polmonite

La polmonite est une inflammation aiguë du tissu pulmonaire, principalement des alvéoles, les petites poches d'air où s'effectue l'échange gazeux entre l'oxygène et le dioxyde de carbone ^[1]. Cette inflammation provoque un remplissage des alvéoles par du liquide, du pus ou du mucus, entravant la respiration normale et entraînant des symptômes tels que la toux, la fièvre et des difficultés respiratoires ^[2]. Elle est principalement causée par des agents infectieux, notamment des bactéries comme le pneumocoque, des virus tels que l'influenza, le virus respiratoire syncytial (VRS) ou le SARS-CoV-2, ainsi que des champignons comme Pneumocystis jirovecii chez les patients immunodéprimés ^[3]. La transmission se fait souvent par inhalation de gouttelettes infectieuses provenant de personnes malades. Les populations les plus à risque incluent les enfants de moins de 5 ans, les personnes âgées, les patients atteints de maladies chroniques comme la BPCO ou le diabète, et ceux ayant un système immunitaire affaibli ^[4]. Le diagnostic repose sur l'examen clinique, la radiographie du thorax et parfois la tomodensitométrie thoracique, tandis que le traitement varie selon l'agent causal : les antibiotiques pour les formes bactériennes, les antiviraux pour les infections virales et les antifongiques pour les cas fongiques ^[5]. La prévention repose sur des mesures comme la vaccination antipneumococcique, la vaccination antigrippale, une bonne hygiène des mains et la gestion des facteurs de risque comme le tabagisme ^[6].

Définition et causes de la polmonite

Causes bactériennes

Les infections bactériennes sont la cause la plus fréquente de polmonite chez l'adulte, en particulier celle provoquée par Streptococcus pneumoniae, également connu sous le nom de pneumocoque ^[11]. Ce micro-organisme est responsable de la majorité des cas de polmonie communautaire, c'est-à-dire contractée en dehors de l'hôpital ^[12]. D'autres bactéries peuvent également être impliquées, telles que Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae (responsable de formes dites atypiques), Legionella pneumophila et Staphylococcus aureus ^[4].

Causes virales

Les virus constituent une cause fréquente de polmonite, surtout chez les enfants et pendant les épidémies saisonnières. Les virus les plus courants incluent ceux de l'influenza (A et B), le virus respiratoire syncytial (VRS), le SARS-CoV-2, ainsi que les adénovirus ^[14]. Les infections virales peuvent évoluer vers une polmonite directement ou favoriser une surinfection bactérienne, aggravant ainsi le tableau clinique ^[4].

Causes fongiques et parasitaires

Les polmonites fongiques sont moins fréquentes et touchent principalement les personnes ayant un système immunitaire affaibli, comme les patients atteints de VIH, les personnes sous traitement immunosuppresseur ou les diabétiques ^[16]. Les champignons les plus souvent impliqués sont Pneumocystis jirovecii, Aspergillus et Cryptococcus ^[4]. Les infections parasitaires sont rares, mais peuvent survenir dans des contextes spécifiques.

Causes non infectieuses

Dans de rares cas, la polmonite peut résulter de facteurs non infectieux. Cela inclut l'aspiration de nourriture ou de liquides (polmonite par aspiration), l'inhomation de substances chimiques irritantes, l'exposition aux radiations (polmonite par rayonnement), ou encore des réactions auto-immunes et des effets secondaires de certains médicaments ^[4]. Ces formes ne sont pas contagieuses et nécessitent une approche diagnostique et thérapeutique différente des polmonites infectieuses ^[4].

Symptômes cliniques selon l'âge et le type d'agent infectieux

Les symptômes de la polmonite varient considérablement en fonction de l’âge du patient et de l’agent infectieux responsable, qu’il soit bactérien, viral ou fongique. Ces différences influencent directement l’approche diagnostique et thérapeutique, rendant essentiel un examen clinique attentif et une évaluation contextuelle des signes présentés.

Manifestations cliniques selon l’âge

Nourrissons et enfants de moins de 5 ans

Chez les nourrissons et les jeunes enfants, les symptômes de la polmonie sont souvent atypiques et peu spécifiques, ce qui peut retarder le diagnostic. Les signes cliniques les plus fréquents incluent la tachypnée (fréquence respiratoire >40-60 cycles/min selon l’âge), les retractions intercostales, l’utilisation des muscles accessoires de la respiration et les signes de détresse respiratoire comme le battement des ailes du nez ^[20]. La fièvre peut être absente ou modérée, particulièrement chez les nouveau-nés de moins de 3 mois, et la toux est souvent peu marquée ou absente ^[21]. D’autres signes non respiratoires dominent parfois le tableau clinique : irritabilité, léthargie, troubles alimentaires (refus de téter, difficultés à avaler), vomissements postprandiaux ou même apnées ^[22]. Ces manifestations atypiques exigent un haut niveau de suspicion clinique de la part du pédiatre, surtout en présence d’une saturation en oxygène inférieure à 94 % en air ambiant ^[23].

