La es una inflamación aguda del tejido pulmonar que afecta principalmente a los , las pequeñas bolsas de aire donde ocurre el intercambio gaseoso entre oxígeno y dióxido de carbono [1]. Esta inflamación provoca el llenado de los alvéolos con líquido, pus o moco, lo que dificulta la respiración normal y genera síntomas como tos, fiebre y dificultad respiratoria [2]. La causa más común es una infección bacteriana, siendo el (neumococo) el agente patógeno predominante en adultos, especialmente en la polmonía adquirida en la comunidad [3]. También pueden causarla virus como el , el o el , así como hongos como en personas inmunodeprimidas [4]. La transmisión ocurre principalmente por inhalación de gotitas de saliva o moco, y los grupos más vulnerables incluyen a los niños menores de cinco años, los adultos mayores de 65 años, y quienes padecen enfermedades crónicas como la o el [5]. El diagnóstico se realiza mediante , análisis de sangre y esputo, y el tratamiento varía según la causa: antibióticos para infecciones bacterianas, antivirales para las virales y antifúngicos para las fúngicas [6]. La prevención incluye vacunas como la y la , así como buenas prácticas de higiene, especialmente en entornos hospitalarios para prevenir la [7].
Definición y causas de la polmonía
La es una inflamación aguda del tejido pulmonar que afecta principalmente a los , las pequeñas bolsas de aire en los pulmones donde se produce el intercambio gaseoso entre oxígeno y dióxido de carbono [1]. Esta inflamación provoca el llenado de los alvéolos con líquido, pus o moco, lo que dificulta la respiración normal y genera síntomas como tos, fiebre y dificultad respiratoria [2]. La enfermedad es principalmente de origen infeccioso, aunque también pueden intervenir factores no infecciosos. La transmisión se produce principalmente por inhalación de gotitas de saliva o moco procedentes de personas infectadas, especialmente durante toses o estornudos, o por contacto con superficies contaminadas [10].
Causas infecciosas de la polmonía
La mayoría de los casos de polmonía están causados por agentes infecciosos, que pueden clasificarse según su naturaleza bacteriana, viral, fúngica o parasitaria.
1. Causas bacterianas
La causa más frecuente de polmonía en adultos es la infección bacteriana, especialmente por Streptococcus pneumoniae, también conocido como [3]. Este microorganismo es responsable de la mayoría de los casos de polmonía adquirida en la comunidad (PAC), es decir, aquella que no se contrae en entornos hospitalarios [12].
Otros bacterios que pueden causar polmonía incluyen:
- , responsable de formas atípicas, con un aumento de casos observado especialmente durante temporadas gripales [13]
- , incluidos cepas meticilino-resistentes (MRSA)
En entornos hospitalarios, como en la o asociada a ventilación mecánica, los patógenos más relevantes incluyen Pseudomonas aeruginosa y Enterobacteriaceae, que suelen ser multirresistentes [14].
2. Causas virales
Los virus son una causa común de polmonía, especialmente en niños y durante epidemias estacionales. Entre los virus más frecuentes se encuentran:
- (influenza A y B)
Las infecciones virales pueden evolucionar directamente hacia una polmonía viral o predisponer a una sobreinfección bacteriana, lo que agrava el cuadro clínico [15].
3. Causas fúngicas y parasitarias
Las polmonías de origen fúngico son menos comunes y afectan principalmente a personas con el sistema inmunitario debilitado, como pacientes con , sujetos en tratamiento inmunosupresor o personas con [4]. Los hongos más implicados incluyen Pneumocystis jirovecii, Aspergillus y Cryptococcus [17]. Estas infecciones requieren un enfoque diagnóstico y terapéutico específico, ya que no responden a los antibióticos convencionales.
Causas no infecciosas de la polmonía
En casos menos frecuentes, la polmonía puede tener un origen no infeccioso. Estas formas no son contagiosas y requieren un abordaje diagnóstico distinto.
Entre las causas no infecciosas se incluyen:
- Inhalación de sustancias químicas irritantes
- Exposición a , que pueden provocar una polmonía por radiación
- , especialmente en personas con trastornos de deglución, lo que conduce a una polmonía por aspiración
- Reacciones autoinmunes o efectos adversos de ciertos fármacos
Estas formas de polmonía no se transmiten de persona a persona y su tratamiento se centra en eliminar la causa subyacente y proporcionar soporte sintomático [5].
Grupos de población en riesgo
La polmonía puede afectar a personas de cualquier edad, pero ciertos grupos presentan un mayor riesgo de desarrollar formas graves o complicadas:
- Niños menores de 5 años, especialmente lactantes
- Adultos mayores de 65 años
- Personas con enfermedades crónicas como la , , cardiopatías o insuficiencia renal
- Sujetos con el sistema inmunitario comprometido, incluyendo pacientes con VIH, trasplantados o en tratamiento oncológico [19]
En estos grupos, la enfermedad puede requerir hospitalización y representa una de las principales causas de mortalidad por infecciones respiratorias [5]. La combinación de factores como la edad, la comorbilidad y el estado inmunitario influye directamente en la gravedad del cuadro y en el pronóstico del paciente.
