Пневмококковые вакцины

Вакцины против пневмококковой инфекции вакцины против пневмококка — это иммунобиологические препараты, предназначенные для профилактики заболеваний, вызываемых бактерией Streptococcus pneumoniae пневмококк, включая пневмонию пневмонию, менингит менингит, бактериемию бактериемию и отит среднего уха отит среднего уха. Основные типы вакцин — конъюгированные (PCV13, PCV15, PCV20, PCV21) и полисахаридная (PPSV23) — различаются по составу, механизму действия и целевым возрастным группам ^[1]. Конъюгированные вакцины, содержащие полисахариды, связанные с белковым носителем, обеспечивают более сильный и длительный иммунный ответ за счёт вовлечения Т-клеток Т-лимфоцитов, что делает их эффективными даже у младенцев младенцев и иммунокомпрометированных лиц ^[2]. В отличие от них, полисахаридная вакцина вызывает Т-независимый иммунный ответ Т-независимый иммунный ответ, который менее эффективен у детей младше 2 лет и не формирует устойчивой иммунологической памяти иммунологической памяти. Вакцинация способствует не только индивидуальной защите, но и формированию коллективного иммунитета коллективного иммунитета за счёт снижения носительства пневмококка в носоглотке носительства в носоглотке ^[3]. Рекомендации по вакцинации, разрабатываемые такими организациями, как Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) CDC и Всемирная организация здравоохранения (WHO) ВОЗ, учитывают возраст, состояние здоровья и наличие хронических заболеваний, таких как диабет диабет и сердечно-лёгочные патологии сердечные заболевания ^[4]. Современные вакцины, такие как PCV20 и PCV21, охватывают более широкий спектр серотипов серотипов пневмококка, что позволяет противостоять феномену замещения серотипов замещения серотипов — увеличению циркуляции неохваченных вакциной штаммов после массовой вакцинации ^[5]. Глобальные системы надзора, включая PSERENADE проект PSERENADE и Active Bacterial Core surveillance (ABCs) ABCs, играют ключевую роль в мониторинге эпидемиологической ситуации и адаптации состава вакцин ^[6]. Программы, поддерживаемые Gavi, the Vaccine Alliance Gavi, способствуют расширению доступа к вакцинам в странах с низким и средним уровнем дохода, преодолевая барьеры, связанные с холодовой цепочкой холодовой цепочкой и стоимостью вакцин ^[7].

Основные типы и механизмы действия пневмококковых вакцин

Пневмококковые вакцины — это иммунобиологические препараты, предназначенные для профилактики инфекций, вызываемых бактерией Streptococcus pneumoniae пневмококк. Основные типы вакцин, используемых в настоящее время, включают конъюгированные вакцины (PCV13, PCV15, PCV20, PCV21) и полисахаридную вакцину (PPSV23). Эти вакцины различаются по составу, механизму действия, индуцируемому иммунному ответу и целевым возрастным группам ^[1].

Типы пневмококковых вакцин и их различия

1. Конъюгированные пневмококковые вакцины (PCV)

Конъюгированные вакцины состоят из полисахаридов капсулы пневмококка, ковалентно связанных с белковым носителем, таким как CRM197, дифтерийный или столбнячный токсоид. Эта конъюгация принципиально изменяет иммунный ответ, превращая его из Т-независимого в Т-зависимый Т-зависимый ^[9]. Благодаря участию CD4+ Т-клеток, особенно фолликулярных Т-хелперов (Tfh), достигается эффективная ко-стимуляция антиген-специфичных В-клеток в герминативных центрах. Это приводит к переключению класса антител, соматической гипермутации и формированию долгоживущих плазматических клеток и клеток иммунологической памяти клеток иммунологической памяти ^[10]. Доступные конъюгированные вакцины включают:

PCV13 (Превнар 13): защищает от 13 серотипов.
PCV15 (Ваксневанс): охватывает 15 серотипов.
PCV20 (Превнар 20): защищает от 20 серотипов.
PCV21 (Капваксив): 21-валентная конъюгированная вакцина, одобренная FDA в 2024 году для взрослых в возрасте 18 лет и старше ^[11].

2. Полисахаридная пневмококковая вакцина (PPSV23)

Полисахаридная вакцина (PPSV23, Пневмо-23) содержит очищенные капсульные полисахариды 23 серотипов пневмококка без белкового носителя ^[12]. В результате она индуцирует Т-независимый иммунный ответ типа 2 (TI-2), при котором полисахариды напрямую кросс-связывают рецепторы В-клеток, что приводит к быстрому, но ограниченному производству антител, преимущественно IgM и IgG2, с минимальным переключением класса и отсутствием значительного образования клеток памяти ^[9]. Этот тип ответа менее эффективен и не обеспечивает длительной защиты.

