Бронхиолит — это воспалительный процесс в мелких дыхательных путях, которые являются конечными ветвями бронхиального дерева и ведут к альвеолам лёгких, где происходит обмен кислорода и углекислого газа. Заболевание в основном поражает детей первого года жизни и детей до 2 лет, особенно в возрасте от 3 до 6 месяцев [1]. Наиболее частой причиной бронхиолита является вирус парагриппа, однако основным возбудителем считается респираторно-синцитиальный вирус [2]. Другие вирусы, такие как риновирус, аденовирус и вирус гриппа, также могут вызывать это заболевание [3]. Клинические проявления включают кашель, хрипы при дыхании, учащённое дыхание, втяжение грудной клетки и затруднённое кормление. Диагноз устанавливается на основании клинической оценки и физикального обследования, без необходимости в рутинных лабораторных или инструментальных тестах [4]. Лечение преимущественно поддерживающее: включает восполнение жидкости, отсасывание из носа, и при необходимости — подачу кислорода [5]. Рутинное применение бронходилататоров, кортикостероидов и антибиотиков не рекомендуется, так как они неэффективны при типичных формах бронхиолита [6]. Высокий риск тяжёлого течения наблюдается у детей, рождённых раньше срока, а также у детей с врождёнными пороками сердца или хроническими лёгочными заболеваниями. Современные профилактические меры, включая нирсевимаб и вакцинацию беременных, показали высокую эффективность в снижении госпитализаций [7]. Эпидемиологические данные указывают на сезонность заболевания, с пиком в зимние и ранневесенние месяцы, особенно в умеренных климатических зонах [8].

Эпидемиология и сезонность

Бронхиолит представляет собой одно из наиболее распространённых заболеваний нижних дыхательных путей у младенцев и маленьких детей, особенно в возрасте до 2 лет, с пиком заболеваемости в возрасте от 3 до 6 месяцев [1]. Эпидемиологические данные указывают на значительную глобальную нагрузку: ежегодно регистрируется около 150 миллионов новых случаев бронхиолита, из которых 2–3% требуют госпитализации [10]. В Соединённых Штатах ежегодно фиксируется более 200 000 госпитализаций по поводу бронхиолита в детских больницах, что подчёркивает её значительное влияние на систему здравоохранения [11].

Сезонные закономерности и географические особенности

Заболевание характеризуется выраженной сезонностью, которая варьируется в зависимости от климатической зоны. В умеренных широтах, таких как Северная Америка и Европа, сезон бронхиолита чётко выражен и совпадает с циркуляцией респираторно-синцитиального вируса (RSV), являющегося его основным возбудителем. В этих регионах вспышки начинаются осенью (в октябре-ноябре), достигают пика в период с декабря по февраль и затухают к весне [12]. В Англии, например, пик приходится на холодные месяцы (октябрь-март), хотя наблюдаются региональные различия, с более ранними и интенсивными вспышками на севере страны [13].

В тропических и субтропических регионах сезонность менее предсказуема. Здесь циркуляция RSV и, соответственно, случаи бронхиолита могут наблюдаться круглый год или иметь пик во время дождливого сезона, когда увеличивается скученность людей в помещениях, способствуя передаче вируса [14]. Например, в Австралии южные умеренные зоны демонстрируют зимние эпидемии, тогда как северные тропические районы сталкиваются с менее выраженными, более продолжительными или двойными пиками заболеваемости [15]. Климатические факторы, такие как температура, влажность и осадки, играют ключевую роль в формировании этих паттернов. В умеренных зонах холодный и сухой воздух способствует стабильности вируса в аэрозолях, а в тропиках высокая влажность и температурные колебания могут быть основными драйверами передачи [16][17].

Влияние пандемии COVID-19 и последующие изменения

Эпидемиологическая картина бронхиолита претерпела значительные изменения в результате пандемии COVID-19. В 2020–2021 годах, благодаря введению мер непротивовирусного характера (NPIs), таких как масочный режим, социальное дистанцирование и усиленная гигиена, наблюдалось резкое снижение случаев бронхиолита. В странах, как Франция, Бельгия и Австралия, число госпитализаций снизилось на 80–94% [18][19]. Однако после ослабления этих мер произошёл резкий «всплеск» заболеваемости. В 2021–2022 годах вспышки начались раньше обычного (например, в июле на юге США) и протекали с большей интенсивностью [12]. Это явление объясняется накоплением большой когорты детей, не подвергавшихся воздействию сезонных вирусов во время пандемии, что сделало их особенно уязвимыми [21]. К 2023–2024 годам активность вирусов в большинстве регионов вернулась к доковидным паттернам, хотя некоторые аномалии в сроках и географическом распространении сохраняются [12].

Факторы передачи и динамика распространения

Передача вирусов, вызывающих бронхиолит, происходит преимущественно воздушно-капельным путём при кашле, чихании или разговоре, а также через контакт с загрязнёнными поверхностями (фомитами), где вирусы, особенно RSV, могут оставаться жизнеспособными в течение нескольких часов [23]. Семейные очаги играют ключевую роль в эпидемиологии: до 53% инфекций могут происходить внутри домохозяйств [23]. Дети, посещающие дошкольные учреждения, являются важными «драйверами» передачи, так как быстро заражаются и распространяют вирусы среди своих семей [25]. Это создаёт цикл передачи от маленьких детей к более уязвимым пожилым людям. Динамика передачи также зависит от плотности населения и размеров домохозяйств, с более быстрым ростом эпидемии в переполненных и густонаселённых районах [26].

