폐렴은 폐 실질의 급성 염증으로, 주로 산소와 이산화탄소의 기체 교환이 이루어지는 폐포에 영향을 미친다 [1]. 이 염증은 폐포 내에 액체, 농양 또는 점액이 축적되어 정상적인 호흡을 방해하며, 기침, 발열, 호흡 곤란 등의 증상을 유발한다 [2]. 폐렴의 주요 원인은 세균, 바이러스, 진균 및 드물게 기생충과 같은 감염성 병원체이며, 이들은 기침이나 재채기 시의 비말을 통해 전파된다 [3]. 성인의 경우 주로 폐렴구균이 원인으로, 특히 지역사회 획득성 폐렴에서 가장 흔하다 [4]. 바이러스성 폐렴은 인플루엔자, 호흡기 세포융합 바이러스, 코로나19 등에 의해 발생하며, 어린이와 유행 기간에 더 흔하다 [5]. 또한 비감염성 원인으로는 화학물질 흡입, 방사선 폐렴, 흡입성 폐렴 등이 있다 [6]. 고위험군에는 5세 미만의 어린이, 65세 이상의 노인, 만성 질환자(만성폐쇄성폐질환, 당뇨병), 면역저하자 등이 포함되며, 이들은 중증화 및 입원 위험이 높다 [6]. 진단은 흉부 X선 촬영을 포함한 임상 평가와 혈액 검사, 가래 검사 등을 통해 이루어진다 [8]. 치료는 원인에 따라 달라지며, 세균성 폐렴에는 항생제, 바이러스성 폐렴에는 항바이러스제 및 증상 치료가 필요하다 [9]. 중증의 경우 산소요법이나 기계적 환기가 필요할 수 있다 [10]. 예방을 위해서는 폐렴구균 백신, 인플루엔자 백신 접종과 손 씻기 등의 위생 수칙 준수가 중요하다 [4].
폐렴의 정의와 원인
폐렴은 폐 실질의 급성 염증으로, 주로 산소와 이산화탄소의 기체 교환이 이루어지는 폐포에 영향을 미친다 [1]. 이 염증은 폐포 내에 액체, 농양 또는 점액이 축적되어 정상적인 호흡을 방해하며, 기침, 발열, 호흡 곤란 등의 증상을 유발한다 [2]. 폐렴은 주로 감염성 병원체에 의해 발생하며, 기침이나 재채기 시의 비말을 통해 전파된다 [3]. 주요 병원체에는 세균, 바이러스, 진균 및 드물게 기생충이 포함된다 [3].
주요 원인: 감염성 병원체
폐렴의 대부분은 감염성 병원체에 의해 발생하며, 이들은 주로 공기 중 비말이나 오염된 표면을 통해 전파된다 [16]. 감염은 기침, 재채기 또는 손으로 얼굴을 만지는 행동을 통해 전염될 수 있다.
1. 세균성 원인
성인에서 가장 흔한 폐렴의 원인은 세균 감염이며, 특히 [17]이 대표적이다 [4]. 이 세균은 지역사회 획득성 폐렴, 즉 병원 외부에서 발생하는 폐렴의 대부분을 차지한다 [19]. 그 외 세균성 원인으로는 다음과 같은 것들이 있다:
- Haemophilus influenzae
- Mycoplasma pneumoniae (비정형 폐렴 유발)
- Legionella pneumophila
- Staphylococcus aureus
특히 Mycoplasma pneumoniae에 의한 비정형 폐렴의 경우, 인플루엔자 유행기 동안 환자 수가 증가하는 경향이 있다 [20].
2. 바이러스성 원인
바이러스는 어린이와 계절성 유행 기간에 폐렴의 흔한 원인이다. 주요 바이러스로는 다음이 있다:
- 인플루엔자 A 및 B 바이러스
- 호흡기 세포융합 바이러스 (RSV)
- 코로나19
- 아데노바이러스
바이러스 감염은 폐렴으로 진행되거나, 이차적인 세균 감염을 유발하여 임상 양상을 악화시킬 수 있다 [5].
3. 진균 및 기생충성 원인
진균성 폐렴은 드물며, 주로 면역 체계가 약화된 사람에게서 발생한다. 이에는 HIV 감염 환자, 면역억제제 치료 중인 환자, 당뇨병 환자 등이 포함된다. 주요 병원균으로는 Pneumocystis jirovecii, 아스페르길루스, Cryptococcus가 있다 [22].
비감염성 원인
폐렴은 감염 외에도 다양한 비감염성 요인에 의해 발생할 수 있으며, 이러한 형태는 전염되지 않는다 [6].
- 화학물질 흡입: 자극성 화학물질의 흡입은 폐 실질에 염증을 유발할 수 있다.
- 방사선 폐렴: 방사선 치료 후 폐 조직에 염증이 생기는 경우로, 방사선 요법의 합병증 중 하나이다.
- 흡인성 폐렴: 음식물이나 위산을 폐로 흡입할 때 발생하며, 특히 의식 저하 상태나 연하 기능이 저하된 환자에서 흔하다 [6].
- 자가면역 반응 또는 약물 부작용: 특정 약물이나 자가면역 질환에 의한 염증 반응도 폐렴을 유발할 수 있다.
고위험군
폐렴은 모든 연령층에서 발생할 수 있지만, 다음 그룹은 특히 위험하다:
- 5세 미만의 어린이
- 65세 이상의 노인
- 만성폐쇄성폐질환, 당뇨병, 심장병 등의 만성 질환자
- 면역 체계가 손상된 사람
이러한 고위험군에서는 폐렴이 중증화되기 쉽고, 입원 치료가 필요하며, 호흡기 감염으로 인한 사망의 주요 원인이 될 수 있다 [6].
