Mycoplasma pneumoniae es una atípica del género , perteneciente a la clase , y es una causa frecuente de infecciones respiratorias, especialmente de la denominada o "neumonía del caminante" [1]. Esta bacteria carece de , lo que la hace resistente a los que actúan sobre dicha estructura, como las y otros [2]. Su tamaño pequeño (entre 0,2 y 2 micrómetros) y su reducido (aproximadamente 800 000 pares de bases) reflejan su modo de vida parasitario obligado y su dependencia metabólica del huésped [3]. Se transmite principalmente por inhalación de durante el contacto cercano con personas infectadas, lo que explica su alta incidencia en entornos de alta densidad como y [4]. La infección suele presentarse con síntomas como , moderada, y , y aunque generalmente es leve, puede progresar a neumonía o provocar complicaciones extrapulmonares raras pero graves, como , o [5]. El diagnóstico se realiza principalmente mediante , ya que la es difícil y lenta [6]. El tratamiento de primera línea incluye como la , aunque la creciente resistencia a estos fármacos, especialmente en Asia, ha hecho necesario recurrir a alternativas como las (por ejemplo, ) o las (como la ) [7]. La bacteria presenta ciclos epidémicos regulares, cada 3 a 7 años, y su persistencia en la población se debe a mecanismos como la por recombinación de elementos repetitivos (RepMP) y la infección asintomática [8]. La ausencia de un efectiva hace que las medidas de prevención, como la y la ventilación adecuada en espacios cerrados, sean fundamentales para controlar su propagación [9].
Características biológicas y taxonomía
Mycoplasma pneumoniae es una atípica que pertenece al género Mycoplasma, dentro de la clase , un grupo de microorganismos procariontes altamente especializados. Esta clasificación taxonómica se basa en criterios tanto fenotípicos como filogenéticos, reflejando su evolución a partir de ancestros del filo mediante un proceso de reducción genómica extrema [10]. La posición de M. pneumoniae como miembro de los Mollicutes está sólidamente fundamentada en el análisis del gen del , que demuestra su relación monofilética con bacterias Gram positivas, aunque ha perdido rasgos clave como la [11]. Esta ausencia de pared celular es la característica fenotípica más distintiva de los Mollicutes, lo que les confiere una morfología pleomórfica (capacidad de adoptar diversas formas como esférica, filamentosa o en forma de pera) y los hace insensibles a los antibióticos que actúan sobre el peptidoglycan, como las y otros [12].
El organismo carece de y de cualquier orgánulo membranoso, siendo un típico . Su tamaño es extremadamente reducido, entre 0,2 y 2 micrómetros, lo que lo sitúa entre las bacterias más pequeñas conocidas, cercanas en tamaño a algunos [13]. Esta minúscula dimensión, junto con su capacidad de filtración, es un resultado directo de su genoma altamente reducido. El genoma de M. pneumoniae es uno de los más pequeños entre las bacterias capaces de replicarse fuera de una célula huésped, con un tamaño de aproximadamente 816 kilopares de bases (kpb) [14]. Esta reducción genética es un reflejo de su modo de vida parasitario obligado, resultado de una evolución reductiva que ha llevado a la pérdida de numerosos genes esenciales para funciones biosintéticas autónomas. Como consecuencia, M. pneumoniae es altamente dependiente del huésped para obtener precursores metabólicos vitales, como ciertos , , y [15]. A pesar de esta drástica reducción, el genoma conserva rigurosamente los genes necesarios para funciones celulares fundamentales, como la , la , la y la , lo que permite su supervivencia y reproducción [16].
La membrana citoplasmática de M. pneumoniae compensa la ausencia de una pared celular mediante la incorporación de , principalmente , que obtiene del ambiente del huésped. Estos lípidos son esenciales para mantener la estabilidad y la integridad de la membrana, una característica poco común en bacterias pero típica de las células [17]. Esta dependencia de esteroles exógenos es un rasgo fenotípico clave que distingue a los Mollicutes de otras bacterias. Además, el organismo posee un mecanismo único de movilidad por deslizamiento sobre superficies, que le permite adherirse y colonizar eficazmente las células epiteliales de las vías respiratorias, sin necesidad de estructuras como o [17]. Esta combinación de características —genoma reducido, ausencia de pared, dependencia de esteroles y parasitismo obligado— ha convertido a M. pneumoniae en un modelo de estudio para la "biología mínima", que investiga los componentes esenciales para la vida celular [19].
Clasificación taxonómica y comparación con otras bacterias atípicas
La clasificación de Mycoplasma pneumoniae sigue una jerarquía precisa: pertenece al dominio , a la clase , al orden , a la familia y al género [20]. Esta taxonomía se distingue significativamente de otras bacterias atípicas que causan neumonía, como Chlamydia pneumoniae y Legionella pneumophila, tanto genética como funcionalmente. Mientras que M. pneumoniae posee un genoma altamente reducido y estable (aproximadamente 816 kpb), Chlamydia pneumoniae también tiene un genoma pequeño (alrededor de 1,2 Mpb) pero está adaptado a un modo de vida intracelular obligado, con un ciclo de vida biphasico que incluye formas infecciosas y replicativas [21]. En contraste, Legionella pneumophila tiene un genoma mucho más grande y complejo (alrededor de 3,4 Mpb), reflejando su capacidad para vivir de forma facultativa en ambientes acuáticos y en células hospedadoras como las amebas, gracias a sistemas de secreción avanzados como el tipo IV (Dot/Icm) [22].
Funcionalmente, estas diferencias son aún más marcadas. La ausencia de pared celular hace que M. pneumoniae sea resistente a los betalactámicos, mientras que tanto Chlamydia como Legionella poseen una pared y son sensibles a estos antibióticos [23]. En cuanto a su metabolismo, M. pneumoniae depende parcialmente del huésped, generando su propio ATP principalmente a través de la , mientras que Chlamydia pneumoniae es totalmente dependiente del ATP del huésped, y Legionella pneumophila es metabólicamente autónoma, utilizando una respiración aeróbica completa [24]. Estas distinciones fundamentales explican sus diferentes estrategias de infección y su respuesta a los tratamientos, haciendo de la taxonomía y la biología comparativa herramientas esenciales para el diagnóstico y la terapia.