Ключевые иммунологические различия и их последствия

Характеристика	Конъюгированные вакцины (PCV)	Полисахаридная вакцина (PPSV23)
Иммунный ответ	Т-зависимый, обеспечивает сильный, долговременный иммунитет и иммунологическую память	Т-независимый, приводит к более слабому и кратковременному ответу
Эффективность у детей	Высокая, включая младенцев младше 2 лет	Неэффективна у детей младше 2 лет из-за незрелой иммунной системы
Покрытие серотипов	PCV13 (13), PCV15 (15), PCV20 (20), PCV21 (21)	Охватывает 23 серотипа
Применение у взрослых	Рекомендована всем взрослым ≥50 лет и молодым взрослым с факторами риска	Используется у взрослых ≥65 лет и лиц с высоким риском
Дозирование	Обычно требуется меньше доз; однократные схемы для большинства взрослых	Обычно однократная доза, с одной или двумя ревакцинациями для определенных групп высокого риска

Конъюгированные вакцины обладают рядом преимуществ. Они обеспечивают более высокие и устойчивые концентрации серотип-специфических IgG-антител, повышенное сродство антител и надежную иммунологическую память иммунологическую память ^[14]. Кроме того, они индуцируют антитела с высокой опсонопоглоточной активностью (OPA), которая считается ключевым коррелятом защиты от инвазивной пневмококковой инфекции (IPD) ^[15]. Важнейшим эпидемиологическим преимуществом PCV является их способность снижать носительство вакцинных серотипов пневмококка в носоглотке носительство в носоглотке, что прерывает трансмиссию и способствует формированию коллективного иммунитета коллективного иммунитета ^[16]. В отличие от этого, PPSV23 не снижает носительство и, следовательно, не способствует коллективному иммунитету ^[17].

Влияние на различные возрастные группы

Младенцы и маленькие дети

Иммунная система младенцев младше 2 лет плохо реагирует на Т-независимые антигены. Поэтому PPSV23 неэффективна в этой возрастной группе, не вызывая защитных уровней антител или иммунологической памяти ^[18]. PCV, благодаря вовлечению Т-клеток, высоко иммуногенны у младенцев и являются основой педиатрических программ иммунизации. Первичная серия PCV эффективно «прививает» иммунную систему, обеспечивая сильные бустерные ответы и долгосрочную защиту ^[19].

Пожилые люди

У пожилых людей наблюдается иммунная сенизация (immunosenescence), которая снижает эффективность вакцин. Тем не менее, PCV, как правило, превосходят PPSV23 в этой популяции. Исследования показали, что PCV13 индуцирует более высокие геометрические средние концентрации IgG и превосходные титры опсонопоглоточной активности по сравнению с PPSV23 у взрослых в возрасте 65 лет и старше ^[20]. Недавние данные указывают на то, что эффективность PCV13 составляет около 63% против пневмонии, вызванной пневмококком, у взрослых в возрасте ≥65 лет ^[21]. Введение вакцин с более высокой валентностью (PCV15, PCV20, PCV21) еще больше расширило охват серотипов и улучшило иммуногенность у пожилых людей ^[22].

Иммунокомпрометированные пациенты

У лиц с ослабленным иммунитетом (например, при ВИЧ-инфекции, гематологических злокачественных новообразованиях или иммуносупрессивной терапии) PCV демонстрируют более высокую иммуногенность по сравнению с PPSV23. ВИЧ-инфицированные взрослые, вакцинированные PCV13, показывают более высокие и устойчивые уровни серотип-специфических IgG и более сильные ответы клеток памяти, чем получавшие PPSV23 ^[23]. Поэтому PCV являются предпочтительным выбором для этих групп высокого риска ^[24].

Значение адъювантов и ревакцинации

Адъюванты играют критическую роль в усилении иммунного ответа у пожилых людей. Адъювантная система AS02V продемонстрировала эффективность в повышении гуморального и клеточного иммунного ответа на белковые антигены пневмококка, такие как PhtD, у пожилых взрослых ^[25]. Новые адъювантные платформы, включая сапониновые системы и наноадъюванты, разрабатываются для сбалансированного усиления иммунного ответа при приемлемой реактогенности ^[26]. Ревакцинация также важна для поддержания иммунитета, так как антитела после вакцинации полисахаридной вакциной могут снижаться в течение пяти лет ^[27]. Последовательное применение PCV, за которым следует PPSV23 (например, PCV13 → PPSV23), может вызвать более сильные и устойчивые иммунные ответы, чем каждая вакцина по отдельности ^[28].

Эпидемиологическое влияние и коллективный иммунитет

Вакцины против пневмококковой инфекции оказывают значительное эпидемиологическое влияние, приводя к резкому снижению заболеваемости инвазивными формами пневмококковой инфекции (ИПИ) у привитых и непривитых лиц за счёт формирования коллективного иммунитета коллективного иммунитета. Этот эффект особенно выражен для конъюгированных вакцин (PCV), которые снижают носительство пневмококка в носоглотке носительства в носоглотке, прерывая цепи передачи бактерии. В результате массовой вакцинации детей отмечается косвенная защита взрослых и пожилых людей, не подвергавшихся иммунизации. Например, после внедрения PCV7 в США заболеваемость ИПИ у лиц старше 65 лет снизилась на 69%, несмотря на отсутствие прямой вакцинации этой возрастной группы ^[3]. Аналогичные данные получены в других странах, включая Австралию, Канаду и страны Европы, где наблюдается 60–90% снижение ИПИ, вызванной вакцинными серотипами, у непривитых возрастных групп ^[41].