주요 증상과 임상 양상
폐렴은 다양한 원인에 따라 임상 양상이 다르지만, 일반적으로 공통적인 주요 증상들이 나타난다. 이들 증상은 폐포의 염증과 그 내부로의 액체, 농양, 점액 축적으로 인해 기체 교환이 방해받으면서 발생한다 [2]. 폐렴의 임상 양상은 환자의 나이, 기저 질환 여부, 면역 상태, 그리고 원인 병원체(박테리아, 바이러스, 곰팡이 등)에 따라 크게 달라질 수 있다.
일반적인 주요 증상
성인에서 폐렴의 가장 흔한 증상은 다음과 같다. 먼저, 기침이 대표적이다. 이는 종종 황색 또는 녹색 가래를 동반하며, 경우에 따라 혈담이 섞일 수도 있다 [27]. 두 번째로 고열과 오한이 나타나며, 이는 신체의 급성 염증 반응을 나타낸다. 세 번째로 호흡 곤란(의학적 용어로 호흡곤란 또는 호흡곤란)이 있으며, 이는 폐의 가스 교환 기능이 저하되어 산소 부족 상태를 느끼기 때문이다 [28]. 네 번째로 가슴 통증이 있는데, 이는 깊게 숨을 쉬거나 기침할 때 악화되는 특징적인 흉막통으로 나타난다. 이 외에도 피로감, 전신 쇠약, 과도한 땀, 식욕 부진, 호흡 가빠짐(호흡 증가) 등의 증상이 흔히 동반된다 [28].
고위험군 및 소아에서의 특이 증상
노인이나 면역저하자와 같은 고위험군에서는 증상이 비특이적일 수 있다. 이들은 전형적인 고열이나 기침 대신 정신 혼란, 의식 저하, 입술이나 손톱의 청색증(cyanosis), 빈맥(심박수 증가) 등의 중증 징후를 보일 수 있다 [30]. 특히 노인의 경우, 폐렴이 낙상이나 기능 저하의 원인이 되기도 한다.
소아, 특히 유아와 영아에서는 성인과 다른 특이한 증상을 보인다. 기침이나 고열보다는 식욕 부진, 짜증, 호흡이 빨라짐(호흡 증가), 콧바퀴 벌름(코가 벌어지며 숨을 쉬는 현상) 등의 증상이 더 두드러질 수 있다 [31]. 신생아나 영아의 경우, 폐렴이 수유 거부, 구토, 무기력, 심지어 무호흡(apnea)으로만 나타나기도 하여 조기 진단이 매우 어렵다 [32]. 이러한 비특이적인 증상은 진단을 지연시킬 수 있으므로 주의 깊은 관찰이 필요하다 [32].
병원체에 따른 임상 양상의 차이
폐렴의 임상 양상은 원인 병원체에 따라 명확한 차이를 보인다. 세균성 폐렴은 일반적으로 급성으로 발현되며, 고열, 오한, 화농성 가래, 명확한 흉통 등이 특징이다. 반면, 바이러스성 폐렴은 증상이 더 서서히 나타나며, 중등도의 발열, 마른 기침, 전신 쇠약, 근육통, 두통, 콧물, 인후통 등이 주로 나타난다 [5]. 인플루엔자 바이러스나 코로나19에 의한 폐렴은 종종 이러한 바이러스성 증상 이후에 호흡 곤란이 악화되며 진행된다.
비정형 폐렴(atypical pneumonia)은 Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila 등의 병원체에 의해 발생하며, 임상 양상이 더욱 특이하다. 환자는 주로 지속적인 마른 기침, 저열, 두통, 근육통, 피로감을 호소하며, 흉통이나 호흡 곤란은 상대적으로 덜 심하다. 특히 Legionella 감염은 고열과 함께 설사, 복통 등의 위장관 증상이나 정신 상태 변화를 보일 수 있어 진단이 복잡해진다 [35].
진단 방법과 검사
폐렴의 정확한 진단은 임상 평가, 영상 검사 및 실험실 검사를 포함한 다각적인 접근이 필요하다. 진단의 목표는 폐렴의 존재를 확인하고, 원인 병원체를 식별하며, 중증도를 평가하여 적절한 치료 방침과 입원 여부를 결정하는 것이다 [8]. 이 과정은 임상 증상, 영상 진단, 실험실 검사 및 기타 특수 검사로 구성된다.
임상 평가 및 증상 분석
진단의 첫 단계는 환자의 병력과 신체 검사를 통한 임상 평가이다. 폐렴의 전형적인 증상으로는 갑작스러운 고열, 오한, 가래가 동반된 기침, 호흡 곤란, 가슴 통증 등이 있다 [2]. 특히 가슴 통증은 깊은 호흡이나 기침 시 악화되는 특징이 있으며, 이는 흉막염을 시사할 수 있다. 신체 검사에서 청진 시 크레피터스(작은 거품 소리), 기관지음, 공명감 감소 등이 나타날 수 있으며, 이는 폐 실질의 강화를 반영한다 [38]. 이러한 임상 소견은 폐렴을 의심하게 하며, 이후 정밀 검사를 위한 기초를 제공한다.