Patogenia y mecanismos de evasión inmunitaria
Mycoplasma pneumoniae emplea una serie de estrategias sofisticadas para colonizar el tracto respiratorio humano, evadir la vigilancia inmunitaria y perpetuar su infección. A pesar de su genoma reducido y su dependencia metabólica del huésped, esta bacteria atípica posee mecanismos eficaces que le permiten persistir en la población y causar enfermedad. Estos mecanismos incluyen la adhesión específica a las células epiteliales, la producción de toxinas, la variación antigénica, la invasión intracelular y la modulación de las respuestas inmunitarias innata y adaptativa [8].
Adhesión y colonización del epitelio respiratorio
La patogénesis de M. pneumoniae comienza con su adhesión específica a las células ciliadas del epitelio respiratorio. Este proceso es mediado por un complejo de adhesión localizado en el extremo polar de la bacteria, que incluye proteínas clave como P1, P30 y HMW1-3 [26]. La proteína P1 es fundamental para la colonización y actúa como ligando que se une a receptores específicos en la superficie de las células epiteliales. Esta adhesión estrecha permite a la bacteria resistir los mecanismos de limpieza mucociliar, facilitando así su persistencia en las vías respiratorias [27]. La capacidad de adhesión es un factor crítico en la virulencia, ya que sin ella, la bacteria sería rápidamente eliminada del tracto respiratorio. Además, la adhesión desencadena una respuesta inflamatoria local, contribuyendo a la lesión tisular y a los síntomas clínicos como la tos persistente.
Producción de toxinas y lesión tisular directa
Una de las principales toxinas producidas por M. pneumoniae es la toxina CARDS (Community-Acquired Respiratory Distress Syndrome toxin), que desempeña un papel central en la patogenia. Esta toxina es capaz de inducir lesiones directas en el epitelio respiratorio, alterar la función de la barrera mucociliar y promover una inflamación pulmonar significativa [26]. La acción de la toxina CARDS contribuye a la disrupción de la arquitectura tisular, facilitando la colonización bacteriana y la persistencia de la infección. La inflamación resultante se caracteriza por la infiltración de células inflamatorias y la producción de citoquinas proinflamatorias, lo que agrava los síntomas respiratorios y puede contribuir al desarrollo de enfermedades crónicas como el asma [29].
Reconocimiento por el sistema inmunitario innato
El sistema inmunitario innato reconoce a M. pneumoniae principalmente a través de receptores de reconocimiento de patrones (PRR), en particular los receptores Toll-like (TLR). Las lipoproteínas triaciladas de la bacteria son reconocidas por el heterodímero TLR2/TLR1, lo que activa una cascada de señalización dependiente de MyD88 [30]. Esta vía conduce a la translocación del factor de transcripción NF-κB al núcleo, desencadenando la expresión de genes que codifican citoquinas proinflamatorias como TNF-α, IL-1β, IL-6 y IL-8 (CXCL8) [31]. La IL-8 es crucial para el reclutamiento de neutrófilos al sitio de infección, lo que intensifica la inflamación. Aunque esta respuesta es esencial para iniciar la defensa contra la infección, una activación excesiva de TLR2 puede contribuir a una inmunopatología significativa, incluyendo la producción de mucinas (MUC5AC) que obstruye las vías respiratorias y agrava la tos [32].
Evasión de la respuesta inmunitaria innata
A pesar de ser detectada por el sistema inmunitario innato, M. pneumoniae ha desarrollado mecanismos para evadir o modular esta respuesta. La ausencia de pared celular no solo confiere resistencia a los antibióticos β-lactámicos, sino que también limita la activación de ciertos PRR que reconocen componentes de la pared bacteriana [33]. Además, la bacteria puede activar TLR2 de manera selectiva sin inducir una respuesta inflamatoria completa en las células epiteliales, lo que sugiere una manipulación sutil de la señalización inmunitaria [34]. También se ha implicado al TLR10, un receptor inhibidor, en la modulación de la respuesta inmunitaria, posiblemente limitando la producción de citoquinas y reduciendo el reclutamiento de neutrófilos, lo que favorece la persistencia bacteriana [34]. Recientes investigaciones indican que proteínas de M. pneumoniae pueden interactuar con el receptor citosólico NOD2, modulando así la respuesta inflamatoria de los macrófagos [36].
Mecanismos de evasión antigénica
Uno de los principales mecanismos que permiten a M. pneumoniae persistir en las poblaciones humanas es la variación antigénica de sus proteínas de superficie, especialmente la proteína de adhesión P1. Esta variación es facilitada por recombinações genéticas intramoleculares entre elementos repetitivos denominados RepMP (Repetitive Elements of Mycoplasma pneumoniae) [8]. Estas recombinações alteran la secuencia del gen P1, generando diversidad antigénica en la superficie bacteriana. Como resultado, los anticuerpos neutralizantes producidos durante una infección previa pueden no reconocer eficazmente las nuevas variantes, lo que permite al patógeno evadir la inmunidad adquirida y facilitar las reinfecciones [38]. Este mecanismo es fundamental para explicar los ciclos epidémicos regulares de 3 a 7 años, ya que la inmunidad de la población disminuye con el tiempo, creando un grupo susceptible para nuevas variantes.
Persistencia intracelular y portación asintomática
M. pneumoniae puede invadir y sobrevivir dentro de las células epiteliales respiratorias y los macrófagos alveolares, un mecanismo que le permite evadir la vigilancia de los anticuerpos y las células inmunitarias circulantes [39]. Esta localización intracelular actúa como un nicho protector, dificultando la erradicación del patógeno por parte del sistema inmunitario y de los antibióticos. La capacidad de persistir de forma intracelular contribuye a la infección crónica o subclínica, lo que explica la alta prevalencia de portadores asintomáticos [40]. Estos portadores pueden transmitir silenciosamente la bacteria durante semanas o meses, lo que es un factor clave en la propagación de la infección en entornos de alta densidad como las y las [41].
