A é uma inflamação aguda do tecido pulmonar, especialmente nos , as pequenas bolsas de ar onde ocorre a troca gasosa entre oxigénio e dióxido de carbono [1]. Esta inflamação provoca o enchimento dos alvéolos com líquido, pus ou muco, dificultando a respiração normal e originando sintomas como tosse, febre e dificuldade respiratória [2]. As causas principais incluem agentes infeciosos como bactérias, vírus, fungos e, mais raramente, parasitas, sendo a transmissão geralmente por inalação de gotículas provenientes de tosse ou espirro [3]. O , também conhecido como pneumococo, é o agente bacteriano mais comum em adultos, enquanto em crianças os vírus como o (RSV) e o desempenham um papel significativo [4]. A avaliação da gravidade baseia-se em escalas como o e o para decidir se o paciente necessita de tratamento ambulatorial ou hospitalização [5]. O diagnóstico é confirmado por exames como a , e análises laboratoriais, incluindo a para diferenciar infecções bacterianas de virais [6]. O tratamento varia conforme a etiologia: para formas bacterianas, como o para gripe, e suporte respiratório como ou ventilação mecânica em casos graves [7]. A prevenção é crucial e inclui vacinas como o e o , especialmente em grupos de risco como idosos, crianças pequenas e pessoas com doenças crónicas como a ou [8]. A vigilância epidemiológica em Itália é coordenada pelo , sistema integrado do e do [9].

Definição e causas da polmonite

A é uma inflamação aguda do tecido pulmonar, que afeta principalmente os , as pequenas bolsas de ar nos pulmões onde ocorre a troca gasosa entre oxigénio e dióxido de carbono [1]. Esta inflamação provoca o enchimento dos alvéolos com líquido, pus ou muco, o que dificulta a respiração normal e origina sintomas como tosse, febre e dificuldade respiratória [2]. A condição pode ser causada por diversos agentes, sendo a maioria de origem infeciosa, embora existam também formas não infecciosas.

Causas infeciosas da polmonite

A polmonite é predominantemente causada por agentes infeciosos, que podem ser bacterianos, virais, fúngicos ou, mais raramente, parasitários [3]. A transmissão ocorre principalmente pela inalação de gotículas contaminadas provenientes de tosse ou espirro, ou pelo contato com superfícies contaminadas [4].

1. Causas bacterianas

A causa bacteriana é a mais comum de polmonite em adultos, destacando-se o , também conhecido como pneumococo [14]. Este microrganismo é o principal responsável pelos casos de polmonite adquirida na comunidade (não hospitalar) [15]. Outras bactérias frequentes incluem:

  • , responsável por formas atípicas

Recentemente, tem-se observado um aumento nos casos de polmonite atípica causada por Mycoplasma pneumoniae, especialmente durante a temporada de gripe [16].

2. Causas virais

Os vírus são uma causa frequente de polmonite, particularmente em crianças e durante epidemias sazonais. Os vírus mais comuns incluem:

  • (influenza A e B)
  • (RSV)

As infecções virais podem evoluir diretamente para polmonite viral ou predispor a uma sobreinfecção bacteriana, agravando o quadro clínico [17].

3. Causas fúngicas e parasitárias

As polmonites fúngicas são menos comuns e geralmente afetam pessoas com o sistema imunitário comprometido, como pacientes com , sujeitos a tratamentos imunossupressores ou com [18]. Os fungos mais frequentemente implicados são:

Causas não infeciosas da polmonite

Em casos raros, a polmonite pode ter origem não infeciosa, sendo causada por fatores como:

  • Inalação de substâncias químicas irritantes
  • Radiação (polmonite por radiação)
  • Aspiração de alimentos ou líquidos (polmonite por aspiração)
  • Reações autoimunes ou efeitos colaterais de medicamentos [19]

Estas formas não são contagiosas e exigem uma abordagem diagnóstica e terapêutica específica, distinta das infecções [19].

Populações com maior risco

A polmonite pode afetar pessoas de todas as idades, mas é particularmente perigosa para certos grupos:

  • Crianças menores de 5 anos
  • Idosos com mais de 65 anos
  • Pessoas com doenças crónicas, como , ou cardiopatias
  • Indivíduos com sistema imunitário comprometido

Nestes grupos, a doença pode levar ao internamento hospitalar e constitui uma das principais causas de mortalidade por infeções respiratórias [19]. A prevenção inclui vacinação contra o pneumococo e a gripe, boas práticas de higiene e o tratamento precoce de infeções respiratórias [14].

Sintomas clínicos e apresentação em diferentes grupos etários

A apresentação clínica da polmonite varia significativamente conforme a idade do paciente, o agente etiológico e o estado de saúde geral. Os sintomas típicos incluem tosse, febre, dificuldade respiratória e dor torácica, mas podem manifestar-se de forma atípica, especialmente em grupos etários extremos como lactentes e idosos. A identificação precoce dessas variações é essencial para um diagnóstico e tratamento adequados.

Polmonite em lactentes e crianças pequenas (0-5 anos)

Nos lactentes, especialmente nos primeiros meses de vida, os sintomas da polmonite são frequentemente atípicos e pouco específicos, o que pode atrasar o diagnóstico. A imaturidade do sistema imunitário e das vias respiratórias contribui para uma resposta inflamatória menos evidente. A febre pode estar ausente ou ser apenas subfebril, e a tosse pode ser mínima ou inexistente [23]. Os principais sinais de alerta incluem:

  • Tachipneia (respiração rápida), com frequência respiratória superior a 60 atos por minuto em neonatos [24];
  • Dificuldade alimentar, como recusa do aleitamento, dificuldade em sugar ou deglutir;
  • Irritabilidade ou letargia, alterações no comportamento que podem ser mal interpretadas;
  • Retrações intercostais, uso dos músculos acessórios da respiração e gemido expiratório;
  • Cianose, especialmente em casos graves, indicando hipoxemia;
  • Apneia, particularmente em neonatos prematuros ou com infeções precoces, como por Streptococcus agalactiae [25].

