심장마비는 심근경색으로도 알려져 있으며, 관상동맥이 갑작스럽게 막혀 심장 근육에 산소 공급이 차단되면서 심장 조직의 손상이나 괴사를 초래하는 중대한 의료 응급 상황이다 [1]. 주로 콜레스테롤과 지방이 혈관 벽에 축적되면서 형성된 동맥경화성 플라크가 파열되어 혈전이 생기면서 발생하며, 이는 관상동맥질환의 주요 합병증이다 [2]. 전형적인 증상으로는 압박감이나 앓는 듯한 흉통이 있으며, 이는 왼쪽 팔, 턱, 목, 등으로 퍼질 수 있고, 호흡곤란, 냉한 땀, 메스꺼움, 현기증 등의 증상이 동반될 수 있다 [3]. 여성이나 고령 환자에서는 흉통 없이 피로감, 소화불량, 호흡곤란 등의 비전형적 증상이 나타나는 경우가 많아 조기 진단이 어려울 수 있다 [4]. 심장마비 발생 시 911 또는 응급 전화를 즉시 걸어 응급의료 서비스를 요청하고, 가능하면 아스피린을 씹어 먹는 것이 치료의 첫 단계이다 [5]. 진단은 심전도와 심장효소인 트로포닌 측정을 통해 이루어지며, 치료는 혈류를 복구하기 위한 [6]이나 혈전용해제 사용이 중심이 된다 [7]. 주요 위험 요인으로는 고혈압, 고지혈증, 당뇨병, 흡연, 비만, 가족력 등이 있으며, 이들에 대한 관리가 예방의 핵심이다 [8]. 회복 과정에서는 심장재활 프로그램이 중요하며, 심리사회적요인과의 연관성도 점차 강조되고 있다 [9].

정의와 병태생리

심장마비는 심근경색으로도 알려져 있으며, 관상동맥이 갑작스럽게 막혀 산소 공급이 차단되면서 심장 근육에 손상이나 괴사를 초래하는 중대한 의료 응급 상황이다 [1]. 미국심장협회(AHA)는 심장마비를 관상동맥에 혈전이 형성되어 심장의 특정 부위로의 혈류와 산소 공급이 차단되는 사건으로 정의한다 [11]. 이 상태는 급성관상동맥증후군의 일환으로 분류되며, 즉각적인 치료가 필요하여 심장 손상을 최소화하고 생명을 구할 수 있다 [12].

원인과 발병원리

심장마비의 가장 흔한 원인은 [13]으로, 이는 콜레스테롤과 지방 등 물질이 관상동맥 벽에 축적되어 플라크를 형성하는 동맥경화 과정에서 비롯된다 [2]. 이러한 플라크가 파열되면 혈전이 생성되어 동맥을 완전히 막을 수 있으며, 이는 심장 근육으로의 혈류를 차단하고 심장마비를 유발한다 [15]. 이 과정은 염증 반응, 백혈구의 침윤, 그리고 MMP(matrix metalloproteinase)의 활성화에 의해 촉진되며, 이는 섬유모세포층을 약화시켜 플라크 파열의 위험을 높인다 [16].

일부 경우에는 플라크 파열 외에도 다음과 같은 원인으로 심장마비가 발생할 수 있다:

  • 관상동맥의 급성 경련(spasm)으로 혈류가 차단되는 경우
  • 자발성 관상동맥 박리(spontaneous coronary artery dissection, SCAD)
  • 중증 저산소증(hypoxia)으로 인한 심근 손상 [17]

이러한 원인들은 전통적인 동맥경화와는 다른 경로를 통해 심장마비를 유발하며, 특히 관상동맥경련이나 SCAD는 젊은 여성이나 흡연자에게서 더 흔하게 나타난다 [18].

병리생리적 과정

심장마비의 병리생리적 과정은 다음과 같은 단계로 진행된다:

  1. 내피세포 기능장애: 고혈압, 고지혈증, 흡연 등 위험요인으로 인해 혈관 내피세포의 기능이 손상되며, 이는 산화질소 생성 감소와 염증 반응의 시작을 초래한다 [19].
  2. 플라크 형성: 산화된 LDL 콜레스테롤이 내피 아래로 침투하여 거식세포가 이를 섭취하며 거품세포가 형성되고, 이는 지방조직(streak)으로 발전한다 [20].
  3. 염증 활성화: 활성화된 대식세포와 T세포는 [21], [22] 등의 염증성 사이토카인을 분비하여 만성 염증을 유도한다 [23].
  4. 섬유모세포층 파열: 염증 반응은 MMP를 활성화시켜 섬유모세포층의 콜라겐을 분해하고, 이는 플라크 파열을 유도한다 [24].
  5. 혈전 형성: 플라크 파열 부위에서 조직인자(tissue factor)가 노출되어 외인성 응고계를 활성화시키고, 혈소판이 활성화되어 혈전이 형성된다 [25].

이러한 일련의 과정은 심근에 산소와 영양분 공급을 차단하여 심근세포의 괴사를 초래하며, 이는 심장효소인 트로포닌의 혈중 농도 상승으로 확인할 수 있다 [26].

비전형적 심장마비 메커니즘

심장마비는 반드시 동맥경화성 플라크 파열에서만 발생하는 것은 아니다. 일부 환자에서는 관상동맥에 중대한 협착이 없음에도 불구하고 심근경색이 발생할 수 있으며, 이는 [27]으로 분류된다 [18]. MINOCA의 원인으로는 다음과 같은 것이 포함된다:

  • 관상동맥경련(Prinzmetal 협심증)
  • [29]
  • [30]
  • 미세혈관기능장애(microvascular dysfunction)
  • [31], 즉 산소 수요와 공급의 불균형에 의한 손상 [18]

이러한 경우, 혈전용해제나 관상동맥 스텐트 시술보다는 칼슘통로차단제나 질산염과 같은 혈관확장제 치료가 더 적절할 수 있다 [33].