Respuesta inmunitaria adaptativa: clarificación y autoinmunidad
La respuesta inmunitaria adaptativa, mediada por los linfocitos T y B, es crucial para la eliminación de M. pneumoniae. Los linfocitos T CD4+ se diferencian en subconjuntos como Th1 y Th17. Las células Th1 producen IFN-γ, que activa a los macrófagos para mejorar la fagocitosis y la destrucción intracelular del patógeno [42]. Las células Th17 producen IL-17, que recruta neutrófilos al sitio de infección. Sin embargo, una respuesta excesiva de Th17 puede causar una inflamación tisular severa, contribuyendo a la gravedad de la neumonía [43]. Por otro lado, los linfocitos B producen anticuerpos IgM, IgG e IgA específicos que ayudan a neutralizar y opsonizar a la bacteria [5]. No obstante, esta respuesta también puede volverse patológica. Por mimetismo molecular, los anticuerpos producidos contra M. pneumoniae pueden cruzar con antígenos del huésped, lo que lleva a manifestaciones autoinmunes como la por aglutininas frías, el o la [45]. Esta dualidad de la respuesta adaptativa—esencial para la defensa pero potencialmente dañina—explica la diversidad de las manifestaciones clínicas de la infección.
Inflamación crónica y enfermedades obstructivas
La evasión inmunitaria y la persistencia de M. pneumoniae favorecen una inflamación crónica de las vías respiratorias. La activación persistente de vías inflamatorias, como el inflamasoma NLRP3, conduce a una liberación continua de IL-1β, una citoquina clave en la inflamación pulmonar [46]. Esta inflamación de bajo grado está estrechamente asociada con el desarrollo y la exacerbación del y otras enfermedades obstructivas crónicas como la [47]. La infección puede inducir una remodelación de las vías aéreas, caracterizada por hipertrofia de la musculatura lisa, fibrosis y aumento de la producción de mucus, lo que perpetúa la hiperrreactividad bronquial y los síntomas respiratorios. Estudios han demostrado que M. pneumoniae puede persistir de forma latente en niños asmáticos, contribuyendo a exacerbaciones frecuentes y a una inflamación persistente [48]. Este vínculo entre infección, inflamación crónica y enfermedad obstructiva crónica subraya la importancia de considerar a M. pneumoniae como un factor contribuyente en estas condiciones, más allá de su papel en la neumonía aguda.
Manifestaciones clínicas e infecciones asociadas
Mycoplasma pneumoniae es un patógeno respiratorio atípico que provoca un espectro amplio de infecciones, desde formas leves hasta cuadros graves con complicaciones sistémicas. La infección afecta principalmente a niños en edad escolar, adolescentes y jóvenes adultos, especialmente en entornos de alta densidad como y [1]. La presentación clínica más frecuente es la , conocida también como "neumonía del caminante", caracterizada por un inicio insidioso y una evolución generalmente benigna, aunque puede progresar a formas más severas [50].
Neumonía atípica y formas respiratorias
La neumonía causada por Mycoplasma pneumoniae se clasifica como atípica debido a su presentación clínica, radiológica y evolutiva distintas de las neumonías bacterianas clásicas, como las provocadas por . A diferencia de estas últimas, que suelen comenzar de forma brusca con fiebre alta y tos productiva, la neumonía atípica se desarrolla de manera progresiva, con síntomas iniciales que pueden confundirse con un resfriado común o una gripe leve [51]. Los síntomas más comunes incluyen persistente, que puede durar varias semanas e incluso meses, fiebre moderada, , intensa, y, en ocasiones, . Esta tos prolongada, a menudo denominada "tosa rebelde", es una característica distintiva de la infección [52].
Desde el punto de vista radiológico, la neumonía atípica presenta opacidades intersticiales o reticulonodulares, frecuentemente bilaterales y con predominio en los campos pulmonares inferiores, en contraste con la consolidación lobar masiva típica de las neumonías bacterianas clásicas [53]. Esta diferencia refleja la fisiopatología subyacente, ya que M. pneumoniae adhiere a las células epiteliales de las vías respiratorias y provoca una inflamación intersticial, más que una infección alveolar masiva [26]. La ausencia de fiebre en algunos casos y la capacidad del paciente para mantenerse en pie y realizar actividades diarias dan lugar al término "neumonía del caminante" [55].
Además de la neumonía, M. pneumoniae puede causar infecciones de las vías respiratorias superiores, que son particularmente comunes en niños pequeños. Estas incluyen , y , que inicialmente pueden simular un simple resfriado [56]. La también es una manifestación frecuente, caracterizada por una tos prolongada, a veces acompañada de sibilancias, especialmente en pacientes pediátricos [5].
Complicaciones sistémicas y extrapulmonares
Aunque la infección se limita principalmente al sistema respiratorio, Mycoplasma pneumoniae puede causar complicaciones extrapulmonares raras pero potencialmente graves, que se cree que ocurren por mecanismos inmunomediados, como el mimetismo molecular o la formación de complejos inmunes, aunque una invasión directa del microorganismo también es posible [58]. Estas complicaciones afectan a aproximadamente el 25 % de los pacientes hospitalizados [59].
Las complicaciones neurológicas son de las más preocupantes y pueden incluir , y , una neuropatía inflamatoria aguda postinfecciosa [60]. El síndrome de Guillain-Barré se asocia con un mecanismo de mimetismo molecular entre antígenos bacterianos y gangliósidos nerviosos, como GM1 y GalC [61]. Otras manifestaciones neurológicas menos comunes incluyen mielitis, ataxia cerebelosa y parálisis de nervios craneales [62].
En el ámbito hematológico, la complicación más documentada es la , causada por la producción de autoanticuerpos IgM que reaccionan con los antígenos I de los glóbulos rojos a bajas temperaturas (< 30 °C), lo que desencadena una hemólisis [63]. Las manifestaciones dermatológicas incluyen el y el , que pueden presentarse con lesiones mucosas y requieren atención médica especializada [59].