Em crianças em idade pré-escolar (1-5 anos), os sintomas tornam-se mais reconhecíveis, embora ainda possam sobrepor-se a outras infeções respiratórias. A polmonite bacteriana, geralmente causada por Streptococcus pneumoniae, apresenta-se com febre alta, tosse produtiva e mal-estar geral. Já as formas virais, frequentemente associadas ao (RSV) ou ao metapneumovírus, têm início mais gradual e podem incluir sibilos. Outros sinais comuns são dor abdominal (por irritação do diafragma), vómitos e perda de apetite [26].

Polmonite em crianças em idade escolar (>5 anos)

Nas crianças mais velhas, a apresentação clínica assemelha-se mais à dos adultos, com sintomas mais específicos. A tosse persistente, muitas vezes produtiva, é um dos principais sinais, acompanhada por febre elevada e contínua. A dor pleurítica, que piora com a respiração profunda ou a tosse, é comum, assim como a dispneia durante o esforço físico. O mal-estar geral, fadiga e cefaleia também são frequentes [27].

Contudo, algumas formas atípicas, como a causada por Mycoplasma pneumoniae, podem manifestar-se com sintomas extrapulmonares, incluindo erupções cutâneas, artralgias ou manifestações gastrointestinais. A tosse pode ser particularmente persistente, prolongando-se por semanas após a resolução da infeção, o que exige um acompanhamento clínico adequado [28].

Polmonite em adultos jovens e de meia-idade

Nos adultos, a polmonite bacteriana típica, frequentemente associada a Streptococcus pneumoniae, tem início agudo e sintomas marcados. Os sinais clínicos mais comuns incluem febre alta com calafrios, tosse produtiva com expectoração densa (por vezes com traços de sangue, descrita como "expectoração ferruginosa"), dor torácica pleurítica e dispneia [29]. A auscultação pulmonar pode revelar crepitações, broncofonia e sinais de consolidação, como fremito vocal aumentado e maciço percussivo [30].

A polmonite atípica, causada por agentes como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae ou Legionella pneumophila, apresenta um quadro mais insidioso, com início subagudo, febre moderada, tosse seca persistente, mialgias, cefaleia e astenia. A ausência de sinais físicos evidentes de consolidação, apesar de alterações radiológicas significativas, é uma característica marcante desta forma [31].

Polmonite em idosos (>65 anos)

Nos idosos, a polmonite representa uma condição particularmente grave, com maior risco de complicações, hospitalização e mortalidade [32]. A apresentação clínica é frequentemente atípica, com sintomas menos específicos e uma resposta inflamatória atenuada devido à imunossenescência. A febre pode estar ausente, e a tosse pode ser mínima ou ausente. Em vez disso, os sinais mais comuns incluem:

  • Confusão mental ou alteração do estado mental, que pode ser o único sinal inicial;
  • Letargia ou prostração;
  • Perda de apetite e desidratação;
  • Descompensação de doenças crónicas, como insuficiência cardíaca ou ;
  • Tachipneia e hipoxemia, mesmo sem dispneia aparente.

A saturação de oxigénio inferior a 90% em ar ambiente é um indicador importante de gravidade e justifica hospitalização [33]. A presença de comorbilidades, como , cardiopatias ou imunossupressão, aumenta significativamente o risco de evolução desfavorável [34].

Diferenças na avaliação e diagnóstico por grupo etário

A avaliação da polmonite varia conforme a idade. Em crianças pequenas, a frequência respiratória é um indicador mais confiável do que a febre para identificar dificuldade respiratória [26]. A radiografia do tórax é fundamental para confirmar o diagnóstico, evidenciando consolidações parenquimatosas ou opacidades em vidro fosco, dependendo do agente etiológico [36]. Em lactentes, a está ganhando destaque como alternativa segura à radiografia, especialmente para reduzir a exposição à radiação [37].

Nos idosos, a suspeita clínica deve ser elevada mesmo na ausência de sintomas respiratórios clássicos. A avaliação inclui a análise de marcadores inflamatórios como a , que ajuda a diferenciar infeções bacterianas de virais, e a avaliação da função renal e hepática para orientar a terapia [38]. A utilização de escalas de gravidade como o ou o é essencial para decidir sobre o tratamento ambulatorial ou hospitalar [5].

Em resumo, a apresentação clínica da polmonite é altamente dependente do grupo etário, exigindo uma abordagem clínica adaptada e um alto grau de suspeição, especialmente em lactentes e idosos, onde os sintomas podem ser atípicos. O diagnóstico precoce e o tratamento adequado são fundamentais para prevenir complicações e melhorar os desfechos clínicos.

Diagnóstico e exames complementares

O diagnóstico da é um processo clínico que combina a avaliação dos sintomas, o exame físico e a realização de exames complementares para confirmar a presença de inflamação no tecido pulmonar e identificar a sua causa. A confirmação diagnóstica é essencial para orientar o tratamento adequado, especialmente em distinguir entre causas bacterianas, virais ou fúngicas, e para avaliar a gravidade da doença [2]. Os principais exames utilizados incluem a , a , análises laboratoriais e, em casos específicos, procedimentos invasivos como a .