증상과 진단

심장마비의 조기 인식과 정확한 진단은 치료 시기를 결정하고 예후에 중대한 영향을 미친다. 증상은 개인에 따라 다양하게 나타나며, 특히 여성과 고령 환자에서는 전형적인 증상이 없어 진단이 지연될 수 있다. 진단은 환자의 증상 평가, [34], 심장효소 측정, 그리고 영상 검사 등을 종합하여 이루어진다.

주요 증상

심장마비의 가장 흔한 증상은 흉통이다. 이는 가슴 중앙이나 왼쪽에서 압박감, 조이는 듯한 느낌, 무거움, 타는 듯한 통증으로 나타나며, 수분 이상 지속되거나 일시적으로 사라졌다가 다시 나타날 수 있다 [3]. 통증은 어깨, 팔(특히 왼팔), 등, 목, 턱, 상복부 등으로 퍼질 수 있다 [1]. 그 외에도 호흡곤란, 차가운 땀, 메스꺼움 또는 구토, 현기증, 극심한 피로감, 소화불량 또는 가스가 차는 듯한 느낌 등이 동반될 수 있다 [2].

여성의 경우 전형적인 흉통이 없이 호흡곤란, 메스꺼움, 구토, 등이나 턱 통증, 극심한 피로감, 현기증 등의 비전형적 증상이 더 흔하게 나타난다 [38]. 고령 환자에서는 흉통이 전혀 없고, 혼란, 약화, 실신, 어지러움, 기능 저하 등 비특이적인 증상으로 나타나는 경우가 많아 진단이 어려울 수 있다 [39]. 이러한 비전형적 증상은 환자 스스로가 심장 문제로 인식하지 못하게 하여 응급실 도착이 지연되는 주요 원인이 된다 [40].

진단 방법

심장마비 진단은 다음과 같은 절차를 통해 이루어진다.

심전도 (ECG)

심전도는 심장마비 진단에서 가장 먼저 시행되는 핵심 검사이다. 이는 심장의 전기적 활동을 기록하여 급성 허혈성 변화를 빠르게 감지할 수 있다. 심장마비가 의심되는 환자에게는 병원 도착 후 10분 이내에 심전도를 시행해야 한다 [41]. 심전도에서 ST 분절 상승(ST-elevation)이 관찰되면 STEMI(ST 분절 상승 심근경색)으로 진단되며, 이는 관상동맥의 완전 폐쇄를 의미하여 즉각적인 재관류 치료가 필요하다 [42]. 반면, ST 분절 하강, T파 역전, 또는 비특이적인 변화는 NSTEMI(비ST 분절 상승 심근경색)의 징후일 수 있다 [43]. 심전도는 심장마비의 유형을 구분하고 치료 방향을 결정하는 데 결정적인 역할을 한다.

심장효소 측정

심장근육이 손상되면 혈액 내로 특정 단백질이 방출된다. 이 중 가장 중요한 바이오마커는 트로포닌이다. 트로포닌 수치가 상승하면 심근 손상이 있음을 의미하며, 심장마비 진단의 확정적인 근거가 된다 [26]. 고감도 트로포닌 검사는 증상 발생 후 1~3시간 이내에 미세한 손상도 감지할 수 있어 조기 진단에 유리하다 [45]. 트로포닌 수치는 일정 시간 간격으로 반복 측정하여 상승 또는 하강 패턴을 확인함으로써 진단의 정확도를 높인다. 트로포닌은 심전도가 비특이적일 때 진단을 보완하는 중요한 도구이다.

영상 및 기타 검사

  • 심장초음파 (Echocardiogram): 초음파를 이용하여 심장의 구조와 기능을 평가한다. 손상된 부위의 운동 저하를 확인할 수 있으며, 심장 기능의 전반적인 상태를 파악하는 데 도움이 된다 [46].
  • 관상동맥조영술 (Coronary Angiogram): 혈관 조영제를 주입하고 X선 촬영을 통해 관상동맥의 혈류를 직접 시각화하는 검사이다. 혈관의 폐쇄 또는 협착 부위를 정확히 파악할 수 있어, [6]을 계획할 때 필수적이다 [42].
  • 흉부 X선 및 CT 촬영: 심장 크기, 폐 혼잡 여부를 평가하거나, 심장마비 외의 다른 질환(예: 폐색전증, 대동맥박리)을 감별하는 데 사용된다 [49].

비폐쇄성 관상동맥 질환(MINOCA)과 트로포닌 상승

관상동맥조영술에서 유의미한 협착이 없음에도 불구하고 트로포닌 수치가 상승하고 심장마비 진단을 받는 경우가 약 5~10% 존재하며, 이는 MINOCA(비폐쇄성 관상동맥 질환 심근경색)로 분류된다 [18]. 이는 다음과 같은 다양한 원인에 의해 발생할 수 있다.

  • 2형 심근경색 (T2MI): 부정맥, 중증 빈혈, 저혈압 등으로 인한 산소 공급-수요 불균형 [51].
  • 관상동맥 경련 (Prinzmetal 협심증): 혈관이 일시적으로 경련하여 혈류가 막히는 현상 [52].
  • 자발성 관상동맥 박리 (SCAD): 동맥벽이 찢어지는 비동맥경화성 원인으로, 특히 젊은 여성에서 흔하다 [18].
  • 심근염: 바이러스 감염 등으로 인한 심장 근육의 염증 [54].

이러한 경우를 진단하기 위해 [55]을 통해 염증이나 섬유화 패턴을 평가하거나, 관내 영상검사(OCT, IVUS)를 통해 플라크 파열을 확인하는 등의 추가적인 검사가 필요하다 [18].

