Пневмония — это острое воспаление лёгочной ткани, затрагивающее в первую очередь альвеолы, где происходит газообмен между кислородом и углекислым газом [1]. Это заболевание вызывается преимущественно инфекционными агентами, включая бактерии (например, пневмококк), вирусы (такие как вирус гриппа и SARS-CoV-2), грибы (например, Pneumocystis jirovecii) и паразиты [2]. Воспаление приводит к накоплению жидкости, гноя или слизи в альвеолах, что нарушает нормальное дыхание и вызывает такие симптомы, как кашель, высокая температура и одышка. Наиболее подвержены заболеванию пожилые люди, дети младше пяти лет, а также лица с хроническими заболеваниями, такими как бронхолёгочная обструктивная болезнь (БОБ), диабет или ослабленной иммунной системой [3]. Диагностика включает рентгенографию грудной клетки, компьютерную томографию (КТ) и лабораторные анализы, такие как анализ крови и посев мокроты. Лечение зависит от причины: при бактериальной пневмонии назначаются антибиотики, при вирусной — антивирусные препараты, а в тяжёлых случаях может потребоваться кислородная терапия или механическая вентиляция лёгких. Ключевыми мерами профилактики являются вакцинация против пневмококка, ежегодная вакцинация от гриппа, соблюдение правил гигиены и отказ от курения [4]. Эпидемиологический мониторинг в Италии осуществляется через систему RespiVirNet, координируемую Итальянским институтом высшего здравоохранения (ISS), что позволяет отслеживать циркуляцию респираторных вирусов и разрабатывать эффективные стратегии общественного здравоохранения [5].

Определение и патофизиология пневмонии

Пневмония — это острое воспаление лёгочной ткани, затрагивающее в первую очередь альвеолы, которые являются функциональными единицами газообмена в лёгких [1]. Это воспаление приводит к накоплению жидкости, гноя или слизи в альвеолярных полостях, что нарушает нормальное дыхание и вызывает гипоксию. Основной патофизиологический механизм включает проникновение инфекционных агентов в нижние дыхательные пути, преодоление местных защитных механизмов (таких как мукоцилиарный клиренс и альвеолярные макрофаги) и запуск мощной воспалительной реакции, сопровождающейся инфильтрацией нейтрофилов и высвобождением провоспалительных цитокинов [2].

Этиологические агенты и механизмы инфицирования

Пневмония в подавляющем большинстве случаев вызывается инфекционными агентами. Основными путями передачи являются ингаляция капельной взвеси, содержащей патогены, при кашле или чихании инфицированных людей, а также контакт с загрязнёнными поверхностями с последующим заносом возбудителей на слизистые оболочки дыхательных путей [8].

Бактериальные возбудители

Наиболее распространённой причиной пневмонии у взрослых является бактерия Streptococcus pneumoniae (пневмококк), ответственная за большинство случаев пневмонии, приобретённой в сообществе [4]. Другие важные бактериальные патогены включают Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae (вызывающая атипичную пневмонию), Legionella pneumophila и Staphylococcus aureus [10]. В последние годы отмечается рост случаев атипичной пневмонии, вызванной Mycoplasma pneumoniae, особенно в периоды эпидемий гриппа [11].

Вирусные возбудители

Вирусы являются частой причиной пневмонии, особенно у детей. К наиболее распространённым вирусным агентам относятся вирус гриппа (вирусы A и B), вирус респираторно-синцитиальный (RSV), SARS-CoV-2 и аденовирусы [12]. Вирусные инфекции могут не только самостоятельно вызывать пневмонию, но и ослаблять местный иммунитет, создавая условия для вторичной бактериальной суперинфекции, что усугубляет клиническую картину.

Грибковые и паразитарные возбудители

Грибковые пневмонии встречаются реже и в основном поражают лиц с ослабленной иммунной системой, таких как пациенты с ВИЧ, находящиеся на иммуносупрессивной терапии или с диабетом. К основным возбудителям относятся Pneumocystis jirovecii, Aspergillus и Cryptococcus [13].

Немикробные причины

В редких случаях пневмония может иметь немикробную природу. К ним относятся вдыхание химических раздражителей, лучевая терапия (лучевая пневмония), аспирация пищи или жидкостей (аспирационная пневмония) и аутоиммунные реакции [3]. Эти формы заболевания не являются заразными.

Факторы риска и восприимчивые группы

Пневмония может поражать людей любого возраста, однако определённые группы населения находятся в группе повышенного риска. К ним относятся дети младше пяти лет и пожилые люди старше 65 лет, у которых иммунная система менее эффективна [15]. Также в группу риска входят люди с хроническими заболеваниями, такими как бронхолёгочная обструктивная болезнь (БОБ), диабет, сердечная недостаточность, а также лица с иммунодефицитом [3]. Поведенческие факторы, такие как курение и злоупотребление алкоголем, повреждают дыхательные пути и снижают местные защитные механизмы, увеличивая предрасположенность к инфекции [17]. Эти группы пациентов чаще требуют госпитализации, и пневмония является одной из ведущих причин смертности от респираторных инфекций в этих популяциях [3].