Exames de imagem

A é o exame de primeira linha para o diagnóstico da polmonite. Permite visualizar alterações no parênquima pulmonar, como infiltrados alveolares, consolidamentos focais ou lobares e, em alguns casos, versamentos pleurais [6]. Os consolidamentos são áreas de aumento de densidade que respeitam os limites anatômicos dos lóbulos pulmonares, frequentemente associadas ao broncograma aéreo — um sinal radiológico caracterizado pela visualização de vias aéreas preenchidas com ar dentro de um parênquima consolidado [36]. Em formas atípicas, causadas por agentes como o ou vírus, a radiografia pode revelar opacidades intersticiais bilaterais ou em vidro fosco, com padrão difuso e menos definido [31].

Em casos de diagnóstico incerto, resposta inadequada ao tratamento ou suspeita de complicações, a (TC) é o exame de escolha. A TC oferece uma avaliação mais detalhada do parênquima pulmonar, permitindo identificar lesões cavitárias, nódulos, padrões intersticiais sutis e alterações pleurais, como espessamento ou loculações [44]. É particularmente útil na suspeita de , onde se observa uma cavidade com parede espessa e nível hidroaéreo, ou na avaliação de complicações como empiema, que exige drenagem torácica [45].

Exames laboratoriais e microbiológicos

Os exames laboratoriais desempenham um papel crucial na avaliação da gravidade da infecção e na diferenciação entre etiologias. A contagem sanguínea completa pode revelar leucocitose (aumento dos glóbulos brancos), um indicador comum de infecção bacteriana, ou leucopenia, que pode ocorrer em casos graves ou em pacientes imunocomprometidos [46]. Marcadores inflamatórios como a e a proteína C reativa (PCR) ajudam a distinguir infecções bacterianas de virais, sendo a procalcitonina especialmente útil para orientar o uso de e evitar terapias desnecessárias [38].

A análise do esputo é fundamental para identificar o agente etiológico. A coloração de Gram e a cultura do esputo podem detectar bactérias como o ou o , enquanto testes moleculares, como a PCR, são utilizados para identificar vírus (por exemplo, , ou influenza) ou patógenos atípicos como a [48]. Em pacientes hospitalizados ou com suspeita de infecção por microrganismos multirresistentes, podem ser realizadas hemoculturas para detectar bacteriemia [49].

Procedimentos diagnósticos invasivos

Em casos complexos ou em pacientes imunocomprometidos, pode ser necessário recorrer a procedimentos mais invasivos. A permite a visualização direta das vias aéreas e a coleta de amostras de lavado broncoalveolar (LBA) para análise microbiológica, sendo especialmente útil na suspeita de infecções fúngicas (por exemplo, Pneumocystis jirovecii) ou em pacientes com resposta terapêutica inadequada [50]. Em situações de versamento pleural, a toracocentese pode ser realizada para analisar o líquido pleural e diferenciar entre derrame parapneumônico estéril e empiema [51].

Diagnóstico diferencial e avaliação funcional

O diagnóstico diferencial da polmonite inclui outras condições que podem mimetizar a doença, como , edema pulmonar cardiogênico, , neoplasias pulmonares ou doenças intersticiais. A integração de dados clínicos, radiológicos e laboratoriais é essencial para uma avaliação precisa [52]. Em alguns casos, especialmente em pacientes com ou história de doenças respiratórias crônicas, pode ser indicada a realização de testes de , como a , para avaliar o impacto da infecção sobre a mecânica respiratória e o padrão ventilatório [53].

Além disso, em pacientes com sintomas persistentes após a fase aguda, a avaliação funcional pode revelar sequelas como restrição pulmonar ou redução da capacidade de difusão para monóxido de carbono (DLCO), indicando fibrose pós-infecciosa ou dano alveolar residual [19]. A realização desses testes entre 6 e 12 semanas após a recuperação clínica permite uma avaliação mais precisa do recuperação funcional [55].

Avaliação da gravidade e critérios de internamento

A avaliação da gravidade da polmonite é um passo crucial para determinar a abordagem terapêutica mais adequada, incluindo a necessidade de internamento hospitalar ou tratamento ambulatorial. Essa avaliação baseia-se em uma combinação de escalas de estratificação de risco validadas, critérios clínicos de gravidade, comorbidades e exames complementares. A decisão correta impacta diretamente os desfechos clínicos, a utilização dos recursos de saúde e a mortalidade [5].

Escalas de estratificação do risco

As duas principais escalas utilizadas na prática clínica para avaliar a gravidade da polmonite adquirida na comunidade (PAC) em adultos são o Pneumonia Severity Index (PSI) e o escore CURB-65. Ambas são ferramentas validadas que estimam o risco de mortalidade a 30 dias e ajudam a orientar a decisão de internamento.

Pneumonia Severity Index (PSI)

O PSI é uma ferramenta mais complexa e abrangente, que classifica o risco em cinco classes (de I a V), integrando 20 variáveis clínicas, demográficas, anamnésicas, de exame físico e laboratoriais. Os parâmetros considerados incluem , , comorbidades (como , , , ), achados no exame físico (frequência respiratória, frequência cardíaca, pressão arterial, estado mental) e resultados de exames laboratoriais (como , , , , e ), além de achados radiológicos [5].

Os pacientes classificados nas classes I e II têm um risco muito baixo de mortalidade e podem ser tratados em ambiente ambulatorial. Aqueles na classe III podem necessitar de observação hospitalar ou tratamento de curta duração, enquanto as classes IV e V indicam necessidade de internamento, frequentemente em [5].

CURB-65

O CURB-65 é uma ferramenta mais simples e rápida, ideal para uso no leito do paciente ou em serviços de urgência. Baseia-se em cinco critérios, cada um valendo um ponto:

  • Confusão mental (alteração do estado mental)
  • Uréia > 7 mmol/L (> 19 mg/dL)
  • Respiração ≥ 30 movimentos por minuto
  • Bpressão arterial: sistólica < 90 mmHg ou diastólica ≤ 60 mmHg
  • Idade ≥ 65 anos

O escore total varia de 0 a 5:

  • 0-1 ponto: baixo risco → tratamento ambulatorial
  • 2 pontos: risco moderado → considerar observação hospitalar ou internamento breve
  • ≥ 3 pontos: alto risco → internamento hospitalar obrigatório, com avaliação para cuidados intensivos [59].