영상 검사: 흉부 X선과 CT
흉부 X선 촬영
흉부 X선 촬영은 폐렴 진단에서 가장 기본적이고 중요한 영상 검사이다. 폐렴의 전형적인 소견으로는 폐포 내 염증성 삼출물로 인한 폐실질 강화가 있으며, 이는 엽이나 분절에 국한된 강화로 나타난다 [39]. 또한, 공기가 남아 있는 기관지가 강화된 폐 실질과 대비되어 보이는 공기 기관지상 소견은 폐렴을 강력히 시사한다 [40]. 그러나 바이러스성 또는 비정형 폐렴의 경우, 전형적인 강화 소견보다는 유리창 모양 혼탁이나 간질 패턴이 더 흔히 관찰될 수 있다 [41].
흉부 컴퓨터단층촬영(CT)
임상적 소견과 X선 소견이 불일치하거나, 합병증의 존재를 의심할 때, 또는 치료에 반응하지 않을 경우 흉부 컴퓨터단층촬영이 시행된다 [42]. CT는 X선보다 훨씬 더 정밀한 해상도를 제공하여, 경결절, 소엽중심성 결절, 유리창 모양 혼탁, 강화의 정확한 위치와 범위를 평가할 수 있다 [43]. 특히 흉막 삼출, 농흉, 폐농양 등의 합병증이나 간질성 폐질환과의 감별 진단에 매우 유용하다 [44].
실험실 검사
혈액 검사
혈액 검사는 감염의 존재와 중증도를 평가하는 데 중요하다. 백혈구 수의 증가(호중구 증가)는 세균성 감염을 시사하며, 반대로 백혈구 수의 감소는 중증 감염이나 바이러스 감염을 나타낼 수 있다 [45]. [46]과 프로칼시토닌은 염증의 지표로, 특히 프로칼시토닌은 세균성 감염과 바이러스성 감염을 감별하는 데 도움을 줄 수 있다 [47]. 또한, [48] 수치는 CURB-65 점수의 일부로, 중증도 평가에 사용된다 [49].
가래 검사
가래 검사는 병원체를 식별하는 가장 직접적인 방법 중 하나이다. 가래의 그람 염색은 병원체의 형태를 빠르게 확인할 수 있으며, 배양을 통해 정확한 병원체를 동정하고, 이에 따른 항생제 감수성을 확인할 수 있다 [50]. 이 정보는 경험적 치료 후 목표 치료로 전환하는 데 필수적이다.
혈액 배양
중증 폐렴이나 입원 환자의 경우 혈액 배양을 시행하여 병원체가 혈류로 퍼졌는지(균혈증) 확인한다. 이는 특히 Streptococcus pneumoniae과 같은 침습성 병원체의 확인에 중요하다 [9].
기타 특수 검사
기관지경검사
입원 환자에서 진단이 불확실하거나, 합병증이 의심되거나, 면역저하자에서 기회감염이 의심될 경우 기관지경검사가 고려된다 [52]. 이 검사를 통해 기도를 직접 관찰하고, [53]을 시행하여 세척액을 채취하여 병원체를 검사할 수 있다. 이는 곰팡이, 결핵균, Pneumocystis jirovecii 폐렴 등의 진단에 매우 유용하다 [22].
폐기능 검사
폐기능 검사는 폐렴의 직접적인 진단보다는, 기저에 있는 BPCO나 천식과 같은 만성 호흡기 질환의 유무를 평가하거나, 폐렴 후 회복 상태를 추적하는 데 사용된다 [55]. 특히 폐렴 후에도 지속되는 호흡곤란이 있을 경우, 제한성 폐질환이나 확산능 저하를 평가하기 위해 시행할 수 있다 [6].
동맥혈 가스 분석
중증 호흡부전이 있는 환자에서는 동맥혈 가스 분석을 통해 산소분압(PaO₂), 이산화탄소분압(PaCO₂), 산-염기 상태를 정확히 평가하여 산소요법이나 기계적 환기의 필요성을 판단한다 [10].
치료 원칙과 약물 요법
폐렴의 치료는 병원체의 종류, 증상의 중증도, 환자의 전반적인 건강 상태에 따라 달라진다. 치료의 주요 원칙은 병원체를 표적으로 한 약물 요법과 증상 완화, 호흡 기능 유지 및 합병증 예방이다. 세균성 폐렴에는 항생제가 필수적이며, 바이러스성 폐렴의 경우 항바이러스제와 증상 치료가 중심이 된다 [9]. 중증의 경우 산소요법이나 기계적 환기가 필요할 수 있으며, 이는 생명을 구하는 중요한 조치이다 [10].
세균성 폐렴의 항생제 치료
세균성 폐렴의 치료는 항생제 사용이 핵심이다. 첫 단계로는 증상과 위험 요인을 바탕으로 한 경험적 치료가 이루어진다. 성인의 지역사회 획득성 폐렴에서 가장 흔한 병원체는 폐렴구균이므로, 이에 효과적인 항생제가 우선적으로 선택된다. 경증에서 중등도의 환자에게는 경구용 아목시실린이 표준 치료제로 권장되며, 특히 고용량(1g, 하루 3회)이 효과적이다 [60]. 알레르기 등의 이유로 페니실린 계열 항생제를 사용할 수 없는 경우, 마크로라이드(예: 아지트로마이신) 또는 [61]이 대안이 된다 [62].
중증 폐렴이나 입원이 필요한 환자의 경우, 정맥 내 투여가 필요하며, 일반적으로 세프트리아존 또는 아목시실린/클라불란산과 같은 베타락탐계 항생제에 마크로라이드를 추가하는 병합 요법이 권장된다. 또는 레보플록사신이나 목시플록사신과 같은 호흡기용 플루오로퀴놀론을 단독으로 사용할 수도 있다 [63]. 이들 항생제는 Legionella pneumophila와 같은 비정형 병원체에도 효과가 있다.