Síntomas clínicos y manifestaciones en diferentes grupos de edad
La presentación clínica de la varía significativamente según la edad del paciente, el agente causal y el estado inmunológico. En general, los síntomas más comunes incluyen tos, fiebre, dificultad respiratoria y dolor torácico, aunque su expresión puede ser atípica, especialmente en los extremos de la vida. La tos suele ser productiva, con esputo de color amarillo, verde o incluso con estrías de sangre, mientras que la fiebre puede ser alta y acompañarse de escalofríos [21]. La dificultad respiratoria (disnea) y el dolor torácico, que empeora con la respiración profunda o la tos, son manifestaciones frecuentes, junto con fatiga, sudoración, pérdida de apetito y taquipnea [22].
Manifestaciones en adultos
En los adultos, la , especialmente por , se caracteriza por un inicio agudo con síntomas sistémicos marcados. Los pacientes suelen presentar fiebre elevada (superior a 38,5 °C), escalofríos, tos productiva con esputo denso, a veces hemoptoico (esputo "oxidado"), y dolor pleurítico [23]. El examen físico puede revelar taquicardia, taquipnea y signos de consolidación pulmonar como aumento del frémito vocal, matidez a la percusión y crepitaciones a la auscultación [24]. La forma atípica, causada por patógenos como , o , se presenta con un inicio más insidioso, fiebre moderada o ausente, tos seca persistente, mialgias, cefalea y astenia, con signos físicos mínimos a pesar de alteraciones radiológicas significativas [25]. En casos graves, sobre todo en personas con comorbilidades, pueden aparecer confusión mental, cianosis (coloración azulada en labios o uñas) y taquicardia [26].
Manifestaciones en niños
En la infancia, los síntomas de la varían ampliamente según la edad. En los lactantes (0-12 meses), la presentación es a menudo atípica y poco específica, lo que puede retrasar el diagnóstico. La fiebre puede estar ausente o ser baja, y los signos respiratorios clásicos como la tos pueden ser mínimos. Los síntomas más relevantes incluyen dificultad alimentaria (rechazo al pecho o biberón), taquipnea (más de 60 respiraciones por minuto en neonatos), retracciones intercostales, irritabilidad, letargo, vómitos, apnea y cianosis [27]. La polmonía en esta edad puede ser causada por patógenos como el , Streptococcus agalactiae o Escherichia coli, especialmente en neonatos [27].
En los niños de 1 a 5 años, los síntomas se vuelven más reconocibles: fiebre alta, tos productiva o seca, taquipnea persistente (más de 40 respiraciones por minuto), afán respiratorio, dolor torácico, pérdida de apetito y vómitos. Las formas bacterianas suelen tener un inicio más agudo, mientras que las virales (por VRS o metapneumovirus) son más progresivas y pueden asociarse a sibilancias [29]. En los niños mayores de 5 años, el cuadro clínico se asemeja más al de los adultos, con tos persistente, fiebre alta, dolor pleurítico y disnea, aunque algunas formas atípicas por Mycoplasma pneumoniae pueden incluir síntomas extrapulmonares como erupciones cutáneas o artralgias [30].
Manifestaciones en ancianos
En los adultos mayores, especialmente aquellos con más de 65 años, la presentación de la puede ser muy diferente y menos específica. La fiebre puede estar ausente o ser subfebril, y la tos puede ser escasa. En cambio, los síntomas más comunes incluyen confusión mental, letargo, deterioro del estado general, anorexia, caídas inexplicadas y exacerbación de enfermedades crónicas preexistentes como la o el [19]. Esta presentación atípica se debe al envejecimiento del sistema inmunológico (inmunosenescencia) y a una respuesta inflamatoria atenuada, lo que aumenta el riesgo de complicaciones graves como sepsis, insuficiencia respiratoria aguda y mortalidad [19]. Por ello, cualquier cambio en el estado mental o funcional de un anciano debe considerarse como posible signo de infección respiratoria hasta demostrar lo contrario.
Factores que influyen en la presentación clínica
La gravedad y la forma de presentación dependen de múltiples factores. El agente causal es fundamental: las formas bacterianas tienden a ser más agudas y severas, mientras que las virales son más insidiosas. Los pacientes con sistema inmunológico comprometido, como aquellos con , trasplantados o en tratamiento con inmunosupresores, son más susceptibles a infecciones por patógenos atípicos como o hongos, y pueden presentar síntomas más graves o inusuales [33]. Además, la presencia de comorbilidades como , insuficiencia renal o enfermedades pulmonares crónicas aumenta el riesgo de formas graves y complicaciones sistémicas como sepsis o shock séptico [34]. La vacunación, especialmente con la y la , juega un papel clave en la prevención de formas graves y en la modulación de la presentación clínica en los grupos de riesgo [35].
Diagnóstico por imagen y pruebas complementarias
El diagnóstico de la se basa en una evaluación clínica completa que combina hallazgos físicos, pruebas de imagen y exámenes complementarios, con el objetivo de confirmar la presencia de inflamación pulmonar, identificar su causa subyacente y evaluar la gravedad. La es el pilar fundamental del diagnóstico, permitiendo visualizar infiltrados, consolidaciones y otras alteraciones típicas de la infección. Sin embargo, en casos complejos o de respuesta inadecuada al tratamiento, se requieren técnicas de imagen más avanzadas y estudios de laboratorio para un enfoque más preciso.
