Las vacunas antineumocócicas son inmunizaciones diseñadas para proteger contra las infecciones causadas por Streptococcus pneumoniae, una bacteria responsable de enfermedades graves como la neumonía, la meningitis y la bacteriemia. Existen dos tipos principales: las vacunas conjugadas (PCV13, PCV15, PCV20 y PCV21/CAPVAXIVE), que unen polisacáridos bacterianos a una proteína transportadora para estimular una respuesta inmunitaria más fuerte, especialmente en niños y adultos mayores, y la vacuna polisacárida (PPSV23), que contiene polisacáridos purificados de 23 serotipos y se usa principalmente en adultos [1]. Estas vacunas funcionan al introducir antígenos que activan el sistema inmunitario para producir anticuerpos protectores, lo que permite una respuesta más eficaz ante una exposición futura al patógeno [2]. Las recomendaciones actuales de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) sugieren que todos los adultos a partir de los 50 años reciban una dosis de PCV15, PCV20 o PCV21, mientras que los niños menores de 5 años deben completar una serie de cuatro dosis a los 2, 4, 6 y 12–15 meses [3]. La vacunación es especialmente importante en personas con condiciones médicas crónicas como diabetes, enfermedades cardíacas o pulmonares, y en fumadores, ya que reducen significativamente las hospitalizaciones y muertes por enfermedad neumocócica invasiva [4]. Además, las vacunas conjugadas, al reducir la colonización nasofaríngea, contribuyen a la inmunidad de rebaño, protegiendo indirectamente a las personas no vacunadas [5]. La vigilancia global coordinada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y redes como PSERENADE permite monitorear la distribución de serotipos y guiar la formulación de nuevas vacunas [6]. A pesar de su eficacia, fenómenos como el reemplazo de serotipos y la resistencia antimicrobiana plantean desafíos continuos, impulsando el desarrollo de vacunas de valencia más alta y estrategias basadas en proteínas [7].
Tipos de vacunas antineumocócicas y diferencias inmunológicas
Las vacunas antineumocócicas se clasifican principalmente en dos categorías: las vacunas conjugadas (PCV) y las vacunas polisacáridas (PPSV), cada una con diferencias fundamentales en su diseño, mecanismo de acción y respuesta inmunitaria. Las vacunas conjugadas, como PCV13, PCV15, PCV20 y PCV21/CAPVAXIVE, unen polisacáridos bacterianos a una proteína transportadora, lo que convierte la respuesta inmunitaria de independiente de linfocitos T a dependiente de linfocitos T [8]. Este diseño permite que las células T auxiliares, especialmente las células T foliculares helper (Tfh), proporcionen señales coestimuladoras a los linfocitos B específicos del antígeno en los centros germinales, facilitando la conmutación de clase, la hipermutación somática y la generación de células plasmáticas de larga duración y células B de memoria [9]. Esta respuesta inmunitaria dependiente de células T resulta en una inmunogenicidad superior, con concentraciones más altas y sostenidas de anticuerpos IgG específicos para cada serotipo, mayor afinidad de anticuerpos y memoria inmunológica robusta [10].
En contraste, la vacuna polisacárida (PPSV23) contiene polisacáridos capsulares purificados de 23 serotipos de Streptococcus pneumoniae sin proteína transportadora, lo que induce una respuesta inmunitaria independiente de células T tipo 2 (TI-2) [8]. En este mecanismo, los polisacáridos cruzan directamente los receptores de células B en linfocitos B maduros, lo que lleva a una producción rápida pero limitada de anticuerpos, principalmente de los isotipos IgM e IgG2, con poca conmutación de clase y sin formación significativa de células B de memoria o células plasmáticas de larga duración [8]. Como resultado, la respuesta inmunitaria tras la vacunación con PPSV23 es más transitoria, con niveles de anticuerpos que alcanzan su punto máximo entre 3 y 4 semanas y que pueden disminuir sustancialmente en 3 a 5 años, especialmente en adultos mayores e individuos inmunocomprometidos [13]. Además, las revacunaciones con PPSV23 a menudo producen respuestas hiporresponsivas o reducidas, lo que limita su utilidad para inmunizaciones repetidas [14].