Enfants d’âge préscolaire (1-5 ans)

Dans cette tranche d’âge, les symptômes deviennent plus reconnaissables. La polmonie bactérienne, souvent causée par le pneumocoque, s’installe de manière aiguë avec une fièvre élevée (>38,5 °C), une toux persistante (souvent productive) et une dyspnée marquée ^[23]. Les douleurs abdominales ou les vomissements sont fréquents en raison de l’irritation du diaphragme par un foyer inflammatoire basal. Les infections virales, comme celles dues au virus respiratoire syncytial (VRS) ou au métapneumovirus, s’accompagnent souvent de sibilants et d’une évolution plus progressive ^[25].

Enfants d’âge scolaire (>5 ans)

Les enfants plus âgés présentent un tableau clinique proche de celui des adultes, avec une toux persistante, une fièvre élevée, un malaise généralisé et une douleur thoracique pleuritique, qui s’aggrave à la toux ou à l’inspiration profonde ^[26]. Cependant, certaines formes atypiques, comme celles causées par Mycoplasma pneumoniae, peuvent inclure des symptômes extra-pulmonaires tels qu’une éruption cutanée, des arthralgies ou des manifestations gastro-intestinales ^[27].

Adultes et personnes âgées

Chez les adultes, les symptômes typiques incluent une toux productive avec expectoration purulente (parfois striée de sang, qualifiée de « râpeuse »), une fièvre élevée avec frissons, une dyspnée et une douleur thoracique pleuritique ^[28]. L’examen clinique peut révéler des crépitants, une bronchophonie et des signes de consolidation pulmonaire ^[29]. Chez les personnes âgées de plus de 65 ans, la présentation peut être atypique : la fièvre est parfois absente, et les symptômes neurologiques comme la confusion mentale ou le délire peuvent dominer le tableau clinique ^[30]. Cette présentation insidieuse augmente le risque de retard diagnostique et de complications graves, notamment chez les patients atteints de comorbidités comme la BPCO ou le diabète ^[31].

Symptômes selon l’agent infectieux

Polmonie bactérienne typique

La polmonie bactérienne, principalement causée par le pneumocoque, s’installe de façon aiguë avec des symptômes systémiques marqués. Elle se caractérise par une fièvre élevée, des frissons, une toux productive avec expectoration dense, parfois teintée de sang, et une douleur thoracique pleuritique ^[28]. L’évolution peut être rapide, avec un risque accru de complications comme la sepsis ou l’insuffisance respiratoire aiguë ^[33]. Les autres bactéries impliquées incluent Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila et Staphylococcus aureus, notamment dans les formes nosocomiales ^[34].

Polmonie atypique

Les polmonies atypiques, causées par des agents comme Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae ou Legionella pneumophila, présentent un tableau clinique plus insidieux ^[35]. L’exorde est progressif, avec une fièvre modérée ou absente, une toux sèche persistante, des céphalées, des myalgies et une asthénie marquée. Contrairement à la forme typique, les signes physiques de consolidation sont souvent minimes malgré des anomalies radiologiques significatives ^[36]. La Legionella peut s’accompagner de symptômes gastro-intestinaux (nausées, diarrhée) et de troubles neurologiques, compliquant le diagnostic différentiel ^[29].

Polmonie virale

Les polmonies virales, fréquentes chez les enfants et lors des épidémies saisonnières, sont causées par des virus comme l’influenza, le virus respiratoire syncytial (VRS), le SARS-CoV-2 ou les adénovirus ^[14]. Elles s’accompagnent d’une fièvre modérée, d’une toux peu productive, d’une fatigue intense, de myalgies et de symptômes grippaux préexistants. La dyspnée peut être présente, surtout chez les sujets fragiles ^[39]. Ces infections peuvent évoluer vers une surinfection bactérienne secondaire, aggravant le pronostic ^[40].

Polmonie fongique

Les polmonies fongiques, rares et survenant principalement chez les patients immunodéprimés (HIV, post-greffe, chimiothérapie), sont causées par des champignons comme Pneumocystis jirovecii, Aspergillus, Cryptococcus neoformans ou Histoplasma capsulatum ^[41]. Chez les patients immunocompétents, elles se manifestent par une toux chronique, une fièvre persistante, des sueurs nocturnes et une perte de poids. Chez les sujets immunodéprimés, l’évolution peut être fulminante, avec hémoptysie (dans l’aspergillose invasive), nécrose tissulaire et dissémination hématogène ^[42].

Variations radiologiques selon l’étiologie

Les différences cliniques s’accompagnent de variations radiologiques caractéristiques. La polmonie bactérienne typique présente un infiltrat de consolidation lobaire ou segmentaire, souvent unilatéral, avec un bronchogramme aérien visible à la radiographie du thorax ^[43]. En revanche, la polmonie atypique ou virale montre des opacités interstitielles bilatérales, diffuses ou en « verre dépoli » (ground-glass), avec une distribution souvent péribronchovasculaire ou basale ^[44]. La tomodensitométrie thoracique peut être nécessaire pour affiner le diagnostic, notamment en cas de suspicion de complications comme un versant pleural ou un abcès pulmonaire ^[45].