Этиология и возбудители пневмонии

Пневмония — это инфекционное заболевание, вызванное разнообразными патогенами, которые проникают в лёгочную ткань и вызывают воспаление альвеол. Этиология пневмонии варьируется в зависимости от возраста пациента, состояния иммунной системы, условий заражения (вне больницы или в стационаре) и сезонных факторов. Основные возбудители включают бактерии, вирусы, грибы и, реже, паразиты.

Бактериальные возбудители

Наиболее частой причиной пневмонии, особенно у взрослых, является бактериальная инфекция. Главным возбудителем пневмонии, приобретённой в сообществе (вне медицинских учреждений), является Streptococcus pneumoniae, также известный как пневмококк [1]. Этот микроорганизм отвечает за большинство случаев бактериальной пневмонии и может вызывать как лёгкие, так и тяжёлые формы заболевания, вплоть до сепсиса и менингита.

К другим важным бактериальным возбудителям относятся:

  • Haemophilus influenzae — особенно у пациентов с хроническими заболеваниями лёгких, такими как бронхолёгочная обструктивная болезнь (БОБ).
  • Mycoplasma pneumoniae — вызывает так называемую атипичную пневмонию с более постепенным началом и лёгким течением, часто поражая молодых людей и детей [11].
  • Legionella pneumophila — агент легионеллёза, который передаётся воздушно-капельным путём через аэрозоли из систем кондиционирования или водопровода.
  • Staphylococcus aureus — может вызывать тяжёлую пневмонию, в том числе после гриппа, а также пневмонию, связанную с искусственной вентиляцией лёгких.
  • Pseudomonas aeruginosa и другие грамотрицательные бактерии — чаще всего вызывают пневмонию в стационаре (HAP) или у пациентов с ослабленным иммунитетом и хроническими заболеваниями [21].

Вирусные возбудители

Вирусы являются одной из самых распространённых причин пневмонии, особенно у детей и пожилых людей. Вирусные пневмонии часто развиваются как осложнение после ОРВИ и могут предшествовать или сопровождаться бактериальной суперинфекцией, что усугубляет клиническую картину.

Наиболее частые вирусные возбудители:

  • вирус гриппа (вирусы A и B) — могут вызывать тяжёлую пневмонию, особенно у лиц с хроническими заболеваниями.
  • вирус SARS-CoV-2 — возбудитель COVID-19, который может приводить к тяжёлой интерстициальной пневмонии и синдрому острой дыхательной недостаточности (ARDS) [2].
  • вирус респираторно-синцитиальный (RSV) — особенно опасен для новорождённых и маленьких детей, часто вызывая бронхиолит и пневмонию.
  • аденовирусы и метапневмовирусы — также могут вызывать пневмонию, особенно в условиях закрытых коллективов.

Грибковые и паразитарные возбудители

Грибковые пневмонии встречаются реже, но они особенно опасны для пациентов с ослабленной иммунной системой, таких как больные ВИЧ/СПИД, получающие иммуносупрессивную терапию после трансплантации органов или страдающие от диабета и других хронических заболеваний.

Основные грибковые возбудители:

  • Pneumocystis jirovecii — вызывает пневмоцистную пневмонию, особенно у ВИЧ-инфицированных с низким уровнем CD4.
  • Aspergillus — может вызывать инвазивный аспергиллёз у иммунокомпрометированных пациентов.
  • Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis — встречаются реже, но могут вызывать тяжёлые формы пневмонии, особенно у лиц, проживающих в эндемичных регионах [23].

Паразитарные пневмонии (например, при токсоплазмозе или анкилостомозе) крайне редки, но возможны у пациентов с тяжёлым иммунодефицитом или в условиях тропической эпидемиологии.

Неинфекционные причины

Хотя пневмония чаще всего имеет инфекционную природу, существуют и неинфекционные формы, которые не являются заразными, но клинически могут имитировать инфекционный процесс. К ним относятся:

  • Поллюция лёгких — аспирация пищи, жидкости или желудочного содержимого, особенно у пациентов с нарушениями глотания.
  • Пневмония, вызванная излучением — как осложнение лучевой терапии при лечении опухолей в области грудной клетки.
  • Повреждение лёгких при вдыхании токсичных химических веществ.
  • Аутоиммунные заболевания, такие как системная красная волчанка или васкулиты, могут вызывать интерстициальные пневмонии.
  • Побочные эффекты некоторых лекарств, включая некоторые препараты для химиотерапии и антиаритмические средства.

Факторы передачи и риска

Инфекционные агенты, вызывающие пневмонию, обычно передаются воздушно-капельным путём при кашле, чихании или разговоре. Также возможна передача через контакт с загрязнёнными поверхностями, после чего патогены попадают в дыхательные пути при прикосновении к лицу. Пациенты с ослабленной иммунной системой, хроническими заболеваниями или пожилого возраста особенно уязвимы к инфекциям. Факторы, увеличивающие риск, включают курение табака, злоупотребление алкоголем, плохую гигиену полости рта и проживание в условиях скопления людей (интернаты, дома престарелых) [24].

Важнейшими мерами профилактики являются вакцинация против пневмококка и ежегодная вакцинация от гриппа, которые значительно снижают риск развития пневмонии и её осложнений, особенно у групп высокого риска.