병원 획득성 및 중증 폐렴의 항생제 치료
병원에서 발생한 폐렴(HAP)이나 기계적 환기 중 발생한 폐렴(VAP)은 다제내성(MDR) 병원체에 의한 감염 위험이 높기 때문에 더 공격적인 항생제 치료가 필요하다. 주요 병원체로는 녹농균, 클렙시엘라 폐렴균, 아시네토박터 바우마니, 그리고 메티실린 내성 [64]이 있다 [65]. 경험적 치료는 이러한 병원체를 포괄할 수 있도록 광범위한 항생제를 사용하며, 대표적으로 항녹농균 베타락탐계 항생제(예: 피페라실린/타조박탐, 세프타지딤)와 아미노글리코사이드 또는 항녹농균 플루오로퀴놀론을 병용한다 [66]. MRSA 감염이 의심되는 경우, 반코마이신이나 라인졸리드를 추가해야 한다 [67]. 중요한 점은, 미생물학적 검사 결과와 임상 반응에 따라 48-72시간 이내에 항생제를 좁히는(디에스컬레이션) 과정을 거쳐야 하며, 이는 항생제 내성의 발생을 줄이는 데 필수적이다 [65].
바이러스성 및 비정형 폐렴의 치료
바이러스성 폐렴은 항생제가 무효하므로, 증상 치료와 필요시 특이적인 항바이러스제 사용이 중심이다. 인플루엔자 바이러스에 의한 폐렴의 경우, 오셀타미비르와 같은 항바이러스제가 효과적이며, 특히 질병 초기에 투여할 때 입원율과 사망률을 낮출 수 있다 [69]. 코로나19(COVID-19)에 의한 폐렴의 치료는 바이러스 억제제(예: 렘데시비르)와 면역조절제(예: 덱사메타손)를 포함한 복합 요법이 사용된다 [70]. 비정형 폐렴은 Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila 등이 원인으로, 이들 병원체는 세포 내에서 증식하므로 페니실린에는 반응하지 않는다. 치료는 [71], [61], 또는 [73]을 사용하며, 이들은 세포 내 침투력이 뛰어나다 [6].
치료의 지속 기간과 항생제 내성 관리
항생제 치료의 일반적인 기간은 5~7일이다. 그러나 환자의 임상 반응이 좋고 안정적인 상태라면, 어린이와 성인 모두에서 5일 이내의 단기 요법도 충분하다는 증거가 있다 [75]. 이는 환자의 복약 순응도를 높이고, 항생제 부작용과 내성 발생 위험을 줄이는 데 기여한다. 항생제 내성은 폐렴 치료에서 가장 큰 도전 과제 중 하나이며, 이탈리아를 포함한 전 세계적으로 Streptococcus pneumoniae의 페니실린 내성률(13.3%)과 마크로라이드 내성률(27.4%)이 증가하고 있다 [76]. 이를 해결하기 위해 항균제 관리 프로그램(Antimicrobial Stewardship, AMS)이 필수적이다. 이 프로그램은 올바른 진단, 표적 치료, 조기 디에스컬레이션, 적절한 치료 기간을 통해 항생제의 합리적 사용을 촉진하며, 병원 감염 관리와 함께 내성 발생을 억제한다 [77].
소아 폐렴 치료의 특수성
소아 폐렴 치료는 성인과 몇 가지 중요한 차이가 있다. 먼저, 항생제 선택에서 플루오로퀴놀론은 어린이의 뼈와 관절 발달에 영향을 줄 수 있으므로, 특별한 경우가 아니면 사용을 제한한다 [78]. 대신, 경증에서 중등도의 세균성 폐렴에는 고용량 아목시실린이 일차 치료제로 강력히 권장된다 [79]. 또한, 치료 기간이 성인보다 짧은 것이 일반적이며, 무합병증의 경우 5일간의 치료가 충분하다 [75]. 입원 여부 결정도 어린이의 나이와 임상 상태에 따라 달라진다. 특히 영아의 경우 호흡 곤란, 빠른 호흡(호흡 곤란), 산소 포화도 저하, 식사 거부 등의 증상이 있을 때 입원을 고려해야 한다 [81].
합병증과 중증도 평가
폐렴은 치료하지 않거나 중증인 경우 다양한 합병증을 유발할 수 있으며, 이는 특히 고위험군에서 생명을 위협할 수 있다. 합병증의 발생 위험과 질병의 중증도는 환자의 연령, 기저 질환 여부, 면역 상태 및 병원체의 독성에 따라 달라진다 [82]. 중증도 평가는 적절한 치료 환경(외래, 입원, 중환자실)을 결정하고 예후를 예측하는 데 핵심적인 역할을 한다.
주요 합병증
흉막 합병증
흉막염은 폐렴의 흔한 합병증으로, 염증이 장막으로 확산되어 장막액이 축적되는 장막삼출액으로 진행될 수 있다 [82]. 감염이 장막강으로 퍼지면 고름이 축적되는 농흉이 발생할 수 있으며, 이는 흉부외과적 개입인 흉관 배액술과 집중적인 항생제 치료를 필요로 한다 [82]. 장막액의 유무와 특성을 평가하기 위해 흉부 초음파나 흉부 CT가 필수적이다.