Diagnostic : examens cliniques, radiologiques et biologiques

Le diagnostic de la polmonite repose sur une combinaison d’éléments cliniques, radiologiques et biologiques, permettant de confirmer la présence d’une inflammation aiguë du parenchima pulmonaire et d’en évaluer l’étendue et la gravité. L’approche diagnostique vise à distinguer la pneumonie d’autres affections respiratoires comme l’embolie pulmonaire ou l’insuffisance cardiaque, tout en identifiant l’agent causal pour orienter le traitement ^[4].

Examen clinique et évaluation des symptômes

L’examen clinique constitue la première étape du diagnostic. Les symptômes cliniques typiques incluent la toux, souvent productive avec un crachat jaunâtre, verdâtre ou parfois teinté de sang, la fièvre élevée accompagnée de frissons, la dyspnée (difficulté respiratoire) et un douleur thoracique de type pleurétique, s’aggravant à la toux ou à la respiration profonde ^[47]. D’autres signes comme la fatigue, la sudation, la perte d’appétit et une tachypnée (respiration accélérée) sont fréquemment observés ^[48].

À l’auscultation pulmonaire, le médecin peut détecter des crépitants, une bronchophonie (voix amplifiée) ou des signes de consolidation, tels qu’un fremitus vocal augmenté et une matité à la percussion, particulièrement en cas de pneumonie bactérienne typique causée par le pneumocoque ^[29]. Chez les enfants, les symptômes peuvent être moins spécifiques, incluant l’irritabilité, l’inappétence ou une respiration sifflante ^[50]. Chez les personnes âgées, des signes comme la confusion mentale ou la cyanose (coloration bleuâtre des lèvres) peuvent survenir, même en l’absence de fièvre ^[30].

Examens radiologiques : radiographie et tomodensitométrie

L’examen radiologique est essentiel pour confirmer le diagnostic. La radiographie du thorax est l’examen de première intention. Elle permet de visualiser des infiltrats alvéolaires, des zones de consolidation parenchymateuse ou des épanchements pleuraux, caractéristiques de la pneumonie ^[52]. Un signe radiologique classique est le bronchogramme aérien, correspondant à la visualisation des bronches aérées au sein d’un parenchyme pulmonaire consolidé ^[43].

Les aspects radiologiques diffèrent selon l’étiologie :

La pneumonie bactérienne typique montre souvent un consolidement lobaire ou segmentaire, unilatéral, avec distribution alvéolaire.
La pneumonie atypique (causée par Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila) ou virale présente plutôt des opacités interstitielles bilatérales, diffuses, en « verre dépoli » (ground-glass), parfois avec un aspect réticulonodulaire ^[36].

En cas de doute diagnostique, d’absence de réponse au traitement ou de suspicion de complications, une tomographie computerizzata (TC) del torace peut être indiquée. Elle offre une évaluation plus détaillée de l’étendue de la maladie, permet de détecter des anomalies subtiles comme des nodules cavitaires (suggérant un ascesso polmonare) ou des épaississements pleuraux, et aide à exclure d’autres pathologies comme une tumeur pulmonaire ou une maladie interstitielle ^[55].

Examens biologiques et microbiologiques

Les examens de laboratoire complètent l’évaluation clinique et radiologique. L’hémogramme permet de rechercher une leucocytose (élévation du nombre de globules blancs), fréquente en cas d’infection bactérienne, ou une leucopénie, parfois observée dans les infections sévères. Les marqueurs inflammatoires comme la proteina C reattiva (PCR) et la procalcitonine aident à évaluer la gravité de l’infection et à distinguer une origine bactérienne d’une origine virale ^[56].

L’analyse de l’espettorato est cruciale pour identifier l’agent pathogène responsable. Une coloration de Gram et une culture permettent de détecter des bactéries comme le Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ou Pseudomonas aeruginosa, en particulier chez les patients hospitalisés ou présentant une forme sévère ^[57]. En cas de suspicion d’infection virale (notamment par SARS-CoV-2 ou influenza), des tests moléculaires comme la PCR peuvent être réalisés ^[39].

Chez les patients gravement atteints ou immunodéprimés, des examens plus invasifs peuvent être nécessaires :

Les emocolture permettent de détecter une bactériémie.
La broncoscopia avec lavage broncho-alvéolaire (LBA) permet de prélever des échantillons directement dans les voies respiratoires profondes, utile pour diagnostiquer des infections fongiques comme celle causée par Pneumocystis jirovecii ou des mycobactéries ^[59].

Évaluation de la gravité et décisions thérapeutiques

La stratification du risque de mortalité et de complications guide la décision de traitement ambulatoire ou d’hospitalisation. Deux scores validés sont couramment utilisés :

Le Pneumonia Severity Index (PSI), qui intègre 20 paramètres cliniques, biologiques et radiologiques pour classer le patient en cinq catégories de risque.
Le score CURB-65, plus simple, évalue cinq critères : confusion mentale, urée > 7 mmol/L, fréquence respiratoire ≥ 30/min, pression artérielle (systolique < 90 mmHg ou diastolique ≤ 60 mmHg) et âge ≥ 65 ans ^[60].

Un score CURB-65 ≥ 3 indique un risque élevé et nécessite un hospitalisation, souvent en unité de soins intensifs. D’autres signes de gravité incluent une saturation en oxygène < 90 % en air ambiant, une instabilité hémodynamique ou une incapacité à s’alimenter par voie orale ^[5].