Современные системы эпиднадзора

Поскольку бронхиолит не является нотифицируемым заболеванием в США, эпиднадзор за ним осуществляется косвенно через мониторинг активности RSV и других респираторных вирусов. Ключевыми системами являются CDC (Центры по контролю и профилактике заболеваний), которые используют несколько платформ:

  • RESPI-NET: отслеживает госпитализации, подтверждённые лабораторно, по поводу RSV и других вирусов [27].
  • Национальная система эпиднадзора за респираторными и кишечными вирусами (NREVSS): собирает еженедельные данные о выявлении вирусов из лабораторий [28].
  • Интерактивная панель по острым респираторным заболеваниям у детей (ARI): предоставляет данные в реальном времени о визитах в отделения неотложной помощи и госпитализациях [29].

В Великобритании UKHSA (Агентство здравоохранения Великобритании) ежедневно отслеживает посещения отделений неотложной помощи по поводу острого бронхита или бронхиолита [30]. Несмотря на эти усилия, системы сталкиваются с ограничениями, такими как отсутствие стандартизированных клинических определений, задержки в отчёте и фрагментация данных. Для улучшения раннего выявления вспышек предлагаются меры, включая интеграцию цифрового эпиднадзора (анализ электронных медицинских записей и поисковых запросов в интернете) и стандартизацию клинического кодирования [31].

Этиология и патогенез

Бронхиолит — это вирусное заболевание, поражающее мелкие дыхательные пути — бронхиолы, и его развитие обусловлено сложным взаимодействием между вирусными агентами и иммунным ответом организма, особенно у младенцев. Этиологию и патогенез необходимо рассматривать совместно, поскольку тип возбудителя определяет характер воспалительного процесса и клиническое течение болезни.

Этиологические факторы

Основным возбудителем бронхиолита является респираторно-синцитиальный вирус (RSV), ответственный за 50–80% случаев, особенно в пик сезона [32]. RSV проникает в организм через верхние дыхательные пути и инфицирует эпителиальные клетки бронхиол, вызывая прямое цитопатическое повреждение, включающее лизис клеток и слущивание эпителия [33]. Другие вирусы, способные вызывать бронхиолит, включают риновирус, человеческий метапневмовирус, а также вирусы парагриппа. Каждый из этих патогенов обладает уникальными механизмами патогенеза и иммунного ответа, что влияет на тяжесть заболевания [34].

Патогенез и иммунный ответ

Патогенез бронхиолита начинается с вирусной инвазии эпителия бронхиол, что приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса и гиперсекреции слизи. Параллельно развивается местный иммунный ответ, характеризующийся инфильтрацией воспалительных клеток и выделением провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин-6, интерлейкин-8 и фактор некроза опухоли-альфа [35]. У младенцев иммунная система ещё не полностью сформирована, что приводит к дисбалансированному ответу: при RSV преобладает Th2-смещённый ответ, способствующий продукции IL-4, IL-13 и IL-33, а также активации клеток-киллеров типа 2 [36]. Это усиливает продукцию слизи, гиперреактивность дыхательных путей и эозинофильную инфильтрацию.

RSV также подавляет врождённый иммунитет, подавляя выработку интерферонов типа I и III, что позволяет вирусу беспрепятственно реплицироваться [37]. Уровень вирусной нагрузки тесно коррелирует с тяжестью заболевания: более высокие титры RSV связаны с увеличением продолжительности кислородотерапии, потребностью в интенсивной терапии и более длительной госпитализацией [38].

Механизмы обструкции дыхательных путей

Комбинация эпителиального повреждения, отёка слизистой, гиперсекреции слизи и клеточных обломков приводит к сужению просвета бронхиол. У младенцев анатомические особенности — узкие дыхательные пути — делают их особенно уязвимыми к обструкции [39]. Во время выдоха, когда внутригрудное давление возрастает, мелкие бронхиолы склонны к коллапсу, что усугубляет затруднение выдоха. Это приводит к следующим физиологическим последствиям:

  • Задержка воздуха и гипервентиляция лёгких: воздух застревает дистальнее места обструкции, вызывая гиперинфляцию.
  • Несоответствие вентиляции и перфузии (V/Q): снижение вентиляции альвеол при сохранённой перфузии приводит к гипоксемии.
  • Увеличение работы дыхания: младенцы компенсируют это за счёт тахипноэ и активации вспомогательной мускулатуры, что проявляется втяжением грудной клетки и надуванием крыльев носа.
  • Хрипы и крепитации: турбулентный поток воздуха через суженные бронхиолы вызывает хрипы, а закупорка просвета слизью и ателектазы — крепитации при аускультации [34].

Особенности патогенеза при других вирусах

Хотя RSV является доминирующим возбудителем, другие вирусы вызывают бронхиолит с различными иммунными реакциями. Например, риновирус активирует мощный врождённый противовирусный ответ через рецепторы RIG-I и MDA5, что приводит к сильной продукции интерферонов, но может быть ослаблен у младенцев [41]. HMPV, близкий родственник RSV, также подавляет интерфероновый ответ и вызывает Th2-смещённый иммунитет, что связано с повышенным риском рецидивирующего свистящего дыхания [42]. Вирусы парагриппа, особенно HPIV-3, вызывают слияние клеток (синцитии), некроз и воспаление, особенно опасное при узких дыхательных путях младенцев [43].