Влияние на глобальное бремя заболевания

Внедрение PCV в национальные календари прививок привело к кардинальному изменению эпидемиологической ситуации с пневмококковой инфекцией. Анализ данных проекта PSERENADE показал, что через шесть лет после введения PCV10 или PCV13 заболеваемость ИПИ у детей младше 5 лет снизилась на 83–99% ^[42]. В США заболеваемость ИПИ у детей до 2 лет упала с 65,6 до 11,6 случаев на 100 000 человеко-лет ^[43]. Долгосрочный мониторинг в США за 20 лет применения PCV подтвердил устойчивость этого эффекта: снижение ИПИ, вызванной серотипами PCV7, превысило 90% ^[44]. Моделирование показывает, что вакцинация в 112 странах с низким и средним уровнем дохода может предотвратить более 500 000 смертей и 30 миллионов случаев болезни у детей младше 5 лет, что подчёркивает огромное глобальное влияние PCV ^[45]. В странах с высоким уровнем дохода коллективный иммунитет сильнее, чем в странах с низким и средним уровнем дохода, что связано с более высоким охватом вакцинацией и более устойчивыми системами здравоохранения ^[46].

Серотипическая замена и её последствия

Несмотря на успехи, массовая вакцинация сопровождается феноменом серотипической замены замещения серотипов, когда снижение циркуляции вакцинных серотипов создаёт экологическую нишу для роста неохваченных вакциной штаммов. Это приводит к увеличению заболеваемости ИПИ, вызванной неохваченными вакциной серотипами (НОС), такими как 8, 9N, 15A, 22F и 33F ^[5]. Хотя общий бремя ИПИ значительно снизилось, НОС теперь составляют растущую долю оставшихся случаев, особенно у взрослых ^[6]. Этот динамичный процесс требует непрерывного мониторинга серотипов и корректировки состава вакцин. Именно на основе этих данных были разработаны вакцины с более широким охватом, такие как PCV15 и PCV20, которые включают серотипы, ставшие причиной замещения ^[49]. Однако рост серотипного разнообразия может снизить долгосрочную эффективность стратегии расширения валентности, что подчёркивает необходимость разработки следующего поколения вакцин, направленных на консервативные белки пневмококка ^[50].

Различия в эффективности PCV и PPSV23

Эпидемиологическое влияние конъюгированных вакцин (PCV) и полисахаридной вакцины (PPSV23) существенно различается. PCV, особенно при использовании в детских программах, генерируют мощный коллективный иммунитет за счёт снижения носительства, что приводит к косвенной защите непривитых. Напротив, PPSV23 не снижает носительство и не обеспечивает коллективного иммунитета, её защитный эффект ограничен прямым вакцинированием и со временем ослабевает ^[37]. Моделирование показывает, что замена PPSV23 на PCV20 у пожилых людей в Великобритании приведёт к более значительным и устойчивым снижениям бремени пневмококковых заболеваний ^[52]. Поэтому современные рекомендации всё чаще отдают предпочтение PCV для взрослых, в то время как PPSV23 используется в основном в последовательной схеме после PCV15 или в условиях ограниченного доступа к конъюгированным вакцинам ^[29].

Безопасность, побочные эффекты и мониторинг

Пневмококковые вакцины считаются безопасными для большинства людей, и преимущества вакцинации значительно перевешивают риски. Однако, как и любые медицинские препараты, они могут вызывать побочные эффекты, которые в подавляющем большинстве случаев являются легкими и кратковременными. Мониторинг безопасности проводится на глобальном уровне такими организациями, как Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) CDC и Всемирная организация здравоохранения (WHO) ВОЗ, которые подтверждают благоприятный профиль безопасности как конъюгированных (PCV), так и полисахаридных (PPSV) вакцин ^[54].

Побочные эффекты

Наиболее часто сообщаемые побочные эффекты связаны с реакцией на введение вакцины. К ним относятся местные реакции в месте инъекции, такие как боль, покраснение, отек или болезненность, которые являются самыми распространенными. Эти реакции особенно часто наблюдаются у взрослых, получающих новые конъюгированные вакцины, такие как PCV20 ^[55]. Системные симптомы включают легкую лихорадку, усталость, головную боль, озноб, мышечные боли (миалгию) и боли в суставах (артралгию), которые также чаще отмечаются у взрослых ^[56]. У некоторых людей могут возникать зуд или возвышающиеся участки кожи в месте укола ^[57].

У детей побочные эффекты аналогичны и обычно легкие: раздражительность, снижение аппетита и субфебрилитет ^[58]. Эти симптомы, как правило, проходят самостоятельно в течение нескольких дней.