Diferencias en eficacia y respuesta funcional
Las vacunas conjugadas inducen anticuerpos funcionalmente superiores con mayor actividad opsonofagocítica (OPA), un correlato clave de protección contra la enfermedad neumocócica invasiva (ENI) [15]. La ayuda de células T en las respuestas a las PCV promueve el desarrollo de anticuerpos de alta afinidad capaces de opsonizar eficazmente los neumococos para su eliminación por fagocitosis. Además, las PCV han demostrado reducir la colonización nasofaríngea de neumococos de serotipos incluidos en la vacuna, un factor crítico para interrumpir la transmisión y generar inmunidad de rebaño [16]. En cambio, las vacunas PPSV no reducen consistentemente la colonización nasofaríngea, lo que limita su capacidad para inducir inmunidad de rebaño [17]. Aunque PPSV23 proporciona protección contra la ENI en adultos inmunocompetentes, su eficacia contra la neumonía neumocócica no bacteriémica es menos cierta y puede ser inferior a la de las vacunas conjugadas [18].
Respuesta inmunitaria según grupos de edad
La eficacia de estas vacunas varía significativamente según la edad. En lactantes menores de 2 años, cuyo sistema inmunitario inmaduro responde mal a antígenos independientes de células T, las vacunas PPSV son ineficaces, ya que no inducen niveles protectores de anticuerpos ni memoria inmunológica [19]. Las vacunas conjugadas, al involucrar la ayuda de células T, son altamente inmunogénicas en lactantes y constituyen la base de los programas de inmunización pediátrica. En adultos mayores, la inmunosenescencia afecta tanto las respuestas innatas como adaptativas, pero las PCV generalmente superan a las PPSV en este grupo. Estudios han demostrado que PCV13 induce concentraciones geométricas medias de IgG más altas y títulos opsonofagocíticos superiores en comparación con PPSV23 en adultos de 65 años o más [20]. Además, las PCV generan respuestas de células B de memoria detectables que persisten al menos dos años, mientras que las PPSV inducen una formación mínima de células B de memoria [21]. En individuos inmunocomprometidos, como aquellos con infección por VIH, las PCV demuestran inmunogenicidad superior en comparación con las PPSV [22].
Implicaciones para políticas de vacunación
Las diferencias inmunológicas fundamentales entre PCV y PPSV subyacen a las estrategias modernas de vacunación que priorizan las vacunas conjugadas para maximizar la protección individual y los beneficios de salud pública a través de la inmunidad de rebaño [5]. Las PCV inducen inmunidad dependiente de células T caracterizada por anticuerpos de alta afinidad, memoria inmunológica y actividad funcional, lo que las hace efectivas en todos los grupos de edad, incluidos lactantes e individuos inmunocomprometidos. Las PPSV inducen respuestas independientes de células T que son más débiles, de menor duración y carecen de formación de memoria, limitando su uso principalmente a adultos inmunocompetentes [24]. Las directrices actuales reflejan estas diferencias, recomendando PCV para niños y adultos, mientras que PPSV23 se reserva principalmente para adultos mayores o como refuerzo tras una dosis de PCV15 en individuos de alto riesgo [3].
Grupos recomendados y calendario de vacunación
Las recomendaciones actuales para la vacunación antineumocócica están basadas en la edad, condiciones médicas subyacentes y factores de riesgo, y son emitidas por organismos como los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) y el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP). Estas pautas han sido actualizadas en 2024 para simplificar los esquemas y mejorar la protección en poblaciones vulnerables [3].
Adultos de 50 años o más
A partir de 2024, se recomienda que todos los adultos de 50 años o más reciban una dosis de vacuna conjugada antineumocócica, independientemente de su historial previo de vacunación. Las opciones incluyen PCV15, PCV20 o la recientemente aprobada PCV21 (CAPVAXIVE) [27]. Si se administra PCV15, debe seguirse con una dosis de vacuna polisacárida (PPSV23) al menos un año después para ampliar la cobertura [3]. Esta recomendación refleja la alta eficacia de las vacunas conjugadas en la prevención de enfermedades como la neumonía y la bacteriemia en esta población, así como su capacidad para inducir inmunidad de rebaño [4].