응급 대처 및 치료

심장마비는 생명을 위협하는 응급 상황으로, 신속한 조치가 심장 손상 최소화와 생존율 향상에 결정적인 역할을 한다. 의료기관에 도착하기 전 단계부터 시작되는 응급 대처가 치료의 성패를 좌우한다. 첫 단계로는 즉시 응급의료 서비스를 요청하는 것이다. 미국에서는 911, 한국에서는 119와 같은 응급 전화를 걸어 응급구조대의 도움을 받아야 한다 [57]. 증상 발생 후 90분 이내에 치료를 시작하는 것이 이상적이며, 시간이 지날수록 심장 근육의 괴사 범위가 커진다 [57].

환자는 가능한 한 조용히 앉거나 누워서 휴식을 취하며 심장에 가해지는 부담을 줄여야 한다 [59]. 환자가 의식이 있고 아스피린에 알레르기가 없으며 출혈 장애 등의 금기 사항이 없다면, 300mg의 성인용 아스피린 한 알을 씹어 먹게 하는 것이 권장된다. 씹어 먹는 방식은 아스피린의 흡수를 빠르게 하여 응고된 혈전의 추가 확장을 막는 데 도움을 준다 [59]. 만약 환자가 이전에 협심증 진단을 받고 니트로글리세린을 처방받은 적이 있다면, 의사의 지시에 따라 혀 아래에 약을 놓아 혈관을 확장시키는 것이 가능하다 [61].

응급 상황에서의 심폐소생술과 제세동기 사용

환자가 의식을 잃고 정상적으로 호흡하지 않는다면, 즉시 심폐소생술(CPR)을 시행해야 한다. CPR은 가슴 압박을 중심으로 이루어지며, 분당 100~120회의 속도로 가슴 중앙을 최소 5cm 이상 깊게 눌렀다가 완전히 이완시키는 것을 반복한다. 훈련을 받은 응급 처치자라면, 30회의 가슴 압박 후 2회의 인공호흡을 하는 비율로 시행한다 [62]. 이는 뇌와 다른 장기로의 산소 공급을 유지하여, 심장병학 전문의가 도착할 때까지 생명을 연장하는 데 핵심적인 역할을 한다 [63].

자동외부제세동기(AED)를 사용할 수 있다면 가능한 한 빨리 사용해야 한다. AED는 주변에 설치되어 있는 경우가 많으며, 전원을 켜면 음성 안내에 따라 전극판을 환자의 가슴에 부착하고 제세동 여부를 자동으로 분석한다. 심실세동(VF)이나 지속성 심실빈맥(VT)과 같은 치명적인 부정맥이 감지되면, 전기 충격을 통해 정상적인 심장 리듬으로 회복시킬 수 있다 [64]. AED는 훈련을 받지 않은 일반인도 안전하게 사용할 수 있도록 설계되어 있으며, 응급 상황에서의 생존율을 크게 향상시킨다.

병원 내 급성기 치료

병원에 도착한 후에는 신속한 진단과 치료가 이루어진다. 응급실에서 가장 먼저 시행되는 검사는 [34]로, 심장의 전기 활동을 기록하여 심근경색의 유형(STEMI 또는 NSTEMI)을 판단한다 [42]. STEMI의 경우, 완전한 관상동맥 폐색이 발생한 급성 상황이므로 즉각적인 재관류 치료가 필요하다. 이때 선호되는 치료법은 경피적관상동맥중재술(PCI)이며, 관상동맥을 막고 있는 혈전을 제거하고 혈관을 확장한 후 스텐트를 삽입하여 혈류를 회복하는 시술이다. 이 시술은 첫 의료 접촉 후 90분 이내에 시행되어야 하며, 이를 "도어-투-밸룬"(door-to-balloon) 시간이라고 한다 [67].

만약 PCI를 시행할 수 있는 병원까지 120분 이상 소요된다면, 혈전용해제(용혈제)를 사용하는 것이 대안이 된다. 혈전용해제는 혈관 내의 혈전을 녹여주는 약물로, 병원에 도착한 후 30분 이내에 투여하는 것이 이상적이다 [68]. 그러나 혈전용해제는 뇌출혈 등의 심각한 출혈 합병증 위험이 있으므로, 뇌출혈 병력, 최근 수술, 중증 고혈압 등의 금기 사항이 있는 환자에게는 사용할 수 없다 [69].

NSTEMI의 경우, 관상동맥이 완전히 막히지는 않았지만 부분적으로 막힌 상태이므로 즉각적인 재관류보다는 위험도에 따라 치료 전략을 결정한다. 고위험 환자(지속적인 흉통, 혈역학적 불안정, 심부전 등)는 24~48시간 이내에 관상동맥조영술을 시행하는 조기 침습적 전략을 취한다 [67]. 저위험 환자는 약물 치료와 비침습적 스트레스 검사를 통해 치료 계획을 수립한다. NSTEMI에서는 혈전용해제가 금기이며, 약물 치료와 침습적 시술을 통해 치료한다 [71].

응급 치료를 위한 다학제 팀워크와 지역 의료 시스템

효과적인 응급 치료는 단일 의료진의 노력이 아니라, 응급구조대, 응급의학과 전문의, 간호사, 심장병 전문의로 구성된 다학제 팀워크를 통해 이루어진다. 미국 심장협회(AHA)의 미션: 라이프라인(Mission: Lifeline)과 같은 프로그램은 지역사회 전체의 심장마비 치료 시스템을 구축하여, 환자의 증상 발현부터 병원 도착, 카테터실 도착까지의 모든 단계를 최적화한다 [72]. 예를 들어, 구급대원이 현장에서 12유도 심전도를 촬영하여 병원으로 전송하면, 응급실과 카테터실이 사전에 준비를 마치고 환자를 기다릴 수 있다. 이를 통해 도어-투-밸룬 시간을 단축시키고, 환자의 생존율을 높일 수 있다 [73]. 이러한 지역 의료 시스템의 협업은 심장마비 치료의 질을 결정하는 핵심 요소이다 [74].