Редкие и серьезные осложнения

Хотя серьезные побочные эффекты крайне редки, они могут возникать. Ключевыми соображениями безопасности являются аллергические реакции, которые, как и при любой вакцине, представляют собой небольшой риск тяжелой анафилактической реакции. Такие реакции могут включать крапивницу, затрудненное дыхание, отек лица или горла и чувство сдавления в груди. Они обычно развиваются в течение нескольких минут или часов после вакцинации и требуют немедленной медицинской помощи ^[59]. В редких случаях, особенно при повторных дозах у взрослых с предшествующим опытом вакцинации против пневмококка, могут наблюдаться реакции типа Артюса — гиперчувствительность, характеризующаяся сильным местным отеком и болью, связанная с высоким уровнем предсуществующих антител ^[60]. Некоторые исследования также предполагают возможную связь между введением пневмококковой конъюгированной вакцины и повышенным риском реактивных заболеваний дыхательных путей, таких как астма, хотя результаты не являются последовательными, и исследования продолжаются ^[61].

Мониторинг безопасности и доказательная база

Безопасность пневмококковых вакцин подтверждается обширными данными, полученными в ходе клинических испытаний до лицензирования и последующего пострегистрационного наблюдения. Например, в клинических испытаниях PCV20 большинство нежелательных явлений были легкими, а серьезные нежелательные явления были сбалансированы между группой вакцины и плацебо, при этом не было выявлено ни одного случая смерти, связанной с вакцинацией ^[62]. Анализ данных Системы отчетности о нежелательных явлениях, связанных с вакцинами (VAERS) VAERS в 2024 году показал, что более 81% сообщенных осложнений после введения PCV20 были несерьезными ^[63]. Систематические обзоры и метаанализы, включая исследование 2025 года, вновь подтвердили безопасность и эффективность пневмококковых конъюгированных вакцин у детей, не выявив серьезных проблем с безопасностью ^[64]. Глобальный консультативный комитет по безопасности вакцин (GACVS) при ВОЗ пришел к выводу, что профиль безопасности пневмококковых конъюгированных вакцин остается обнадеживающим, и с момента их введения в 2000 году не было выявлено последовательных доказательств значительных неблагоприятных эффектов ^[65].

Системы мониторинга и оценка безопасности

Для обеспечения безопасности вакцин используются многоуровневые стратегии мониторинга. Пассивные системы, такие как VAERS, собирают спонтанные отчеты о нежелательных явлениях от медицинских работников, производителей и общественности, что позволяет быстро выявлять сигналы ^[66]. Хотя VAERS подвержена искажениям в отчетности, она является важным инструментом для раннего обнаружения редких или неожиданных осложнений ^[63]. Для дополнения этой системы используется более строгая активная система наблюдения — Сеть безопасности вакцин (VSD) VSD, которая проводит исследования на основе электронных медицинских карт в нескольких интегрированных системах здравоохранения. VSD позволяет проводить анализ в почти реальном времени, оценивать сравнительные риски и проверять гипотезы с помощью когортных и кейс-центрированных дизайнов, предоставляя более качественные доказательства безопасности вакцин в различных популяциях ^[68]. Эти системы работают синергетически, обеспечивая быстрое выявление сигналов о безопасности, точную оценку воздействия вакцин и своевременную адаптацию политики в области общественного здравоохранения.

Эволюция серотипов и устойчивость к антибиотикам

Введение конъюгированных вакцин против пневмококка (PCV) значительно изменило эпидемиологическую картину инфекций, вызываемых Streptococcus pneumoniae пневмококк, однако сопровождалось сложными экологическими сдвигами, включая феномен замещения серотипов замещения серотипов и изменения в профилях устойчивости к антибиотикам. Эти процессы оказывают критическое влияние на долгосрочную эффективность вакцинации и требуют постоянного мониторинга и адаптации стратегий профилактики.

Замещение серотипов и его последствия

Замещение серотипов — это явление, при котором снижение циркуляции вакцинных серотипов пневмококка вследствие массовой вакцинации приводит к увеличению распространения неохваченных вакциной серотипов (NVT). Этот процесс обусловлен селективным давлением вакцинации, которое освобождает экологическую нишу в носоглотке носительства в носоглотке для колонизации неохваченными штаммами ^[69]. После внедрения PCV7, PCV10 и PCV13 наблюдается чёткая тенденция к замещению: резкое снижение инвазивных пневмококковых инфекций (IPD), вызванных вакцинными серотипами, сопровождается ростом заболеваемости, обусловленной NVT. В странах с высоким уровнем дохода выявлено значительное увеличение циркуляции серотипов 8, 9N, 15A, 23B, 12F, 22F и 33F ^[5]. Например, в Новой Зеландии отмечено появление серотипа 38, а в США и других странах — серотипов 15A и 12F, которые стали важными причинами IPD в поствакцинальную эпоху ^[71]. Глобальные проекты, такие как PSERENADE PSERENADE, подтверждают, что NVT составляют всё большую долю оставшихся случаев IPD, особенно среди взрослых ^[6].