Симптомы и клинические проявления

Клиническая картина пневмонии варьируется в зависимости от возраста пациента, типа возбудителя, степени тяжести заболевания и наличия сопутствующих патологий. У большинства пациентов симптомы развиваются остро и включают сочетание респираторных и системных проявлений. Наиболее типичными симптомами являются кашель, лихорадка, одышка и боль в грудной клетке. Эти признаки связаны с воспалением альвеол и накоплением экссудата в легочной ткани, что нарушает нормальный газообмен [25].

Основные симптомы у взрослых

У взрослых пневмония чаще всего начинается с озноба, высокой температуры тела (часто выше 38,5 °C) и кашля. Кашель может быть сухим или продуктивным, при этом мокрота часто имеет густую консистенцию и желто-зеленый цвет. В некоторых случаях в мокроте могут присутствовать примеси крови — так называемая «ржавая» мокрота, характерная для пневмонии, вызванной пневмококком [26]. Боль в грудной клетке носит плеврального характера: она усиливается при глубоком вдохе или кашле из-за воспаления висцеральной и париетальной плевры. Одышка (диспноэ) и учащенное дыхание (тахипноэ) являются следствием нарушения вентиляции и гипоксемии. Пациенты также жалуются на общую слабость, утомляемость, потливость, особенно ночную, и потерю аппетита [27].

Особенности течения у пожилых людей

У пожилых пациентов (старше 65 лет) клиническая картина может быть атипичной и менее выраженной. Высокая температура может отсутствовать или быть субфебрильной. Вместо классических симптомов могут преобладать общие нарушения, такие как спутанность сознания, апатия, нарушение сознания или нарушения сознания, что связано с возрастными изменениями в работе центральной нервной системы и снижением иммунного ответа [28]. Также у пожилых людей чаще наблюдаются признаки системной недостаточности: тахикардия, снижение артериального давления, цианоз губ и ногтевых фаланг, указывающий на тяжелую гипоксию. Эти симптомы свидетельствуют о высоком риске осложнений, таких как сепсис или шок, и требуют немедленной медицинской помощи [29].

Симптомы у детей: различия по возрастным группам

Клиническая картина пневмонии у детей значительно отличается от таковой у взрослых и варьируется в зависимости от возраста.

Новорожденные и младенцы (0–12 месяцев)

У новорожденных и младенцев симптомы пневмонии часто бывают неспецифичными и могут легко быть упущены. Высокая температура может отсутствовать, особенно у детей младше 3 месяцев. Вместо этого родители могут отмечать отказ от еды, нарушение сосания, рвоту или частые срыгивания. Дыхание становится учащенным (тахипноэ), появляются признаки дыхательной недостаточности: втяжение межреберных промежутков, участие вспомогательной мускулатуры, «гавкающий» кашель, хрипы или стонущее дыхание. У детей с тяжелой формой может развиваться цианоз и апноэ. Эти неспецифические симптомы могут замедлить диагностику, особенно если отсутствуют кашель или выраженная лихорадка [30].

Дети дошкольного возраста (1–5 лет)

У детей этой возрастной группы симптомы становятся более узнаваемыми. Характерны высокая температура, кашель (часто продуктивный), учащенное дыхание и одышка. Дети могут жаловаться на боль в груди или в животе (в результате раздражения диафрагмы). Также часто наблюдаются раздражительность, потеря аппетита и рвота. Пневмония, вызванная пневмококком, протекает остро, в то время как вирусные формы, например, вызванные вирусом дыхательно-синцитиальным (РС-вирусом), развиваются постепенно и могут напоминать бронхит [31].

Дети школьного возраста (>5 лет)

У детей старшего возраста клиника приближается к взрослой: кашель, лихорадка, боль в грудной клетке и одышка. Однако пневмония, вызванная микоплазмой, может протекать в атипичной форме с сухим, навязчивым кашлем, головной болью, мышечными болями (миалгиями) и даже кожной сыпью. Такой кашель может сохраняться в течение нескольких недель после выздоровления [32].

Клинические различия между бактериальной, вирусной и грибковой пневмонией

Тип возбудителя оказывает значительное влияние на клиническую картину.

Бактериальная пневмония

Характеризуется острым началом, высокой лихорадкой, ознобом, продуктивным кашлем с гнойной или кровянистой мокротой и выраженной болью в груди. У пациентов с тахикардией и признаками интоксикации. Наиболее частый возбудитель — пневмококк, но также могут быть вовлечены Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus и Legionella pneumophila [33].

Вирусная пневмония

Протекает более постепенно. Температура обычно умеренная, кашель сухой или малопродуктивный, часто сопровождается насморком, болью в горле и головной болью. Могут присутствовать миалгии и общая слабость. Вирусная пневмония часто развивается на фоне гриппа или ОРВИ и может осложняться бактериальной суперинфекцией. Возбудителями могут быть вирус гриппа, SARS-CoV-2, вирус дыхательно-синцитиальный (РС-вирус) и аденовирусы [34].

Грибковая пневмония

Наиболее часто встречается у пациентов с ослабленной иммунной системой, например, при ВИЧ, после трансплантации или при лечении иммуносупрессорами. Клиника может быть подострой: хронический кашель, длительная лихорадка, ночная потливость, потеря веса и прогрессирующая одышка. Возбудители включают Pneumocystis jirovecii, Aspergillus и Cryptococcus neoformans [23].

Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагностика пневмонии основывается на комплексной оценке клинической картины, результатах инструментальных исследований и лабораторных анализов. Ключевым этапом является дифференциальная диагностика, позволяющая отличить пневмонию от других заболеваний с схожей симптоматикой и определить этиологию инфекции для выбора адекватной терапии. Ведущую роль в подтверждении диагноза играет рентгенография грудной клетки, которая позволяет визуализировать характерные для пневмонии инфильтраты и консолидации в лёгочной ткани [36].

Клиническая диагностика и оценка симптомов

Начальный этап диагностики включает тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование. Типичные симптомы пневмонии, такие как кашель (часто продуктивный с выделением слизи или гноя), высокая температура, озноб, одышка и боль в груди, усиливающаяся при дыхании или кашле, служат основанием для подозрения на заболевание [37]. У пожилых людей могут преобладать атипичные проявления, включая спутанность сознания и ухудшение общего состояния, что требует повышенной настороженности со стороны врача. У детей, особенно у младенцев, симптомы могут быть неспецифичными и включать отказ от еды, рвоту, раздражительность и тахипноэ (учащенное дыхание) [38]. Осмотр позволяет выявить признаки консолидации, такие как ослабление голосового дрожания, притупление перкуторного звука и крепитации при аускультации.

Инструментальные методы исследования

Рентгенография и компьютерная томография

Рентгенография грудной клетки является основным методом визуализации для подтверждения диагноза. Она демонстрирует очаговые или сегментарные инфильтраты, консолидации и, в некоторых случаях, признаки плеврального выпота [39]. Для пневмонии бактериальной этиологии характерно наличие бронхограммы воздуха — визуализации просвета бронхов, заполненных воздухом, на фоне консолидированной легочной ткани [40]. В случаях атипичной или вирусной пневмонии на рентгенограмме чаще выявляются диффузные интерстициальные затемнения или очаги «матового стекла». При неясной клинической картине, отсутствии ответа на терапию или подозрении на осложнения (абсцесс, эмпиема) проводится компьютерная томография (КТ), которая предоставляет более детальную информацию о структуре легких и средостения [41].

Дополнительные методы

В сложных случаях может потребоваться бронхоскопия для визуального осмотра дыхательных путей и получения образцов секрета или ткани для микробиологического анализа [42]. Эхокардиография может быть назначена для исключения сердечной причины одышки, имитирующей симптомы пневмонии.

Лабораторная диагностика

Лабораторные анализы играют вспомогательную, но важную роль в подтверждении инфекционного процесса и оценке его тяжести. Анализ крови может выявить лейкоцитоз (повышение числа лейкоцитов) или, наоборот, лейкопению, что характерно для тяжелых инфекций. Повышенный уровень маркеров воспаления, таких как C-реактивный белок (СРБ) и прокальцитонин, помогает отличить бактериальную пневмонию от вирусной, так как прокальцитонин значительно повышается именно при бактериальной инфекции [43]. Посев мокроты и гемокультура позволяют идентифицировать возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам, что критически важно для корректировки эмпирической терапии. В случае подозрения на вирусную этиологию (например, SARS-CoV-2 или вирус гриппа) проводятся ПЦР-тесты.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика пневмонии включает исключение других состояний, которые могут имитировать ее клиническую картину. К ним относятся бронхит, астма, бронхиолит (особенно у детей), эмболия лёгочной артерии, сердечная недостаточность с отеком легких, интерстициальные заболевания лёгких и опухоль лёгкого. Например, интерстициальные затемнения на рентгене могут быть характерны как для вирусной пневмонии, так и для фиброза лёгких. Тщательный анализ анамнеза, темпа развития симптомов и данных визуализации позволяет установить правильный диагноз [44].

Оценка тяжести и стратификация риска

Для принятия решения о необходимости госпитализации используется оценка тяжести заболевания по специальным шкалам. Наиболее распространены шкалы Pneumonia Severity Index (PSI) и CURB-65. Шкала CURB-65 оценивает пять параметров: спутанность сознания (Confusion), уровень мочевины в крови (Urea), частоту дыхания (Respiratory rate), артериальное давление (Blood pressure) и возраст 65 лет и старше. Сумма баллов помогает определить риск летального исхода и выбрать тактику ведения пациента: амбулаторное лечение при 0-1 балле, госпитализация при 2 баллах и обязательное стационарное лечение, часто в отделении интенсивной терапии, при 3 и более баллах [45]. Эти инструменты позволяют оптимизировать использование медицинских ресурсов и обеспечить адекватную помощь пациентам с высоким риском осложнений.

Лечение и антибактериальная терапия

Лечение пневмонии является сложным и многоступенчатым процессом, который напрямую зависит от причины заболевания, его тяжести и состояния пациента. Антибактериальная терапия составляет основу лечения при бактериальной пневмонии, в то время как при вирусных и грибковых формах применяются другие подходы. Выбор между амбулаторным лечением и госпитализацией определяется клиническими критериями и шкалами оценки тяжести, такими как CURB-65 и Pneumonia Severity Index (PSI).