Ambas as escalas, PSI e CURB-65, são preditores válidos de mortalidade em pacientes com PAC, incluindo casos de polmonite por [60].

Critérios clínicos de gravidade e indicações de internamento

Além das escalas de risco, a decisão de internamento é guiada por critérios clínicos imediatos que indicam gravidade. A presença de um ou mais desses sinais geralmente contraindica o tratamento domiciliar.

Sinais de gravidade que indicam internamento hospitalar:

  • Saturação de oxigênio < 90% em ar ambiente
  • Insuficiência respiratória aguda ou necessidade de oxigênio suplementar
  • Instabilidade hemodinâmica (hipotensão, choque séptico)
  • Alteração do estado mental (confusão, letargia)
  • Incapacidade de manter a hidratação oral ou de ingerir medicação por via oral
  • Presença de comorbidades significativas (insuficiência cardíaca, hepática, renal, , )
  • Piora clínica apesar da terapia empírica
  • Presença de complicações (derrame pleural, empiema, insuficiência multissistêmica) [5].

Exames complementares na avaliação da gravidade

Os exames complementares desempenham um papel fundamental na confirmação diagnóstica, avaliação da extensão da doença e identificação de complicações.

Radiografia do tórax

A é o exame de primeira linha para confirmar o diagnóstico de polmonite. Permite visualizar infiltrados alveolares, consolidamentos ou derrames pleurais. Sua interpretação é essencial para excluir outras patologias, como ou , e para avaliar a extensão do acometimento pulmonar [6].

Tomografia computorizada do tórax (TC)

A é indicada em casos de diagnóstico duvidoso, achados radiológicos atípicos, ausência de resposta ao tratamento empírico ou suspeita de complicações como abscessos, empiema ou patologia intersticial. Oferece uma avaliação mais detalhada do parênquima pulmonar e das estruturas mediastinais [44].

Gasometria arterial

A é indicada em pacientes com sinais de insuficiência respiratória para avaliar a , a e o pH, dados essenciais para a condução da terapia ventilatória [5].

Exames laboratoriais

Exames como o (para verificar leucocitose ou leucopenia), marcadores inflamatórios (como e ), avaliação da função renal e hepática, além de culturas sanguíneas e do escarro (em casos graves ou de internamento), são fundamentais para avaliar a gravidade da infecção e guiar a terapia [5].

Em resumo, a decisão entre tratamento ambulatorial e internamento hospitalar na polmonite é multifatorial, baseada na combinação de escalas de risco (PSI e CURB-65), critérios clínicos de gravidade, comorbidades e resultados de exames complementares. O CURB-65 é preferido em contextos com recursos limitados por sua simplicidade, enquanto o PSI oferece uma estratificação mais refinada do risco. A radiografia do tórax é fundamental para o diagnóstico, e a TC do tórax é reservada para casos complexos. O objetivo é garantir um tratamento oportuno e adequado, minimizando o risco de complicações e mortalidade [5].

Tratamento antibiótico e terapias específicas

O tratamento da varia significativamente conforme a sua etiologia, gravidade clínica e características do paciente, exigindo uma abordagem personalizada baseada em evidências. A terapia antibiótica é a pedra angular no manejo das formas bacterianas, enquanto as infecções virais e fúngicas requerem abordagens terapêuticas específicas, muitas vezes centradas em suporte clínico e agentes antivirais ou antifúngicos. A escolha entre tratamento ambulatorial ou hospitalar depende da avaliação da gravidade, utilizando escalas como o e o , que ajudam a prever o risco de mortalidade e complicações [5].

Terapia antibiótica para polmonite bacteriana

A terapia antibiótica é essencial no tratamento da polmonite bacteriana, sendo iniciada de forma empírica com base na probabilidade de agentes causais comuns, como o , Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae e Legionella pneumophila [68]. Nos pacientes ambulatoriais sem comorbilidades e com baixo risco de resistência, a amoxicilina em alta dose (1 g três vezes ao dia) ou macrólidos (como a ) são as opções de primeira linha [69]. Em casos com comorbilidades (como , ou cardiopatias) ou uso recente de antibióticos, recomenda-se uma combinação de beta-lactâmico (por exemplo, amoxicilina/ácido clavulânico ou cefalosporina de terceira geração) com um macrólido, ou um fluorquinolona respiratório (como a ou ) como monoterapia [5].

Nos pacientes hospitalizados com polmonite bacteriana moderada a grave, a terapia empírica inclui geralmente um beta-lactâmico (como ceftriaxona) associado a um macrólido, ou um fluorquinolona como monoterapia, ajustada conforme a disponibilidade local e as diretrizes regionais [71]. A duração do tratamento é tipicamente de 5 a 7 dias, podendo ser prolongada em casos de complicações ou infecções por microrganismos resistentes [72].

Polmonite nosocomial e tratamento de infecções por microrganismos multirresistentes

A polmonite adquirida em ambiente hospitalar (HAP) ou associada à ventilação mecânica (VAP) apresenta um risco elevado de infecção por microrganismos multirresistentes (MDR), como Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii e Staphylococcus aureus meticilino-resistente (MRSA) [73]. A terapia empírica inicial deve ser ampla e iniciada precocemente, especialmente em pacientes com insuficiência orgânica ou choque séptico, utilizando combinações como piperacilina/tazobactam ou carbapenêmicos (por exemplo, meropenem) associados a aminoglicosídeos ou fluorquinolonas antipseudomonas [49]. Em suspeita de MRSA, deve-se adicionar vancomicina ou . É fundamental revisar e desescalar a terapia antibiótica dentro de 48 a 72 horas com base nos resultados microbiológicos e na resposta clínica, para evitar o uso excessivo de antibióticos de amplo espectro e limitar a pressão seletiva que favorece a resistência [75].