Radiografía de tórax: diagnóstico inicial y seguimiento
La es el examen de primera línea para confirmar el diagnóstico de polmonía. Permite detectar signos radiológicos característicos como el consolidamiento parenquimatoso, que se manifiesta como una opacidad densa que oculta los vasos pulmonares, indicando el llenado de los alvéolos con exudado inflamatorio, pus o sangre [36]. Este consolidamiento suele tener una distribución lobar o segmentaria, respetando los límites anatómicos de los lóbulos o segmentos pulmonares, lo que es altamente sugestivo de una infección bacteriana típica, como la causada por [37].
Un hallazgo clave en la radiografía es el broncograma aéreo, que consiste en la visualización de bronquios llenos de aire dentro de una zona de consolidación. Este signo ocurre porque el aire en las vías aéreas contrasta con el tejido pulmonar circundante lleno de líquido, y es un indicador altamente específico de consolidación infecciosa [38]. En las formas atípicas o virales, como las causadas por el o el , la radiografía puede mostrar opacidades difusas y bilaterales, con un patrón de "vetro smerigliato" (ground-glass) en lugar de consolidaciones compactas [39].
Tomografía computarizada de tórax: evaluación detallada en casos complejos
La no es necesaria en todos los casos, pero juega un papel crucial cuando el diagnóstico es incierto, la radiografía es atípica o el paciente no responde al tratamiento inicial. La TC ofrece una resolución mucho mayor, permitiendo una evaluación detallada de la extensión del daño parenquimatoso, la presencia de complicaciones y la caracterización de lesiones que podrían simular una polmonía, como tumores o enfermedades intersticiales [40].
La TC es especialmente útil para identificar complicaciones como el versamiento pleurico parapneumónico o el empiema, donde puede revelar loculaciones, septos y engrosamiento pleural que guían la necesidad de drenaje [41]. También es esencial para el diagnóstico de necrosis pulmonar y absceso pulmonar, caracterizados por una lesión cavitaria con pared gruesa e irregular, a menudo con un nivel hidro-aéreo (líquido y gas) en su interior [42]. La TC permite distinguir estas infecciones graves de otras condiciones como la tuberculosis o neoplasias cavitadas.
Ecografía pulmonar: una herramienta en el punto de atención
La ha ganado relevancia como una herramienta no invasiva y sin radiación, especialmente útil en la pediatría y en el entorno de urgencias. Es particularmente valiosa en neonatos y lactantes, donde la presentación clínica de la polmonía puede ser atípica y la radiografía es menos sensible [43]. Permite detectar consolidaciones, broncogramas aéreos dinámicos y derrames pleurales pequeños, facilitando un diagnóstico precoz y un seguimiento del tratamiento sin exponer al paciente a radiación ionizante [44].
Exámenes de laboratorio y microbiología
Los exámenes de laboratorio son fundamentales para confirmar la presencia de infección, evaluar su gravedad y guiar el tratamiento. La fórmula leucocitaria en un hemograma puede mostrar leucocitosis (aumento de glóbulos blancos) en infecciones bacterianas agudas, aunque también puede haber leucopenia en casos graves o en pacientes inmunodeprimidos [45]. Los marcadores inflamatorios como la proteína C reactiva (PCR) y la procalcitonina ayudan a diferenciar una etiología bacteriana de una viral, siendo la procalcitonina un indicador más específico de infección bacteriana sistémica [46].
La identificación del agente causal se realiza mediante estudios microbiológicos. La cultura del esputo permite aislar y caracterizar el microorganismo responsable (bacteriano, fúngico o vírico), lo que es crucial para ajustar la terapia antibiótica de forma dirigida [47]. En pacientes hospitalizados o con infecciones graves, las hemoculturas son esenciales para detectar bacteriemia. En casos sospechosos de infecciones atípicas (por o ) o en pacientes inmunocomprometidos, se utilizan técnicas moleculares como la PCR o pruebas serológicas específicas [48].
Otras pruebas complementarias
En pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, la emogasanálisis arterial es indispensable para evaluar los niveles de oxígeno (PaO₂), dióxido de carbono (PaCO₂) y el pH, lo que guía la necesidad y el tipo de soporte ventilatorio [49]. La puede ser necesaria en casos complejos para visualizar directamente las vías aéreas y obtener muestras de lavado broncoalveolar para un análisis microbiológico más preciso [50]. Aunque la no es específica para el diagnóstico de polmonía, puede utilizarse en el seguimiento para evaluar la recuperación de la función pulmonar, especialmente en pacientes con enfermedades crónicas como la [51].
Evaluación de la gravedad y criterios de hospitalización
La evaluación de la gravedad de la y la decisión sobre si un paciente requiere hospitalización o puede ser tratado ambulatoriamente son pasos cruciales para optimizar los resultados clínicos, reducir la mortalidad y utilizar eficientemente los recursos sanitarios. Esta evaluación se basa en una combinación de escalas de estratificación del riesgo validadas, criterios clínicos, comorbilidades y hallazgos de pruebas complementarias [52].