Антибактериальная терапия при пневмонии, приобретенной в сообществе

Пневмония, приобретенная в сообществе (ППС), чаще всего вызывается бактериями, и основой лечения является антибиотикотерапия. Эмпирическая терапия, то есть назначение антибиотиков до получения результатов посева, основывается на вероятных возбудителях, таких как пневмококк, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae и Legionella pneumophila. Для пациентов, находящихся на амбулаторном лечении без сопутствующих заболеваний, препаратом выбора является амоксициллин в высоких дозах (1 г три раза в день) или макролиды (например, азитромицин), особенно в регионах с низкой распространенностью устойчивости пневмококка [46]. При наличии сопутствующих заболеваний (например, бронхолёгочная обструктивная болезнь (БОБ), диабет, сердечная недостаточность) или недавнего приема антибиотиков рекомендуется комбинация бета-лактама (амоксициллин/клавулановая кислота или цефалоспорин III поколения) с макролидом или монотерапия респираторным фторхинолоном (левофлоксацин, моксифлоксацин) [47]. Для госпитализированных пациентов с умеренно тяжелой ППС стандартом является комбинация цефтриаксона или амоксициллина/клавулановой кислоты с макролидом, либо монотерапия фторхинолоном [48].

Антибактериальная терапия при госпитальной пневмонии и пневмонии, ассоциированной с аппаратной вентиляцией

Пневмония, приобретенная в больнице (ПАБ), и пневмония, ассоциированная с аппаратной вентиляцией (ПАВ), представляют собой более серьезные состояния с высоким риском инфицирования микроорганизмами, устойчивыми к множеству антибиотиков (MDR). Эмпирическая терапия должна быть начата немедленно, особенно у пациентов с признаками полиорганной недостаточности или септического шока. Наиболее распространенными возбудителями являются грамотрицательные бациллы, такие как Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae и Acinetobacter baumannii, а также Staphylococcus aureus, устойчивый к метициллину (MRSA) [49]. Эмпирическая терапия широкого спектра действия включает комбинации антибиотиков, направленные на покрытие этих агентов, например, анти-псевдомонадный бета-лактам (пиперациллин/тазобактам, цефтазидим, цефепим, меропенем) в сочетании с аминогликозидом или анти-псевдомонадным фторхинолоном [21]. При подозрении на MRSA необходимо добавить в схему терапию, активную против MRSA, такую как ванкомицин или линезолид [51]. Крайне важно пересматривать и «дескалировать» антибиотикотерапию в течение 48–72 часов на основании результатов микробиологических исследований и клинического ответа, чтобы избежать чрезмерного применения антибиотиков широкого спектра действия [21].

Управление устойчивостью к антибиотикам

Устойчивость к антибиотикам является центральной проблемой в лечении пневмоний, особенно в больничных условиях. В Италии система эпиднадзора AR-ISS, координируемая Итальянским институтом высшего здравоохранения (ISS), отслеживает устойчивость ключевых патогенов, таких как Streptococcus pneumoniae и грамотрицательные бациллы, предоставляя важные данные для местного выбора терапии [53]. Для профилактики и контроля развития устойчивости рекомендуются программы antimicrobial stewardship (AMS), направленные на оптимизацию использования антибиотиков посредством правильной диагностики, целенаправленной терапии, ранней дескаляции и адекватной продолжительности лечения [54]. Межобщественные рекомендации ISS по инфекциям, вызванным микроорганизмами с множественной устойчивостью, подчеркивают важность быстрой диагностики, использования тестов на чувствительность, сотрудничества между инфекционистами, микробиологами и клиническими бригадами, а также внедрения мер по контролю инфекций (гигиена рук, изоляция пациентов, безопасное управление дыхательными путями) [55].

Особенности лечения у детей

Лечение пневмонии у детей имеет свои особенности. Основным антибиотиком первой линии для бактериальной пневмонии является амоксициллин в высоких дозах (75–90 мг/кг/сутки), который эффективен против Streptococcus pneumoniae и хорошо переносится [56]. Макролиды (например, азитромицин) используются при подозрении на атипичную инфекцию, вызванную Mycoplasma pneumoniae или Chlamydia pneumoniae, особенно у детей старшего возраста. В отличие от взрослых, использование фторхинолонов у детей ограничено из-за потенциальных побочных эффектов на развитие скелета и суставов [57]. Продолжительность терапии у детей также короче: для некомплицированных случаев часто достаточно 5 дней, что улучшает приверженность лечению и снижает риск развития устойчивости [58].

Альтернативные и перспективные терапевтические подходы

В ответ на растущую устойчивость к антибиотикам появляются новые стратегии лечения. Одной из перспективных является терапия бактериофагами, то есть вирусами, которые специфически поражают патогенные бактерии. Исследования показывают эффективность ингаляционного применения фагов у пациентов с хронической пневмонией, вызванной мультирезистентным [[Pseudomonas aeruginosa|Pseudomonas aeruginosa>, с клиническим и микробиологическим улучшением [59]. Также разрабатываются host-directed therapies, которые направлены на модуляцию иммунного ответа пациента, а не на прямое уничтожение патогена, с использованием противовоспалительных, иммуномодулирующих препаратов или агентов, улучшающих бактериальную очистку фагоцитами [60]. Долгосрочное применение макролидов в низких дозах используется при некоторых хронических состояниях, таких как бронхоэктазы, благодаря их иммуномодулирующим свойствам, что снижает частоту обострений [61].