심장마비 유형: STEMI와 NSTEMI

심장마비는 관상동맥의 폐색 정도와 심근 허혈의 범위에 따라 주로 두 가지 유형으로 나뉜다: ST 분절 상승 심근경색(STEMI)과 ST 분절 상승 없는 심근경색(NSTEMI). 이 두 유형은 병태생리학적 기전, 전자기록 심전도(심전도) 소견, 그리고 치료 접근법에서 근본적으로 다르며, 이는 환자의 예후와 관리 전략에 중대한 영향을 미친다 [67].

STEMI와 NSTEMI의 병태생리학적 차이

STEMI와 NSTEMI의 핵심적인 병태생리학적 차이는 관상동맥 폐색의 정도와 성격에 있다. STEMI는 일반적으로 주요 관상동맥이 완전하고 지속적인 폐색으로 인해 발생한다. 이는 파열되거나 침식된 동맥경화성 플라크 위에 형성된 혈전에 의해 발생하며 [76], 이로 인해 심근벽의 전층(내막에서 외막까지)에 걸쳐 광범위한 허혈이 발생한다. 이러한 전층성 허혈은 세포막 전위의 장애를 일으켜, 심전도에서 ST 분절 상승이라는 전류 손상 전류(currents of injury)를 유발한다 [43].

반면에 NSTEMI는 부분적 또는 일과적인 관상동맥 폐색에 의해 발생한다. 이는 비폐쇄성 혈전이나 동적 폐쇄(dynamic obstruction)와 관련이 있으며 [78], 주로 심내막 아래층에 허혈이 국한된다. 이 하심내막 허혈은 심근벽을 통과하는 전층성 손상 전류를 유발하지 않기 때문에, 심전도에는 ST 분절 상승이 나타나지 않는다. 대신, 심전도 소견은 ST 분절 저하, T파 역전, 또는 비특이적 변화를 보인다 [43]. 두 경우 모두 심장효소(심장효소)인 트로포닌과 같은 심장 생체표지자(cardiac biomarkers)의 상승을 통해 심근 괴사가 확인된다 [80].

재관류 치료의 긴급성과 전략 차이

STEMI와 NSTEMI의 병태생리학적 차이는 재관류 치료의 긴급성과 전략 선택에 결정적인 영향을 미친다.

STEMI: 즉각적인 재관류가 필수

STEMI에서는 완전한 관상동맥 폐색이 발생하기 때문에, 시간이 곧 심근이라는 원칙이 적용된다. 지속적인 허혈은 돌이킬 수 없는 심근 괴사를 초래하므로, 즉각적인 재관류 치료가 관리의 핵심이다 [67]. 현재의 가이드라인은 첫 의료 접촉(first medical contact) 후 90분 이내에 재관류를 달성하기 위한 시스템 기반 접근법을 강조한다. 선호되는 재관류 전략은 일차 경피적관상동맥중재술(PCI)이며, PCI가 가능한 의료기관에서 이 시간 내에 시행할 수 있어야 한다 [67]. 일차 PCI가 이 시간 내에 시행할 수 없다면, 입원 후 30분 이내에 혈전용해제(fibrinolytic therapy)를 투여하는 것이 권장되며, 금기 사항이 없는 경우에 한한다 [67]. 조기에 재관류할수록 괴사 부위가 줄어들고 좌심실 기능이 향상되며 사망률이 낮아진다는 것이 입증되었다 [84].

NSTEMI: 위험도에 따른 점진적 접근

NSTEMI에서는 완전한 폐색이 없고 허혈의 범위가 일반적으로 더 제한적이기 때문에, 즉각적인 재관류가 항상 필요하지는 않다. 대신, 관리는 위험도 기반의 점진적 접근(risk-stratified approach)을 따른다. 환자들은 GRACE(Global Registry of Acute Coronary Events) 점수와 같은 임상 위험도 평가 도구를 사용하여 부정적인 결과의 가능성을 평가한다 [67].

  • 고위험 환자(지속적인 허혈, 혈역학적 불안정성, 부정맥, 동적 심전도 변화와 함께 상승된 생체표지자 등)는 입원 후 24~48시간 이내에 조기 침습적 전략(early invasive strategy)을 통해 관상동맥 조영술을 받는 것이 권장된다.
  • 중간 위험 환자는 72시간 이내에 조영술을 받을 수 있다.
  • 저위험 환자는 약물치료와 비침습적 스트레스 검사를 통해 잔존 허혈을 평가하는 초기 보존적 치료를 받을 수 있다 [86].

재관류가 필요할 경우, 일반적으로 PCI 또는 관상동맥우회술(관상동맥우회술)(CABG)을 통해 이루어지며, 이는 관상동맥의 해부학적 복잡성과 환자의 합병증에 따라 결정된다. STEMI와 달리, NSTEMI에서는 혈전용해제가 금기이다. 이는 완전한 폐색이 없고 출혈 위험은 높지만 명확한 이점이 없기 때문이다 [71].