Escalas de estratificación del riesgo
Las dos escalas más utilizadas en la práctica clínica para evaluar la gravedad de la (PAC) son el Índice de Severidad de la Neumonía (PSI) y el puntaje CURB-65. Ambas herramientas permiten estimar el riesgo de mortalidad a 30 días y guiar la decisión de ingreso hospitalario.
Índice de Severidad de la Neumonía (PSI)
El PSI es una herramienta más compleja que integra 20 variables clínicas, demográficas, de examen físico y de laboratorio para clasificar el riesgo en cinco clases (de I a V). Los parámetros incluyen:
- Edad
- Sexo
- Comorbilidades (neoplasias, enfermedades cardíacas, hepáticas o renales)
- Frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, presión arterial y estado mental
- Resultados de laboratorio (hematocrito, urea, sodio, glucosa, calcio, PaO₂)
- Hallazgos radiológicos
Los pacientes en las clases I-II tienen un riesgo muy bajo de mortalidad y pueden tratarse ambulatoriamente. Los de clase III requieren observación hospitalaria breve, mientras que los de clases IV-V deben ser hospitalizados, a menudo en unidades de cuidados intensivos [52].
Puntaje CURB-65
El CURB-65 es una herramienta más simple y rápida, ideal para su uso en el entorno de urgencias. Se basa en cinco criterios, cada uno con un punto:
- Confusión mental
- Urea > 7 mmol/L (> 19 mg/dL)
- Frecuencia Respiratoria ≥ 30 respiraciones por minuto
- Bpresión arterial: sistólica < 90 mmHg o diastólica ≤ 60 mmHg
- Edad ≥ 65 años
El puntaje total varía de 0 a 5:
- 0-1 puntos: bajo riesgo → tratamiento ambulatorio
- 2 puntos: riesgo moderado → considerar observación hospitalaria
- ≥ 3 puntos: alto riesgo → hospitalización obligatoria, con evaluación para cuidados intensivos [54].
Ambas escalas han demostrado ser predictores válidos de mortalidad, incluso en pacientes con [55].
Criterios clínicos de gravedad e indicaciones de hospitalización
Además de las escalas, la decisión de hospitalización se basa en criterios clínicos inmediatos que indican gravedad:
- Saturación de oxígeno < 90% en aire ambiente
- Insuficiencia respiratoria aguda o necesidad de oxígeno suplementario
- Inestabilidad hemodinámica (hipotensión, shock séptico)
- Alteración del estado mental (confusión, letargo)
- Incapacidad para mantener la hidratación oral o tomar medicamentos por vía oral
- Presencia de comorbilidades significativas (insuficiencia cardíaca, hepática, renal, , inmunodepresión)
- Empeoramiento clínico a pesar del tratamiento empírico
- Presencia de complicaciones como derrame pleural, empiema o insuficiencia multiorgánica [52].
Exámenes complementarios en la evaluación de la gravedad
Los estudios de imagen y laboratorio desempeñan un papel fundamental en la evaluación de la extensión de la enfermedad y la toma de decisiones.
Radiografía de tórax
La es el estudio de primera línea para confirmar el diagnóstico y evaluar la extensión del infiltrado pulmonar, consolidación o derrame pleural. Es esencial para diferenciar la polmonía de otras condiciones como la o la [57].
Tomografía computarizada (TC) de tórax
La se utiliza cuando el diagnóstico es incierto, hay falta de respuesta al tratamiento o se sospechan complicaciones como abscesos, empiema o enfermedad intersticial. Proporciona una evaluación más detallada del parénquima pulmonar y las estructuras mediastínicas [40].
Emogasometría arterial
Indicada en pacientes con signos de insuficiencia respiratoria, permite evaluar la PaO₂, PaCO₂ y el pH, fundamentales para guiar el soporte ventilatorio [49].
Exámenes de laboratorio
- : para detectar leucocitosis o leucopenia
- Marcadores inflamatorios: (PCR) y , útiles para distinguir infecciones bacterianas de virales
- Función renal y hepática
- Hemocultivos y cultivo de esputo: en casos graves o hospitalizados, para identificar el patógeno y guiar la terapia antibiótica [52].
En resumen, la decisión entre tratamiento ambulatorio y hospitalización se basa en una evaluación integrada que combina escalas de riesgo como el y el , criterios clínicos de gravedad, comorbilidades y resultados de exámenes complementarios. El objetivo es garantizar un tratamiento oportuno y adecuado, minimizando el riesgo de complicaciones y mortalidad [52].
Tratamiento antibiótico y manejo según el agente causal
El tratamiento de la varía significativamente según el agente causal subyacente, ya que las infecciones bacterianas, virales y fúngicas requieren enfoques terapéuticos completamente distintos. La elección de la terapia adecuada depende de una evaluación clínica precisa, la gravedad de los síntomas, el contexto epidemiológico y, en la medida de lo posible, la identificación microbiológica del patógeno responsable [52].