폐농양
폐농양은 폐 실질의 국소적인 괴사와 고름이 축적된 공동 형성이다. 이는 주로 혐기성균이나 황색포도상구균에 의한 폐렴 후에 발생하며, 장기적인 광범위한 항생제 치료를 요구한다 [85]. 일부 경우, 경피적 배액이나 수술적 절제가 필요할 수 있다. 진단에는 흉부 CT가 가장 유용하며, 두꺼운 벽을 가진 공동과 기액면이 특징적이다 [86].
급성 호흡곤란 증후군 (ARDS)
ARDS는 폐렴의 가장 심각한 합병증 중 하나로, 전신적인 강한 염증 반응에 의해 유발된다. 이 증후군은 심한 급성 호흡부전, 저산소혈증, 흉부 X선에서 확산된 양측 침윤이 특징이며, 기계적 환기를 포함한 중환자실 관리가 필수적이다 [47]. 특히 폐렴구균이나 인플루엔자 바이러스에 의한 폐렴에서 발생 위험이 높다.
패혈증 및 패혈성 쇼크
감염이 혈류로 퍼지면 패혈증이 발생하며, 이는 전신적인 염증 반응과 장기 기능 장애를 초래한다. 패혈성 쇼크는 혈압 저하와 조직 저관류가 동반되어 치명적인 결과를 초래할 수 있다 [88]. 고령자와 기저 질환이 있는 환자에서 위험이 특히 높다.
중증도 평가 및 입원 기준
폐렴의 중증도를 평가하기 위해 임상적으로 검증된 점수 체계가 사용되며, 이는 입원 필요성을 결정하고 예후를 예측하는 데 도움을 준다.
Pneumonia Severity Index (PSI)
PSI는 20개의 임상, 방사선학적 및 실험실 변수를 포함하는 포괄적인 도구로, 30일 내 사망 위험을 IV 등급으로 분류한다 [9]. III등급은 외래 치료가 가능하고, III등급은 단기 입원 관찰이 필요하며, IV~V등급은 입원, 종종 중환자실 치료가 필요하다.
CURB-65 점수
CURB-65는 더 간단하고 빠른 도구로, 다음 5가지 기준을 각각 1점씩 평가한다:
- Confusion (정신 상태 변화)
- Urea > 7 mmol/L (> 19 mg/dL)
- Respiratory rate ≥ 30회/분
- Blood pressure (수축기 < 90 mmHg 또는 이완기 ≤ 60 mmHg)
- ≥ 65세 [49]
총점이 0~1점이면 낮은 위험도로 외래 치료가 가능하고, 2점은 중등도 위험도로 입원을 고려해야 하며, ≥3점은 고위험도로 입원이 필수적이다.
중증도 평가를 위한 임상 기준
점수 외에도 다음 임상 징후는 입원을 강력히 시사한다:
- 공기 중 산소 포화도 < 90%
- 급성 호흡부전 또는 보조 산소 필요
- 혈역학적 불안정성 (저혈압, 패혈성 쇼크)
- 정신 상태 변화 (혼란, 무기력)
- 경구 수분 섭취 또는 약물 복용 불가능
- 중대한 기저 질환 (심부전, 만성 신부전, 당뇨병, 면역저하)
- 치료에도 불구하고 증상 악화
- 합병증 존재 (장막삼출액, 농흉, 다기관 부전) [9].
치료 저항성 및 비정형 경과 폐렴의 관리
치료에 반응하지 않는 폐렴은 점점 더 큰 임상적 도전 과제가 되고 있으며, 이는 미생물의 항생제 내성 증가와 관련이 있다. 내성 병원체에는 메티실린 내성 황색포도상구균, 카바페넴제 분해 효소를 생산하는 장내세균과 녹농균이 포함된다 [66]. 정확한 원인균을 확인하기 위해 혈액 배양, 가래 배양, 기관지 폐포세척액 검사가 필수적이며, 경험적 치료는 가능한 한 빨리 미생물학적 결과에 따라 조정되어야 한다 [65].
비정형 폐렴은 마이코플라즈마 폐렴균, 클라미도필라 폐렴균, 레지오넬라균에 의해 발생하며, 임상 양상이 더 은밀하고 기침, 경도 발열, 두통, 근육통이 특징이다 [94]. 이 병원체는 페니실린에 저항성이 있으므로, [71], [96] 또는 [73]과 같은 특이적인 항생제가 필요하다 [6].
고위험군과 예방 전략
폐렴은 전 인구에 걸쳐 발생할 수 있지만, 특정 집단은 질병에 걸릴 위험이 높으며 중증화, 입원 및 사망의 위험이 증가한다. 이러한 고위험군을 이해하고 효과적인 예방 전략을 시행하는 것은 폐렴의 질병 부담을 줄이는 데 핵심적이다. 주요 고위험군에는 노인, 어린이, 만성 질환자, 면역저하자, 흡연자 및 저소득층 인구가 포함된다. 예방은 백신 접종, 위생 수칙 준수, 건강한 생활 습관 유지 및 사회경제적 불평등 해소를 포함한 포괄적인 접근이 필요하다.
고위험군의 정의와 특성
폐렴의 주요 고위험군은 생리학적, 임상적, 사회경제적 요인에 의해 결정된다. 65세 이상의 노인은 면역 노화(immunosenescence)로 인해 면역 반응이 약화되고, 만성 질환의 유병률이 높아 폐렴에 취약하다 [99]. 이 집단에서는 폐렴이 더 자주 입원을 유발하며, 사망률이 높다. 반면, 5세 미만의 어린이, 특히 2세 이하의 유아는 면역 체계가 아직 완전히 발달하지 않아 감염에 쉽게 노출된다 [100]. 폐렴은 이 연령대에서 소아 사망의 주요 원인 중 하나이다 [101].