Геномные исследования показывают, что замещение обусловлено не только расширением существующих линий NVT, но и капсулярным переключением (capsular switching) — процессом генетической рекомбинации, при котором штаммы приобретают новые капсульные гены, позволяя им избегать вакцинального иммунитета ^[73]. Это означает, что устойчивые к антибиотикам клоновые линии могут «менять маскировку», сохраняя свои патогенные и резистентные свойства. Глобальная Пневмококковая Секвенирующая Консорциум (Global Pneumococcal Sequencing Consortium) идентифицировал такие успешные линии, как GPSC10, связанные с замещением и антибиотикорезистентностью ^[74].

Влияние вакцинации на устойчивость к антибиотикам

PCV оказали значительное влияние на эпидемиологию устойчивости к антибиотикам, в первую очередь за счёт подавления циркуляции вакцинных серотипов, которые исторически ассоциировались с высоким уровнем резистентности. Введение PCV7 в США привело к снижению на >90% IPD, вызванного резистентными к пенициллину штаммами, включая серотипы 6B, 9V, 14, 19F и 23F ^[75]. Этот эффект усиливался благодаря коллективному иммунитету коллективного иммунитета, который прерывал передачу резистентных штаммов в сообществе. Однако замещение серотипов привело к появлению новых угроз: некоторые NVT, такие как 15A, 22F, 35B и 12F, демонстрируют высокий уровень устойчивости к пенициллину, макролидам и другим антибиотикам ^[74]. Линия 15A-CC63, например, стала глобально распространённым мультирезистентным клоном в поствакцинальную эпоху ^[77]. В Малави после введения PCV13 наблюдался сдвиг в метаболических и резистентных профилях колонизирующих пневмококков, что указывает на адаптацию бактерий к вакцинному давлению ^[78].

Снижение горизонтального переноса генов устойчивости

Ключевым механизмом, посредством которого PCV способствуют снижению устойчивости, является уменьшение горизонтального переноса генов резистентности. Streptococcus pneumoniae обладает естественной компетентностью, что позволяет ему поглощать свободную ДНК из окружающей среды и встраивать её в свой геном, включая гены устойчивости, локализованные на подвижных генетических элементах (MGEs) ^[79]. Вакцинация снижает плотность и предрасположенность к колонизации вакцинными серотипами, которые часто являются основными «донорами» резистентных генов (например, erm(B), mef(E), мутации pbp). Это приводит к временному сужению генетического разнообразия пневмококковой популяции и снижению потока генов устойчивости, несмотря на последующее расширение NVT ^[80].

Стратегии адаптации: от высоковалентных вакцин к белковым вакцинам

Для противодействия замещению серотипов и сохранения контроля над резистентностью разработаны высоковалентные конъюгированные вакцины, такие как PCV15, PCV20 и PCV21. Эти вакцины включают дополнительные серотипы, которые стали важными причинами IPD в поствакцинальную эпоху, например, 8, 10A, 12F, 22F и 33F ^[22]. PCV20, например, охватывает до 66% случаев IPD у взрослых, что значительно больше, чем PCV13 ^[82]. Однако существует риск, что расширение валентности приведёт к дальнейшему замещению новых серотипов, что ограничивает долгосрочную эффективность этого подхода ^[5].

В связи с этим, основное внимание смещается на разработку следующего поколения вакцин, направленных на консервативные белковые антигены, такие как пневмококковый поверхностный белок A (PspA), пневмолизин и PcpA ^[84]. Такие белковые вакцины потенциально могут обеспечить серотип-независимую защиту, снизить колонизацию независимо от капсульного типа и минимизировать возможность эволюционного ускользания, что делает их многообещающим путём для более устойчивого контроля над пневмококковыми инфекциями и антибиотикорезистентностью ^[85]. Успешное внедрение этих вакцин потребует преодоления вызовов, таких как возможное маскирование белков капсулой, и требует интеграции с программами рационального использования антибиотиков антибиотик-стюардшипа для комплексного решения проблемы резистентности.

Экономическая эффективность и выбор формул вакцин

Экономическая эффективность и выбор формул вакцин против пневмококка являются ключевыми факторами при разработке национальных программ иммунизации, особенно в условиях ограниченных ресурсов. Анализ экономической эффективности (ЦЕА) играет центральную роль в принятии решений о выборе между различными формулами вакцин, такими как PCV10 и PCV13, а также о выборе схем вакцинации, например, 2+1 (две первичные дозы и одна ревакцинация) или 3+1 (три первичные дозы и одна ревакцинация). Эти оценки помогают сбалансировать общественное здоровье, экономическую эффективность и осуществимость в различных системах здравоохранения, включая страны с низким, средним и высоким уровнем дохода ^[86].