Adultos de 65 años o más
Todos los adultos de 65 años o más deben estar al día con su esquema de vacunación antineumocócica. Pueden recibir PCV20 en una sola dosis o PCV15 seguido de PPSV23, con un intervalo mínimo de un año entre ambas [30]. Esta estrategia busca maximizar la protección frente a los serotipos responsables de la mayoría de los casos de enfermedad neumocócica invasiva (ENI) en adultos mayores, muchos de los cuales presentan condiciones crónicas como diabetes o enfermedades cardíacas [4].
Niños menores de 5 años
La vacunación antineumocócica es rutinaria en niños menores de 5 años, con un esquema de cuatro dosis que comienza a los 2 meses de edad. Las dosis se administran a los 2, 4 y 6 meses, con una dosis de refuerzo entre los 12 y 15 meses [32]. Este calendario está diseñado para proteger a los niños durante los primeros años de vida, cuando son más susceptibles a infecciones graves como la meningitis y la sepsis. Las vacunas conjugadas (PCV13, PCV15, PCV20 o PCV21) son las únicas recomendadas para esta población debido a su superior inmunogenicidad en sistemas inmunitarios inmaduros [33].
Personas con condiciones médicas de alto riesgo
Las personas de 19 a 64 años con ciertas condiciones médicas están en mayor riesgo de enfermedad neumocócica invasiva y deben vacunarse. Estas condiciones incluyen enfermedades crónicas del corazón, pulmón, hígado o riñón, diabetes, inmunosupresión (por ejemplo, debido al VIH, cáncer o trasplantes), ausencia de bazo funcional, implantes cocleares y fuga de líquido cefalorraquídeo [34]. Para estos individuos, el esquema típico incluye una vacuna conjugada (PCV15 o PCV20) seguida de PPSV23, con intervalos específicos según la condición y el historial de vacunación previa [35].
Fumadores y personas con asma
Los adultos de 19 a 64 años que fuman tabaco o tienen asma también están en mayor riesgo de neumonía neumocócica y se les recomienda la vacunación antineumocócica [34]. Esta recomendación se basa en evidencia que muestra un aumento del riesgo de infecciones respiratorias graves en estos grupos, incluso en ausencia de otras comorbilidades [34].
Administración y consideraciones de dosificación
Las vacunas antineumocócicas se administran mediante inyección intramuscular, generalmente en el músculo deltoideo del brazo en adultos o en el muslo anterolateral en niños [38]. No se deben administrar durante la misma visita; se deben observar intervalos adecuados, especialmente entre las vacunas conjugadas y polisacáridas, para asegurar una respuesta inmunitaria óptima [39]. La vacunación es una estrategia clave de salud pública para reducir la carga de enfermedad neumocócica y combatir la resistencia antimicrobiana, ya que algunas cepas de Streptococcus pneumoniae han desarrollado resistencia a antibióticos comúnmente utilizados [40].
Efectos adversos y consideraciones de seguridad
Las vacunas antineumocócicas son ampliamente consideradas seguras para la mayoría de las personas, con efectos adversos generalmente leves y transitorios. Los sistemas de vigilancia de seguridad, como el Sistema de Notificación de Eventos Adversos a Vacunas (VAERS) de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) y el Comité Asesor Global sobre Seguridad de las Vacunas de la Organización Mundial de la Salud (OMS), han confirmado un perfil de seguridad favorable tanto para las vacunas conjugadas (PCV) como para las vacunas polisacáridas (PPSV) [41].
Efectos adversos comunes
Los efectos adversos más frecuentemente reportados son de carácter leve y suelen resolverse por sí solos en pocos días. Entre ellos se incluyen:
- Reacciones en el sitio de inyección: Dolor, enrojecimiento, hinchazón o sensibilidad en el lugar de la inyección son las reacciones más comunes, especialmente entre los adultos que reciben vacunas conjugadas más recientes como PCV20 [42].