Влияние возраста и вирусной нагрузки

Возраст младенца играет ключевую роль в тяжести заболевания. Дети младше 6 месяцев, особенно недоношенные, имеют значительно более высокий риск тяжёлого течения из-за анатомических и иммунологических особенностей [44]. Младенцы с более высокой вирусной нагрузкой чаще страдают от тяжёлых форм, однако тяжесть заболевания также зависит от иммунного ответа: некоторые исследования показывают, что при респираторной недостаточности может наблюдаться более низкая вирусная нагрузка и слабый интерфероновый ответ, что указывает на роль иммунопатологии [45].

Клинические проявления и течение болезни

Бронхиолит у младенцев и маленьких детей развивается поэтапно, начиная с лёгких симптомов, напоминающих простуду, и прогрессируя до выраженных признаков дыхательной недостаточности. Течение заболевания варьируется от лёгкой формы, при которой ребёнок может оставаться дома, до тяжёлой, требующей госпитализации и интенсивной терапии. Характерные клинические проявления обусловлены вирусным поражением мелких дыхательных путей, что приводит к их воспалению, отёку и накоплению слизи, вызывая обструкцию и нарушение газообмена [2].

Начальные симптомы

Инкубационный период бронхиолита составляет в среднем 4–6 дней после контакта с вирусом. Заболевание начинается с симптомов, типичных для вирусной инфекции верхних дыхательных путей. К ним относятся:

  • Насморк (ринорея) и заложенность носа
  • Лёгкий сухой кашель
  • Субфебрильная температура (незначительное повышение температуры тела)
  • Чихание
  • Снижение аппетита

На этой стадии бронхиолит часто ошибочно принимают за обычную простуду, что затрудняет раннюю диагностику [47]. Однако у младенцев, особенно у детей до 6 месяцев, симптомы могут развиваться стремительно.

Прогрессирование симптомов и пик болезни

Через 2–3 дня после начала заболевания вирус распространяется на нижние отделы дыхательных путей, вовлекая мелкие бронхи. Это приводит к усилению воспалительного процесса, что сопровождается отёком слизистой оболочки, гиперсекрецией слизи и отслоением эпителиальных клеток, формирующих пробки в просвете бронхиол [44]. Эти патологические изменения вызывают обструкцию дыхательных путей, что проявляется следующими симптомами:

  • Свистящее дыхание — высокочастотный свист при выдохе, вызванный турбулентным воздушным потоком через суженные бронхиолы.
  • Учащённое дыхание — частота дыхательных движений у младенца может превышать 60 в минуту.
  • Признаки напряжённого дыхания: раздувание крыльев носа (назальные фланги), потливость, урчание (грунт), использование вспомогательной мускулатуры грудной клетки, что проявляется втяжением межрёберных промежутков и надключичных ямок.
  • Затруднённое кормление, связанное с дыхательным дискомфортом и усталостью.
  • Повышенная раздражительность или, наоборот, вялость и апатия.

Симптомы достигают своего пика на 3–5 день болезни. У детей с высоким риском, таких как недоношенные младенцы или дети с структурными аномалиями сердца, возможно развитие апноэ — остановок дыхания, особенно у детей младше 2 месяцев [34].

Фаза выздоровления

После пика заболевания наступает постепенное улучшение. Большинство детей начинают выздоравливать в течение первой недели. Однако кашель и хрипы могут сохраняться от 1 до 3 недель, а в отдельных случаях — до 6 недель [50]. Полное восстановление функции дыхательных путей ожидается у большинства пациентов при адекватной поддерживающей терапии. В редких случаях, особенно после тяжёлых форм, может развиться постбронхиолитная обструкция или предрасположенность к рецидивирующим эпизодам астматического компонента дыхания, что связано с повреждением эпителия и гиперреактивностью дыхательных путей [51].

Клиническое течение в зависимости от возраста и факторов риска

Течение бронхиолита существенно зависит от возраста ребёнка и наличия сопутствующих заболеваний. Младенцы в возрасте до 3 месяцев, особенно недоношенные, находятся в группе высокого риска развития тяжёлой формы заболевания из-за анатомических особенностей дыхательных путей и незрелости иммунного ответа [52]. У них чаще наблюдаются апноэ, гипоксемия и необходимость в интенсивной терапии. Дети с хроническими заболеваниями лёгких (например, бронхолёгочной дисплазией) или врождёнными или приобретёнными иммунодефицитами также имеют повышенный риск осложнений и длительного течения болезни [53]. В этих группах порог для госпитализации и назначения кислородотерапии значительно ниже, а наблюдение должно быть более тщательным.

Диагностика и дифференциальный диагноз

Диагностика бронхиолита основывается преимущественно на клинической оценке, включающей сбор анамнеза и физикальное обследование, а не на рутинных лабораторных или инструментальных тестах [54]. Диагноз устанавливается у младенцев и детей младшего возраста, обычно до 2 лет, у которых наблюдаются признаки вирусной инфекции нижних дыхательных путей. Типичная клиническая картина включает предшествующий ринит и заложенность носа, за которыми следуют кашель, хрипы, тахипноэ, втяжение межрёберных промежутков и признаки затруднённого дыхания [4]. Согласно рекомендациям Американской академии педиатрии (AAP), бронхиолит диагностируется клинически, и рутинное проведение лабораторных или рентгенологических исследований не рекомендуется в типичных случаях [56].