Выбор формулы вакцины: PCV10 против PCV13 и более высоковалентные вакцины

ЦЕА последовательно показывают, что PCV13, как правило, является более экономически эффективной, чем PCV10, благодаря более широкому охвату серотипов, который включает шесть дополнительных серотипов, ответственных за значительную долю инвазивных пневмококковых заболеваний (ИПЗ). Обзор экономических оценок 2015 года показал, что PCV13 предотвращает больше случаев ИПЗ и пневмонии, обеспечивает больший прирост качественно-скорректированных лет жизни (QALY) и сокращает прямые медицинские расходы по сравнению с PCV10 ^[86]. Аналогичным образом, анализ 2023 года по национальной программе иммунизации Южной Африки пришел к выводу, что PCV13 обеспечивает более высокие выгоды для здоровья на уровне населения и большее предотвращение заболеваний по сравнению с PCV10 ^[88].

Однако цена является решающим фактором при выборе продукта. В условиях, когда PCV13 значительно дороже, PCV10 может стать предпочтительным вариантом, особенно если местная эпидемиология показывает ограниченное распространение шести дополнительных серотипов, охватываемых PCV13 ^[89]. Кроме того, PCV10 продемонстрировал потенциальную перекрестную защиту от неферментирующих Haemophilus influenzae (NTHi), что может повлиять на решения в регионах, где NTHi вносит значительный вклад в детские пневмонии и отиты ^[90].

Недавние моделирования в странах с высоким уровнем дохода также поддерживают переход к более высоковалентным вакцинам, таким как PCV15 и PCV20. Например, исследование 2024 года в США оценило, что переход на PCV20 может предотвратить более 55 000 случаев ИПЗ, 2,5 миллиона случаев пневмонии и 19 000 смертей за десять лет, обеспечив чистую экономию для общества в размере 20,6 миллиарда долларов США за счет избежанных медицинских расходов и потерь производительности ^[91]. Аналогичные выводы были сделаны в Канаде и Германии, где PCV20 был признан экономически эффективным или экономически выгодным с точки зрения как системы здравоохранения, так и общества в целом ^[92], ^[93].

Выбор схемы вакцинации: 2+1, 3+1 и 3+0

Выбор схемы введения вакцины во многом определяется соображениями экономической эффективности, связанными с поставками вакцин, стоимостью доставки и балансом между прямой защитой и коллективным иммунитетом.

Схема 2+1 (например, дозы в 2, 4 и 12 месяцев) стала экономически эффективной альтернативой традиционным схемам 3+1 или 3+0 во многих условиях. Исследования в Канаде показали, что схема 2+1 обеспечивает сопоставимую или даже лучшую долгосрочную защиту и эффекты коллективного иммунитета, одновременно сокращая количество необходимых доз, что снижает программные расходы ^[94]. Канадская модель 2012 года показала, что схема 2+1 с PCV10 или PCV13 является экономически эффективной, при этом PCV13 является доминирующим вариантом из-за более широкого охвата серотипов ^[94].

Напротив, схема 3+0 (три первичные дозы без ревакцинации), используемая в некоторых странах с высокой заболеваемостью, обеспечивает более раннюю прямую защиту и может быть проще в реализации в условиях, когда возникают трудности с введением ревакцинации. Однако она может обеспечивать менее устойчивый иммунитет и более слабые эффекты коллективного иммунитета по сравнению со схемами, включающими ревакцинацию. ВОЗ отметила, что, хотя схемы 3+0 обеспечивают хорошую прямую защиту, схемы 2+1 могут быть более эффективными для снижения передачи и формирования коллективного иммунитета, особенно в условиях с низкой заболеваемостью ^[96].

Моделирующее исследование 2015 года, сравнивающее долгосрочное воздействие, показало, что схемы 2+1 и 3+1 были более эффективными, чем 3+0, в обеспечении устойчивого снижения заболеваемости пневмококковыми инфекциями с течением времени, особенно среди пожилых, невакцинированных популяций, за счет более сильного эффекта коллективной защиты ^[97].

Учет справедливости и контекстуальных факторов

Экономическую эффективность необходимо интерпретировать в более широком контексте справедливости и устойчивости, особенно по мере того, как страны переходят от поддержки доноров (например, Gavi) к самофинансированию. Моделирование 2024 года по 112 странам с низким и средним уровнем дохода оценило, что введение PCV13 может предотвратить миллионы случаев заболеваний и сотни тысяч смертей у детей в возрасте до пяти лет, с дополнительными затратами около 851 доллара США на один спасенный год жизни с поправкой на инвалидность (DALY), что значительно ниже порога ВОЗ для экономической эффективности в странах с низким уровнем дохода ^[45]. Однако устойчивое финансирование и равный доступ остаются проблемами, при этом ценообразование на вакцины и механизмы закупок значительно влияют на доступность ^[99].

ВОЗ подчеркивает важность использования ЦЕА для руководства выбором продукта и схемы вакцинации, призывая к контекстно-зависимому принятию решений, учитывающему местную эпидемиологию, потенциал системы здравоохранения и экономические ограничения ^[100]. Экономическая оценка, проводимая ВОЗ, поддерживает интеграцию как прямых, так и косвенных (коллективных) эффектов в модели для обеспечения всесторонней оценки ^[101].