STEMI와 NSTEMI 비교 요약

특징 STEMI NSTEMI
관상동맥 폐색 완전하고 지속적 부분적 또는 일과적
심근 허혈 전층성 하심내막
심전도 변화 ST 분절 상승 ST 분절 저하, T파 역전, ST 분절 상승 없음
재관류 긴급성 즉각적(분 단위) 위험도 기반(시간에서 일 단위)
선호되는 재관류 전략 일차 PCI 또는 혈전용해제 위험도에 따른 침습적 전략
PCI 시행 시간 첫 의료 접촉 후 ≤90분 고위험 환자 기준 24~48시간 이내

결론적으로, STEMI와 NSTEMI의 병태생리학적 차이는 완전한 폐색과 부분적 폐색이라는 점에서 근본적이며, 이는 관리 전략에 근본적인 차이를 초래한다. STEMI는 심근을 구하기 위해 즉각적이고 시간에 민감한 재관류가 필요하며, NSTEMI 관리는 조기 위험도 평가와 개별화된 침습적 평가 시기 결정을 통해 장기적인 결과를 최적화하는 데 중점을 둔다 [67].

위험 요인과 예방

심장마비의 발생 위험은 다양한 요인들에 의해 결정되며, 이들 중 상당수는 관리 가능한 생활습관이나 건강 상태와 관련이 있다. 주요 위험 요인은 변경 가능한 요인(modifiable)과 변경 불가능한 요인(non-modifiable)으로 나눌 수 있다. 변경 가능한 요인은 생활습관 조절이나 약물 치료를 통해 개선할 수 있으며, 이들에 대한 관리가 예방의 핵심이다 고혈압, 고지혈증, 당뇨병, 흡연 등이 대표적이다 반면, 변경 불가능한 요인은 나이, 성별, 가족력 등으로, 이를 인식함으로써 조기 예방과 모니터링이 가능하다.

변경 가능한 위험 요인

변경 가능한 위험 요인은 심장마비 위험을 증가시키는 행동이나 건강 상태를 의미하며, 생활습관 개선이나 치료를 통해 위험을 줄일 수 있다. 첫째, 고혈압(hypertension)은 동맥벽에 지속적인 손상을 주고, 콜레스테롤 등의 축적을 촉진하여 동맥경화를 가속화함으로써 심장마비 위험을 높인다 [89]. 둘째, 고지혈증은 특히 LDL("나쁜") 콜레스테롤 수치가 높을 경우, 관상동맥에 플라크 형성을 유도하여 혈류를 방해한다 [90]. 셋째, 당뇨병은 혈당 수치가 높아지면서 혈관과 심장을 조절하는 신경에 손상을 주어 심장마비 위험을 크게 증가시킨다 [8].

넷째, 흡연은 동맥 내벽을 손상시키고, 혈압을 상승시키며, 혈중 산소 농도를 낮추고, 혈전 형성을 촉진하여 심장마비 위험을 여러 경로로 높인다 [92]. 다섯째, 불균형한 식습관은 포화지방, 트랜스지방, 콜레스테롤, 소금, 첨가당이 많은 식단이 비만, 고지혈증, 고혈압 등을 유발하여 간접적으로 심장마비 위험을 증가시킨다 [93]. 여섯째, 운동 부족은 비만, 고혈압, 심장 건강 저하 등의 위험을 높이며, 영국 국민보건서비스(NHS)는 주당 최소 2.5시간의 중등도 강도 운동을 권장한다 [93]. 일곱째, 과체중 또는 비만은 고혈압, 고지혈증, 제2형 당뇨병 등의 위험을 높이며, 이는 모두 심장마비의 위험 요인이 된다 [8]. 마지막으로, 과도한 음주는 혈압을 상승시키고, 심장 손상과 체중 증가를 유발할 수 있다 [93].

변경 불가능한 위험 요인

변경 불가능한 위험 요인은 조절이 불가능하지만, 조기 예방과 모니터링을 위한 인식이 중요하다. 첫째, 나이는 심장마비 위험을 결정하는 중요한 요인으로, 남성은 45세 이상, 여성은 55세 이상에서 위험이 증가한다 [97]. 둘째, 성별도 위험에 영향을 미친다. 일반적으로 남성이 더 어린 나이에 심장마비를 경험할 가능성이 높지만, 여성의 위험은 폐경 후 급격히 증가한다 [97]. 셋째, 가족력은 심장 질환의 가족력, 특히 가까운 친척이 어린 나이에 심장 문제를 겪었다면 심장마비 위험이 높아진다 [99]. 넷째, 인종 및 민족도 영향을 미치며, 아프리카계 미국인, 히스패닉계, 남아시아계 등 일부 집단은 고혈압, 당뇨병 등의 높은 유병률로 인해 상대적으로 더 높은 심장마비 위험을 가진다 [100].

예방을 위한 전략

심장마비 예방은 변경 가능한 위험 요인을 관리하는 데 초점을 맞춘다. 건강한 식습관(예: 지중해식 식단 또는 DASH 식단)을 실천하고, 규칙적인 신체 활동을 하며, 흡연을 완전히 끊는 것이 핵심이다. 또한, 고혈압, 고지혈증, 당뇨병과 같은 기저 질환은 약물과 생활습관 개선을 통해 철저히 관리해야 한다. 예를 들어, 고강도 스타틴 요법은 심장마비 후 모든 환자에게 권장되며, LDL 콜레스테롤 수치를 55mg/dL 미만으로 낮추는 것이 목표다 [101]. 또한, 심장재활 프로그램은 약물 치료 외에도 운동 훈련, 영양 상담, 심리사회적 지원을 제공하여 장기적인 심장 건강을 유지하는 데 중요한 역할을 한다 [102]. 이러한 종합적인 접근은 심장마비의 위험을 크게 줄일 수 있다.

회복과 재활

심장마비 후 회복과 재활은 생존율을 높이고 재발 위험을 줄이며 삶의 질을 개선하는 데 핵심적인 역할을 한다. 회복 과정은 단순한 신체적 회복을 넘어, 심리적 안정, 생활습관 변화, 약물 복용 준수, 사회적 기능 회복을 포함하는 포괄적인 접근이 필요하다. 이 과정에서 심장재활 프로그램은 핵심적인 역할을 하며, 의학적 안정화 이후 조기에 시작되어야 한다 [9].