Tratamiento de la polmonía bacteriana
La polmonía bacteriana, especialmente la causada por Streptococcus pneumoniae (neumococo), es la forma más común de polmonía adquirida en la comunidad (PAC). La terapia antibiótica es el pilar fundamental del tratamiento. Para pacientes ambulatorios sin comorbilidades, la a dosis altas (1 g tres veces al día) es la opción de primera línea debido a su eficacia contra el neumococo [63]. En caso de alergia a la penicilina, se recomiendan como la o la [64].
En pacientes con comorbilidades (como , o enfermedad cardiaca), o en aquellos hospitalizados con polmonía moderada a grave, se indica una terapia combinada. Esto puede incluir un (como o amoxicilina/ácido clavulánico) asociado a un macrólido, o un (como o ) como monoterapia [65]. La duración típica del tratamiento es de 5 a 7 días, aunque puede prolongarse en casos de complicaciones o infecciones por microorganismos resistentes [66].
Tratamiento de la polmonía atípica
La polmonía atípica es causada por patógenos como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae y Legionella pneumophila. Estos agentes no responden a los antibióticos que actúan sobre la pared bacteriana, como la penicilina. Por lo tanto, la terapia debe incluir medicamentos que penetren bien en las células y actúen sobre los ribosomas bacterianos [5]. Los macrólidos (azitromicina), las tetraciclinas (doxiciclina) y las fluoroquinolonas respiratorias (levofloxacina) son las opciones de tratamiento preferidas, ya que son efectivos contra estos patógenos atípicos [48]. La presentación clínica es a menudo más insidiosa, con tos seca, fiebre leve y síntomas extrapulmonares, lo que requiere un alto índice de sospecha para un diagnóstico y tratamiento oportunos [69].
Tratamiento de la polmonía nosocomial y por microorganismos multirresistentes
La polmonía adquirida en el hospital (HAP) y la asociada a la ventilación mecánica (VAP) son infecciones graves que requieren un enfoque agresivo debido al alto riesgo de patógenos multirresistentes (MDR). La terapia empírica inicial debe cubrir bacilos Gram-negativos como Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae y Acinetobacter baumannii, así como Staphylococcus aureus meticilino-resistente (MRSA) [70]. Se utilizan combinaciones de antibióticos de amplio espectro, como un beta-lactámico antipseudomonal (piperacilina/tazobactam, ceftazidima) junto con un aminoglucósido o una fluoroquinolona antipseudomonal. Si se sospecha MRSA, se añade vancomicina o [71]. Es crucial revisar y de-escalar la terapia dentro de las 48-72 horas según los resultados microbiológicos para evitar el uso innecesario de antibióticos de amplio espectro y prevenir la selección de resistencias [48].
Tratamiento de la polmonía viral y fúngica
Para las polmonías virales, causadas por virus como el , el o el , los antibióticos son ineficaces. El tratamiento se basa en terapias de soporte (reposo, hidratación, antipiréticos) y, en casos seleccionados, en antivirales específicos. Por ejemplo, el es efectivo para la influenza si se administra temprano [45]. Las polmonías fúngicas afectan principalmente a pacientes inmunocomprometidos y requieren antifúngicos sistémicos. El tratamiento depende del hongo implicado; por ejemplo, el es la terapia de elección para la aspergilosis invasiva, mientras que la se utiliza para infecciones fúngicas graves [17].
Manejo de la resistencia a los antibióticos
La resistencia a los antibióticos es una amenaza creciente en el tratamiento de la polmonía. En Italia, Streptococcus pneumoniae muestra resistencia a la penicilina en el 13,3% de los casos y a los macrólidos en el 27,4% (2024) [75]. Para combatir este problema, se implementan programas de (AMS) que promueven el uso racional de antibióticos mediante diagnóstico correcto, terapia dirigida, de-escalación precoz y duración terapéutica adecuada [76]. La vigilancia local de la resistencia, coordinada por el sistema AR-ISS del , proporciona datos esenciales para guiar las decisiones terapéuticas [77]. El uso de biomarcadores como la puede ayudar a distinguir entre infecciones bacterianas y virales, orientando así el uso de antibióticos [46]. Para infecciones resistentes, se recurre a antibióticos de última generación como la colistina o combinaciones de beta-lactámicos con inhibidores de beta-lactamasas (ceftazidima-avibactam) [48].
Complicaciones respiratorias y sistémicas
La puede desencadenar una serie de complicaciones tanto respiratorias como sistémicas, especialmente en pacientes con factores de riesgo como la edad avanzada, enfermedades crónicas o inmunosupresión. Estas complicaciones aumentan significativamente la morbimortalidad asociada a la infección y requieren un manejo clínico intensivo. Entre las más graves se encuentran la insuficiencia respiratoria aguda, el empiema pleural, el ascesso polmonar, la sepsis y el shock séptico, que pueden surgir como consecuencia de una respuesta inflamatoria excesiva o de la diseminación del patógeno a través del torrente sanguíneo [80].