Las complicaciones cardiovasculares abarcan , y un riesgo aumentado de , especialmente en niños con neumonía grave [58]. También se han descrito complicaciones renales, como la , y hepáticas, como la , que suelen asociarse con la formación de complejos inmunes circulantes o una respuesta inflamatoria sistémica [66].
Grupos de riesgo y formas graves
Aunque la infección es generalmente leve, ciertos grupos de pacientes tienen un mayor riesgo de desarrollar formas graves o complicaciones. Los niños y adolescentes son los más afectados en términos de incidencia, y una proporción significativa puede evolucionar hacia una neumonía severa, especialmente si existe resistencia a los , una respuesta inflamatoria exagerada o un diagnóstico tardío [67]. Los pacientes , ya sea por condiciones primarias como la hipogammaglobulinemia o por tratamientos inmunosupresores, son particularmente vulnerables a infecciones más severas, prolongadas o recurrentes [68]. Asimismo, los pacientes con enfermedades crónicas preexistentes, como la (EPOC) o el , tienen un mayor riesgo de complicaciones pulmonares y sobreinfecciones bacterianas [24]. La vigilancia clínica y una evaluación temprana son cruciales en estos grupos de alto riesgo para prevenir un deterioro clínico.
Diagnóstico microbiológico y estrategias de detección
El diagnóstico microbiológico de Mycoplasma pneumoniae representa un desafío clínico debido a las características biológicas únicas de este patógeno atípico, que carece de y posee un altamente reducido. Estas particularidades limitan la utilidad de técnicas microbiológicas convencionales, como la o la en medios estándar, lo que ha impulsado el desarrollo y la adopción de métodos moleculares más sensibles y específicos [7]. La estrategia diagnóstica actual se basa en un enfoque combinado que integra la evaluación clínica con pruebas microbiológicas avanzadas, priorizando la rapidez y precisión para guiar el tratamiento empírico, especialmente en contextos de brotes epidémicos.
Dificultades de la cultura bacteriana y limitaciones diagnósticas tradicionales
La de M. pneumoniae es técnicamente exigente y poco práctica en la mayoría de los laboratorios clínicos. La bacteria requiere medios de cultivo especiales, como el agar PPLO (Pleuropneumonia-Like Organisms), enriquecidos con , y, crucialmente, o suero animal, ya que no puede sintetizar esteroides por sí misma [71]. Incluso bajo estas condiciones óptimas, el crecimiento es extremadamente lento, con un tiempo de incubación que puede extenderse desde 7 hasta 21 días o más, lo que retrasa significativamente el diagnóstico [45]. Las colonias son microscópicas y granuladas, y su identificación requiere pruebas funcionales como la o la reducción de compuestos de , aumentando aún más la complejidad [73]. La baja sensibilidad de la cultura, que varía entre 40 % y 90 % según los estudios, y su vulnerabilidad a la contaminación microbiana, la convierten en una herramienta poco fiable para la práctica clínica diaria [7].
Ventajas y predominio de las pruebas moleculares: PCR en tiempo real
Debido a las limitaciones de la cultura, las pruebas moleculares, especialmente la (qPCR), se han convertido en la piedra angular del diagnóstico de M. pneumoniae. Esta técnica permite la detección directa del bacteriano en diversos tipos de muestras respiratorias, como aspirados nasofaríngeos, esputos, lavados broncoalveolares o hisopos nasales, proporcionando resultados en tan solo 1 a 2 días [75]. La qPCR es altamente sensible y específica, superando a la cultura y la en la fase aguda de la infección, cuando los anticuerpos aún no son detectables [76]. Los ensayos se diseñan para amplificar regiones genéticas conservadas y específicas del patógeno, como el gen que codifica para la , una adhesina crucial para la colonización, o regiones del [77]. La Organización Mundial de la Salud (OMS) y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) recomiendan la qPCR como el método de elección para el diagnóstico de laboratorio [78]. Además, paneles comerciales multiplex para infecciones respiratorias, como , permiten la detección simultánea de múltiples patógenos, facilitando un enfoque de "diagnosticar y tratar" de forma eficiente [79].
Limitaciones y papel complementario de la serología
La , que detecta anticuerpos específicos (IgM, IgG, IgA) contra M. pneumoniae en suero, tiene un papel limitado y complementario en el diagnóstico. Su principal desventaja es la baja sensibilidad en las primeras etapas de la infección, ya que los anticuerpos IgM pueden no ser detectables hasta 4-5 días después del inicio de los síntomas, lo que puede generar falsos negativos en el diagnóstico agudo [80]. Además, la interpretación es compleja: la presencia de IgG puede indicar una infección pasada en lugar de una infección activa, y la persistencia de estos anticuerpos dificulta distinguir entre una reinfección y una respuesta inmunitaria residual [81]. Para un diagnóstico serológico definitivo, se requiere demostrar una seroconversión o un aumento de cuatro veces en el título de anticuerpos entre una muestra aguda y otra de convalecencia, lo que demora el resultado final. Por estas razones, las directrices actuales de sociedades como la IDSA/ASM (2024) no recomiendan la serología como prueba de primera línea para el diagnóstico agudo [6].
Nuevas tecnologías y estrategias diagnósticas integradas
El avance de la tecnología ha permitido el desarrollo de pruebas diagnósticas más rápidas. Los , a veces combinados con amplificación argéntica, ofrecen resultados en el punto de atención, con sensibilidades del 90-93% y especificidades del 100% en comparación con la PCR, aunque son generalmente menos sensibles [83]. Otras técnicas emergentes, como la amplificación por recombinasa (RAA), proporcionan una sensibilidad y especificidad comparables a la qPCR con tiempos de respuesta más cortos, lo que las hace prometedoras para el uso en atención primaria o pediatría [84]. La estrategia diagnóstica óptima es integrada: se utiliza la qPCR como prueba de primera línea para la detección aguda, especialmente en casos de neumonía atípica o brotes. La serología puede ser útil en casos con resultados negativos de PCR pero con alta sospecha clínica, y la cultura, aunque obsoleta en la clínica, sigue siendo valiosa en laboratorios de referencia para estudios epidemiológicos, como la vigilancia de la [45]. Esta combinación de métodos permite un diagnóstico preciso y una gestión clínica eficaz.