- Síntomas sistémicos: Fiebre leve, fatiga, cefalea, escalofríos, dolores musculares (mialgias) y dolores articulares (artralgias) también se reportan con frecuencia, particularmente en adultos [43].
- Picazón o áreas elevadas en la piel: Algunas personas pueden experimentar picazón o zonas elevadas en el sitio de inyección [44].
En niños, los efectos adversos son similares y pueden incluir irritabilidad, disminución del apetito y fiebre baja [45].
Consideraciones de seguridad y eventos adversos raros
Aunque los eventos adversos graves son infrecuentes, pueden ocurrir. Las principales consideraciones de seguridad incluyen:
- Reacciones alérgicas: Como con cualquier vacuna, existe un pequeño riesgo de reacción alérgica grave (anafilaxia), que puede incluir urticaria, dificultad para respirar, hinchazón de la cara o garganta y opresión en el pecho. Estas reacciones generalmente ocurren en los minutos u horas posteriores a la vacunación y requieren atención médica inmediata [46].
- Reacciones de Arthus: En casos raros, personas con niveles altos de anticuerpos preexistentes pueden experimentar reacciones de hipersensibilidad tipo Arthus, caracterizadas por hinchazón y dolor severos en el sitio de inyección. Estas son más probables tras dosis repetidas en adultos con exposición previa a vacunas antineumocócicas [47].
- Enfermedad de las vías respiratorias reactiva: Algunos estudios han sugerido una posible asociación entre la vacunación con vacuna conjugada y un mayor riesgo de enfermedad de las vías respiratorias reactiva, como el asma, aunque los hallazgos no son consistentes y se requiere más investigación [48].
Vigilancia de la seguridad y evidencia
Ensayos clínicos extensos antes de la autorización y la vigilancia poscomercialización respaldan la seguridad de las vacunas antineumocócicas. Por ejemplo:
- Los CDC informan que en ensayos clínicos de PCV20, la mayoría de los eventos adversos fueron leves, y los eventos adversos graves estuvieron equilibrados entre el grupo vacunado y el grupo placebo, sin muertes relacionadas con la vacuna [49].
- Una revisión de 2024 de datos de VAERS encontró que más del 81% de los eventos adversos reportados tras la administración de PCV20 fueron no graves [50].
- Revisiones sistemáticas y metaanálisis, incluido un estudio de 2025, han reafirmado la seguridad y eficacia de las vacunas conjugadas en niños, sin identificarse preocupaciones de seguridad importantes [51].
- El Comité Asesor Global sobre Seguridad de las Vacunas de la OMS ha concluido que el perfil de seguridad de las vacunas conjugadas sigue siendo tranquilizador, sin evidencia consistente de efectos adversos significativos desde su introducción en 2000 [52].
Estrategias para monitorear la seguridad en la práctica clínica
Las estrategias más efectivas para monitorear la seguridad de las vacunas antineumocócicas incluyen sistemas de vigilancia pasiva y activa. El VAERS, gestionado conjuntamente por los CDC y la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA), recopila informes espontáneos de eventos adversos, lo que permite la detección temprana de señales [53]. Complementariamente, el Enlace de Seguridad de Vacunas (VSD) utiliza registros electrónicos de salud para realizar estudios poblacionales más rigurosos, permitiendo evaluaciones comparativas de riesgos y pruebas de hipótesis [54]. Esta combinación de vigilancia pasiva y activa es esencial para mantener la confianza en las vacunas y garantizar respuestas rápidas a cualquier señal de seguridad emergente.
Impacto epidemiológico y enfermedades prevenidas
Las vacunas antineumocócicas han transformado significativamente el panorama epidemiológico de las infecciones causadas por Streptococcus pneumoniae, una bacteria responsable de enfermedades graves como la neumonía, la meningitis, la bacteriemia y la septicemia. Su introducción en los programas de inmunización nacionales ha resultado en una reducción sustancial de la carga global de enfermedad, especialmente en enfermedad neumocócica invasiva (ENI), que se define como el aislamiento del patógeno de sitios normalmente estériles, como la sangre o el líquido cefalorraquídeo [55]. Los sistemas de vigilancia, como el Active Bacterial Core surveillance (ABCs) del CDC, han documentado declives del 90% o más en la ENI causada por serotipos incluidos en las vacunas, particularmente entre los niños menores de cinco años [56].