심장재활 프로그램의 구성 요소

심장재활은 다학제적 팀이 운영하는 구조화된 프로그램으로, 다음의 핵심 요소를 포함한다. 첫째, 감독된 운동 훈련은 환자의 심폐 기능을 개선하고 체력과 운동 능력을 회복하는 데 중점을 둔다. 운동 처방은 환자의 상태와 위험도에 따라 개별화되며, 지속적인 모니터링 하에 안전하게 진행된다 [9]. 둘째, 교육과 상담은 환자와 가족이 심장병의 원인, 치료 방법, 약물의 역할, 합병증의 징후를 이해할 수 있도록 돕는다. 이는 자가 관리 능력을 향상시키는 데 필수적이다 [105]. 셋째, 위험 요인 관리는 고혈압, 고지혈증, 당뇨병, 비만 등 주요 위험 요인을 통제하기 위한 전략을 제공한다. 넷째, 영양 상담은 심장 건강에 좋은 식단(예: 지중해식, DASH 식단)을 채택하도록 지도하며, 식습관 변화를 지원한다 [106]. 마지막으로, 정신사회적 지원은 우울증, 불안, 스트레스를 평가하고 관리하여 정서적 회복을 도모한다 [9].

약물 복용 준수와 생활습관 변화

심장마비 후 2차 예방을 위한 약물 복용은 생존에 결정적인 영향을 미친다. 주요 약물로는 항혈소판제(예: 아스피린, 클로피도그렐), [108], 베타차단제, ACE 억제제 또는 안지오텐신 수용체 차단제가 있다 [109]. 이들 약물은 혈전 형성, 죽상경화반의 불안정성, 심장의 부담을 줄이는 데 효과적이다. 그러나 장기적으로 약물 복용을 지속하는 것은 환자에게 큰 도전이 될 수 있다. 복용 거부의 주요 원인으로는 부작용에 대한 두려움, 복잡한 복용 일정, 비용, 증상이 없기 때문에 필요성을 느끼지 못하는 점 등이 있다 [110]. 이를 극복하기 위해선, 의료진의 명확한 설명, 간소화된 처방(예: 90일 처방), 전자 알림 시스템, 가족의 지원 등이 중요하다 [111].

생활습관 변화도 마찬가지로 장기적인 도전이다. 흡연을 완전히 끊는 것은 가장 효과적인 2차 예방 조치 중 하나지만, 니코틴 중독과 정서적 의존도로 인해 어려움을 겪는 환자가 많다 [112]. 규칙적인 신체 활동을 시작하고 유지하는 것도 두려움(운동 중 재발에 대한 두려움), 낮은 자기효능감, 시간 부족 등의 장벽이 있다 [113]. 건강한 식단을 유지하기 위해서는 일상적인 식습관을 바꾸고, 가족의 식생활까지 영향을 미쳐야 하므로 지속적인 노력이 필요하다. 이러한 행동 변화를 성공적으로 이끌기 위해선, 목표 설정, 자기 모니터링, 동기부여 면담, 사회적 지원 등 행동변화기술(BCTs)을 활용한 포괄적인 접근이 효과적이다 [114].

심리적 회복과 정신건강 관리

심장마비는 단순한 신체적 사건이 아니라, 삶에 대한 깊은 위협을 느끼게 하는 심리적 외상이기도 하다. 심장마비 생존자 중 약 20-30%는 우울증을 경험하며, 이는 재발 위험과 사망률을 두 배 이상 높인다 [115]. 또한, 불안, 스트레스, 외상 후 스트레스 장애(PTSD) 증상도 흔하다. 이러한 심리적 문제는 약물 복용 거부, 운동 회피, 사회적 고립을 초래하여 회복을 가로막는다 [116]. 따라서 심장재활 프로그램은 반드시 정신건강 평가와 관리를 포함해야 한다. 환자 건강 설문지(PHQ-9), 범불안장애 설문지(GAD-7) 등의 도구를 사용해 우울증과 불안을 정기적으로 선별하고, 필요시 [117], 행동 활성화, 스트레스 관리 훈련(SMT) 등의 정신건강 개입을 제공해야 한다 [9]. 연구에 따르면, 심장재활에 정신건강 요소를 통합한 프로그램은 삶의 질, 혈압 조절, 운동 능력 향상뿐 아니라 입원률과 사망률 감소에도 기여한다 [119].

재활 접근성과 포괄적인 전략

아직도 많은 환자들이 심장재활 프로그램에 참여하지 못하고 있다. 참여율은 전 세계적으로 50% 미만으로 보고되며, 이는 거리, 교통, 시간, 직장 문제, 가족 돌봄 책임, 재정적 부담 등 다양한 장벽 때문이기도 하다 [120]. 이러한 문제를 해결하기 위해, 홈베이스드 또는 하이브리드(대면+비대면) 심장재활 프로그램이 주목받고 있다. 모바일 앱, 원격 모니터링, 전화 상담 등을 활용한 디지털 헬스 기술은 접근성을 크게 향상시키고, 지속적인 지원을 가능하게 한다 [121]. 또한, 환자 교육과 의사소통을 최적화하는 것도 중요하다. 환자의 건강 문해력에 맞춘 쉬운 설명, 문화적 배경을 반영한 교육 자료, 공동 결정모델(SDM)을 통한 환자 참여를 유도하는 커뮤니케이션은 치료 순응도와 만족도를 높인다 [122]. 궁극적으로 성공적인 회복과 재활은 의학적 치료, 행동 변화, 정신건강 관리, 사회적 지원이 통합된 다학제적이고 환자 중심의 포괄적 전략을 필요로 한다.