Tratamiento antibiótico y resistencia
El tratamiento de las infecciones causadas por Mycoplasma pneumoniae, principalmente la denominada o "pneumonía del caminante", se basa en el uso de que actúan sobre procesos celulares esenciales, ya que la bacteria carece de y, por lo tanto, es intrínsecamente resistente a las y otros [24]. Esta característica fundamental dicta la selección de las clases de fármacos utilizados en la práctica clínica.
Antibióticos de primera línea y alternativas terapéuticas
La elección terapéutica inicial se centra en los , considerados el tratamiento de primera intención, especialmente en y . Las moléculas más comúnmente prescritas son la y la . La azitromicina se administra generalmente en un régimen de cinco días (500 mg el primer día, seguido de 250 mg diarios), mientras que la claritromicina se utiliza a una dosis de 15 mg/kg/día en dos tomas durante cinco días en pediatría [87]. Los macrólidos son preferidos por su excelente , seguridad en poblaciones jóvenes y buena , especialmente en el tejido pulmonar [81].
En caso de resistencia a los macrólidos, alergia o falta de respuesta terapéutica, se recurre a alternativas efectivas. Las , como la , son una opción válida y eficaz contra las cepas resistentes a los macrólidos. Se recomienda su uso en y, cada vez más, en mayores de 8 años, debido a que el riesgo de alteraciones dentales, asociado históricamente a las tetraciclinas, es menor con la doxiciclina y en tratamientos de corta duración [87][90]. Para los y adultos en los que los macrólidos y las tetraciclinas están contraindicados o han fracasado, las como la o la son alternativas potentes. Estas moléculas poseen una excelente actividad in vitro y una buena penetración pulmonar, aunque su uso en la infancia está limitado por el riesgo potencial de , como tendinopatías o rupturas tendinosas [91][92].
Mecanismos y prevalencia de la resistencia a los macrólidos
La resistencia a los macrólidos es un problema creciente y representa un desafío clínico significativo en la gestión de las infecciones por M. pneumoniae. Este fenómeno se debe principalmente a en el gen que codifica el ARN ribosómico 23S (23S rRNA), que es el sitio de unión de los macrólidos. Las mutaciones más comunes, como A2063G, A2064G o A2067G, impiden la fijación del antibiótico al ribosoma, bloqueando así su acción inhibitoria sobre la [40].
La prevalencia de esta resistencia varía geográficamente. Es particularmente elevada en regiones de Asia, donde se han reportado tasas superiores al 90 % [94]. En Europa y América del Norte, aunque las tasas son más bajas, también se ha observado un aumento preocupante. En Francia, por ejemplo, se han documentado casos de resistencia durante las recientes epidemias, lo que ha llevado a una reevaluación de las estrategias terapéuticas empíricas [41]. Aunque algunos informes sugieren fluctuaciones en la prevalencia, con posibles disminuciones en ciertos períodos, la vigilancia continua es esencial para guiar las decisiones clínicas [96].
Estrategias de manejo clínico y recomendaciones
La toma de decisiones terapéutica debe ser individualizada y basada en varios factores, incluyendo la , la , las , las alergias y, fundamentalmente, los datos locales de resistencia. El tratamiento antibiótico a menudo se inicia de forma empírica, especialmente en contextos epidemiológicos de brote, pero se recomienda una a las 48-72 horas. La falta de mejoría debe alertar sobre la posibilidad de una cepa resistente a los macrólidos [50].
La (HAS) y otras sociedades científicas, como la IDSA/ASM, han emitido recomendaciones que enfatizan la necesidad de adaptar el tratamiento según la respuesta clínica y la epidemiología local [50][6]. En caso de infección grave o sospecha de resistencia, se recomienda el cambio a doxiciclina o una fluoroquinolona. La vigilancia de la resistencia, coordinada por redes como , es crucial para informar estas directrices y optimizar la gestión de los pacientes [100].
Complicaciones sistémicas y extrapulmonares
Aunque Mycoplasma pneumoniae es principalmente conocido por causar infecciones respiratorias como la , también puede provocar una amplia gama de complicaciones sistémicas y extrapulmonares, que afectan a múltiples órganos y sistemas. Estas manifestaciones, que ocurren en aproximadamente el 25 % de los pacientes hospitalizados, se deben principalmente a mecanismos inmunitarios mediados por el huésped, como el mimetismo molecular, la formación de complejos inmunes y la activación policlonal de linfocitos, aunque en algunos casos podría existir una invasión directa del patógeno [59]. La gravedad de estas complicaciones puede variar desde leves hasta potencialmente mortales, especialmente en pacientes vulnerables.
Complicaciones neurológicas
Las manifestaciones neurológicas son una de las formas más graves y preocupantes de afectación extrapulmonar, con una incidencia estimada entre el 1 % y el 7 % de los casos hospitalizados, afectando principalmente a niños y adultos jóvenes [102]. La encefalitis y la meningoencefalitis son las más comunes, caracterizadas por alteración del estado de conciencia, convulsiones, cefalea intensa o trastornos del comportamiento, y suelen desarrollarse después de la aparición de síntomas respiratorios [60]. La inclusión de M. pneumoniae en el diagnóstico diferencial de las encefalitis infecciosas es esencial para una evaluación etiológica completa [104]. Otros trastornos neurológicos incluyen el (SGB), una neuropatía inflamatoria aguda postinfecciosa cuyo mecanismo se relaciona con el mimetismo molecular entre antígenos bacterianos y gangliósidos nerviosos como GM1 y GalC [61]. Además, se han descrito casos de mielitis, síndrome de Fisher, ataxia cerebelosa, parálisis de nervios craneales e incluso una forma rara de encefalitis asociada a anticuerpos anti-IgLON5, recientemente identificada en un niño [62].