면역저하자도 중요한 고위험군에 속한다. HIV/AIDS 환자, 장기 이식 수혜자, 암 환자 또는 면역억제제를 복용하는 사람은 면역 체계가 약화되어 세균, 바이러스, 진균 및 기생충과 같은 다양한 병원체에 감염되기 쉽다 [102]. 이들은 일반적인 폐렴보다 드물지만 더 치명적인 병원체에 감염될 위험이 있다. 또한, BPCO, 당뇨병, 심장 질환, 만성 신장 질환과 같은 만성 질환자는 폐렴의 위험이 증가한다 [103]. 이러한 질환은 폐 기능을 저하시키거나 전신적인 염증 상태를 유도하여 감염에 대한 취약성을 높인다.
사회경제적 요인도 폐렴의 위험에 큰 영향을 미친다. 저소득층, 교육 수준이 낮은 사람, 주거 환경이 열악한 사람은 폐렴 발생률과 사망률이 더 높다 [104]. 이는 예방 접종 및 의료 서비스에 대한 접근성이 낮고, 실내외 대기오염에 더 많이 노출되기 때문이며, 흡연율도 더 높다 [105]. 이탈리아에서는 남부 지역의 도시에서 폐렴과 관련된 사망률이 더 높은 것으로 나타나 지역 간 건강 불평등을 보여준다 [106].
예방 전략: 백신 접종
백신 접종은 폐렴 예방의 가장 효과적인 수단 중 하나이다. 특히 폐렴구균과 인플루엔자 바이러스에 대한 예방이 중요하다. 폐렴구균 백신은 Streptococcus pneumoniae에 의한 침습성 질환(폐렴, 수막염, 패혈증)을 예방한다. 이탈리아의 PNPV 2023-2025에 따르면, 이 백신은 65세 이상의 노인과 만성 질환자, 면역저하자에게 강력히 권장된다 [107]. 어린이에게는 생후 첫 해에 접종하는 것이 의무이며, 이는 어린이의 질병 부담을 크게 줄이고 성인에게까지 이어지는 군집 면역 효과를 제공한다 [108].
인플루엔자 백신은 폐렴의 간접적인 원인이 되는 인플루엔자 감염을 예방함으로써 폐렴 위험을 감소시킨다. 인플루엔자는 폐렴구균과 같은 2차 세균 감염을 유발할 수 있다. 따라서 노인과 만성 질환자는 매년 인플루엔자 백신을 접종받는 것이 중요하다 [109]. 고용량 백신은 노인의 면역 반응을 강화하여 더 나은 보호를 제공한다 [110]. 또한, 코로나19 백신은 코로나19에 의한 폐렴을 예방하고, 전체적인 폐렴 발생률을 낮추는 데 기여한다 [111]. 이탈리아의 2024-2025년 시즌에는 65세 이상의 52.5%만이 인플루엔자 백신을 접종하여 목표 수준에 미치지 못하고 있어, 백신 접종률을 높이기 위한 노력을 강화할 필요가 있다 [112].
예방 전략: 위생과 생활습관
백신 외에도, 일상적인 위생 수칙은 병원체 전파를 막는 데 중요하다. 정기적인 손 씻기는 비말을 통해 전파되는 병원체를 제거하는 가장 효과적인 방법 중 하나이다 [113]. 기침이나 재채기를 할 때는 티슈나 팔꿈치로 입과 코를 가리는 것이 필요하다. 실내 공간의 적절한 환기 역시 공기 중 병원체 농도를 낮추는 데 도움이 된다. 병원이나 요양 시설과 같은 의료 환경에서는 환자의 구강위생 관리가 병원 획득성 폐렴을 예방하는 핵심 조치이다 [114].
건강한 생활습관은 면역 체계를 강화하는 데 필수적이다. 흡연은 기도의 점액 섬모 기능을 손상시키고 면역 반응을 억제하여 폐렴 위험을 크게 증가시킨다 [115]. 따라서 금연은 가장 중요한 예방 전략 중 하나이다. 균형 잡힌 식사는 면역 기능을 유지하는 데 필요하며, 규칙적인 신체 활동은 폐 기능을 개선하고 전반적인 건강을 증진시킨다 [116]. 만성 질환은 잘 관리되어야 하며, 이는 폐렴과 같은 감염에 대한 취약성을 줄이는 데 기여한다.
예방 전략: 공공보건 개입
폐렴 예방은 개인 차원을 넘어 포괄적인 공공보건 전략이 필요하다. 이탈리아는 RespiVirNet이라는 통합 감시 시스템을 통해 인플루엔자, RSV, SARS-CoV-2 등 주요 호흡기 바이러스의 유행 상황을 실시간으로 모니터링하고 있다 [117]. 이 데이터는 백신 개발 및 접종 캠페인을 위한 중요한 정보를 제공한다. 그러나 남부 지역과 농촌 지역에서의 의료 접근성 부족은 중요한 도전 과제이다. PNRR의 '지역 사회의 집'(Case della Comunità) 프로그램은 지역 의료 서비스를 강화하여 진단과 치료의 시기를 높이는 데 기여할 것으로 기대된다 [118].