Осложнения и течение заболевания

Пневмония может протекать по разным сценариям, от лёгкого течения до тяжёлых форм с угрожающими жизни осложнениями. Течение заболевания и его исход во многом зависят от возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний, типа возбудителя и своевременности лечения. У пожилых людей, детей и лиц с ослабленной иммунной системой иммунодефицит или хроническими патологиями, такими как бронхолёгочная обструктивная болезнь (БОБ) или диабет, риск развития осложнений значительно выше [3].

Основные осложнения пневмонии

Осложнения пневмонии являются важным фактором заболеваемости и смертности, особенно у уязвимых групп населения. К наиболее частым осложнениям относятся:

Осложнения со стороны плевры

Воспаление может распространяться на плевру, вызывая плеврит — воспаление плевральных листков. Это приводит к боли в груди, усиливающейся при дыхании. Дальнейшее развитие процесса может привести к накоплению жидкости в плевральной полости — плевральному выпоту. Если инфекция проникает в плевральную полость, формируется эмпиема, характеризующаяся скоплением гноя. Эмпиема требует обязательного дренирования и целенаправленной антибиотикотерапии [63].

Абсцесс лёгкого

Абсцесс лёгкого возникает при локальном разрушении (некрозе) лёгочной ткани с образованием полости, заполненной гноем. Это осложнение чаще встречается при пневмонии, вызванной анаэробными бактериями или Staphylococcus aureus. Лечение включает длительный курс антибиотиков широкого спектра действия, а в некоторых случаях может потребоваться хирургическое или чрескожное дренирование [64].

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)

ОРДС — это тяжёлое осложнение, характеризующееся острой дыхательной недостаточностью, упорной гипоксемией и диффузными инфильтратами на рентгене грудной клетки. Синдром развивается вследствие массивной системной воспалительной реакции, вызванной пневмонией, особенно при инфицировании патогенами, такими как Streptococcus pneumoniae или вирусы гриппа. Пациентам с ОРДС необходима искусственная вентиляция лёгких в отделении интенсивной терапии [43].

Сепсис и септический шок

Распространение инфекции в кровоток может привести к сепсису — системной воспалительной реакции на инфекцию, которая может прогрессировать до септического шока с неуклонным падением артериального давления, дисфункцией органов и высоким риском летального исхода. Пожилые пациенты и лица с сопутствующими заболеваниями находятся в группе наибольшего риска [29].

Течение устойчивой к лечению пневмонии

Пневмония, устойчивая к антибиотикам, представляет собой растущую клиническую проблему, связанную с увеличением микробной резистентности. К патогенам, наиболее часто вызывающим устойчивые формы, относятся Staphylococcus aureus метициллинрезистентный (MRSA), грамотрицательные бактерии, продуцирующие карбапенемазы (CRE), такие как Klebsiella pneumoniae, и мультирезистентный Pseudomonas aeruginosa [49]. Для точной диагностики необходимо получение микробиологических данных из крови, мокроты или бронхоальвеолярного лаважа. Начальная эмпирическая терапия должна быть широкого спектра, но после получения результатов должна быть сужена до целенаправленной. Для резистентных штаммов используются антибиотики последнего поколения, такие как ванкомицин, линезолид, цефтазидим-авибактам и колистин [21]. Критически важно пересматривать терапию в течение 48–72 часов для минимизации избыточного применения широкоспектровых антибиотиков [69].

Особенности течения атипичной пневмонии

Атипичная пневмония вызывается патогенами, отличными от типичных бактерий, такими как Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae и Legionella pneumophila. Она характеризуется более скрытым течением с менее специфичными симптомами: сухой кашель, умеренная лихорадка, головная боль, миалгии и астения [70]. Рентгенологически чаще выявляются интерстициальные или диффузные инфильтраты, а не очаговые консолидации [71]. Эти патогены нечувствительны к пенициллину, но хорошо поддаются лечению макролидами (азитромицин), тетрациклинами (доксициклин) или респираторными фторхинолонами (левофлоксацин) [3].

Долгосрочные последствия для функции лёгких

После перенесённой пневмонии могут сохраняться или развиваться долгосрочные нарушения функции лёгких. Во время острой фазы наблюдается снижение растяжимости лёгких и нарушение диффузионной способности лёгких для угарного газа (DLCO) из-за заполнения альвеол экссудатом [3]. В отдалённом периоде возможны рестриктивные нарушения с уменьшением жизненной ёмкости лёгких (ЖЕЛ) и общей лёгочной ёмкости (ОЛЁ), связанные с постинфекционным фиброзом или рубцовыми изменениями паренхимы [74]. У пациентов с тяжёлой пневмонией или сопутствующей бронхолёгочная обструктивная болезнь (БОБ) может наблюдаться ускоренный прогрессирующий спад функции лёгких [75].