Complicaciones hematológicas
La complicación hematológica más documentada es la por aglutininas frías. Esta condición rara pero bien caracterizada es causada por la producción de autoanticuerpos IgM que reaccionan con los antígenos I presentes en los glóbulos rojos a temperaturas bajas (inferiores a 30 °C), lo que desencadena una hemólisis intravascular o extravascular [63]. Los síntomas incluyen fatiga extrema, palidez, hiperpigmentación urinaria (hemoglobinuria) y un aumento de los niveles de deshidrogenasa láctica (LDH). Este fenómeno se considera un ejemplo clásico de autoinmunidad postinfecciosa inducida por M. pneumoniae.
Complicaciones dermatológicas
Las reacciones cutáneas son relativamente comunes y pueden variar en severidad. El es una manifestación frecuente, caracterizada por lesiones cutáneas en diana. En casos más graves, puede progresar al o incluso al síndrome de necrólisis epidérmica tóxica, condiciones potencialmente mortales que requieren atención médica inmediata en unidades especializadas [59]. Una entidad clínica específica, conocida como MIRM (Mycoplasma pneumoniae-induced rash and mucositis), se caracteriza por una erupción cutánea acompañada de lesiones mucosas, sin los signos sistémicos graves del síndrome de Stevens-Johnson, y es un diagnóstico diferencial importante en pacientes con infección respiratoria y rash.
Complicaciones cardiovasculares y renales
El sistema cardiovascular también puede verse afectado, con manifestaciones como (inflamación del músculo cardíaco), (inflamación del saco que rodea el corazón) y complicaciones tromboembólicas. Estos eventos se asocian con una hipercoagulabilidad inducida por la inflamación sistémica y la liberación de citoquinas proinflamatorias [58]. A nivel renal, se han reportado casos de y , generalmente atribuidos a la deposición de complejos inmunes circulantes en los glomérulos renales [66]. Además, se pueden observar manifestaciones hepáticas como hepatitis aguda y esplenomegalia, a menudo asintomáticas pero que pueden ir acompañadas de una elevación de las transaminasas.
Grupos de riesgo y mecanismos inmunopatológicos
Los pacientes más susceptibles a desarrollar formas graves y complicaciones extrapulmonares incluyen principalmente a niños y adolescentes, así como a individuos inmunodeprimidos (por enfermedades primarias como la hipogammaglobulinemia o tratamientos inmunosupresores) y a aquellos con comorbilidades crónicas como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o enfermedades cardíacas [68]. En estos grupos, la respuesta inmunitaria disfuncional puede facilitar una invasión tisular o una autoinmunidad cruzada, lo que agrava el pronóstico [112]. La patogénesis de estas complicaciones se basa en una respuesta inmunitaria inadecuada o excesiva. Mecanismos como el mimetismo molecular, donde los antígenos de M. pneumoniae se asemejan a estructuras del huésped, pueden inducir la producción de autoanticuerpos y la activación de linfocitos T autorreactivos [113]. Esta disfunción inmunitaria explica la diversidad de manifestaciones clínicas, desde formas leves hasta complicaciones graves que requieren un enfoque multidisciplinario, que puede incluir tratamientos inmunomoduladores como corticosteroides o inmunoglobulinas intravenosas, además del tratamiento antibiótico [50].
Epidemiología y dinámica de transmisión
Mycoplasma pneumoniae presenta un patrón epidemiológico caracterizado por ciclos epidémicos regulares, con brotes que ocurren aproximadamente cada 3 a 7 años, aunque esta periodicidad puede variar según la región y las condiciones sociales [8]. Estos ciclos son el resultado de la acumulación progresiva de individuos susceptibles en la población, ya que la inmunidad tras la infección es incompleta y temporal, lo que permite que el patógeno vuelva a circular ampliamente cuando el nivel de inmunidad colectiva disminuye [116]. A escala mundial, se ha observado una resurgencia inusual de infecciones desde 2023, afectando especialmente a Europa y América del Norte, con una intensidad que supera los patrones estacionales habituales [117]. Esta recrudescencia ha sido particularmente marcada en países francófonos como Francia y Quebec, donde los sistemas de vigilancia han detectado un aumento significativo de casos, principalmente entre niños y adolescentes [118].
Transmisión interhumana y factores de riesgo ambientales
La dinámica de transmisión de Mycoplasma pneumoniae se basa principalmente en la inhalación de gotejos respiratorios que contienen la bacteria, liberados cuando una persona infectada tose, estornuda o habla [119]. Este modo de transmisión por gotitas requiere un contacto estrecho y prolongado, lo que explica su alta contagiosidad en entornos de alta densidad. La incubación es larga, generalmente entre 1 y 4 semanas, y durante este período, así como en las fases iniciales de la enfermedad, la persona puede ser contagiosa incluso antes de presentar síntomas claros, lo que facilita la propagación silenciosa del patógeno [41]. Además, el portador asintomático puede persistir durante semanas o meses después de la infección, lo que complica aún más el control de la cadena de transmisión [5].
Los factores ambientales y sociales desempeñan un papel crucial en la propagación. La supervivencia de la bacteria en el aire depende de factores como la humedad ambiental, con una mayor persistencia en condiciones de muy baja o muy alta humedad [122]. Los espacios cerrados y mal ventilados, como aulas, dormitorios de casas de estudio o casernas, aumentan significativamente el riesgo de transmisión al permitir una alta concentración de partículas infectivas en el aire [40]. Esta situación se acentúa en contextos de sobrepoblación o en comunidades con un acceso limitado a servicios de salud, donde las medidas de prevención pueden ser más difíciles de implementar [124].