Un impacto clave ha sido la protección indirecta, o inmunidad de rebaño, que surge principalmente de la reducción de la colonización nasofaríngea por serotipos cubiertos por la vacuna. Al disminuir la carga bacteriana en los individuos vacunados, especialmente en los niños, que son los principales reservorios, se interrumpe la transmisión dentro de la comunidad [5]. Este efecto protector indirecto ha sido evidente en poblaciones no vacunadas, como los adultos mayores. Por ejemplo, en Estados Unidos, la incidencia de ENI por serotipos de PCV7 disminuyó en un 69% en adultos mayores de 65 años solo seis años después de la introducción de la vacuna en niños, a pesar de que este grupo no fue vacunado inicialmente [5]. Este fenómeno se ha mantenido y ampliado con vacunas de mayor valencia como PCV13, demostrando una reducción del 60% al 90% en la ENI por serotipos vacunales en adultos dentro de los 3-4 años posteriores a su implementación [59].
Enfermedades prevenidas por las vacunas antineumocócicas
Las vacunas antineumocócicas están diseñadas para prevenir una gama de enfermedades causadas por Streptococcus pneumoniae. La protección más robusta se observa contra las formas invasivas de la enfermedad. La neumonía bacteriana, una infección pulmonar que puede causar enfermedad respiratoria grave, es una de las principales indicaciones para la vacunación. La vacunación también previene eficazmente la meningitis neumocócica, una infección de las membranas que rodean el cerebro y la médula espinal, así como la bacteriemia y la septicemia, que son infecciones del torrente sanguíneo que pueden progresar a sepsis, una condición potencialmente mortal [60]. Además, la vacunación ayuda a prevenir infecciones no invasivas pero comunes, especialmente en niños, como la otitis media (infección del oído medio) y la sinusitis [60].
La eficacia de las vacunas conjugadas (PCV) contra la ENI es alta. Un análisis sistemático encontró que una dosis de PCV administrada antes de los 12 meses de edad proporciona una protección del 64,6% contra la ENI por serotipos vacunales para PCV7 y del 56,8% para PCV13 [62]. La eficacia aumenta con la edad al momento de la vacunación y con la serie completa de dosis. Las vacunas son particularmente importantes para los grupos de alto riesgo, como los niños pequeños, los adultos mayores (50 años y más) y las personas con condiciones médicas crónicas como diabetes, enfermedades cardíacas, pulmonares o enfermedades que comprometen el sistema inmunológico, ya que reducen significativamente las hospitalizaciones y muertes asociadas con estas infecciones [4].
Cambios en la epidemiología post-vacunación: Reemplazo de serotipos
A pesar de sus éxitos, la introducción de las vacunas conjugadas ha llevado a un fenómeno conocido como reemplazo de serotipos. Este ocurre cuando la reducción drástica de los serotipos cubiertos por la vacuna (serotipos vacunales, SV) crea un espacio ecológico que permite el aumento de los serotipos no incluidos en la vacuna (serotipos no vacunales, SNV) en la colonización nasofaríngea y en la enfermedad [64]. Aunque la carga total de ENI ha disminuido netamente, los SNV ahora representan una proporción creciente de los casos restantes, especialmente en adultos [65]. Serotipos como el 8, 9N, 15A, 12F, 22F y 33F han mostrado aumentos notables en prevalencia en el período posterior a PCV13 en países de altos ingresos [66]. Este cambio en la distribución de serotipos ha impulsado el desarrollo de vacunas de mayor valencia, como PCV15, PCV20 y PCV21, que incluyen muchos de estos SNV emergentes para mantener una cobertura amplia [67].