Complicaciones respiratorias
Las complicaciones respiratorias son las más frecuentes y afectan directamente al aparato respiratorio. Una de las más comunes es la pleuritis, es decir, la inflamación de la pleura, que puede evolucionar hacia un versamiento pleurítico. Cuando este líquido se infecta, se forma un empiema, caracterizado por la acumulación de pus en el espacio pleural. Esta condición requiere diagnóstico temprano y tratamiento con drenaje torácico, junto con antibióticos dirigidos al patógeno causal [80]. La identificación de un versamiento se realiza mediante o, en casos complejos, mediante o , que permite visualizar loculaciones o engrosamiento pleural [41].
Otra complicación grave es el ascesso pulmonar, que se produce cuando una infección causa necrosis localizada del tejido pulmonar, formando una cavidad llena de pus. Es más frecuente en infecciones por bacterias piógenas como , o bacterias anaerobias. Los hallazgos radiológicos típicos incluyen una lesión cavitaria con pared gruesa y un nivel hidroaéreo. El tratamiento requiere antibióticos de amplio espectro durante un período prolongado, y en algunos casos puede ser necesario un drenaje percutáneo o cirugía [42].
La síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es una complicación potencialmente fatal, caracterizada por una insuficiencia respiratoria severa, hipoxemia refractaria y opacidades bilaterales difusas en la radiografía de tórax. Se desarrolla como resultado de una respuesta inflamatoria sistémica intensa, comúnmente desencadenada por patógenos como o virus como el o el . El manejo requiere soporte ventilatorio mecánico en una unidad de cuidados intensivos (UCI) [46].
Complicaciones sistémicas
Las complicaciones sistémicas reflejan la diseminación de la infección más allá del pulmón. La sepsis es una respuesta descontrolada del sistema inmunitario a una infección, que puede progresar rápidamente a shock séptico, caracterizado por hipotensión refractaria, disfunción orgánica y alto riesgo de mortalidad. Los pacientes ancianos y aquellos con comorbilidades como o son particularmente vulnerables [34]. La detección precoz de signos como taquicardia, alteración del estado mental o hipotensión es crucial para iniciar terapia antimicrobiana y soporte hemodinámico de inmediato.
En casos extremos, la infección puede diseminarse hematológicamente, causando complicaciones como meningitis, endocarditis o artritis séptica. Estas son más comunes con bacterias altamente virulentas o en pacientes inmunocomprometidos, como aquellos con o en tratamiento con fármacos inmunosupresores [33].
Impacto del estado inmunitario y factores de riesgo
El riesgo de desarrollar complicaciones graves está estrechamente relacionado con el estado inmunitario del paciente. En los lactantes, cuyo sistema inmunitario es inmaduro, la polmonía puede presentarse con síntomas atípicos como letargo, vómitos o apnea, lo que retrasa el diagnóstico y aumenta el riesgo de evolución desfavorable [27]. De manera similar, en personas inmunodeprimidas, como pacientes oncológicos o trasplantados, las infecciones pueden ser causadas por patógenos oportunistas como o hongos del género , que requieren diagnóstico y tratamiento específicos [17].
Factores como el , la o la exposición al humo ambiental también debilitan las defensas respiratorias y aumentan la susceptibilidad a infecciones recurrentes y complicaciones. Además, condiciones como la o la predisponen a infecciones bacterianas crónicas por patógenos como , que pueden evolucionar hacia formas resistentes y difíciles de tratar [89].
Manejo de complicaciones y enfoques terapéuticos emergentes
El manejo de las complicaciones requiere un enfoque multidisciplinario, con diagnóstico microbiológico preciso mediante hemocultivos, cultivo de esputo o lavado broncoalveolar. La terapia antibiótica debe ser inicialmente empírica, pero debe ajustarse rápidamente según los resultados de sensibilidad para evitar el uso excesivo de antibióticos de amplio espectro [48]. En casos de infecciones por microorganismos multirresistentes (MDR), como o bacilos Gram-negativos productores de carbapenemasas (CRE), se requieren antibióticos de última generación como vancomicina, linezolid, colistina o combinaciones con inhibidores de beta-lactamasas [91].
Entre las terapias emergentes, la terapia con fagos bacteriófagos ha mostrado resultados prometedores en infecciones crónicas por multirresistente, con mejoría clínica en pacientes refractarios [92]. Asimismo, las terapias dirigidas al huésped (host-directed therapies), que modulan la respuesta inmunitaria para reducir el daño tisular, representan una nueva frontera en el tratamiento de neumonías severas [93].
La prevención de complicaciones se basa en la vacunación oportuna con y , especialmente en grupos de riesgo, así como en la promoción de hábitos saludables como la deshabituación tabáquica y la mejora de las condiciones de vivienda para reducir la exposición a contaminantes [7]. La vigilancia epidemiológica mediante sistemas como permite detectar brotes tempranos y coordinar respuestas efectivas en salud pública [95].
Prevención mediante vacunación y medidas de salud pública
La prevención de la se basa en un enfoque integral que combina estrategias de vacunación, medidas de higiene, control de infecciones y políticas de salud pública. Estas intervenciones son especialmente críticas para proteger a los grupos más vulnerables, como los , los menores de cinco años, las personas con y quienes padecen [7].