Enfin, l’spirometria peut être utilisée pour évaluer la fonction pulmonaire, bien qu’elle ne soit pas spécifique à la pneumonie ^[62]. L’ecografia polmonare, en particulier chez les nourrissons, émerge comme un outil non irradiant pour détecter des consolidations et des épanchements pleuraux ^[63].

Stratégies thérapeutiques selon l'étiologie et la gravité

La prise en charge de la polmonite repose sur une évaluation précise de l’étiologie infectieuse présumée et de la gravité clinique du patient. Cette approche stratifiée permet d’adapter le traitement antibiotique, de décider de la nécessité d’un recours hospitalier et de prévenir les complications. Les stratégies thérapeutiques varient significativement selon que l’infection est bactérienne, virale ou fongique, ainsi que selon la sévérité des symptômes et les comorbidités du patient ^[5].

Traitement selon l’étiologie

Pneumonie bactérienne

Le traitement de première intention de la pneumonie bactérienne acquisée en communauté repose sur des antibiotiques ciblant les agents les plus fréquents, notamment le pneumocoque. Pour les patients ambulatoires sans comorbidités, l’amoxicilline à forte dose est recommandée. En cas de facteurs de risque (comme la BPCO, le diabète ou une récente antibiothérapie), une association entre un bêta-lactamine (comme l’amoxicilline/acide clavulanique) et un macrolide (ex. azithromycine) ou un fluoroquinolone respiratoire (ex. lévofloxacine) est préférée ^[65]. Dans les cas graves nécessitant un recours hospitalier, un bêta-lactamine (comme la ceftriaxone) associé à un macrolide ou une fluoroquinolone en monothérapie est utilisé comme traitement empirique initial ^[66].

Pneumonie nosocomiale et associée à la ventilation

Les pneumonies acquises à l’hôpital (HAP) ou associées à la ventilation mécanique (VAP) impliquent souvent des micro-organismes multirésistants (MDR), tels que Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae ou Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (MRSA). Le traitement empirique initial doit donc être large, combinant un bêta-lactamine antipseudomonas (comme la pipéracilline/tazobactam) avec un aminoside ou une fluoroquinolone antipseudomonas. En cas de suspicion de MRSA, l’ajout de vancomycine ou de linézolide est nécessaire ^[67]. Une dé-escalade rapide du traitement est essentielle une fois les résultats microbiologiques disponibles, afin de limiter la pression sélective et prévenir la résistance ^[68].

Pneumonie virale

Les antibiotiques sont inefficaces contre les pneumonies virales, causées par des virus tels que l’influenza, le virus respiratoire syncytial (VRS) ou le SARS-CoV-2. Le traitement repose sur des mesures de soutien : repos, hydratation, et antipyrétiques. Dans certains cas, des antiviraux spécifiques peuvent être utilisés, comme l’oseltamivir pour l’influenza, surtout chez les patients à risque ^[69]. Pour la pneumonie liée au COVID-19, les antiviraux et les immunomodulateurs sont intégrés selon la gravité ^[70].

Pneumonie fongique

Les pneumonies fongiques, rares et touchant principalement les patients immunodéprimés, nécessitent des antifongiques systémiques. Le traitement varie selon le champignon incriminé : le voriconazole est la première ligne pour l’aspergillose invasive, tandis que l’amphotéricine B est utilisée pour les infections sévères ^[41]. Une identification précise du pathogène via des examens microbiologiques est cruciale pour orienter la thérapie.

Évaluation de la gravité et décision de recours hospitalier

La décision entre traitement ambulatoire et hospitalisation repose sur des scores validés et des critères cliniques. Le score CURB-65 (Confusion, Urea >7 mmol/L, Respiratory rate ≥30/min, Blood pressure, Age ≥65 ans) est un outil rapide : un score de 0-1 indique un faible risque et un traitement à domicile, tandis qu’un score ≥3 impose un recours hospitalier, souvent en soins intensifs ^[60]. Le Pneumonia Severity Index (PSI) est plus complet, intégrant 20 paramètres pour stratifier le risque de mortalité en cinq classes, guidant la durée et le lieu de traitement ^[5].

Des signes de gravité clinique, tels qu’une saturation en oxygène <90 %, une instabilité hémodynamique, une altération de l’état mental ou une incapacité à s’hydrater par voie orale, indiquent un recours hospitalier immédiat. La présence de comorbidités comme l’insuffisance cardiaque, rénale ou une immunodépression augmente également le risque de complications et justifie une surveillance en milieu hospitalier ^[5].

Gestion des formes atypiques et résistantes

La pneumonie atypique, souvent causée par Mycoplasma pneumoniae ou Legionella pneumophila, se caractérise par un tableau clinique insidieux (toux sèche, asthénie, céphalées) et un aspect radiologique interstitiel. Ces agents ne répondent pas à la pénicilline, mais sont sensibles aux macrolides (azithromycine), aux tétracyclines (doxycycline) ou aux fluoroquinolones respiratoires ^[4]. Dans les cas de pneumonie résistante aux antibiotiques, une identification microbiologique précise (par hémocultures, culture d’expectorations ou lavage broncho-alvéolaire) est indispensable. Le traitement est alors adapté aux résultats de sensibilité, avec des antibiotiques de dernière génération comme la colistine ou les combinaisons de bêta-lactamines avec des inhibiteurs de bêta-lactamases ^[76].