Tratamento da polmonite viral e atípica

Para as polmonites virais, causadas por vírus como o , vírus da gripe (influenza A e B) ou (RSV), os antibióticos são ineficazes. O tratamento baseia-se em terapias de suporte, como repouso, hidratação e controle da febre com antipiréticos, complementado por antivirais específicos quando indicado. Por exemplo, o é recomendado para infecções por influenza, especialmente em pacientes de alto risco [46]. Nas formas atípicas, causadas por patógenos como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae e Legionella pneumophila, os antibióticos convencionais como a penicilina são ineficazes. A terapia de escolha inclui macrólidos (azitromicina), tetraciclinas (doxiciclina) ou fluorquinolonas respiratórias (levofloxacina), que possuem boa penetração intracelular e cobertura contra esses agentes [19]. A terapia pode ser iniciada empiricamente em pacientes com quadro clínico sugestivo, especialmente em jovens e ambulatoriais [49].

Terapias de suporte e emergentes para casos resistentes

Em casos graves de polmonite com insuficiência respiratória, o suporte respiratório é vital. A é essencial para manter a saturação de oxigênio entre 92% e 96%, podendo ser administrada por cânulas nasais ou máscaras. Em situações críticas, são necessários suportes avançados como oxigênio de alto fluxo (HFNO) ou ventilação mecânica invasiva [7]. Para casos de polmonite resistente a tratamento, com infecções por patógenos multirresistentes, estão emergindo novas estratégias terapêuticas. A terapia com fagos bacteriófagos, vírus que infectam especificamente bactérias patogênicas, mostra resultados promissores em infecções crônicas por Pseudomonas aeruginosa multirresistente, com melhorias clínicas e microbiológicas em pacientes refratários [80]. Além disso, terapias direcionadas ao hospedeiro, como agentes imunomoduladores ou anti-inflamatórios, estão sendo investigadas para modular a resposta imunológica e melhorar a eliminação bacteriana [81].

A gestão da resistência aos antibióticos é uma prioridade, exigindo programas de antimicrobial stewardship (AMS) que promovam o uso racional de antibióticos, a desescalação terapêutica e a duração adequada do tratamento [82]. O sistema de vigilância AR-ISS, coordenado pelo , monitoriza a resistência de patógenos-chave, fornecendo dados essenciais para orientar as decisões terapêuticas locais [83]. A combinação de diagnóstico preciso, terapia direcionada e medidas de controle de infecções, como a higiene das mãos e o isolamento de pacientes, é crucial para combater a crescente ameaça da resistência microbiana [84].

Complicações respiratórias e sistémicas

A pode desencadear uma variedade de complicações respiratórias e sistémicas, especialmente em pacientes com comorbilidades, idosos ou indivíduos com sistema imunitário comprometido. Estas complicações representam uma causa importante de morbidade e mortalidade, exigindo intervenção clínica rápida e, muitas vezes, cuidados intensivos. A gravidade destas complicações está diretamente relacionada com a extensão do dano pulmonar, o agente infecioso envolvido e a resposta inflamatória sistémica desencadeada pelo organismo [85].

Complicações respiratórias

As complicações respiratórias são as mais comuns e surgem diretamente do envolvimento do parênquima pulmonar e das estruturas adjacentes. Entre as principais estão:

Derrame pleural parapneumónico e empiema

O derrame pleural é uma acumulação de líquido no espaço pleural, frequentemente associado à causada pela . Quando este líquido se torna purulento, a condição evolui para empiema, uma complicação grave que exige drenagem torácica e terapia antibiótica prolongada. O empiema é mais comum em infecções bacterianas graves, como as causadas por Streptococcus pneumoniae ou Staphylococcus aureus [85]. A identificação precoce através de ou é essencial para prevenir a loculação do líquido e a progressão para formas complexas [51].

Ascesso pulmonar

O ascesso pulmonar resulta da necrose localizada do tecido pulmonar, levando à formação de uma cavidade cheia de pus. É frequentemente associado a infeções por bactérias anaeróbias, Klebsiella pneumoniae ou Staphylococcus aureus, especialmente em contextos de aspiração ou imunossupressão [88]. Os sintomas incluem febre prolongada, tosse com expectoração fétida e perda de peso. O tratamento envolve antibióticos de largo espectro por um período prolongado, podendo ser necessária drenagem percutânea ou cirúrgica em casos refratários [89].

Síndrome de dificuldade respiratória aguda (SDRA)

A SDRA é uma complicação potencialmente fatal caracterizada por insuficiência respiratória aguda, hipoxemia refratária e infiltrados bilaterais difusos na . Surge devido a uma resposta inflamatória sistémica intensa, frequentemente desencadeada por polmonites graves causadas por patogénios como Streptococcus pneumoniae ou vírus da gripe [38]. Estes pacientes requerem suporte ventilatório mecanizado em , com estratégias de ventilação protetora para minimizar o dano pulmonar adicional [91].

Complicações sistémicas

Além das complicações respiratórias, a polmonite pode desencadear respostas sistémicas que afetam múltiplos órgãos, particularmente quando a infecção se dissemina pela corrente sanguínea.

Sepse e choque séptico

A sepse ocorre quando a infecção pulmonar se dissemina, desencadeando uma resposta inflamatória sistémica descontrolada. O choque séptico é uma complicação crítica, caracterizada por hipotensão refratária, disfunção orgânica e alto risco de mortalidade. Os pacientes mais vulneráveis são os idosos e aqueles com comorbilidades como , ou [92]. O tratamento envolve antibióticos intravenosos de amplo espectro, suporte hemodinâmico com vasopressores e cuidados intensivos multidisciplinares [73].