Клинические критерии диагностики

Ключевыми клиническими признаками являются симптомы верхних дыхательных путей, переходящие в поражение нижних отделов. При аускультации выявляются диффузные хрипы и крепитации (влажные хрипы), а также признаки усиленной работы дыхания: носовое крыловидное дыхание, втяжение грудной клетки и использование вспомогательной мускулатуры [57]. Увеличение частоты дыхания, превышающее 60 вдохов в минуту у младенцев, является важным индикатором тяжёлого течения [58]. У детей младше 2 месяцев может наблюдаться апноэ, что является серьёзным признаком и требует немедленного вмешательства [59]. Клиническая оценка должна включать оценку насыщения кислородом с помощью пульсоксиметрии, которая является стандартным методом для определения необходимости госпитализации или кислородотерапии [60].

Лабораторная и инструментальная диагностика

Несмотря на то что диагноз ставится клинически, в некоторых ситуациях могут быть полезны дополнительные исследования. Для выявления возбудителя, в первую очередь респираторно-синцитиального вируса (RSV), используются назальные мазки или аспираты из носоглотки. Быстрые антигенные тесты позволяют получить результаты в течение короткого времени, тогда как обратная транскрипция с полимеразной цепной реакцией (ОТ-ПЦР) обладает более высокой чувствительностью и считается наиболее точным методом диагностики RSV у детей [61][62]. Однако рутинное тестирование на вирусы не рекомендуется, если результаты не повлияют на тактику лечения или меры инфекционного контроля [63].

Рентгенография грудной клетки не входит в стандарт обследования при типичном бронхиолите, так как её результаты часто неспецифичны и могут привести к ложной интерпретации, например, ошибочному диагнозу бактериальной пневмонии, что, в свою очередь, ведёт к необоснованному назначению антибиотиков [64]. Тем не менее, рентген может быть показан при тяжёлом, атипичном течении или осложнённом течении заболевания для исключения альтернативных диагнозов, таких как пневмония, пневмоторакс или инородное тело в дыхательных путях [65].

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз бронхиолита включает несколько заболеваний с похожей клинической картиной. К ним относятся пневмония, особенно бактериальная, которая может сопровождаться высокой лихорадкой, локальными изменениями на рентгене и выраженным лейкоцитозом [66]. Также необходимо исключать астму, особенно у детей старшего возраста, у которых наблюдаются рецидивирующие эпизоды хрипов и положительный ответ на бронходилататоры. У новорождённых и недоношенных детей важно дифференцировать бронхиолит с апноэ недоношенных, которое может быть связано с незрелостью дыхательного центра [67]. Другие дифференциальные диагнозы включают инородное тело в дыхательных путях, врождённые пороки сердца с шунтированием крови, которые могут проявляться цианозом и одышкой, а также муковисцидоз, при котором хроническая обструкция дыхательных путей сочетается с нарушением всасывания в кишечнике [52].

Критерии для назначения диагностических тестов

Согласно руководствам AAP, вирусное тестирование может быть оправдано в определённых клинических ситуациях, когда результаты повлияют на ведение пациента. К таким случаям относятся дети из группы высокого риска, например, недоношенные младенцы, дети с хроническими заболеваниями лёгких или врождёнными пороками сердца, где подтверждение инфекции RSV может повлиять на тактику лечения или меры изоляции [69]. В стационаре тестирование может использоваться для когортирования пациентов с целью предотвращения внутрибольничной передачи вируса [70]. Рентгенография показана при клиническом ухудшении, подозрении на осложнения или при атипичном течении, когда необходимо исключить альтернативные диагнозы [71]. Таким образом, диагностические тесты должны применяться избирательно, чтобы избежать избыточных вмешательств и снизить финансовую нагрузку на систему здравоохранения [4].

Лечение и поддерживающая терапия

Лечение бронхиолита в подавляющем большинстве случаев является поддерживающим, поскольку заболевание имеет вирусную природу и носит саморазрешающийся характер [5]. Цель терапии — облегчить симптомы, обеспечить адекватную оксигенацию и гидратацию, а также предотвратить осложнения. В большинстве случаев дети могут быть успешно лечены амбулаторно, однако при тяжёлом течении требуется госпитализация и более интенсивная поддержка [74].

Основные компоненты поддерживающей терапии

Ключевыми элементами поддерживающей терапии при бронхиолите являются гидратация, отсасывание слизи из носа, контроль температуры и мониторинг состояния ребёнка. Поддержание адекватного водного баланса имеет первостепенное значение, так как тахипноэ и затруднённое дыхание могут привести к обезвоживанию. Младенцам следует продолжать грудное вскармливание или кормление из бутылочки, при этом рекомендуются более частые, но меньшие по объёму кормления, чтобы облегчить приём пищи при дыхательной недостаточности [74]. В случае недостаточного перорального потребления жидкости могут потребоваться назогастральное или внутривенное введение жидкости [50].

Регулярное отсасывание слизи из носа с помощью грушевидного баллона или механического устройства помогает уменьшить обструкцию верхних дыхательных путей, улучшить дыхание и повысить переносимость кормления [77]. Это особенно важно перед кормлением и сном. Для облегчения состояния можно использовать увлажнённый воздух, например, с помощью увлажнителя, хотя доказательства его эффективности ограничены [78]. При необходимости применяется жаропонижающая терапия с использованием парацетамола (ацетаминофена) или ибупрофена для снижения температуры и уменьшения дискомфорта [78].