Новые терапевтические подходы

Перед лицом растущей угрозы антибиотикорезистентности появляются новые стратегии лечения. Перспективным направлением является терапия бактериофагами — вирусами, которые специфически поражают патогенные бактерии, такими как мультирезистентный Pseudomonas aeruginosa. Исследования показывают клиническое и микробиологическое улучшение у пациентов, не отвечающих на традиционную терапию [59]. Также разрабатываются подходы, направленные на модуляцию иммунного ответа хозяина (host-directed therapies), включая противовоспалительные и иммуномодулирующие препараты [60]. Кроме того, низкодозовая длительная терапия макролидами используется при хронических заболеваниях, таких как бронхоэктазы, благодаря их иммуномодулирующим свойствам [61].

Превенция и вакцинация

Превенция пневмонии является ключевым направлением в борьбе с этой серьезной респираторной инфекцией, особенно у уязвимых групп населения. Комплексный подход включает в себя вакцинацию, соблюдение правил гигиены, здоровый образ жизни и управление хроническими заболеваниями, что позволяет значительно снизить риск заражения, тяжесть течения болезни, госпитализации и смертности [4].

Вакцинация как основной метод профилактики

Вакцинация считается одним из самых эффективных способов предотвращения пневмонии, особенно в отношении форм, вызванных Streptococcus pneumoniae (пневмококк) и вирусом SARS-CoV-2. Эти вакцины играют важную роль в снижении заболеваемости, тяжести и смертности от респираторных инфекций, особенно у пожилых людей, детей и лиц с хроническими заболеваниями [80].

Вакцинация против пневмококка

Пневмококковая инфекция является одной из основных причин бактериальной пневмонии, менингита и сепсиса. Вакцинация против пневмококка защищает от инфекций, вызванных Streptococcus pneumoniae. В Италии используются различные типы вакцин: конъюгированные (PCV13, PCV15, PCV20) и полисахаридная (PPSV23), каждая из которых имеет свои показания. Согласно Плану национальной профилактики вакцин (PNPV) 2023-2025, вакцинация рекомендуется:

  • Детям до 5 лет: календарь вакцинации включает три дозы в первый год жизни и ревакцинацию в возрасте от 11 до 15 месяцев, в основном с использованием вакцины PCV-20 [81].
  • Пожилым людям в возрасте 65 лет и старше: вакцинация настоятельно рекомендуется для профилактики инвазивных форм болезни и пневмонии, с использованием конъюгированных вакцин (например, PCV15 или PCV20), которые обеспечивают более длительный иммунный ответ по сравнению с PPSV23 [82].

Кроме того, в группу приоритетного вакцинирования входят лица с хроническими заболеваниями, такими как бронхолёгочная обструктивная болезнь (БОБ), диабет, сердечная или почечная недостаточность, а также люди с иммунодефицитом, включая пациентов с ВИЧ, проходящих химиотерапию или перенесших трансплантацию [83]. Эффективность пневмококковой вакцины в профилактике инвазивных форм заболевания хорошо документирована, хотя защита от не-бактериемической пневмонии может быть более ограниченной [84].

Вакцинация против гриппа

Ежегодная вакцинация против гриппа является важным компонентом профилактики пневмонии, поскольку грипп может вызывать тяжелые осложнения, включая вирусную пневмонию или бактериальную суперинфекцию. Вакцинация снижает риск развития пневмонии, госпитализаций и смертности, особенно у пожилых людей и лиц с хроническими заболеваниями [85]. Вакцинация рекомендуется всем, начиная с 6 месяцев, с особым акцентом на вакцинацию пожилых людей и лиц с сопутствующими заболеваниями [85].

Вакцинация против SARS-CoV-2

Вакцины против SARS-CoV-2, включая препараты на основе мРНК (Pfizer-BioNTech, Moderna) и вирусных векторов (AstraZeneca, Johnson & Johnson), показали высокую эффективность в профилактике тяжелых форм болезни, госпитализаций и смертей. Пневмония, вызванная SARS-CoV-2, является одной из наиболее серьезных осложнений, приводящих к высокой заболеваемости и смертности [87]. Вакцинация помогает снизить риск развития интерстициальной пневмонии, острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) и дыхательной недостаточности, вызванной COVID-19 [15].

Другие меры профилактики

Помимо вакцинации, существуют и другие важные меры профилактики, которые помогают снизить риск пневмонии.

Гигиена и окружающая среда

Соблюдение правил личной и окружающей гигиены играет ключевую роль в предотвращении распространения инфекционных агентов. К ним относятся:

  • Регулярное мытье рук с мылом и водой.
  • Избегание тесного контакта с больными людьми.
  • Прикрывание рта и носа при чихании и кашле.
  • Поддержание чистоты и хорошей вентиляции помещений [89].

В больничных условиях особое значение имеет правильная гигиена полости рта у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, и правильное использование аппаратов ИВЛ для профилактики госпитальной пневмонии [90].

Здоровый образ жизни

Факторы, такие как курение, неправильное питание и малоподвижный образ жизни, увеличивают риск пневмонии. Поэтому важно:

  • Отказаться от курения, поскольку оно повреждает естественные защитные механизмы легких [91].
  • Следовать сбалансированному питанию для укрепления иммунной системы [92].
  • Регулярно заниматься физической активностью.
  • Контролировать хронические заболевания, такие как диабет и БОБ, которые повышают риск респираторных инфекций [24].