Disfunção multiorgânica

Em casos graves, a sepse pode evoluir para síndrome de disfunção multiorgânica (SDMO), afetando rins, fígado, sistema nervoso central e coagulação. Esta complicação é mais frequente em pacientes com polmonite associada à ventilação mecânica (VAP) ou infecções por microrganismos multirresistentes (MDR), como Pseudomonas aeruginosa ou Klebsiella pneumoniae produtora de carbapenemases (CRE) [75]. A prevenção da SDMO depende de diagnóstico precoce, terapia antibiótica direcionada e suporte de órgãos, incluindo em caso de insuficiência renal aguda [49].

Fatores que influenciam o risco de complicações

Vários fatores aumentam o risco de complicações na polmonite. A idade avançada, a presença de doenças crónicas como ou , e o estado de imunossupressão são preditores importantes [96]. O fumo de cigarro e a má higiene oral também contribuem para a suscetibilidade e gravidade da infecção [97]. Além disso, a resistência antimicrobiana, monitorizada pelo sistema AR-ISS do , representa um desafio crescente na gestão eficaz das infecções pulmonares [83].

Abordagem terapêutica e prevenção de complicações

A prevenção de complicações começa com o diagnóstico e tratamento precoces. A utilização de escalas de gravidade como o ou o ajuda a identificar pacientes com maior risco de complicações, orientando a necessidade de internamento hospitalar [5]. A terapia antibiótica empírica deve ser iniciada rapidamente, com ajuste posterior baseado em resultados microbiológicos para evitar o uso excessivo de antibióticos de largo espectro [49].

A vacinação desempenha um papel fundamental na prevenção primária. Os e são altamente eficazes na redução da incidência de polmonite e suas complicações, especialmente em grupos de risco [8]. A implementação de programas de antimicrobial stewardship (AMS) nos hospitais é essencial para otimizar o uso de antibióticos, reduzir a pressão seletiva e controlar a disseminação de microrganismos multirresistentes [82].

Prevenção e vacinação

A prevenção da é uma prioridade na saúde pública, especialmente entre populações vulneráveis, e envolve uma combinação de estratégias baseadas em vacinação, práticas de higiene, estilo de vida saudável e gestão de comorbilidades. Entre as intervenções mais eficazes, destacam-se as e o , que reduzem significativamente a incidência de formas graves da doença, as hospitalizações e a mortalidade [103].

Vacinação como pilar da prevenção

A vacinação representa a estratégia mais eficaz para prevenir a polmonite bacteriana e viral, especialmente em grupos de risco. O protege contra o , o principal agente bacteriano responsável pela polmonite adquirida na comunidade. Em Itália, o recomenda a vacinação de forma sistemática para crianças menores de 5 anos, com um esquema de três doses no primeiro ano de vida e um reforço entre os 11 e 15 meses, utilizando o vaccino coniugato 20-valente (PCV20) [104]. Para adultos com idade igual ou superior a 65 anos, a vacinação é fortemente recomendada, com o uso de vacinas coniugadas (PCV15 ou PCV20), que induzem uma resposta imunitária mais duradoura do que o vacino polissacarídico (PPSV23) [105].

Além disso, pessoas com , como , , insuficiência cardíaca, doença renal crónica ou imunossupressão, são consideradas prioritárias para a vacinação pneumocócica [106]. O impacto do vacino é comprovado: estudos demonstram uma redução superior a 75% nas doenças invasivas por pneumococo nos grupos vacinados, com efeitos benéficos adicionais graças ao efeito rebanho, que limita a circulação do patogénio na população [8].

O é outro pilar essencial da prevenção, pois a gripe pode predispor a infeções bacterianas secundárias, incluindo a polmonite pneumocócica. É recomendado anualmente, especialmente para idosos, pessoas com comorbilidades e profissionais de saúde. Na temporada 2024-2025, o vacino de alta dose (HD-IIV4) mostrou-se particularmente eficaz em idosos, reduzindo as hospitalizações por gripe [108]. No entanto, a cobertura vacinal em idosos italianos caiu para 52,5% nessa temporada, abaixo das metas de saúde pública, o que representa um risco significativo [109].

Populações prioritárias para vacinação

As recomendações nacionais e internacionais identificam claramente os grupos prioritários para vacinação contra a polmonite. Entre eles, destacam-se os com 65 anos ou mais, cujo risco de complicações graves e mortalidade é ampliado pela imunosenescência e comorbilidades [110]. Crianças menores de 5 anos também estão em risco elevado devido ao sistema imunitário ainda em desenvolvimento [32]. Outros grupos prioritários incluem pessoas com , como pacientes com VIH, pós-transplante ou em tratamento oncológico, e indivíduos com , como asma grave ou fibrose quística [106]. A vacinação conjunta anti-pneumocócica e anti-gripal é particularmente benéfica para esses grupos, reduzindo significativamente o risco de exacerbações, hospitalizações e morte [113].

Higiene, estilo de vida e fatores ambientais

Para além da vacinação, a prevenção da polmonite inclui a adoção de boas práticas de higiene, como a lavagem frequente das mãos com água e sabão, cobrir boca e nariz ao tossir ou espirrar e manter ambientes bem ventilados [114]. Em contextos hospitalares, medidas como a correta higiene oral em pacientes intubados e o uso adequado da ventilação mecânica são fundamentais para prevenir a polmonite associada a cuidados de saúde [115].