사회경제적 및 인구 통계적 불균형

심장마비의 발생률과 치료 결과는 사회경제적 지위, 인종, 성별, 지역적 요인에 따라 현저한 불균형을 보인다. 이러한 불균형은 전 세계적으로 심혈관 질환의 부담을 심화시키며, 특히 저소득 및 중간소득 국가와 소외된 집단에서 더욱 두드러진다. 미국 심장협회(AHA)는 구조적 인종차별과 사회경제적 불평등이 심혈관 건강 격차의 근본적인 원인이라고 강조한다 [123]. 사회경제적 지위(Socioeconomic Status, SES)가 낮은 개인은 심장병의 유병률이 더 높으며, 심장마비 후 사망률도 높다. 미국 국민건강영양조사(NHANES) 데이터에 따르면, 저소득층과 저학력층은 전통적인 위험 요인을 조정한 후에도 관상동맥질환의 위험이 유의하게 높다 [124]. 빈곤과 낮은 교육 수준은 심장마비 위험을 두 배로 높일 수 있으며, 이는 예방 치료, 건강한 식품, 안전한 운동 환경, 고품질 의료 접근에 대한 제한적인 접근과 관련이 있다 [125]. 2024년 Heart 저널에 발표된 연구는 사회경제적으로 불리한 지역에 거주하는 환자들이 급성 심근경색(AMI) 관리와 결과에서 중요한 격차를 겪고 있음을 보여주었다. 이들은 치료 지연, 재관류 치료율 감소, 사망률 증가 등의 문제를 겪는다 [126].

인종 및 민족 불균형

인종 및 민족 소수 집단, 특히 흑인과 히스패닉 인구는 심장 질환의 불균형한 부담을 경험한다. NHANES 2011–2018년 데이터는 흑인 성인이 고혈압, 비만, 당뇨병과 같은 주요 심장마비 위험 요인의 유병률이 더 높다는 지속적인 인종적 격차를 보여준다 [127]. 미국심장협회 Get With The Guidelines–관상동맥질환 등록부의 분석(2015–2021년, 178,062명)은 흑인과 히스패닉 환자가 ST분절 상승 심근경색(STEMI)에서 적시 재관류 치료 및 가이드라인에 부합하는 기타 치료를 받을 가능성이 낮다는 점을 밝혔다 [128]. 흑인 환자는 AMI 치료에서 실적 기반의 치료를 제공하는 시설에 입원할 가능성이 낮아 병원 수준의 인종적 격차를 초래한다 [129]. 2024년 JACC 연구는 2000년부터 2022년까지 흑인 미국인 사이에서 심혈관 질환 사망률이 증가하고 있음을 문서화하며, 이 격차가 지속되고 악화되고 있음을 강조한다 [130]. 코로나19 팬데믹 기간 동안 이러한 격차는 더욱 심화되었으며, 흑인 환자들은 치료 지연과 합병증 발생률 증가를 경험했다 [131].

성별 불균형

성별에 따른 심장마비 결과의 차이도 잘 알려져 있다. 전통적으로 여성은 남성보다 더 높은 사망률을 보이며, 특히 젊은 연령층에서 그러하다. 1999년 뉴잉글랜드 저널 오브 메디신에 발표된 획기적인 연구는 여성의 심근경색 후 초기 사망률이 더 높다는 것을 밝혔다 [132]. 이 격차의 일부는 여성에서 비전형적인 증상이 더 흔하다는 점에서 기인한다. 여성은 가슴 통증 없이 호흡곤란, 메스꺼움, 피로감, 소화불량 등의 증상을 더 자주 경험하며, 이는 진단과 치료의 지연으로 이어질 수 있다 [133]. 대규모 등록 연구들은 여성들이 혈관조영술 및 재관류술과 같은 침습적 시술을 받을 가능성이 낮다는 점을 확인한다 [134]. 그러나 최근 데이터는 특히 젊은 여성 사이에서 성별 격차가 좁혀지고 있음을 시사하며, 이는 인식 제고와 치료 프로토콜의 개선 때문인 것으로 보인다 [135].

지역적 및 소득 수준에 따른 불균형

심장마비의 발생률과 사망률은 소득 수준과 지리적 지역에 따라 크게 달라진다. 고소득 국가(HICs)에서는 공중보건 개입, 개선된 의료 시스템, 증거 기반 치료의 광범위한 사용으로 인해 허혈성 심질환(IHD) 연령 조정 사망률이 감소해왔다. 반면, 저소득 및 중간소득 국가(LMICs)에서는 치료 지연, 응급 치료 접근 제한, 재관류 요법 부족 등의 영향으로 IHD 사망률이 정체되거나 증가하고 있다 [136]. LMICs는 전 세계 심혈관 질환 사망의 80% 이상을 차지하며, 이는 의료 인프라의 부족, 약물 접근성(예: 스타틴, 아스피린)의 제한, 응급 대응 지연에 기인한다 [137]. 도시화와 서구식 식단의 채택은 비만과 당뇨병의 유병률을 가속화시켜 심혈관 위험 요인을 증가시키고 있다. 동유럽과 중앙아시아는 세계에서 가장 높은 심장마비 사망률을 기록하며, 나우루는 2021년 10만 명당 약 694명의 심혈관 질환 사망률로 가장 높은 수치를 기록했다 [138]. 북미와 서유럽은 IHD 사망률에서 상당한 감소를 경험했으며, 미국의 연령 조정 심장병 사망률은 1970년부터 2022년까지 약 66% 감소했다 [139]. 그러나 고소득 국가 내에서도 불평등이 존재한다. 미국에서는 저소득층 성인이 심장마비 감소의 혜택을 누리지 못했으며, 이는 주로 소외된 인구에게는 이러한 진전이 미치지 못했기 때문이다 [140]. 흑인 미국인과 농촌 남부 지역 주민 사이에서 지속되는 인종적 및 지리적 격차가 있다 [141].

