que afecta la precisión de las estimaciones epidemiológicas [153]. Además, la dependencia de la notificación pasiva provoca retrasos de semanas entre la aparición del caso y la disponibilidad de los datos, dificultando una respuesta sanitaria oportuna [154]. Para superar estas barreras, se necesitan mejoras como la integración de la vigilancia digital en tiempo real que analice registros electrónicos de salud, visitas de telemedicina y tendencias de búsqueda en internet, lo que podría proporcionar alertas tempranas sobre brotes [154]. La estandarización de las prácticas clínicas y de codificación, junto con la expansión de la vigilancia sindrómica en atención primaria y clínicas de urgencias, permitiría una detección más temprana de la actividad de la enfermedad [156]. La armonización global de los protocolos de vigilancia, promovida por la OMS, es esencial para garantizar una monitorización equitativa y efectiva en todo el mundo [135].
La carga económica de la bronquiolitis sobre los sistemas de salud es considerable. Los costos promedio atribuibles a un paciente con bronquiolitis se estiman en aproximadamente $4,313 durante un año, con las hospitalizaciones representando la mayor parte de este gasto, alrededor de $2,847 por caso [142]. Los costos se disparan cuando se requiere cuidado intensivo; las hospitalizaciones que necesitan admisión a la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) pueden ser hasta 20 veces más costosas que las hospitalizaciones convencionales [143]. Estos costos directos se ven agravados por gastos indirectos significativos para las familias, como la pérdida de productividad, el transporte y el tiempo de cuidado, que constituyen una parte considerable del impacto económico total [160]. Las tendencias de hospitalización sostenidamente altas en Estados Unidos y Canadá, junto con un aumento en las admisiones a la UCIP, reflejan una presión creciente sobre la infraestructura pediátrica [161][162].
Las estrategias preventivas emergentes tienen el potencial de transformar esta carga económica. Aunque el palivizumab, un anticuerpo monoclonal, es eficaz en la reducción de hospitalizaciones en lactantes de alto riesgo, su alto costo limita su rentabilidad para la población general, siendo más justificable económicamente en subgrupos de alto riesgo específicos [163]. En contraste, el nirsevimab, un anticuerpo monoclonal de acción prolongada que ofrece protección con una sola dosis durante toda la temporada de VRS, ha demostrado una reducción del ~80% en las hospitalizaciones por bronquiolitis asociada al VRS [164]. Los análisis económicos indican que el nirsevimab puede ser rentable o incluso generar ahorros a nivel poblacional al prevenir hospitalizaciones y admisiones a la UCIP, con proyecciones de ahorro sustancial en países como Italia y Canadá [145][146]. De manera similar, la vacunación materna con la vacuna RSVpreF (por ejemplo, Abrysvo) puede ser ventajosa económicamente al prevenir un número significativo de casos graves durante los primeros meses de vida del lactante [167]. La implementación estratégica de estas intervenciones, junto con la optimización de la atención de soporte mediante el cumplimiento de las guías basadas en la evidencia, es esencial para maximizar su impacto y reducir las disparidades en la carga de la enfermedad [168].