Vacunación antipneumocócica y su impacto en la salud pública
La vacunación antipneumocócica es uno de los pilares fundamentales en la prevención de la polmonía bacteriana, causada principalmente por (pneumococo). Este patógeno es responsable de una alta proporción de casos de enfermedad invasiva, incluyendo , meningitis y sepsis, especialmente en las poblaciones de riesgo [97].
En Italia, el establece recomendaciones claras para la vacunación antipneumocócica. Se recomienda de forma sistemática:
- A todos los menores de 5 años, con un esquema que incluye tres dosis en el primer año de vida y un refuerzo entre los 11 y 15 meses, utilizando el vacuna coniugada 20-valente (PCV20) [98].
- A los adultos de 65 años o más, con vacunas coniugadas como PCV15 o PCV20, que inducen una respuesta inmunitaria más duradera que el vacuna polisacarídica (PPSV23) [99].
Además, se incluyen otros grupos prioritarios:
- Personas con como , , insuficiencia cardíaca o renal.
- Sujetos con por causas como , quimioterapia o trasplantes de órganos.
- Pacientes sin bazo o con disfunción esplénica.
- Personas con grave, como el asma o la [100].
La introducción del vacuna pneumocócica coniugado (PCV13) en el calendario infantil ha demostrado una reducción significativa de más del 80% en las infecciones invasivas por pneumococo en niños menores de 5 años [101]. Este éxito ha generado un efecto de rebaño, reduciendo también la circulación del patógeno en la población adulta [7].
Vacunación antigripal y prevención de complicaciones virales
La vacunación antigripal desempeña un papel crucial en la prevención de la polmonía asociada a complicaciones virales. La puede dañar el epitelio respiratorio, facilitando la sobreinfección bacteriana, especialmente por Streptococcus pneumoniae, lo que agrava el cuadro clínico [103].
Las recomendaciones para la temporada 2024-2025 incluyen:
- Vacunación anual para todas las personas a partir de los 6 meses de edad.
- Énfasis especial en la vacunación de , personas con y sujetos , quienes obtienen los mayores beneficios [104].
El vacuna antigripal cuadrivalente de alta dosis (HD-IIV4), formulado específicamente para adultos mayores, ha demostrado una mayor eficacia en la reducción de hospitalizaciones por influenza en comparación con las vacunas estándar [105]. A pesar de su eficacia, la cobertura vacunal en personas mayores de 65 años en Italia fue del 52,5% en la temporada 2024-2025, por debajo de las metas de salud pública [106].
Vacunación contra el SARS-CoV-2 y su papel en la prevención de la polmonía
La polmonía por es una de las complicaciones más graves de la , con alta morbilidad y mortalidad, especialmente en personas mayores y con enfermedades crónicas. Los vacunas a ARNm (como los de y ) han demostrado una alta eficacia en la prevención de formas graves de la enfermedad, hospitalizaciones y muertes [107].
Las recomendaciones actuales incluyen:
- Dosis actualizadas (bivalentes o monovalentes) que incluyen cepas adaptadas a las variantes circulantes.
- Vacunación para personas de 6 meses en adelante, con especial foco en grupos de riesgo [108].
Estas vacunas reducen significativamente el riesgo de desarrollar polmonía intersticial, e insuficiencia respiratoria secundaria a la infección [19].
Medidas de higiene y control de infecciones
Además de la vacunación, las medidas de higiene son esenciales para limitar la transmisión de agentes infecciosos. Entre ellas se incluyen:
- Lavado frecuente de manos con agua y jabón.
- Evitar el contacto cercano con personas enfermas.
- Cubrirse boca y nariz al toser o estornudar.
- Mantener los ambientes bien ventilados y limpios [110].
En entornos hospitalarios, medidas específicas como la correcta en pacientes intubados y el uso adecuado de la son fundamentales para prevenir la [111].
Estrategias de salud pública y sorveglianza epidemiológica
La efectividad de las intervenciones preventivas se ve reforzada por sistemas de vigilancia epidemiológica. En Italia, el sistema , coordinado por el y el , monitorea la circulación de virus respiratorios como la influenza, el y el SARS-CoV-2 [95].
Este sistema permite:
- Identificar tempranamente brotes y patógenos circulantes.
- Informar decisiones de salud pública, como la formulación de vacunas.
- Evaluar el impacto de las campañas de vacunación sobre la reducción de casos graves y hospitalizaciones [113].
Desafíos y fortalecimiento en contextos vulnerables
A pesar del progreso, persisten desafíos, especialmente en contextos con recursos limitados o alta vulnerabilidad social. Las desigualdades regionales en Italia, con tasas más altas de morbilidad y mortalidad en el sur del país, reflejan disparidades en el acceso a servicios de salud, condiciones de vivienda y exposición a la contaminación atmosférica [114].
Para fortalecer la prevención en estos contextos, se recomienda:
- Campañas de comunicación multicanal para alcanzar a personas con bajo nivel educativo o que hablan idiomas extranjeros.
- Vacunación dirigida a personas con enfermedades crónicas, con participación activa de médicos de familia y centros de salud pública.
- Mejorar las condiciones de vivienda, especialmente en edificios públicos, para reducir la exposición a moho y contaminación interior [115].