또한, 실내외 대기오염 감소를 위한 환경 정책은 폐렴 예방의 중요한 부분이다. 미세먼지(PM2.5)와 이산화질소(NO2)는 폐 기능을 저하시켜 감염에 대한 취약성을 높인다 [119]. 따라서 대기질 개선은 폐렴 발생률을 줄이는 장기적인 예방 전략이다. 이러한 다각적인 접근은 고위험군을 보호하고 전반적인 인구 건강을 향상시키는 데 필수적이다.
소아 및 노인의 폐렴 특징
폐렴은 연령에 따라 임상 양상, 진단 및 치료 접근법이 크게 다르며, 특히 소아와 노인은 고위험군으로 분류되어 각각 독특한 특징을 보인다. 이 두 연령대는 면역 체계의 미성숙 또는 퇴화로 인해 폐렴에 대한 취약성이 높으며, 증상이 비특이적일 수 있어 조기 진단이 어려운 경우가 많다 [99].
소아의 폐렴 특징
소아, 특히 신생아 및 유아의 폐렴은 성인과는 매우 다른 양상을 보인다. 가장 중요한 특징은 증상이 비특이적이고 전형적인 호흡기 증상이 결여될 수 있다는 점이다. 특히 신생아 및 1세 미만의 유아에서는 다음과 같은 증상이 나타날 수 있다:
- 호흡 곤란: 빠른 호흡(과호흡), 갈비뼈 사이의 함몰(간격 함몰), 코 벌름, 호흡 시 보조 호흡근 사용 등이 주요 경고 신호이다. 2개월 미만의 영아에서 분당 호흡 수가 60회를 초과하면 폐렴을 강하게 의심해야 한다 [121].
- 식이 장애: 젖을 거부하거나 수유 시 어려움, 자주 토하는 현상이 나타날 수 있다. 이는 호흡 곤란으로 인해 수유 시 삼키기와 호흡을 조절하기 어려워서 발생한다 [32].
- 행동 변화: 무기력, 과민성, 수면 증가 또는 감소 등 행동 변화가 주요 증상일 수 있다.
- 열 감기 또는 무열: 3개월 미만의 영아에서는 고열이 없거나 오히려 저체온이 나타날 수 있어 진단이 더 어려워진다 [32].
- 무호흡(apnea): 특히 조산아나 고위험군 신생아에서 폐렴의 유일한 징후가 될 수 있다 [124].
- 저산소증: 산소 포화도(SpO₂)가 94% 미만으로 떨어지면 즉각적인 평가와 산소요법이 필요하다 [125].
이러한 비특이적 증상은 기관지염이나 기타 바이러스 감염과 혼동되기 쉬우며, 진단이 지연될 수 있다. 주요 원인균은 연령에 따라 다르며, 유아기에는 호흡기 세포융합 바이러스, 인플루엔자, 아데노바이러스 등 바이러스가 흔하고, 세균성 폐렴의 경우 폐렴구균과 헤모필루스 인플루엔자가 주요 원인이다 [125]. 5세 이상의 학령기 아동에서는 마이코플라즈마 폐렴균에 의한 비정형 폐렴이 더 흔하다 [79].
노인의 폐렴 특징
노인, 특히 65세 이상의 고령자는 면역 기능 저하(면역노화)와 여러 가지 만성 질환으로 인해 폐렴에 대한 취약성이 극도로 높다. 노인의 폐렴은 다음과 같은 특징적인 양상을 보인다:
- 비특이적 증상: 전형적인 증상(고열, 갈색 가래)이 없을 수 있으며, 오히려 정신 상태 변화가 가장 두드러진 증상일 수 있다. 혼돈, 무기력, 졸림, 방향 감각 상실 등이 폐렴의 첫 징후로 나타날 수 있다 [99].
- 저체온: 고열 대신 체온이 정상 이하로 떨어지는 저체온이 나타날 수 있다.
- 저혈압 및 쇼크: 폐렴이 진행되면 패혈증이나 패혈성 쇼크로 빠르게 진행될 수 있으며, 이는 높은 사망률과 관련이 있다 [88].
- 식욕 감퇴 및 탈진: 식사를 거부하거나 전반적인 피로감이 심해지는 경우가 많다.
- 호흡 곤란: 가벼운 활동에도 숨이 차는 증상이 나타나며, 산소 포화도 저하로 이어질 수 있다.
- 만성 질환 악화: 만성폐쇄성폐질환, 당뇨병, 심부전 등의 기저 질환이 폐렴으로 인해 급격히 악화될 수 있다 [130].
노인의 폐렴은 병원 획득성 폐렴의 위험도 높으며, 특히 요양 시설에 거주하는 경우나 최근 입원한 경우, 다제내성균(다제내성균)에 의한 감염 위험이 증가한다. 주요 원인균은 폐렴구균이 가장 흔하지만, 그람 음성균(녹농균)이나 황색포도상구균 등도 흔하다 [66].
소아 및 노인의 치료 및 예방 전략
소아와 노인의 폐렴 치료는 연령과 증상의 중증도에 따라 달라진다. 소아의 경우, 경증 폐렴은 항생제를 경구 투여하는 외래 치료가 가능하며, 제1차 치료제로는 고용량 아목시실린이 사용된다 [79]. 반면, 중증의 경우 입원이 필요하며, 산소요법이나 정맥 주사 항생제가 필요할 수 있다. 노인의 경우, 증상이 비특이적이고 중증화되기 쉬우므로, 진단이 확정되면 신속한 입원 및 치료가 요구된다.