O estilo de vida também desempenha um papel crucial. O é um fator de risco modificável de grande importância, pois danifica as defesas naturais das vias aéreas e aumenta a suscetibilidade a infecções bacterianas e virais [116]. Parar de fumar, manter uma alimentação equilibrada e praticar atividade física regular ajudam a fortalecer o sistema imunitário. Da mesma forma, o controle de doenças crónicas como o e a é essencial para reduzir o risco de infeções respiratórias [97].

Impacto da prevenção na saúde pública

O impacto combinado das estratégias de prevenção é evidente nos dados epidemiológicos. Em Itália, estima-se que ocorram cerca de 150.000 hospitalizações anuais por polmonite, com cerca de 9.000 mortes, sendo os idosos os mais afetados [118]. A introdução do vacino pneumocócico conjugado no calendário infantil levou a uma redução drástica nos casos de meningite, septicemia e polmonite bacteriana em crianças [119]. Apesar disso, a cobertura vacinal ainda não atinge os níveis ideais, especialmente entre adultos com comorbilidades, o que exige esforços contínuos de educação e promoção da saúde [120].

Desafios e estratégias para contextos vulneráveis

Em contextos com recursos limitados ou alta vulnerabilidade social, a prevenção da polmonite exige abordagens adaptadas. Fatores como baixo nível socioeconómico, condições habitacionais precárias, exposição ao fumo passivo e insegurança alimentar aumentam o risco de infeção [121]. Estratégias eficazes incluem campanhas de comunicação multicanal, vacinação direcionada em centros de saúde primária e a promoção de práticas clínicas baseadas em evidências, como o uso de pacotes de prevenção para polmonia associada à ventilação mecânica [122]. O reforço da saúde comunitária, através da criação de Casas da Comunidade e Ospedali di Comunità, é essencial para garantir acesso equitativo aos cuidados preventivos [123].

Fatores de risco e desigualdades socioeconómicas

A é uma doença cujo risco de desenvolvimento, gravidade e desfechos clínicos é profundamente influenciado por uma combinação de fatores demográficos, clínicos, comportamentais e, de forma crítica, por desigualdades socioeconómicas. Em Itália, como em muitos países, estas desigualdades criam um padrão inequívoco de vulnerabilidade, onde grupos socialmente desfavorecidos enfrentam uma carga desproporcional da doença [124].

Fatores de risco demográficos e clínicos

A idade é o fator de risco mais significativo para a polmonite. Pessoas com mais de 65 anos são particularmente vulneráveis devido ao declínio fisiológico do sistema imunitário, conhecido como , e à alta prevalência de comorbilidades [32]. A mortalidade por polmonite aumenta exponencialmente com a idade, sendo os octogenários e nonagenários os mais afetados [126]. Por outro lado, as crianças, especialmente aquelas com menos de 5 anos, também apresentam um risco elevado, com a polmonite sendo a principal causa de mortalidade infantil em Itália [127].

A presença de doenças crónicas é um potente fator de risco. A (broncopneumopatia crónica obstrutiva) é um exemplo paradigmático, pois compromete as defesas das vias aéreas e a função mucociliar, facilitando a colonização bacteriana e predispondo a riacutizações e polmonias [128]. Outras condições crónicas, como , , insuficiência renal e , também aumentam significativamente a suscetibilidade, muitas vezes devido a um estado de imunossupressão relativa [30]. O sistema imunitário enfraquecido, seja por doenças como o ou por tratamentos como a quimioterapia, torna os indivíduos extremamente vulneráveis a infecções por patógenos atípicos ou oportunistas, como fungos ou micobactérias [96].

Fatores comportamentais e ambientais

O tabagismo é um dos fatores de risco modificáveis mais importantes. O fumo de cigarro danifica diretamente as defesas naturais dos pulmões, como os cílios respiratórios, e compromete a função dos macrófagos alveolares, aumentando o risco de infecções bacterianas e virais [128]. O abuso de álcool também é um fator de risco, pois pode levar a alterações do nível de consciência e a um aumento do risco de aspiração de conteúdo gástrico, causando assim uma [97]. A má higiene oral é outro fator frequentemente negligenciado, pois pode promover a colonização da orofaringe por bactérias patogénicas que podem ser inaladas.

O ambiente de vida desempenha um papel crucial. O sobrelotação e a má ventilação das habitações facilitam a transmissão de agentes infecciosos por gotículas. A exposição a poluentes atmosféricos, tanto ao ar livre (como o material particulado PM2.5 e o dióxido de azoto) como no interior (como a fumaça de lenha ou cigarros), irrita as vias respiratórias e aumenta a vulnerabilidade pulmonar [133]. O estudo SENTIERI do demonstrou um excesso de mortalidade por doenças respiratórias, incluindo a polmonite, em áreas expostas a poluição industrial [134].

Desigualdades socioeconómicas e geográficas

As disparidades socioeconómicas são um determinante fundamental da saúde respiratória. Pessoas com baixo nível de rendimento e educação têm maior probabilidade de viver em condições habitacionais precárias, de estar expostas a poluentes e de ter um acesso limitado a cuidados de saúde preventivos e curativos [135]. Este atraso no acesso aos cuidados aumenta o risco de complicações e de internamento hospitalar por polmonite [121]. Um relatório da OCDE e da Comissão Europeia indicou que pessoas com rendimentos mais baixos podem viver até 7 anos a menos do que as mais abastadas, com um risco muito maior de desenvolver doenças respiratórias [137].

Estas desigualdades são evidentes nas diferenças regionais. As regiões do Sul, como a Campania e a Sicília, registam taxas de mortalidade e incidência de doenças respiratórias mais elevadas do que as regiões do Norte, como a Toscana [138]. Esta discrepância reflete não apenas as condições ambientais, mas também as disparidades na organização e na qualidade dos serviços de saúde regional. A falta de estruturas sanitárias de proximidade nas áreas rurais e interiores atrasa o diagnóstico e o tratamento, enquanto a sobrecarga dos hospitais pode comprometer a qualidade do cuidado [139].