Кислородотерапия и респираторная поддержка

Кислородотерапия показана при наличии гипоксии, определяемой по насыщению гемоглобина кислородом (SpO₂). Согласно клиническим рекомендациям, кислород следует назначать, если насыщение кислородом падает ниже 90–92% на воздухе [57]. Целевой уровень насыщения составляет 90–97%, и для его достижения может использоваться низкопоточная назальная канюля [57]. Непрерывная пульсоксиметрия рекомендуется для госпитализированных детей, получающих кислород, с целью титрования и постепенного снижения дозы [82].

При сохраняющейся гипоксии или выраженной дыхательной недостаточности, несмотря на низкопоточную кислородотерапию, показана высокопоточная назальная канюля (HFNC). Этот метод доставляет нагретый и увлажнённый газ с высокой скоростью потока, что улучшает оксигенацию, снижает работу дыхания и может оказать лёгкое положительное давление в дыхательных путях [83]. HFNC эффективно используется при умеренной и тяжёлой форме бронхиолита и позволяет избежать интубации у многих детей [84].

Инвазивная механическая вентиляция применяется только при респираторной недостаточности, не поддающейся лечению с помощью неинвазивных методов. Показаниями являются тяжёлая гипоксемия (SpO₂ < 90%), гиперкапния с респираторным ацидозом (pH < 7,25), апноэ, угнетение сознания или клинические признаки усталости дыхательной мускулатуры [85]. Дети, нуждающиеся в искусственной вентиляции лёгких, обычно находятся в отделении интенсивной терапии для детей (PICU) [53].

Нерекомендуемые препараты

Рутинное применение ряда лекарственных средств при бронхиолите не рекомендуется, поскольку они не доказали своей эффективности и могут вызывать побочные эффекты. Бронходилататоры, такие как альбутерол (сальбутамол), неэффективны, так как патофизиология бронхиолита основана на воспалении, отёке и закупорке просвета бронхиол, а не на бронхоспазме [4]. Метаанализы показали, что бронходилататоры не улучшают клинические исходы и могут вызывать тахикардию, тремор и десатурацию кислорода [88].

Кортикостероиды, как системные, так и ингаляционные, также не рекомендуются для рутинного применения. Исследования не выявили значительного снижения частоты госпитализации, продолжительности пребывания в стационаре или длительности симптомов [89]. Антибиотики следует назначать только при наличии убедительных признаков бактериальной коинфекции, что встречается редко [6]. Гипертонический раствор (3% и выше) может быть рассмотрен для госпитализированных детей, так как некоторые исследования показали его способность сократить длительность пребывания в стационаре на 10 часов, однако рутинное использование в амбулаторных условиях не рекомендуется [4]. Физиотерапия грудной клетки и рутинный мониторинг пульсоксиметрии также не рекомендуются, если это не обусловлено клинической необходимостью [6].

Особенности ведения пациентов из групп высокого риска

Дети из групп высокого риска, такие как недоношенные младенцы, дети с врождёнными пороками сердца или хроническими заболеваниями лёгких, требуют более тщательного наблюдения и более низких порогов для госпитализации [93]. У недоношенных младенцев иммунная система и лёгкие недостаточно развиты, что увеличивает риск тяжёлого течения заболевания [94]. Дети с врождёнными пороками сердца, особенно с цианотическими формами, более подвержены гипоксемии, а бронхиолит может усугубить основное заболевание [95]. Управление такими пациентами требует индивидуального подхода с акцентом на поддержание оксигенации, гидратации и респираторной поддержки, избегая при этом ненужных вмешательств [93].

Показания к госпитализации и интенсивной терапии

Решение о госпитализации и необходимости интенсивной терапии при бронхиолите основывается на оценке тяжести дыхательной недостаточности, риска развития осложнений и наличия факторов, повышающих уязвимость ребёнка. У большинства младенцев заболевание протекает в лёгкой форме и может быть успешно управляемо в амбулаторных условиях с помощью поддерживающей терапии. Однако признаки умеренного или тяжёлого течения требуют стационарного наблюдения и, в некоторых случаях, перевода в отделение интенсивной терапии (ОИТ) [74].

Показания к госпитализации

Госпитализация показана при наличии следующих клинических признаков, указывающих на умеренное или тяжёлое течение бронхиолита:

  • Неспособность поддерживать адекватную пероральную гидратацию из-за выраженной дыхательной недостаточности, утомления или отказа от приёма пищи [74]. Нарушение питьевого режима может привести к дегидратации, что усугубляет состояние и требует введения насогастрального или внутривенного питания.
  • Гипоксия, определяемая как насыщение кислородом крови (SpO₂) ниже 90–92% на воздухе. Пульсоксиметрия является ключевым инструментом для оценки необходимости кислородотерапии и госпитализации, хотя клиническое суждение остаётся приоритетным [99].
  • Выраженная дыхательная недостаточность, проявляющаяся такими признаками, как:
    • учащённое дыхание (частота более 60 вдохов в минуту у младенцев)
    • втяжение грудной клетки
    • надувание крыльев носа
    • хрипы при дыхании
    • сипение (грунтинг)
    • цианоз (синюшность) кожи, губ или ногтей [78].
  • Апноэ, особенно у детей младше 6 месяцев или родившихся раньше срока [101]. Наличие пауз в дыхании является прямым показанием к госпитализации и непрерывному мониторированию.
  • Наличие сопутствующих заболеваний, повышающих риск тяжёлого течения, таких как врождённые пороки сердца, хронические лёгочные заболевания, иммунодефициты или преждевременность [74].