Impacto en la resistencia antimicrobiana
Las vacunas antineumocócicas también han influido en la epidemiología de la resistencia antimicrobiana. Muchos de los serotipos vacunales, como el 6B, 9V, 14, 19F y 23F, tenían tasas históricamente altas de resistencia a antibióticos como la penicilina y los macrólidos. Al eliminar estos serotipos de la circulación, las PCV han reducido significativamente la prevalencia global de cepas resistentes [68]. Este efecto se ha amplificado por la reducción de la transferencia horizontal de genes de resistencia, ya que la disminución de la colonización por SV también reduce el reservorio de determinantes de resistencia disponibles para la recombinación genética [69]. Sin embargo, el reemplazo de serotipos plantea un desafío, ya que algunos SNV emergentes, como el 15A-CC63, también son resistentes a múltiples fármacos, lo que requiere una vigilancia genómica continua para monitorear la evolución de la resistencia [70].
Reemplazo de serotipos y evolución de cepas resistentes
El fenómeno del reemplazo de serotipos representa uno de los desafíos más significativos en la lucha contra las infecciones por Streptococcus pneumoniae tras la introducción de las vacunas antineumocócicas conjugadas (VNC). Este proceso ocurre cuando la reducción en la colonización nasofaríngea y la enfermedad causada por los serotipos incluidos en la vacuna crea un espacio ecológico que permite el aumento de serotipos no vacunales (SNV), algunos de los cuales pueden ser igual o más virulentos y resistentes a antibióticos [64]. Este cambio dinámico en la epidemiología neumocócica ha influido en la efectividad de las vacunas a lo largo del tiempo y ha impulsado el desarrollo de nuevas formulaciones.
Mecanismos del reemplazo de serotipos
El reemplazo de serotipos se produce principalmente debido a la presión selectiva ejercida por la vacunación. Al reducirse drásticamente la colonización por serotipos vacunales, especialmente en niños pequeños —los principales reservorios de transmisión—, los SNV encuentran un nicho ecológico menos competido en la nasofaringe [72]. Este proceso no es aleatorio; ciertos SNV, como los serotipos 8, 9N, 15A, 22F, 23B y 33F, han demostrado una capacidad particular para expandirse en múltiples regiones geográficas tras la introducción de vacunas como PCV7 y PCV13 [66]. Proyectos de vigilancia global como PSERENADE, coordinado por la London School of Hygiene & Tropical Medicine en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS), han documentado estos patrones divergentes de reemplazo en diferentes regiones del mundo [65].
Un mecanismo genético clave que facilita este reemplazo es la recombinación homóloga del locus biosintético del polisacárido capsular (cps), que permite a las cepas cambiar su serotipo mediante la adquisición de material genético de otras cepas neumocócicas. Este proceso, conocido como cambio capsular, permite a clones resistentes previamente asociados con serotipos vacunales evadir la inmunidad inducida por la vacuna, manteniendo al mismo tiempo sus determinantes de resistencia [75]. Estudios de secuenciación genómica del consorcio global de neumococos han identificado linajes específicos, como GPSC10, que han emergido tras la vacunación y están asociados tanto con reemplazo de serotipos como con resistencia antimicrobiana [76].
Impacto del reemplazo en la resistencia antimicrobiana
La vacunación ha tenido un impacto dual en la resistencia antimicrobiana. Por un lado, ha reducido significativamente la prevalencia de cepas vacunales resistentes, como los serotipos 6B, 19F y 23F, que históricamente mostraban altos niveles de resistencia a penicilina y macrólidos [68]. Este descenso se debe tanto a la protección directa de los vacunados como al efecto indirecto de la inmunidad de rebaño, que interrumpe la transmisión de cepas resistentes [5].
Sin embargo, el reemplazo de serotipos ha permitido la expansión de SNV que también exhiben resistencia antimicrobiana. Por ejemplo, el sublinaje 15A-CC63 ha emergido globalmente como un clon multirresistente tras la introducción de PCV13, con resistencia a macrólidos, tetraciclina y cotrimoxazol [70]. Este fenómeno se explica en parte porque la eliminación de cepas vacunales resistentes reduce la competencia, permitiendo que los SNV resistentes se expandan. Además, la recombinación genética puede transferir no solo el locus cps, sino también elementos genéticos móviles que portan genes de resistencia, como erm(B) o mef(E) [80].