예방이 가장 중요한 전략이다. 소아에서는 PCV13 백신과 Hib 백신 접종이 폐렴구균 및 헤모필루스 인플루엔자에 의한 침습성 질환을 효과적으로 예방한다 [108]. 노인에서는 폐렴구균 백신과 인플루엔자 백신의 접종이 필수적이며, 이는 폐렴의 발생률, 입원률 및 사망률을 크게 감소시킨다 [134]. 특히 노인은 면역 반응이 약하므로, 고용량 인플루엔자 백신이 일반 백신보다 더 효과적일 수 있다 [110].
만성 질환과의 상관관계
만성 질환은 폐렴 발생의 주요 위험 요소 중 하나로, 기저 질환이 있는 환자는 폐렴에 더 취약하며 중증화 및 입원 위험이 높다. 이러한 상관관계는 면역 기능 저하, 기도 및 폐 기능의 만성적 손상, 그리고 병원체에 대한 노출 위험 증가 등 다양한 생리병리학적 메커니즘에 기인한다. 특히 만성폐쇄성폐질환, 당뇨병, 심장병, 만성신부전 및 면역결핍 상태는 폐렴의 발생과 악화에 중요한 역할을 한다.
만성 호흡기 질환과 폐렴
만성폐쇄성폐질환은 폐렴의 가장 대표적인 위험 인자 중 하나이다. BPCO 환자의 만성적인 기도 염증과 점액 분비 증가, 그리고 점액 섬모 청소 기능의 저하로 인해 폐 내 병원체의 정착과 증식이 용이해진다 [130]. 이로 인해 BPCO 환자는 폐렴에 대한 감수성이 높아지며, 폐렴은 BPCO의 주요 재발 원인으로 작용한다. 폐렴 발생 시 BPCO 환자는 기존의 염증과 급성 염증이 중첩되어 호흡 곤란, 기침, 가래 증가 등의 증상이 급격히 악화되며, 이는 폐 기능의 가역적이지 않은 저하로 이어질 수 있다 [137].
또한, BPCO 환자에서 반복적인 폐렴은 기도의 구조적 변화를 유발할 수 있다. 만성적인 염증은 기도 벽의 섬유화, 기저막 두꺼워짐, 점액 세포의 증식을 초래하여 기도 재형성(기도 재형성)을 유도한다. 심한 경우, 반복적인 폐렴 후에는 폐섬유화 또는 기관지폐색성폐렴과 같은 영구적인 기도 폐쇄가 발생할 수 있으며, 이는 폐 기능 저하와 삶의 질 저하로 이어진다 [138].
당뇨병과 폐렴
당뇨병 환자도 폐렴에 대한 높은 감수성을 보인다. 고혈당 상태는 백혈구의 세균 살상 능력, 탐식 작용 및 이동성 등 다양한 면역 기능을 억제하여 병원체에 대한 방어 능력을 떨어뜨린다 [103]. 이로 인해 당뇨병 환자는 세균성 및 곰팡이성 폐렴에 더 취약하며, 특히 Streptococcus pneumoniae에 의한 폐렴 위험이 증가한다. 당뇨병 환자에서 폐렴은 더 심각한 임상 경과를 보이며, 합병증 발생률과 입원 기간이 길어지고, 패혈증 및 패혈성쇼크로 진행될 위험도 높다 [140].
심장병과 폐렴
심장병, 특히 심부전 환자 역시 폐렴의 고위험군에 속한다. 심부전은 폐 순환에 정체를 유발하여 폐 혈관 내 압력이 증가하고, 이는 폐 실질 내에 액체가 유출되는 폐혈관내압상승을 초래할 수 있다. 이러한 환경은 병원체가 침입하고 증식하기 쉬운 조건을 제공한다. 또한, 심부전 환자는 전반적인 건강 상태가 나쁘고, 기능적 예비 능력이 낮기 때문에 폐렴 발생 시 호흡 부전으로 급속히 악화될 수 있으며, 이는 심장 기능에도 부정적인 영향을 미쳐 악순환을 유발한다 [141].
기타 만성 질환과 면역결핍 상태
다른 만성 질환들도 폐렴 위험을 증가시킨다. 만성신부전 환자는 면역 기능이 저하되고, 철 결핍과 같은 대사 이상으로 인해 감염에 취약하다. 또한, 면역억제 상태는 폐렴의 가장 강력한 위험 인자 중 하나이다. HIV/AIDS 환자, 장기 이식 후 면역억제제를 복용하는 환자, 암 환자, 또는 장기 스테로이드 치료를 받는 환자는 일반적인 병원체뿐만 아니라 폐포자충폐렴과 같은 기회감염이나 다제내성 병원체에 의한 폐렴에 감염될 위험이 매우 높다 [100].
예방과 관리 전략
만성 질환을 가진 환자에서 폐렴을 예방하기 위한 종합적인 전략이 필수적이다. 가장 중요한 예방 수단은 백신접종이다. 폐렴구균 백신과 인플루엔자 백신은 BPCO, 당뇨병, 심장병 등 기저 질환이 있는 환자에게 강력히 권장되며, 이는 폐렴 발생률, 입원률 및 사망률을 유의미하게 감소시킨다 [143]. 또한, 기저 질환의 철저한 관리, 금연, 건강한 식습관, 그리고 규칙적인 운동을 통해 전반적인 건강 상태와 면역 기능을 유지하는 것이 중요하다. 폐렴이 발생했을 경우, 초기에 적절한 항생제 치료와 산소요법 등을 신속히 시행하여 합병증을 예방하고 회복을 촉진해야 한다.