Thérapies de soutien respiratoire

Dans les formes graves avec insuffisance respiratoire, le soutien en oxygène est fondamental. L’oxygénothérapie par canules nasales ou masque vise à maintenir une saturation entre 92 % et 96 %. Pour les patients en détresse respiratoire sévère, des techniques avancées comme l’oxygène à haut débit (HFNO) ou la ventilation mécanique invasive peuvent être nécessaires ^[77]. La gestion multidisciplinaire, incluant des spécialistes en pneumologie et en réanimation, est essentielle pour optimiser les résultats.

Nouvelles stratégies thérapeutiques

Face à la montée des résistances, de nouvelles approches émergent. La thérapie par bactériophages, utilisant des virus spécifiques pour infecter des bactéries pathogènes, montre des résultats prometteurs dans les infections chroniques par Pseudomonas aeruginosa multirésistant ^[78]. Les thérapies dites « host-directed » visent à moduler la réponse immunitaire du patient pour améliorer l’élimination du pathogène, tandis que les macrolides à faible dose prolongée sont utilisés pour leurs propriétés immunomodulatrices dans certaines maladies chroniques comme les bronchiectasies ^[79].

Facteurs de risque et populations vulnérables

La polmonite n’affecte pas uniformément la population générale, et certaines personnes sont particulièrement vulnérables en raison de facteurs biologiques, comportementaux, sociaux ou environnementaux. Comprendre ces facteurs de risque est essentiel pour cibler les stratégies de prévention et de dépistage précoce, notamment par la vaccination et l’adoption de mesures d’hygiène renforcées.

Facteurs démographiques et âge

L’âge est l’un des facteurs de risque les plus déterminants pour le développement de la polmonite. Les extrémités de la courbe de vie sont les plus exposées en raison de l’immaturité ou du déclin du système immunitaire.

Les enfants de moins de 5 ans, et en particulier les nourrissons de moins de 2 ans, sont particulièrement à risque ^[31]. Leur système immunitaire en développement les rend plus sensibles aux infections respiratoires, et les symptômes peuvent être atypiques (irritabilité, difficultés alimentaires, apnée), retardant parfois le diagnostic ^[21]. La vaccination antipneumococcique et le calendrier vaccinal complet, notamment contre le Haemophilus influenzae type b (Hib), ont permis de réduire drastiquement l’incidence des pneumonies bactériennes invasives chez les jeunes enfants ^[6].

À l’autre extrémité, les personnes âgées sont exposées à un risque accru de polmonite en raison de l’immunosénescence, c’est-à-dire le déclin naturel de la fonction immunitaire avec l’âge ^[83]. Cette fragilité est amplifiée par la fréquence des comorbidités. La mortalité par polmonite est particulièrement élevée chez les personnes âgées, notamment celles de plus de 80 ans, où elle constitue une cause majeure de décès ^[84].

Maladies chroniques et immunodépression

La présence de maladies chroniques constitue un facteur de risque majeur, augmentant à la fois la susceptibilité à l’infection et la gravité potentielle de la maladie.

Les maladies respiratoires chroniques, telles que la BPCO, sont étroitement liées à la survenue de polmonite. La BPCO endommage les voies respiratoires et compromet la clairance mucociliaire, créant un terrain favorable à la colonisation bactérienne et aux infections ^[85]. La polmonite est une des principales causes d’exacerbation de la BPCO, entraînant un déclin accéléré de la fonction pulmonaire ^[86].

D’autres maladies chroniques augmentent significativement le risque :

Le diabète, qui altère la réponse immunitaire.
Les maladies cardiaques, qui peuvent affecter la circulation pulmonaire.
L’insuffisance rénale ou hépatique, qui compromettent le métabolisme et l’élimination des toxines.
La malnutrition, qui affaiblit les défenses de l’organisme ^[87].

Les personnes ayant un système immunitaire affaibli (immunodéprimées) sont extrêmement vulnérables. Cela inclut les patients vivant avec le VIH/SIDA, les receveurs de greffe d’organe sous traitement immunosuppresseur, les patients atteints de cancers hématologiques, ou ceux sous corticothérapie prolongée ^[88]. Chez ces patients, les infections peuvent être causées par des agents atypiques ou opportunistes, tels que Pneumocystis jirovecii ou des champignons comme Aspergillus ^[16].

Facteurs comportementaux et environnementaux

Les choix de style de vie et les conditions environnementales jouent un rôle crucial dans la susceptibilité à la polmonite.

Le tabagisme est l’un des facteurs de risque modifiables les plus importants. Il endommage les cellules ciliées des voies respiratoires, réduit la clairance des sécrétions et affaiblit les défenses immunitaires locales, augmentant ainsi le risque d’infections bactériennes et virales ^[90]. L’exposition au fumée de tabac passive a également un effet délétère, en particulier chez les enfants.