В заключение, анализ экономической эффективности является важнейшим инструментом при формировании национальной политики вакцинации против пневмококка. PCV13, как правило, является более экономически эффективным, чем PCV10, благодаря более широкому охвату серотипов, хотя ценовые различия могут изменить это соотношение. Схема 2+1 все чаще считается предпочтительной благодаря ее благоприятному профилю экономической эффективности, сильным эффектам коллективного иммунитета и логистическим преимуществам, особенно в хорошо обеспеченных условиях. Однако оптимальный выбор зависит от местной заболеваемости, ценообразования на вакцины, охвата иммунизацией и потенциала программы. По мере появления более высоковалентных вакцин, таких как PCV20, анализ экономической эффективности будет продолжать развиваться, поддерживая переходы, которые максимизируют пользу для здоровья и экономическую эффективность в различных глобальных контекстах.

Глобальные инициативы и доступ к вакцинам

Доступ к вакцинам против пневмококка в странах с низким и средним уровнем дохода (НСДС) во многом зависит от международных инициатив, направленных на преодоление финансовых и логистических барьеров. Одной из ключевых организаций, способствующих расширению доступа, является Gavi, the Vaccine Alliance (Глобальный альянс по вакцинам и иммунизации), которая предоставляет финансовую поддержку для закупки вакцин, укрепления систем здравоохранения и развития инфраструктуры холодовой цепи ^[7]. Программа Advance Market Commitment (AMC), инициированная Глобальным фондом, сыграла решающую роль в стабилизации цен и обеспечении надежных поставок, позволив странам-участницам получать конъюгированные вакцины по значительно сниженной цене — до 2 долларов США за дозу ^[103]. Благодаря этому, к 2019 году более чем 215 миллионам детей в 60 странах была обеспечена защита от пневмококковой инфекции ^[7].

Однако доступ к вакцинам остаётся неравномерным, особенно среди стран со средним уровнем дохода (ССД), которые теряют право на поддержку Глобального фонда после перехода. Этот «разрыв при переходе» приводит к резкому росту стоимости вакцин, что затрудняет их финансирование из национальных бюджетов ^[105]. Например, в Индии внедрение пневмококковой вакцины на национальном уровне было возможно благодаря механизму AMC, обеспечившему доступ к более чем 60 миллионам доз ^[106]. Для преодоления этих барьеров необходимы инновационные механизмы финансирования, такие как объединённые закупки, дифференцированное ценообразование и каталитическая поддержка, которые предлагает Глобальный фонд в рамках своей стратегии для стран со средним уровнем дохода ^[107]. Кроме того, расширение местного производства вакцин, например, через инициативы, поддерживаемые Всемирным банком и CEPI, является критически важным для повышения устойчивости цепочек поставок и снижения зависимости от импорта ^[108].

Роль регуляторной гармонизации и механизмов закупок

Регуляторные и закупочные механизмы играют ключевую роль в обеспечении своевременного и справедливого доступа к вакцинам в условиях ограниченных ресурсов. Гармонизация регуляторных норм, реализуемая такими инициативами, как African Medicines Regulatory Harmonisation (AMRH) и African Vaccine Regulatory Forum (AVAREF), позволяет ускорить регистрацию вакцин, сократив задержки, вызванные разрозненными национальными системами ^[109]. Это особенно важно для стран Африки, которые импортируют более 90% своих вакцин, что делает их уязвимыми к глобальным колебаниям рынка ^[108]. Совместные соглашения между ведущими национальными регуляторными органами Африки, подписанные при поддержке Africa CDC, направлены на взаимное признание оценок, что ускоряет доступ к новым вакцинам ^[111].

Механизмы закупок через ЮНИСЕФ и Панамериканской организацией здравоохранения (ПАОЗ) также способствуют справедливому доступу. ЮНИСЕФ, выступая в качестве основного агента по закупкам для стран, поддерживаемых Глобальным фондом, использует свою глобальную сеть для обеспечения доступных и качественных вакцин ^[112]. Региональный фонд ротации ПАОЗ агрегирует спрос среди стран Латинской Америки и Карибского бассейна, достигая экономии за счёт масштаба и гарантируя бесперебойные поставки ^[113]. Эти механизмы, в сочетании с усилиями по укреплению местного производства, например, разработке 20-валентной пневмококковой вакцины в Аргентине в рамках партнёрства между ПАОЗ, Pfizer и Sinergium Biotech ^[114], являются основой для достижения устойчивой и справедливой защиты от пневмококковой инфекции.

Барьеры для доступа и стратегии их преодоления

Несмотря на глобальные усилия, значительные барьеры продолжают препятствовать достижению высокого охвата вакцинацией среди уязвимых и недостаточно охваченных групп. К основным препятствиям относятся слабые системы здравоохранения, недостаток финансирования, географическая изоляция и неравенство в доступе. В сельских районах, таких как Эфиопия, дети значительно реже завершают курс вакцинации по сравнению с городскими районами из-за плохой транспортной инфраструктуры и нехватки медицинских работников ^[115]. Кроме того, вакцинационная неуверенность, вызванная дезинформацией, недоверием к системам здравоохранения и низкой осведомлённостью о рисках заболевания, также снижает охват ^[116].