Показания к интенсивной терапии и инвазивной поддержке

Перевод в отделение интенсивной терапии необходим при прогрессировании дыхательной недостаточности и риске развития респираторного коллапса. Основные показания включают:

  • Рефрактерная гипоксемия, не поддающаяся коррекции с помощью назальной канюли или высокопоточной кислородной терапии (HFNC).
  • Гиперкапния с дыхательным ацидозом (pH < 7,25), свидетельствующая о недостаточности вентиляции.
  • Клинические признаки утомления дыхательной мускулатуры, такие как вялость, заторможенность, нарушение сознания или плохая перфузия.
  • Неспособность поддерживать адекватную вентиляцию, включая повторяющиеся эпизоды апноэ.
  • Гемодинамическая нестабильность, возникающая на фоне дыхательного компонента [85].

Дети, требующие инвазивной механической вентиляции, как правило, находятся под наблюдением в отделении интенсивной терапии (ОИТ). Факторы риска для интубации включают возраст младше 3 месяцев, преждевременность и наличие хронических заболеваний [85].

Роль высокопоточной назальной канюли (HFNC)

Высокопоточная назальная канюля (HFNC) является важным промежуточным этапом между стандартной кислородотерапией и инвазивной вентиляцией. Она показана при:

  • Сохраняющейся гипоксемии (SpO₂ < 90%) на фоне низкопоточной кислородотерапии
  • Выраженном увеличении работы дыхания (глубокие втяжения, грунтинг)
  • Признаках утомления или начинающейся респираторной недостаточности
  • Возрасте младше 2 лет [83].

HFNC обеспечивает подогретый и увлажнённый кислород с высокой скоростью потока, что способствует улучшению вентиляции, снижению работы дыхания и лёгкому положительному давлению в дыхательных путях. Это позволяет избежать интубации у многих пациентов [84].

Особенности у высокорисковых групп

У младенцев с высоким риском тяжёлого течения бронхиолита, таких как дети с бронхолёгочной дисплазией, врождёнными пороками сердца или иммунодефицитом, порог для госпитализации и интенсивной терапии значительно снижается. Эти пациенты требуют более тщательного мониторинга и раннего вмешательства из-за ограниченных резервов дыхательной и сердечно-сосудистой систем [93].

Например, у детей с врождёнными пороками сердца бронхиолит может усугубить базальную гипоксию и привести к декомпенсации сердечной деятельности. У таких пациентов часто требуется более длительная кислородотерапия (в среднем около 7,5 дней) и повышенный риск перевода в ОИТ [108].

Прогнозирование необходимости интенсивной терапии

Существуют клинические и лабораторные предикторы, позволяющие прогнозировать риск прогрессирования заболевания. К ним относятся:

  • Возраст ≤3 месяцев
  • Низкая масса тела (≤5 кг)
  • Высокий балл по шкале Wood-Downes (≥9)
  • Наличие назогастральной трубки при поступлении
  • Высокая вирусная нагрузка респираторно-синцитиального вируса [109].

Раннее выявление этих факторов позволяет своевременно эскалировать поддержку и предотвратить развитие тяжёлых осложнений.

Осложнения и прогноз

Бронхиолит, как правило, является самолимитирующим заболеванием, при котором большинство детей выздоравливают в течение 1–3 недель после начала симптомов, хотя кашель и хрипы могут сохраняться до 6 недель [110]. Однако у некоторых младенцев, особенно из групп высокого риска, течение болезни может осложняться и потребовать госпитализации или интенсивной терапии. Прогноз зависит от возраста ребёнка, наличия сопутствующих заболеваний и тяжести дыхательной недостаточности.

Осложнения при тяжёлом бронхиолите

Наиболее серьёзные осложнения развиваются у младенцев, находящихся в отделениях интенсивной терапии. К ним относятся:

  • Дыхательная недостаточность и необходимость в механической вентиляции лёгких (МВЛ): Прогрессирующая обструкция бронхиол приводит к нарушению вентиляции-перфузии, гипоксемии и, в тяжёлых случаях, к гиперкапнии и респираторному ацидозу. Интубация и МВЛ требуются у подгруппы пациентов, не отвечающих на неинвазивную поддержку, такую как высокопоточная назальная канюля (HFNC) [85]. Факторами риска являются возраст младше 3 месяцев, недоношенность и наличие сопутствующих заболеваний хронические заболевания лёгких [112].

  • Апноэ: Остановка дыхания является жизнеугрожающим осложнением, особенно у младенцев младше 2 месяцев и недоношенных детей. Апноэ может быть первым признаком тяжёлого течения бронхиолита и требует непрерывного кардиореспираторного мониторинга [67]. У детей с апноэ повышается риск перехода к инвазивной вентиляции [114].