L’abus d’alcool est un autre facteur de risque, car il peut entraîner des troubles de la conscience, augmentant le risque d’aspiration de nourriture ou de liquides dans les poumons, ce qui peut provoquer une pneumonie par aspiration. De plus, une mauvaise hygiène bucco-dentaire favorise la colonisation bactérienne de la bouche, augmentant le risque d’inhalation de germes pathogènes ^[91].

Les conditions environnementales, telles que le surpeuplement, la pauvreté, l’accès limité aux soins de santé et l’exposition à la pollution de l’air (indoor et outdoor), contribuent également aux disparités géographiques et socio-économiques dans l’incidence de la polmonite ^[92]. Les populations vivant dans des zones industrielles ou dans des logements insalubres sont particulièrement exposées.

Facteurs cliniques et contextuels

D’autres facteurs spécifiques augmentent le risque :

La dysphagie ou les troubles de la déglutition, fréquents après un accident vasculaire cérébral, augmentent le risque d’aspiration.
Les bronchiectasies, une maladie caractérisée par une dilatation permanente des bronches, favorisent le stase des sécrétions et les infections récidivantes ^[93].
L’exposition fréquente aux enfants, par exemple dans les milieux scolaires ou de garde, augmente la probabilité de contracter des infections respiratoires qui peuvent évoluer vers une polmonite ^[91].

Les personnes résidant en établissement de soins de longue durée ou ayant récemment été hospitalisées sont à risque de développer une pneumonie acquise à l’hôpital (HAP) ou une pneumonie associée à la ventilation mécanique (VAP), souvent causée par des bactéries multirésistantes ^[67].

Populations prioritaires pour la prévention

En raison de leur vulnérabilité accrue, certaines populations sont des cibles prioritaires pour les interventions de prévention. Cela inclut les personnes âgées, les enfants de moins de 5 ans, les patients atteints de maladies chroniques (respiratoires, cardiaques, métaboliques), les sujets immunodéprimés, les personnes vivant en institution et les opérateurs de santé, pour prévenir la transmission en milieu soignant ^[96]. La vaccination contre le pneumocoque et l’influenza est fortement recommandée pour ces groupes afin de réduire l’incidence, les hospitalisations et la mortalité ^[97].

Prévention par la vaccination et les mesures de santé publique

La prévention de la polmonite repose sur une stratégie intégrée combinant vaccination, hygiène individuelle et environnementale, ainsi que des interventions de santé publique. Ces mesures visent à réduire la transmission des agents infectieux, à renforcer les défenses immunitaires et à protéger les populations vulnérables, telles que les enfants de moins de 5 ans et les personnes âgées ^[98].

Vaccination : un pilier de la prévention

La vaccination constitue l’intervention la plus efficace pour prévenir la polmonie, en particulier celle causée par des agents bactériens et viraux. Les principaux vaccins recommandés sont le vaccin antipneumococcique et le vaccin antigrippal, dont l’efficacité a été démontrée dans la réduction de l’incidence, des hospitalisations et de la mortalité liées à la polmonie ^[99].

Vaccin antipneumococcique

Le vaccin antipneumococcique protège contre Streptococcus pneumoniae (pneumocoque), l’un des principaux agents responsables de la polmonie bactérienne. En Italie, le Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale (PNPV) 2023-2025 recommande ce vaccin pour les enfants de moins de 5 ans, les adultes de 65 ans et plus, ainsi que les personnes atteintes de maladies chroniques ou d’immunodépression ^[100]. Le calendrier prévoit une primo-vaccination à 3, 5 et 11-13 mois, suivie d’un rappel. Les vaccins coniugés (PCV13, PCV15, PCV20) sont préférés aux vaccins polysaccharidiques (PPSV23) chez les adultes en raison d’une réponse immunitaire plus durable ^[101]. L’efficacité du vaccin dans la prévention des formes invasives est supérieure à 75 %, et il contribue également à réduire la transmission du pathogène grâce à l’effet de troupeau ^[6].

Vaccin antigrippal

Le vaccin antigrippal vise à prévenir les complications respiratoires secondaires à l’infection par le virus de l’influenza, notamment la polmonie bactérienne surajoutée. Il est recommandé annuellement, en particulier pour les personnes âgées, les sujets fragiles et ceux souffrant de maladies chroniques comme la BPCO ou le diabète ^[103]. Les vaccins à haute dose (HD-IIV4) sont spécifiquement formulés pour les personnes âgées et ont montré une efficacité accrue dans la réduction des hospitalisations liées à l’influenza ^[104]. Malgré cela, la couverture vaccinale antigrippale chez les plus de 65 ans en Italie était de 52,5 % lors de la saison 2024-2025, en deçà des objectifs de santé publique ^[105].

Vaccin anti-SARS-CoV-2

Les vaccins contre le SARS-CoV-2 ont joué un rôle crucial dans la prévention de la polmonie liée à la COVID-19, une complication grave associée à une forte morbidité et mortalité. Les vaccins à ARNm (Pfizer-BioNTech, Moderna) et à vecteur viral (AstraZeneca, Johnson & Johnson) réduisent significativement le risque de formes sévères, d’admission en soins intensifs et de décès ^[106]. Les recommandations 2024-2025 prévoient des doses mises à jour incluant des souches adaptées aux variants circulants, avec une priorité pour les personnes âgées, les immunocompromis et celles atteintes de comorbidités ^[107].