구조적 요인과 정책적 함의

심혈관 건강 불균형의 근본 원인은 개인적 행동이나 임상 치료를 넘어, 교육, 고용, 주거, 의료 접근, 건강한 환경에 영향을 미치는 구조적 인종차별과 사회경제적 결정 요인으로 확장된다 [123]. 미국심장협회는 사회경제적 요인이 흑인과 백인 사이의 심혈관 건강 격차의 상당 부분을 설명한다고 분석한다 [143]. 이러한 구조적 불균형을 해결하기 위해서는 금연 통제, 식품 규제, 주거 안정 프로그램, 형평성 있는 의료 재정과 같은 정책적 개입이 필수적이다 [144]. 효과적인 공중보건 개입은 이러한 구조적 결정 요인을 수정하는 정책을 통해 인구 수준에서 심장마비 부담을 줄일 수 있다. 특히 금연 정책은 인구 수준에서 심장마비 발생률을 감소시키는 데 있어 가장 효과적인 개입으로 입증되었다 [145].

심리적 영향과 행동 개입

심장마비 이후 환자들은 심리적 부담과 행동 변화라는 복잡한 과제에 직면한다. 우울증, 불안, 만성적인 스트레스는 심장마비 발생 위험을 증가시킬 뿐 아니라 회복 과정에서도 중요한 장애 요소로 작용한다. 심리적 요인은 생물학적 경로와 행동적 경로를 통해 심혈관 건강에 영향을 미친다. 생물학적으로는 교감신경계와 시상하부-뇌하수체-부신피막 축(HPA 축)의 활성화를 통해 카테콜아민과 코르티솔 수치를 증가시키고, 이는 혈관 내피 기능장애, 혈소판 응집 증가, 전신적인 염증 반응을 유도하여 동맥경화 진행을 가속화한다 [146]. 행동적으로는 이러한 심리 상태가 신체 활동 감소, 건강하지 않은 식습관, 흡연 지속, 약물 복용 거부 등 건강에 해로운 행동을 초래하며, 이는 모두 심장마비 재발 위험을 높인다 [147]. 특히 심장마비 후 우울증은 재입원율과 사망률을 두 배 이상 증가시킨다는 연구 결과가 있으며, 이는 ENRICHD 임상시험을 통해 입증된 바 있다 [115]. 또한, 심장마비 후 경험하는 심리적 고통은 질병 후유정신장애(PTSD)로 이어질 수 있으며, 이는 향후 심혈관 사건의 예측 인자로 알려져 있다 [147].

행동 개입과 치료 순응도 향상 전략

심장마비 후 치료 순응도는 초기에는 높지만 시간이 지남에 따라 점차 감소하는 경향이 있다. 환자들은 약물 복용, 생활습관 개선, 심장재활 프로그램 참여 등에서 다양한 행동적 장벽에 부딪힌다. 주요 장애 요인으로는 운동에 대한 두려움, 자기 효능감 부족, 명확한 지침의 부재, 사회경제적 제약(예: 교통 문제, 가사 책임) 등이 있다 [113]. 이러한 장벽을 극복하기 위해 다면적인 개입 전략이 필요하다. 가장 효과적인 접근법은 환자 중심의 다학제적 모델로, 여기에는 행동 변화 기술(BCTs)이 핵심적으로 포함된다. 목표설정, 자기모니터링, 동기면담(MI) 등은 환자의 자기조절 능력을 향상시키고 지속적인 행동 변화를 유도한다 [114]. 예를 들어, PACES 임상시험에서는 집단 교육 후 문자 메시지 지원을 제공한 그룹에서 신체 활동 수준이 유의미하게 증가했다 [152]. 또한, 전자 알림이나 90일 처방 제공과 같은 실용적인 지원도 약물 복용 순응도를 높이는 데 효과적이다 [111]. 가족과 사회적 지지망의 통합도 중요한 요소이며, 이는 자가 관리 행동을 촉진한다 [154].

심리적으로 강화된 심장재활 프로그램

심리적으로 강화된 심장재활 프로그램은 전통적인 심장재활의 한계를 극복하기 위해 고안된 종합적 접근법이다. 이 프로그램은 단순히 운동 훈련에 그치지 않고, 심리사회적 평가, 행동 개입, 정신건강 치료를 체계적으로 통합한다. 핵심 구성 요소로는 정기적인 우울증 및 불안 선별검사(PHQ-9, GAD-7)가 있으며, 이를 통해 위험군을 조기에 식별할 수 있다 [9]. 이후, [117]나 행동활성화(Behavioral Activation)와 같은 근거 기반 심리치료를 제공하여 부정적인 사고 방식과 회피 행동을 다룬다. CADENCE 연구는 간호사가 주도하는 행동활성화가 표준 치료보다 우울 증상을 더 효과적으로 감소시킨다는 것을 보여주었다 [157]. 또한, 스트레스 관리 훈련(SMT)과 마음챙김 기반 스트레스 감소(MBSR)는 스트레스 수준을 낮추고 심리적 웰빙을 향상시키는 데 기여한다 [158]. 이러한 프로그램은 질병에 대한 인식을 수정하고, 운동에 대한 불안을 줄이며, 치료 순응도를 높이는 데 효과적이다. 2024년 미국심장협회의 과학성명서는 심리사회적 치료가 심장재활의 핵심 구성 요소이자 부가적인 옵션이 아니라 필수적이라고 강조한다 [9]. 디지털 기술을 활용한 원격 심장재활 프로그램도 접근성을 높이고 지속적인 지원을 제공함으로써 행동 변화를 유지하는 데 중요한 역할을 하고 있다 [160].

참고문헌