Эффективные стратегии преодоления этих барьеров включают целевые, ориентированные на сообщество подходы. Использование «нулевой дозы» для выявления детей, не получивших никаких прививок, позволяет направлять ресурсы на самые уязвимые группы ^[117]. Внедрение мобильных клиник, доставки вакцин на дому и интеграция вакцинации с другими программами материнского и детского здоровья значительно улучшает охват в труднодоступных районах ^[118]. Укрепление системы «холодовой цепи» с помощью солнечных холодильников и технологий контролируемой температурной цепи (CTC) позволяет поддерживать необходимый температурный режим при транспортировке ^[119]. Наконец, повышение осведомлённости медицинских работников и систематическое информирование населения о преимуществах вакцинации являются ключевыми для борьбы с неуверенностью и обеспечения доверия к программам иммунизации ^[120].

Логистика, холодовая цепочка и устойчивость программ

Логистика, холодовая цепочка и устойчивость программ играют центральную роль в эффективной доставке и долгосрочном успехе программ вакцинации против пневмококковой инфекции. Надёжные системы доставки обеспечивают сохранение потенциала вакцин от производителя до конечного получателя, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода, где инфраструктурные ограничения наиболее выражены. Для сохранения иммуногенности пневмококковые конъюгированные вакцины (PCV) должны храниться и транспортироваться в строгом температурном диапазоне 2°C–8°C, и их нельзя замораживать, так как это может привести к повреждению и снижению эффективности ^[121]. Этот требовательный режим хранения является критическим элементом, который требует значительных инвестиций в инфраструктуру и обучение персонала.

Ограничения холодовой цепи и проблемы доставки

В условиях ограниченных ресурсов слабая инфраструктура, включающая ненадёжное электроснабжение, нехватку холодильного оборудования и плохие транспортные пути, создает серьёзные барьеры для поддержания целостности холодовой цепи. В таких странах, как Нигерия, недостаточная инфраструктура холодовой цепи и распределительные сети являются основными причинами дефицита вакцин и снижения охвата иммунизацией ^[122]. Африка импортирует более 90% своих вакцин, и только около 1% производится локально, что увеличивает зависимость от сложных международных цепочек поставок и делает программы уязвимыми к глобальной рыночной волатильности ^[108]. «Последняя миля» доставки — транспортировка вакцин от региональных складов до отдалённых медицинских пунктов — является наиболее уязвимым звеном. Для её преодоления необходимы автономные решения, такие как солнечные холодильники, однако их внедрение ограничено высокой первоначальной стоимостью и сложностями в обслуживании ^[124]. Важную роль играют пассивные холодильные ящики и контейнеры с фазоизменяющими охлаждающими пакетами, которые могут поддерживать нужную температуру до 48 часов, что критически важно для выездных прививочных кампаний ^[125].

Укрепление систем и стратегии адаптации

Для преодоления этих ограничений необходимы комплексные стратегии по укреплению систем здравоохранения. Ключевую роль в этом играет Gavi, the Vaccine Alliance, через свою инициативу Cold Chain Equipment Optimization Platform (CCEOP), которая поддержала развертывание более чем 100 000 единиц оборудования для холодовой цепи, включая солнечные холодильники, в более чем 50 странах ^[126]. В Кении крупная модернизация системы холодовой цепи позволила значительно улучшить ёмкость хранения и снизить риски порчи вакцин ^[127]. Кроме того, внедрение цифровых инструментов, таких как система мониторинга температуры ColdTrace от Nexleaf Analytics, позволяет осуществлять непрерывный контроль условий хранения и оперативно реагировать на отклонения ^[128]. Стратегии формирования рынка, такие как объединённые закупки и Pneumococcal Conjugate Vaccine Advance Market Commitment (AMC), помогли стабилизировать поставки и снизить цены, обеспечив доступность вакцин для более чем 60 стран ^[129]. Расширение местного производства вакцин, например, через инициативы, поддерживаемые Gavi и CEPI, является стратегическим приоритетом для повышения устойчивости цепочек поставок и снижения зависимости от импорта ^[130].

Переход к самофинансированию и устойчивость программ

Особую угрозу для устойчивости программ вакцинации представляет переход стран с низким и средним уровнем дохода от поддержки Gavi к самофинансированию. По мере выхода стран из списка получателей помощи, они сталкиваются с резким сокращением внешнего финансирования без адекватной подготовки к устойчивому внутреннему финансированию ^[131]. Потеря доступа к льготным ценам Gavi, которые могут составлять всего $2 за дозу, оставляет многие страны неспособными самостоятельно закупать дорогостоящие вакцины, такие как PCV ^[129]. Это ставит под угрозу достигнутые успехи и может привести к всплеску заболеваемости. Для поддержания высокого охвата вакцинацией в этот критический период необходимы адаптации политики, включая укрепление внутренних механизмов финансирования, расширение региональных объединённых закупок и развитие местного производства, чтобы обеспечить долгосрочную устойчивость программ иммунизации ^[133].