Hygiène et mesures environnementales

L’adoption de bonnes pratiques d’hygiène personnelle est essentielle pour limiter la transmission des agents infectieux. Cela inclut le lavage régulier des mains à l’eau et au savon, la couverture de la bouche et du nez lors des éternuements ou toux, et l’évitement des contacts rapprochés avec les personnes malades ^[108]. Dans les environnements hospitaliers, des mesures spécifiques comme l’hygiène bucco-dentaire chez les patients intubés et l’utilisation appropriée de la ventilation mécanique sont fondamentales pour prévenir la polmonie nosocomiale ^[109].

Prévention dans les populations à risque

La prévention est particulièrement cruciale chez les personnes âgées, chez qui l’immunosenescence et les comorbidités augmentent la gravité de la maladie ^[83]. Pour cette population, la combinaison de vaccination, d’hygiène rigoureuse et de surveillance précoce des infections respiratoires est indispensable ^[111]. Les personnes immunodéprimées, les patients atteints de maladies chroniques et ceux vivant dans des conditions de surpeuplement ou d’exposition à la pollution de l’air sont également des cibles prioritaires pour les interventions de prévention ^[92].

Surveillance épidémiologique et interventions de santé publique

En Italie, la surveillance des infections respiratoires graves, y compris la polmonie, est assurée par le système intégré RespiVirNet, coordonné par l’Istituto Superiore di Sanità (ISS) et le Ministero della Salute ^[113]. Ce système, qui s’appuie sur les réseaux de medici di medicina generale et de laboratoires virologiques, permet de surveiller la circulation des virus respiratoires (influenza, virus respiratoire syncytial (VRS), SARS-CoV-2) et d’orienter les décisions de santé publique, notamment les campagnes de vaccination ^[114]. Les principales défis incluent la fragmentation de la surveillance entre régions, les retards dans la notification des cas et les inégalités d’accès aux soins, particulièrement dans les zones rurales ou défavorisées ^[115].

Complications respiratoires et systémiques

La polmonite peut entraîner une série de complications respiratoires et systémiques graves, particulièrement chez les patients âgés, immunodéprimés ou souffrant de comorbidités. Ces complications représentent une cause majeure de morbidité et de mortalité, et leur survenue dépend de la gravité de l'infection initiale, de l'agent pathogène impliqué et de la rapidité de la prise en charge thérapeutique ^[116].

Complications respiratoires

Les complications respiratoires sont les plus fréquentes et résultent directement de l'inflammation étendue du parenchyme pulmonaire et de la réponse inflammatoire systémique.

Versissement pleural et empyème

Le versissement pleural parapneumonique est une complication courante, survenant lorsque l'infection s'étend à la plèvre. Il peut être stérile (exsudat) ou devenir infecté, évoluant alors en empyème, caractérisé par l'accumulation de pus dans l'espace pleural ^[116]. L'empième nécessite souvent un drainage thoracique et une antibiothérapie ciblée. À la radiographie du thorax, on observe une opacité basale en ménisque, avec disparition du contour diaphragmatique. L'échographie thoracique et la tomodensitométrie thoracique sont essentielles pour évaluer la présence de cloisons ou de loculations ^[45].

Abscessus pulmonaire

L'abscessus pulmonaire se développe lorsque l'infection provoque une nécrose localisée du parenchyme pulmonaire, formant une cavité remplie de pus. Il est fréquent après des pneumonies causées par des bactéries pyogènes comme le Staphylococcus aureus, la Klebsiella pneumoniae ou des anaérobies ^[119]. Le traitement repose sur une antibiothérapie prolongée à large spectre, parfois complétée par un drainage percutané ou chirurgical. Le signe radiologique typique est une cavité à paroi épaisse (>4 mm) avec un niveau hydro-aérique ^[120].

Syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA)

Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) est une complication potentiellement mortelle, caractérisée par une insuffisance respiratoire aiguë sévère, une hypoxémie réfractaire et des infiltrats bilatéraux diffus à la radiographie du thorax. Il résulte d'une réponse inflammatoire systémique intense induite par la pneumonie, notamment par des agents comme le pneumocoque ou les virus de l'influenza ^[56]. Le SDRA nécessite un support ventilatoire mécanique en unité de soins intensifs.

Fibrose pulmonaire post-infectieuse

Dans certains cas, l'inflammation prolongée et le dommage tissulaire peuvent entraîner une fibrose pulmonaire post-infectieuse. Cette complication est plus fréquente après des pneumonies sévères, récidivantes ou mal traitées, et peut se manifester par une dyspnée chronique et une toux persistante ^[122]. Elle est souvent associée à une restriction pulmonaire, avec une diminution des volumes pulmonaires et de la capacité pulmonaire totale ^[123].

Complications systémiques

Les complications systémiques résultent de la dissémination de l'infection ou d'une réponse inflammatoire généralisée.

Sepsis et choc septique

La diffusion hématogène de l'infection peut conduire au sepsis, une réponse désordonnée du système immunitaire à l'infection, pouvant évoluer vers un choc septique avec hypotension réfractaire, dysfonction multiviscérale et risque élevé de mortalité ^[33]. Les patients âgés et ceux souffrant de comorbidités sont particulièrement à risque. Le choc septique nécessite une prise en charge immédiate en soins intensifs, incluant une antibiothérapie précoce, une réanimation vasculaire et un support d'organe.