La combinación de una vigilancia efectiva y estrategias de prevención basadas en evidencia, como la vacunación, sigue siendo fundamental para reducir la carga de la polmonía en la salud pública italiana [116].
Factores de riesgo demográficos, clínicos y sociales
La presenta un perfil de riesgo multifactorial que combina elementos demográficos, clínicos y sociales. Estos factores influyen significativamente en la susceptibilidad a la infección, la gravedad del cuadro clínico y los resultados finales, incluyendo la necesidad de hospitalización y el riesgo de mortalidad. La interacción entre estos determinantes contribuye a las desigualdades en salud observadas en diferentes grupos poblacionales.
Factores demográficos
La edad es uno de los factores demográficos más determinantes en el riesgo de desarrollar polmonía. Las personas mayores de 65 años y los niños menores de cinco años son especialmente vulnerables debido a una respuesta inmunitaria menos eficaz [19]. En los ancianos, el proceso de y la alta prevalencia de comorbilidades aumentan el riesgo de formas graves de la enfermedad, complicaciones como la y una mayor mortalidad [118]. Por otro lado, los lactantes y niños pequeños tienen un sistema inmunitario en desarrollo, lo que los hace más susceptibles a infecciones respiratorias, siendo la polmonía una de las principales causas de mortalidad infantil [119].
Además, existen disparidades geográficas significativas en los resultados de la polmonía en Italia. Las regiones del sur, como la Campania y Sicilia, registran tasas más altas de mortalidad y morbilidad en comparación con regiones del norte como la Toscana, lo que refleja diferencias en el acceso a la atención sanitaria, la calidad de vida y la exposición a factores de riesgo ambientales [114].
Factores clínicos y enfermedades crónicas
La presencia de enfermedades crónicas es un potente factor de riesgo clínico para la polmonía. Entre las más relevantes se encuentran:
- : Esta enfermedad compromete las defensas mucociliares de las vías respiratorias y causa una inflamación crónica, creando un entorno propicio para la colonización bacteriana y las infecciones recurrentes [89]. La polmonía es una causa principal de reagudización de la BPCO, lo que acelera el declive de la función pulmonar [122].
- : La hiperglucemia altera la función de los leucocitos y compromete la respuesta inmunitaria, aumentando la susceptibilidad a infecciones bacterianas y fúngicas.
- y otras enfermedades cardiovasculares: Pueden predisponer a una acumulación de líquido en los pulmones y dificultar la eliminación de secreciones.
- y : Estas condiciones, junto con tratamientos como la quimioterapia, pueden inducir un estado de que facilita la infección por patógenos atípicos o multirresistentes [33].
Factores sociales, económicos y ambientales
Las condiciones socioeconómicas y el entorno de vida desempeñan un papel crucial en la aparición y gravedad de la polmonía. Las personas con un bajo nivel de ingresos o educación presentan tasas más altas de mortalidad por enfermedades respiratorias, en parte debido a un acceso limitado a servicios de salud preventiva y tratamientos oportunos [124].
El hacinamiento y las condiciones de vivienda inadecuadas, como la falta de ventilación y la presencia de humedad o moho, favorecen la transmisión de agentes infecciosos respiratorios [125]. Además, el bajo nivel socioeconómico está asociado con una mayor prevalencia de factores de riesgo modificables como el tabaquismo y una dieta deficiente, que a su vez debilitan el sistema inmunitario.
El tabaquismo es un factor de riesgo modificable de primer orden. El humo del tabaco daña las células ciliadas de las vías respiratorias y reduce la capacidad del cuerpo para eliminar patógenos, aumentando significativamente el riesgo de polmonía bacteriana y viral [126]. Asimismo, el abuso de alcohol y una higiene bucal deficiente también contribuyen a una mayor susceptibilidad [127].
La exposición al inquinamiento atmosférico es otro factor ambiental crítico. Contaminantes como las partículas finas (PM2.5) y el dióxido de nitrógeno (NO2) irritan las vías respiratorias y comprometen las defensas pulmonares, facilitando la infección. El estudio SENTIERI del Instituto Superior de Salud (ISS) ha documentado un exceso de mortalidad por enfermedades respiratorias en áreas con alta contaminación industrial [128].
Impacto en la hospitalización y mortalidad
Estos factores de riesgo convergen para influir directamente en los resultados clínicos. La polmonía es una de las principales causas de hospitalización en Italia, con más de 136.000 ingresos registrados en 2023 [129]. Cerca del 50% de los casos graves ocurren en entornos hospitalarios o residenciales, lo que subraya la importancia de las medidas de control de infecciones en estos contextos [130].
La mortalidad asociada a la polmonía es alta, con aproximadamente 9.000 muertes anuales en Italia, y alcanza entre el 15% y el 30% en pacientes hospitalizados, especialmente en ancianos y en aquellos con múltiples comorbilidades [131]. La combinación de factores demográficos, clínicos y sociales crea un círculo vicioso que aumenta el riesgo de complicaciones como el y la , lo que resalta la necesidad de estrategias de prevención integradas que aborden tanto los determinantes individuales como los sociales.