  • Перегрузка жидкостью и электролитные нарушения: Избыточное внутривенное введение гипотонических растворов может привести к гипонатриемии, особенно у тяжёлых пациентов с активацией антидиуретического гормона (АДГ) вследствие гипоксии или стресса [115]. Гипонатриемия сама по себе ассоциирована с более тяжёлым течением, увеличением продолжительности пребывания в стационаре и потребностью в интубации [116]. Также описано осложнение в виде перегрузки жидкостью — положительного водного баланса более 10% от массы тела, что ухудшает оксигенацию и увеличивает потребность в респираторной поддержке [117].

  • Вторичные бактериальные инфекции: Несмотря на вирусную природу бронхиолита, у ослабленных и вентилируемых пациентов могут развиваться бактериальные осложнения, такие как пневмония, связанная с аппаратом ИВЛ, сепсис или инфекции мочевыводящих путей. У детей на МВЛ частота вторичных бактериальных инфекций может достигать 70% [118]. Для диагностики используются клинические признаки (высокая лихорадка, лейкоцитоз, С-реактивный белок >100 мг/л), рентгенография и посевы [66].

  • Долгосрочные респираторные последствия: У части детей после тяжёлого бронхиолита, особенно вызванного респираторно-синцитиальным вирусом (RSV), развиваются рецидивирующие эпизоды свистящего дыхания и астма [120]. В редких случаях возможна постинфекционная бронхиолитическая облитерация — хроническое обструктивное заболевание лёгких с фиброзным облитерацией мелких дыхательных путей.

Прогноз и факторы риска тяжёлого течения

Прогноз при бронхиолите в целом благоприятный, особенно у здоровых доношенных младенцев. Однако определённые факторы значительно повышают риск тяжёлого течения и осложнений:

  • Возраст младше 3 месяцев: Младенцы в этом возрасте имеют анатомически узкие дыхательные пути и иммунную систему, что делает их более уязвимыми [52].
  • Недоношенность: Дети, рождённые раньше срока, особенно до 34 недель гестации, имеют почти двойной риск госпитализации из-за бронхиолита по сравнению с доношенными [122].
  • Врождённые пороки сердца (ВПС): Особенно дети с гемодинамически значимыми формами ВПС, у которых бронхиолит может вызвать декомпенсацию сердечной деятельности. Летальность при бронхиолите у таких детей составляет около 3,5%, что значительно выше, чем в общей популяции [123].
  • Хроническая лёгочная недостаточность у недоношенных (бронхолёгочная дисплазия): Эти дети имеют сниженный функциональный резерв лёгких и чаще требуют длительной оксигенотерапии и интенсивной поддержки [124].
  • Иммунодефицитные состояния и нейромышечные заболевания: Снижают способность к очищению дыхательных путей и повышают риск дыхательной недостаточности [71].

Прогностическая роль вирусной нагрузки

Исследования показывают, что высокая вирусная нагрузка, особенно при RSV, коррелирует с тяжестью заболевания: более длительной необходимостью в кислороде, продлённой госпитализацией и потребностью в интенсивной терапии [38]. Однако прогноз зависит не только от вирусной нагрузки, но и от иммунного ответа ребёнка. У некоторых тяжёлых случаев с респираторной недостаточностью обнаруживается сниженный интерфероновый ответ, что указывает на важность дисбаланса иммунной регуляции в патогенезе [45].

Мониторинг и профилактика осложнений

Для предотвращения осложнений рекомендуются следующие меры:

  • Использование изотонических растворов для инфузионной терапии для профилактики гипонатриемии [128].
  • Тщательный контроль водно-солевого баланса, включая ежедневные весы и учёт диуреза.
  • Непрерывный мониторинг у высокорисковых пациентов, включая недоношенных и детей младше 12 недель [93].
  • Своевременное применение оксигенотерапии при сатурации ниже 90–92% и переход на HFNC при усилении дыхательной недостаточности [130].
  • Избегание ненужных антибиотиков, которые неэффективны при типичном вирусном бронхиолите и могут способствовать развитию резистентности [4].

В заключение, несмотря на благоприятный прогноз у большинства детей, бронхиолит может привести к серьёзным осложнениям у уязвимых групп. Раннее выявление факторов риска, тщательный мониторинг и адекватная поддерживающая терапия являются ключевыми для предотвращения неблагоприятных исходов. Развитие профилактических стратегий, таких как материнская вакцинация и нирсевимаб, имеет потенциал значительно снизить частоту тяжёлых форм и связанных с ними осложнений.

Профилактика и общественное здоровье

Профилактика бронхиолита и связанные с ней меры общественного здоровья направлены на снижение заболеваемости, госпитализаций и экономической нагрузки, вызванной вирусными респираторными инфекциями у младенцев и маленьких детей. Основной причиной бронхиолита является респираторно-синцитиальный вирус, и именно на профилактику RSV-инфекции сосредоточены ключевые стратегии. Современные подходы включают использование моноклональных антител, таких как нирсевимаб, и вакцинацию беременных, что демонстрирует высокую эффективность в предотвращении тяжёлых форм заболевания [7]. Эти меры, в сочетании с нефармакологическими интервенциями, формируют многоуровневую систему защиты уязвимых групп населения.