Altérations de la fonction pulmonaire post-infectieuse

Après la résolution clinique de la pneumonie, certaines altérations fonctionnelles peuvent persister. La compliance pulmonaire est souvent réduite en raison du gonflement interstitiel et de la perte d'aération du parenchyme, contribuant à la dyspnée ^[30]. La capacité de diffusion pulmonaire pour le monoxyde de carbone (DLCO) est également fréquemment compromise, en raison de l'obstacle au transfert gazeux causé par l'essudat alvéolaire ^[4].

Complications spécifiques chez l'enfant

Chez les enfants, notamment les nourrissons, le risque de complications est accru en raison de l'immaturité du système immunitaire. Les complications respiratoires incluent l'insuffisance respiratoire aiguë, l'empyème pleural et l'abscessus pulmonaire ^[127]. Les complications systémiques comme le sepsis et le choc septique sont particulièrement redoutables, avec une évolution rapide ^[128]. La polmonite peut également se propager par voie hématogène, entraînant des complications comme l'arthrite septique, la méningite ou l'endocardite ^[127].

Prévention et gestion des complications

La prévention des complications passe par un diagnostic précoce, une antibiothérapie appropriée et une vaccination efficace. Les vaccins antipneumococciques et anti-influenziques sont essentiels pour réduire le risque de pneumonie et de ses complications, notamment chez les patients atteints de maladies respiratoires chroniques comme la BPCO ou l'asthme ^[130]. La gestion des complications nécessite une approche multidisciplinaire, incluant des spécialistes en pneumologie, en maladies infectieuses et en médecine intensive.

Épidémiologie et disparités géographiques en Italie

La polmonite représente un enjeu majeur de santé publique en Italie, marqué par des taux élevés d’incidence, d’hospitalisation et de mortalité, particulièrement chez les populations vulnérables. Chaque année, environ 150 000 hospitalisations sont attribuées à la pneumonie, dont près de 70 % concernent des personnes âgées de plus de 65 ans ^[131]^[132]. La maladie est responsable d’environ 9 000 décès annuels, avec une mortalité hospitalière estimée entre 15 % et 30 %, notamment chez les patients âgés ou atteints de comorbidités ^[133]. Ces chiffres se sont maintenus stables jusqu’en 2025, reflétant un fardeau épidémiologique constant ^[131].

Disparités géographiques et facteurs régionaux

Des disparités significatives existent entre les différentes régions d’Italie, avec une incidence et une mortalité plus élevées dans le Sud du pays par rapport au Centre-Nord. Des régions comme la Campanie et la Sicile enregistrent des taux de mortalité évitable et de maladies respiratoires plus élevés que des régions comme la Toscane, qui figure parmi les territoires avec le moindre impact en matière de disparités sanitaires ^[135]^[136]. Ces inégalités sont étroitement liées à des facteurs géographiques, environnementaux et socio-économiques.

Impact de l’environnement et de l’inégalité sociale

L’inquinement atmosphérique est un facteur de risque majeur pour le développement et l’aggravation de la pneumonie. Le projet EpiAir2 a démontré que l’inquinement dans les 25 principales villes italiennes augmente significativement les hospitalisations urgentes pour maladies respiratoires, y compris la pneumonie ^[137]. Les particules fines (PM2.5) et le dioxyde d’azote (NO2) compromettent les défenses des voies respiratoires, facilitant l’infection ^[138]. De plus, les conditions de vie précaires, comme l’humidité, la présence de moisissures et l’inquinement intérieur, aggravent la vulnérabilité pulmonaire ^[139].

Les inégalités socio-économiques jouent également un rôle central. Les personnes à faible revenu ou à faible niveau d’éducation ont un accès limité aux soins préventifs et curatifs, ce qui retarde le diagnostic et augmente le risque de complications ^[140]. Le tabagisme, plus répandu dans les catégories socio-économiques défavorisées, est un facteur de risque modifiable majeur, endommageant les défenses mucociliaires des voies respiratoires ^[141]. Le rapport OCDE-Commission européenne 2025 souligne que les personnes les plus pauvres vivent jusqu’à 7 ans de moins que les plus aisées, en partie en raison d’un risque accru de maladies respiratoires ^[142].

Rôle de la surveillance épidémiologique

La surveillance des infections respiratoires graves en Italie repose sur le système RespiVirNet, coordonné par l’Istituto Superiore di Sanità et le Ministero della Salute ^[113]. Ce système intégré surveille les virus respiratoires comme l’influenza, le SARS-CoV-2 et le virus respiratoire syncytial (VRS), en s’appuyant sur les données des medici di medicina generale et des laboratoires virologiques régionaux ^[114]. Le rapport Influnet, publié hebdomadairement, fournit des données précieuses sur l’incidence et la circulation des pathogènes ^[145]. Cependant, la surveillance fait face à des défis, notamment une fragmentation des données entre régions, des retards dans la notification et des difficultés à coordonner l’hôpital et les soins primaires, en particulier en période de pic épidémique ^[146]^[147].