Группы риска и приоритетные меры

Профилактика пневмонии особенно важна для уязвимых групп населения. К ним относятся:

  • Пожилые люди старше 65 лет, у которых возрастная иммунная недостаточность и сопутствующие заболевания увеличивают тяжесть болезни [94].
  • Лица с хроническими заболеваниями, включая бронхолёгочная обструктивная болезнь (БОБ), диабет и сердечные заболевания.
  • Люди с иммунодефицитом, включая пациентов с ВИЧ, после трансплантации органов или проходящих иммуносупрессивную терапию [95].
  • Дети младше 5 лет, у которых иммунная система еще не полностью сформирована [15].

Для этих групп сочетание вакцинации, гигиены, здорового образа жизни и раннего выявления респираторных инфекций является основой эффективной профилактики [97].

Эпидемиология и факторы риска в Италии

Пневмония представляет собой значительную проблему общественного здравоохранения в Италии, являясь одной из основных причин госпитализаций и смертей, особенно среди уязвимых групп населения. Ежегодно в стране регистрируется около 150 000 госпитализаций и 9 000 случаев смерти, связанных с пневмонией [98]. Эпидемиологическая ситуация формируется под влиянием множества демографических, социально-экономических и клинических факторов риска, а также систематически отслеживается на национальном уровне.

Демографические факторы риска

Наиболее значимым фактором риска является возраст. Люди старше 65 лет особенно уязвимы из-за возрастного снижения функции иммунной системы (иммунносенесценция) и высокой распространенности сопутствующих заболеваний. В 2022 году наблюдался значительный рост смертности от пневмонии среди лиц старше 80 лет [99]. У этой группы риск госпитализации и летального исхода значительно выше. Дети младше 5 лет, особенно в первый год жизни, также находятся в группе повышенного риска из-за незрелости иммунной системы [100]. Пневмония является ведущей причиной детской смертности в этой возрастной группе, ответственной примерно за одну шестую всех смертей детей в Италии [101].

Социально-экономические и экологические факторы

Существуют значительные региональные и социальные неравенства в заболеваемости и смертности от пневмонии. Люди с низким социально-экономическим статусом, низким уровнем образования и ограниченным доступом к медицинской помощи сталкиваются с более высокими показателями смертности [102]. Эти группы часто имеют задержку в обращении за медицинской помощью, что приводит к более тяжелому течению болезни и осложнениям [103]. Условия проживания, такие как перенаселенность, плохая вентиляция и влажность, способствуют передаче респираторных инфекций [104]. Кроме того, загрязнение воздуха, как наружного (PM2.5, NO2), так и внутреннего (табачный дым, продукты сгорания), является важным фактором риска, повреждающим защитные механизмы дыхательных путей и повышающим восприимчивость к инфекциям [105]. Исследование SENTIERI показало избыточную смертность от респираторных заболеваний, включая пневмонию, в районах с высоким уровнем промышленного загрязнения [106].

Клинические и поведенческие факторы риска

Ключевыми клиническими факторами риска являются хронические заболевания, которые ослабляют организм и повышают восприимчивость к инфекциям. К ним относятся бронхолёгочная обструктивная болезнь (БОБ), диабет, заболевания сердца, почечная недостаточность и иммунодефицитные состояния (например, ВИЧ, после трансплантации или химиотерапии) [104]. Курение табака является одним из наиболее значимых модифицируемых факторов риска, так как оно повреждает мукоцилиарный клиренс и местный иммунитет дыхательных путей [108]. Употребление алкоголя и плохая гигиена полости рта также способствуют повышенному риску [24].

Региональные различия и доступ к медицинской помощи

В Италии наблюдаются заметные различия в показателях пневмонии между регионами. Южные регионы, такие как Кампания и Сицилия, демонстрируют более высокие уровни смертности и заболеваемости по сравнению с центральными и северными регионами, например, Тосканой [110]. Эти различия во многом обусловлены диспропорциями в организации и доступности систем здравоохранения. В сельских и отдаленных районах нехватка медицинских учреждений первичного звена затрудняет раннюю диагностику и своевременное лечение, что приводит к запоздалому обращению за помощью [111]. Несмотря на инвестиции в рамках Плана национального восстановления и устойчивости (PNRR), такие как создание Домов сообщества, доступ к качественной первичной медицинской помощи остается неравномерным, особенно на юге страны [112].

Эпидемиологический мониторинг

Для отслеживания циркуляции респираторных патогенов и оценки бремени пневмонии в Италии действует интегрированная система эпидемиологического надзора под названием RespiVirNet, координируемая Итальянским институтом высшего здравоохранения (ISS) и Министерством здравоохранения [5]. Эта система объединяет данные от врачей общей практики и педиатров (сеть InfluNet), лабораторной вирусологии и госпитальных регистров. Еженедельные отчеты, такие как отчет Influnet, предоставляют информацию об инцидентности острых респираторных инфекций, циркулирующих вирусах (включая вирус гриппа, SARS-CoV-2 и вирус RSV) и интенсивности эпидемического сезона [114]. Эти данные критически важны для информирования о вакцинации, планирования ресурсов здравоохранения и разработки эффективных стратегий общественного здравоохранения.

Ссылки