Impacto nos resultados clínicos

As desigualdades socioeconómicas traduzem-se diretamente em piores resultados clínicos. A polmonite é uma das principais causas de internamento hospitalar em Itália, com mais de 136.000 casos registados em 2023 [140]. A mortalidade hospitalar é estimada entre 15% e 30%, sendo muito mais elevada nos idosos e em pacientes com comorbilidades [141]. Cerca de 9.000 mortes por ano em Itália são atribuídas à polmonite [118]. Aproximadamente metade dos casos graves de polmonite são adquiridos em ambiente hospitalar (HAP) ou em estruturas residenciais, com uma taxa de mortalidade particularmente alta, o que destaca a importância da prevenção em contextos de cuidados de saúde [143].

Vigilância epidemiológica e saúde pública

A vigilância epidemiológica das infeções respiratórias agudas graves, como a , desempenha um papel central na proteção da saúde pública em Itália. O sistema nacional de monitorização permite a deteção precoce de surtos, a avaliação da circulação de agentes patogénicos e a orientação de políticas de prevenção e tratamento. Este sistema integrado é coordenado pelo e pelo , com a colaboração ativa das regiões e das autoridades locais de saúde [9].

Sistema de vigilância RespiVirNet

O principal instrumento de vigilância é o RespiVirNet, o Sistema de Vigilância Integrada das Infeções Respiratórias Agudas (IRA) e dos vírus respiratórios. Este sistema monitoriza não apenas a gripe sazonal, mas também outros patogénios respiratórios de importância para a saúde pública, como o , o (RSV), rinovírus, metapneumovírus e parainfluenzavírus [145]. Através da análise contínua dos dados, o RespiVirNet permite avaliar a intensidade e a disseminação das infeções, informar a formulação da vacina antinfluenzal e apoiar as recomendações de vacinação [146]. O objetivo é garantir uma resposta rápida e baseada em evidência a ameaças epidemiológicas emergentes.

Redes de monitorização e recolha de dados

O RespiVirNet baseia-se numa rede integrada de informadores clínicos e laboratoriais que fornecem dados em tempo real. A rede InfluNet, composta por e , relata semanalmente os casos de síndrome gripal (ILI) e de infeção respiratória aguda (IRA) observados em consultório [146]. Paralelamente, laboratórios virológicos de referência regionais realizam a caracterização virológica de amostras de pacientes com sintomas graves, permitindo a identificação precisa do agente patogénico responsável [148]. A vigilância hospitalar complementa esta informação, monitorizando casos graves, internamentos e admissões em , com dados integrados na [149]. Os dados são analisados semanalmente e divulgados publicamente através de relatórios como o Relatório Influnet, que fornece informações sobre a incidência, a evolução espacial e temporal das infeções e o perfil virológico [150].

Dados epidemiológicos e impacto na saúde pública

Na temporada 2025-2026, os dados do RespiVirNet revelaram uma incidência elevada de infeções respiratórias agudas, com um pico particularmente intenso entre crianças de 0-4 anos [151]. Num determinado período de janeiro de 2026, a incidência foi estimada em 11,3 casos por cada 1.000 assistidos. Em termos de polmonia, estima-se que ocorram cerca de 150.000 internamentos hospitalares por ano em Itália, com uma incidência que se mantém abaixo de 2 casos por 1.000 habitantes [118]. A mortalidade associada ronda os 9.000 óbitos anuais, com um impacto mais acentuado em idosos e pessoas com comorbilidades [118]. A vigilância epidemiológica está estreitamente ligada às estratégias de prevenção, especialmente às campanhas de vacinação antinfluenzal e antipneumocócica, cuja eficácia é monitorizada através da análise do impacto na redução de casos graves e internamentos [146].

Principais desafios da vigilância

Apesar dos avanços, a vigilância da polmonia enfrenta várias dificuldades. A principal é a fragmentação da vigilância, com diferenças nos critérios diagnósticos e nos sistemas de informação entre regiões, o que pode levar a uma notificação inconsistente dos casos [155]. Além disso, os atrasos no diagnóstico e na notificação são comuns, devido à complexidade da diagnóstico diferencial e à variabilidade no acesso a exames diagnósticos, como a ou a [156]. Outro desafio é a vigilância de infeções adquiridas em contexto hospitalar (HAP) ou associadas à (VAP), que requer sistemas específicos como os de vigilância de infeções relacionadas com a assistência (IRA) [143]. A capacidade de resposta territorial também é limitada, com dificuldades no alinhamento entre o hospital e a atenção primária, especialmente em períodos de pico epidemiológico [158]. Por fim, há espaço para melhorar a integração com os sistemas europeus, alinhando os dados e metodologias com a rede de vigilância do ECDC [159].

Disparidades regionais e fatores socioeconómicos

Existem desigualdades significativas nas taxas de polmonia e nos resultados clínicos entre diferentes regiões de Itália. As áreas do sul, como a Campania e a Sicília, registam valores mais elevados de mortalidade e incidência de doenças respiratórias em comparação com regiões do norte como a Toscana [160]. Estas disparidades estão ligadas a fatores como o , que compromete as defesas respiratórias e aumenta a suscetibilidade a infeções [133]. O acesso desigual aos cuidados de saúde também desempenha um papel crucial, com áreas rurais e interiores a sofrerem de escassez de serviços de proximidade, o que atrasa o diagnóstico e o tratamento [162]. O prevê investimentos para reforçar a saúde territorial, mas a sua implementação é desigual, especialmente no sul [123]. As condições habitacionais precárias, como a humidade e o bolor, também contribuem para o risco de polmonia, particularmente em populações vulneráveis [164].

Referências