La vigilancia genómica ha revelado que ciertos entornos, como el de Malawi urbano, han experimentado cambios en los perfiles metabólicos, de virulencia y de resistencia de las cepas colonizantes tras la introducción de PCV13, lo que indica una adaptación evolutiva compleja a la presión vacunal [81]. Aunque la carga total de resistencia puede haber disminuido inicialmente, la resistencia entre los SNV está en aumento en algunas regiones, lo que plantea preocupaciones sobre la sostenibilidad a largo plazo de las ganancias en salud pública [82].
Respuestas evolutivas y estrategias de vacunación
La evolución del neumococo en respuesta a la vacunación no se limita al cambio de serotipo. También incluye la transferencia horizontal de genes (THG), un proceso que se ve afectado por la reducción en la carga de serotipos vacunales. Dado que muchos genes de resistencia están localizados en elementos genéticos móviles, la disminución en la colonización por serotipos vacunales reduce temporalmente la disponibilidad de ADN donante para la transformación bacteriana, lo que puede disminuir la frecuencia de la THG [80]. Sin embargo, a medida que los SNV se expanden, este flujo genético puede reanudarse, especialmente si los nuevos serotipos son competentes para la recombinación.
Para contrarrestar el reemplazo de serotipos, se han desarrollado vacunas de mayor valencia, como PCV15, PCV20 y PCV21 (CAPVAXIVE), que incluyen serotipos emergentes como 8, 12F, 22F y 33F [67]. PCV20, por ejemplo, cubre aproximadamente el 62-66% de los casos actuales de enfermedad neumocócica invasiva (ENI) en adultos, en comparación con el 43% de PCV13 [85]. A pesar de estas mejoras, modelos matemáticos sugieren que la ampliación de la valencia puede tener rendimientos decrecientes debido a la creciente diversidad de serotipos y a la posibilidad de futuros reemplazos [66].
Estrategias futuras para superar los límites de las vacunas basadas en serotipos
La persistencia del reemplazo de serotipos y la evolución de cepas resistentes subrayan las limitaciones de las vacunas basadas únicamente en polisacáridos capsulares. Las estrategias de próxima generación se centran en el desarrollo de vacunas basadas en proteínas que dirijan antígenos conservados, como la proteína de superficie neumocócica A (PspA), la pneumolisina y otras proteínas de virulencia [7]. Estas vacunas tienen el potencial de ofrecer protección independiente del serotipo, reduciendo tanto la colonización como la enfermedad, y podrían ser más sostenibles frente a la evolución bacteriana [88].
Además, el uso de adyuvantes como el sistema AS02V puede mejorar la respuesta inmunitaria en poblaciones con inmunosenescencia, como los adultos mayores, potenciando tanto la inmunidad humoral como la celular [89]. La integración de la vigilancia genómica continua, la vigilancia de la resistencia antimicrobiana y la evaluación de la efectividad de la vacuna es esencial para guiar la formulación futura de vacunas y garantizar una respuesta adaptativa a la evolución del patógeno [90].
Vigilancia global y formulación de vacunas
La vigilancia global coordinada por organizaciones como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) es fundamental para monitorear las tendencias de la enfermedad neumocócica y guiar la formulación de nuevas vacunas [6]. Estos sistemas de vigilancia proporcionan datos esenciales sobre la incidencia, la distribución de serotipos y los patrones demográficos de la enfermedad invasiva por Streptococcus pneumoniae (EIN), lo que permite evaluar el impacto de las vacunas, detectar el reemplazo de serotipos y adaptar las formulaciones vacunales a la evolución del patógeno [55].