Vulnerabilidad de las colectividades cerradas
Las colectividades cerradas son focos privilegiados para las eclosiones de Mycoplasma pneumoniae. La combinación de proximidad física constante, alta densidad de población y interacciones sociales frecuentes crea un entorno ideal para la propagación del patógeno [56]. Las escuelas y guarderías son los entornos más afectados, ya que los niños en edad escolar (especialmente entre 5 y 14 años) son un grupo de alto riesgo y actores clave en la transmisión comunitaria [126]. Durante la reciente oleada epidémica en Francia, los datos mostraron un impacto desproporcionado en este grupo, con un aumento significativo en las consultas pediátricas y hospitalizaciones [127]. De manera similar, las casernas militares y otros entornos de vida comunitaria han sido históricamente asociados con brotes importantes, como lo documentan estudios en diferentes partes del mundo [118]. La dificultad para aislar a los casos sintomáticos en estos entornos, sumada al portaje asintomático, permite que la infección se propague rápidamente antes de que se detecten los primeros casos.
Vigilancia epidemiológica y estrategias de control
En ausencia de una efectiva, la vigilancia epidemiológica y las medidas de prevención no farmacológicas son fundamentales para controlar la propagación de Mycoplasma pneumoniae. La vigilancia se basa en la combinación de datos clínicos, como el seguimiento de los síndromes gripales y las infecciones respiratorias agudas (IRA), con pruebas de laboratorio específicas [129]. En Francia, la creación del observatorio nacional ORIGAMI en 2024 ha permitido una vigilancia en tiempo real de la circulación del patógeno, mejorando la capacidad de respuesta ante brotes [116]. Las estrategias de control se centran en la interrupción de la transmisión por gotejos respiratorios. Las medidas clave incluyen la promoción de los gestos barrera, como el lavado frecuente de manos y la cobertura de la boca y la nariz al toser o estornudar [131]. El uso de mascarillas en entornos de alto riesgo, como escuelas durante una eclosión, puede reducir significativamente la dispersión de gotejos infectivos [9].
El factor más crítico en los entornos cerrados es la ventilación. La renovación constante del aire interior con aire exterior diluye y elimina las partículas infectivas, reduciendo el riesgo de transmisión aérea potencial [133]. Se recomienda ventilar los locales al menos 10 minutos cada hora. Además, el aislamiento temprano de los casos sintomáticos y el seguimiento de los contactos estrechos son esenciales para romper las cadenas de transmisión [134]. La sensibilización del personal educativo y de salud sobre los signos de alarma y las medidas de prevención es fundamental para la implementación efectiva de estas estrategias en la comunidad [135].
Papel en enfermedades crónicas respiratorias
Mycoplasma pneumoniae no solo causa infecciones agudas, sino que también desempeña un papel significativo en la iniciación y exacerbación de enfermedades respiratorias crónicas, especialmente el y la . Su capacidad para inducir inflamación persistente y remodelar las vías respiratorias lo convierte en un factor clave en la progresión de estas condiciones, particularmente en niños y adolescentes [47].
Mecanismos de exacerbación del asma
La infección por M. pneumoniae está estrechamente asociada con las exacerbaciones agudas de asma, incluyendo formas severas y resistentes al tratamiento. Estudios clínicos han demostrado que esta bacteria es frecuentemente detectada en pacientes con crisis asmáticas, sugiriendo su papel como desencadenante [137]. La bacteria puede agravar el asma a través de varios mecanismos:
- Inflamación aguda: La infección activa una respuesta inflamatoria intensa en las vías respiratorias, aumentando la hiperreactividad bronquial y la producción de moco, lo que agrava la obstrucción del flujo aéreo [138].
- Remodelación de las vías aéreas: La inflamación crónica inducida por M. pneumoniae puede provocar cambios estructurales en las vías respiratorias, como el engrosamiento de la membrana basal y la hipertrofia del músculo liso, contribuyendo a la cronicidad del asma [139].
- Persistencia latente: La bacteria puede permanecer en estado latente en las vías respiratorias de pacientes asmáticos, causando una inflamación de bajo grado que predispone a nuevas exacerbaciones [48].
Iniciación de enfermedades obstructivas crónicas
Además de exacerbar el asma existente, M. pneumoniae puede contribuir a la iniciación de enfermedades obstructivas crónicas. Infecciones agudas por este patógeno en la infancia se han asociado con un mayor riesgo de desarrollar asma infantil, lo que sugiere un papel en la etiología de la enfermedad [141]. Este efecto se debe a una combinación de factores:
- Alteración del desarrollo pulmonar: Las infecciones repetidas durante la infancia pueden interferir con el crecimiento normal de los pulmones, predisponiendo a una función pulmonar reducida en la edad adulta.
- Desequilibrio inmunológico: La infección puede alterar el desarrollo del sistema inmunitario, favoreciendo una respuesta tipo (linfocitos T helper 2) que promueve la inflamación alérgica y la producción de , claves en la patogénesis del asma [47].
Papel en la bronquitis crónica y la BPCO
Aunque menos estudiado que en el asma, M. pneumoniae también puede exacerbar la y la (BPCO). Las infecciones por este agente se asocian con episodios agudos de empeoramiento en pacientes con BPCO, contribuyendo a la inflamación crónica y a la degradación funcional progresiva [143]. La persistencia del patógeno y la inflamación inducida pueden acelerar el daño al tejido pulmonar.
Vías inmunológicas implicadas
La interacción entre M. pneumoniae y el sistema inmunitario es fundamental para su papel en las enfermedades crónicas. La bacteria es reconocida por los (TLR), especialmente y , expresados en y respiratorias [144]. Esta activación desencadena la producción de citoquinas proinflamatorias como , y , que reclutan y al sitio de infección. Además, la respuesta de los puede desequilibrarse hacia un fenotipo , promoviendo la inflamación alérgica y la remodelación de las vías aéreas [47].
Evasión inmunitaria y cronicidad
La capacidad de M. pneumoniae para evadir el sistema inmunitario contribuye a la cronicidad de la inflamación. La ausencia de lo hace invisible a ciertos mecanismos de defensa y resistente a los . Además, puede persistir de forma intracelular o en , lo que le permite escapar de los y los [26]. Esta persistencia perpetúa la inflamación y el daño tisular, creando un círculo vicioso que favorece el desarrollo de enfermedades obstructivas crónicas [147].