Фармакологическая профилактика: моноклональные антитела и вакцины

Одним из самых значительных достижений в профилактике бронхиолита стало появление долгосрочных моноклональных антител. Нирсевимаб — это моноклональное антитело, нацеленное на белок слияния (F) вируса RSV, которое обеспечивает пассивный иммунитет с одной инъекции и защищает младенцев в течение всего сезона RSV [133]. Клинические испытания показали, что нирсевимаб снижает риск госпитализации из-за RSV-ассоциированной нижней дыхательной инфекции примерно на 80% [7]. Его эффективность была подтверждена в реальных условиях: во время сезона 2024–2025 годов в США наблюдалось снижение госпитализаций младенцев на 28–43% по сравнению с предыдущими годами [135].

Альтернативная стратегия — вакцинация беременных женщин. Вакцины на основе префузионного F-белка (например, Abrysvo от Pfizer) вводятся в третьем триместре беременности, что позволяет передавать нейтрализующие антитела плоду через плаценту. Это обеспечивает защиту новорождённого в самые уязвимые первые месяцы жизни. Крупное исследование показало, что материнская вакцинация снижает риск медицинского обращения из-за RSV-инфекции на 68% в первые шесть месяцев жизни ребёнка [136]. В мае 2025 года Всемирная организация здравоохранения рекомендовала обе эти стратегии — материнскую вакцинацию и иммунизацию младенцев с помощью моноклональных антител — как основные методы профилактики тяжёлого течения RSV [137].

Ранее использовавшийся препарат паловизумаб, другой моноклональный антитело против RSV, требует ежемесячных инъекций в течение сезона RSV и применяется в основном у детей с высоким риском (например, при бронхолегочной дисплазии или врождённых пороках сердца). Несмотря на высокую стоимость, паловизумаб снижает госпитализации на 55% у недоношенных младенцев [138]. Однако из-за необходимости повторных введений и высокой цены его применение ограничено, в отличие от более удобного и эффективного нирсевимаба.

Нефармакологические меры и контроль инфекций

Помимо специфической профилактики, важную роль играют нефармакологические меры, направленные на снижение передачи вирусов. RSV и другие возбудители бронхиолита передаются через капельные аэрозоли при кашле и чихании, а также через контакт с загрязнёнными поверхностями (фомитами), где вирус может оставаться жизнеспособным в течение нескольких часов [23]. Поэтому ключевыми мерами являются:

  • Тщательная гигиена рук с мылом и водой или спиртосодержащими антисептиками, особенно после контакта с больными детьми.
  • Респираторная гигиена, включая прикрывание рта и носа при кашле и чихании.
  • Избегание тесного контакта с больными, особенно для младенцев и лиц с ослабленным иммунитетом.
  • Использование хорошо подогнанных масок или респираторов в переполненных помещениях или медицинских учреждениях [140].
  • Регулярная дезинфекция поверхностей, игрушек и оборудования в дошкольных учреждениях.

В условиях детских садов и яслей, которые являются очагами передачи инфекций, особенно важны программы контроля инфекций. Исследования показали, что внедрение комплексных мер, включая обучение персонала, гигиену рук и дезинфекцию поверхностей, значительно снижает частоту острых респираторных инфекций [141]. Во время пандемии COVID-19 применение этих мер привело к почти полному исчезновению случаев бронхиолита, что наглядно продемонстрировало их эффективность [19].

Экономическая эффективность и борьба с неравенством

Экономическая нагрузка бронхиолита огромна: средняя стоимость одного случая в течение года составляет около $4313, при этом расходы на госпитализацию, особенно в отделение интенсивной терапии, могут быть в 20 раз выше [143]. В этом контексте профилактические меры могут быть не только клинически эффективными, но и экономически выгодными. Моделирование показывает, что иммунизация с помощью нирсевимаба может быть экономически целесообразной или даже приводить к экономии средств за счёт предотвращённых госпитализаций [144].

Однако доступ к этим новым средствам профилактики неравномерен. Дети из семей с низким доходом, проживающие в сельской местности или принадлежащие к этническим меньшинствам, сталкиваются с более высоким риском тяжёлого течения бронхиолита и госпитализации [145]. Системные барьеры, такие как отсутствие медицинской страховки, трудности с доступом к медицинским учреждениям и недостаток информации, ограничивают использование паловизумаба и других профилактических препаратов в этих группах [146]. Для решения этой проблемы необходимы политические меры, включая расширение программ вакцинации, таких как программа Vaccines for Children (VFC) в США, и внедрение сообщественных инициатив, например, модели Respiratory Parent Champions, которая обучает родителей из уязвимых районов уходу за детьми с респираторными заболеваниями [147].

Надзор и будущие направления

Системы надзора за бронхиолитом в настоящее время в основном косвенные, так как заболевание не является объектом обязательной регистрации. В США надзор осуществляется через сети, такие как Respiratory Virus Hospitalization Surveillance Network (RESP-NET), которая отслеживает госпитализации, подтверждённые лабораторно, по причине RSV [27]. Международные организации, включая Всемирную организацию здравоохранения, работают над гармонизацией протоколов надзора для более точной оценки глобального бремени заболевания [149].

Будущие улучшения включают интеграцию данных в реальном времени из электронных медицинских карт и телемедицинских консультаций для более раннего выявления вспышек. Кроме того, разработка эффективных противовирусных препаратов, таких как зеликапавир и обелдесивир, может дополнить профилактические меры, предоставляя лечение для случаев прорыва инфекции [150]. В целом, комплексный подход, сочетающий новые технологии, укрепление систем здравоохранения и борьбу с социальными детерминантами здоровья, является ключом к сокращению глобального бремени бронхиолита.

Ссылки