En resumen, M. pneumoniae actúa como un cofactor importante en la patogénesis de enfermedades respiratorias crónicas, no solo como un desencadenante de exacerbaciones, sino también como un agente que puede iniciar procesos inflamatorios duraderos que alteran la estructura y función de las vías respiratorias. La comprensión de estos mecanismos abre la puerta a estrategias diagnósticas y terapéuticas más precisas para pacientes con asma o BPCO refractarios.
Prevención y control en salud pública
La prevención y el control de las infecciones por Mycoplasma pneumoniae representan un desafío significativo en salud pública debido a la ausencia de una efectiva, la transmisión eficiente por vía aérea y la posibilidad de brotes en entornos de alta densidad poblacional. En ausencia de herramientas farmacológicas preventivas, las estrategias de control se basan principalmente en medidas no farmacológicas, vigilancia epidemiológica y educación comunitaria. La transmisión ocurre por inhalación de generados cuando una persona infectada tose, estornuda o habla, lo que hace que los contactos estrechos y prolongados sean el principal factor de riesgo para la propagación [119]. Esta dinámica de transmisión es particularmente eficaz en entornos como , , dormitorios universitarios y hogares, donde la proximidad física y la ventilación insuficiente favorecen la exposición al patógeno [118].
Medidas preventivas no farmacológicas
Las medidas de prevención se centran en interrumpir la cadena de transmisión de gotejos respiratorios. El conjunto de prácticas conocido como es fundamental para reducir la diseminación. Esto incluye el lavado frecuente de manos con agua y jabón o soluciones a base de , una medida esencial para eliminar el patógeno de las superficies contaminadas y prevenir la infección por contacto indirecto [131]. La etiqueta respiratoria también es crucial; cubrirse la boca y la nariz con un pañuelo desechable o con el codo al toser o estornudar evita la dispersión de gotejos infectados en el ambiente [9]. En contextos de alta transmisión o en personas sintomáticas, el uso de quirúrgicas o de alta eficacia (como FFP2) es una medida altamente efectiva para contener la emisión de partículas respiratorias por parte del infectado y proteger a los contactos [152]. El mantenimiento de una distancia física cuando sea posible también reduce el riesgo de exposición directa a gotejos.
Un pilar crítico de la prevención es la mejora de la en espacios interiores. La renovación del aire en aulas, oficinas, transporte público y otros ambientes cerrados diluye y elimina las partículas respiratorias que pueden contener M. pneumoniae. Se recomienda ventilar los locales al menos diez minutos cada hora o utilizar sistemas de ventilación mecánica con filtros de alta eficiencia (como filtros HEPA) para purificar el aire interior [133]. La calidad del aire interior es un determinante clave de la transmisión en entornos comunitarios. Además, el de los casos sintomáticos es una estrategia de control esencial. Una persona infectada puede ser contagiosa durante varias semanas, incluso después de que los síntomas disminuyan. Se recomienda que las personas con síntomas eviten las actividades sociales y acudan al trabajo o a la escuela hasta que hayan estado libres de fiebre durante al menos 24 horas y su estado clínico haya mejorado, lo que ayuda a limitar la propagación silenciosa del patógeno [134].
Vigilancia epidemiológica y respuesta a brotes
La vigilancia epidemiológica es vital para detectar tempranamente las tendencias en la circulación de M. pneumoniae y activar medidas de control. Aunque no existe un sistema de vigilancia específico y obligatorio en todos los países, se utilizan indicadores indirectos y redes de vigilancia sentinela. Por ejemplo, en , y la red monitorean la incidencia de síndromes gripales y (IRA), que pueden servir como señales de alarma para brotes de M. pneumoniae [129]. La creación de observatorios específicos, como el sistema ORIGAMI en Francia, ha permitido un seguimiento en tiempo real de los casos, especialmente en adultos hospitalizados, mejorando así la capacidad de respuesta [116]. En el contexto de brotes, la vigilancia activa en entornos de alto riesgo, como escuelas, es esencial. Un estudio de campo realizado en escuelas del estado de (Estados Unidos) demostró el valor de la vigilancia escolar para detectar rápidamente las tendencias epidémicas y evaluar su impacto en la asistencia [157].
Cuando se confirma un brote en una comunidad cerrada, como una escuela o una caserna, se deben implementar medidas de control reforzadas. Esto incluye la comunicación inmediata con las familias y el personal para informar sobre los casos y las medidas preventivas, la intensificación de las prácticas de higiene y ventilación, y en casos severos, la consideración de la suspensión temporal de actividades colectivas para romper la cadena de transmisión [158]. El es otra herramienta importante; identificar a las personas que han tenido un contacto estrecho y prolongado con un caso confirmado permite iniciar una vigilancia activa de síntomas y prevenir la propagación adicional. Las campañas de sensibilización dirigidas a personal educativo, militar y de salud son fundamentales para garantizar la adopción de estas medidas y la detección temprana de síntomas como la y la [135].
Factores de riesgo ambientales y sociales
La propagación de M. pneumoniae está profundamente influenciada por factores ambientales y sociales. La alta densidad de población en entornos colectivos es el principal factor de riesgo, ya que maximiza la frecuencia y duración de los contactos estrechos [56]. La ventilación insuficiente en espacios cerrados exacerba este riesgo al permitir que las partículas infectivas se acumulen en el aire. Otro factor crítico es el ; las personas pueden albergar y transmitir el patógeno durante semanas o incluso meses después de la infección, a menudo sin presentar síntomas o con síntomas muy leves. Este portaje prolongado y silencioso facilita la transmisión comunitaria y dificulta el control de los brotes [26]. La dinámica social también juega un papel; el no cumplimiento de los gestos de higiene y la dificultad de acceder a la atención médica en poblaciones vulnerables pueden amplificar la transmisión. La reciente resurgencia global de infecciones, particularmente en 2023-2024, se ha atribuido en parte a una disminución de la tras las medidas de distanciamiento social durante la pandemia de , lo que ha llevado a un mayor número de personas susceptibles [162]. Esta acumulación de susceptibles, combinada con la reanudación de las interacciones sociales, ha creado las condiciones ideales para una propagación rápida del patógeno.