Vigilancia epidemiológica y redes globales
El sistema de vigilancia estadounidense Active Bacterial Core surveillance (ABCs), operado por el CDC, es un modelo de referencia para la vigilancia de EIN. Este sistema realiza un seguimiento poblacional de casos confirmados en sitios representativos que abarcan aproximadamente 16 millones de personas, recopilando datos detallados sobre demografía, resultados clínicos, serotipos y patrones de resistencia antimicrobiana [93]. Los datos del ABCs han sido cruciales para documentar las drásticas reducciones en la EIN tras la introducción de vacunas conjugadas como PCV7 y PCV13, así como para identificar la emergencia de serotipos no vacunales (SNV) como el 8, 12F, 15B/C, 22F y 33F [94].
A nivel global, la OMS coordina esfuerzos a través de la Red Global de Vigilancia de Enfermedades Prevenibles por Vacunación (VPD), que promueve definiciones estandarizadas de casos y confirmación de laboratorio para mejorar la eficiencia y oportunidad de los datos [95]. Un proyecto clave es PSERENADE (Pneumococcal Serotype Replacement and Distribution Estimation), liderado por la London School of Hygiene & Tropical Medicine en colaboración con la OMS. PSERENADE compila y analiza sistemáticamente datos de EIN de más de 70 países, revelando patrones divergentes de reemplazo de serotipos en las distintas regiones de la OMS, con serotipos como 12F, 15B/C, 22F y 33F que emergen consistentemente tras la vacunación [65]. Esta vigilancia global es indispensable para informar las recomendaciones de la OMS sobre el uso de vacunas y priorizar la introducción de vacunas en países de ingresos bajos y medios [33].
Formulación de vacunas basada en datos
La selección de serotipos para su inclusión en vacunas actualizadas es un proceso guiado por datos que depende directamente de los hallazgos de vigilancia. Las vacunas de mayor valencia, como PCV15 y PCV20, se desarrollaron específicamente para cubrir serotipos que se convirtieron en causas prominentes de EIN en la era posterior a PCV13 [98]. Por ejemplo, PCV20 incluye siete serotipos adicionales (8, 10A, 11A, 12F, 15B, 22F, 33F) seleccionados por su creciente contribución a la carga de enfermedad en niños y adultos en Estados Unidos y a nivel global [99]. Este proceso considera no solo la prevalencia del serotipo, sino también su invasividad, resistencia a los antibióticos y potencial de transmisión. Los datos de secuenciación genómica de los sistemas de vigilancia han permitido identificar además líneas neumocócicas asociadas con reemplazo de serotipos y resistencia, lo que refina aún más el diseño de vacunas [100].
Estrategias frente al reemplazo de serotipos
El fenómeno del reemplazo de serotipos, donde la reducción de serotipos vacunales permite que los SNV aumenten en colonización y enfermedad, plantea un desafío continuo para la formulación de vacunas [66]. Aunque las vacunas de mayor valencia como PCV20 y PCV21 (CAPVAXIVE) amplían la cobertura, la diversidad creciente de serotipos sugiere que simplemente aumentar la valencia puede tener rendimientos decrecientes [66]. En respuesta, las estrategias de próxima generación se centran en el desarrollo de vacunas basadas en proteínas que dirijan antígenos conservados del neumococo, como la proteína de superficie A del neumococo (PspA), la neumolisina y otros factores de virulencia [7]. Estas vacunas de proteínas múltiples híbridas tienen como objetivo proporcionar una protección más amplia e independiente del serotipo, superando así las limitaciones de las vacunas basadas en polisacáridos [88]. Aunque el cápsula neumocócica puede interferir con el acceso de los anticuerpos a las proteínas de la superficie, lo que plantea un desafío para la eficacia, estas estrategias innovadoras representan un camino prometedor hacia una protección más duradera y amplia contra la enfermedad neumocócica [105].
Estrategias de implementación en países de ingresos bajos y medios
La implementación de vacunas antineumocócicas conjugadas (PCV) en países de ingresos bajos y medios (PIBM) representa un desafío complejo que requiere una combinación de apoyo financiero internacional, fortalecimiento de sistemas de salud y políticas adaptadas al contexto local. Aunque estas vacunas han demostrado una eficacia significativa en la reducción de la enfermedad neumocócica invasiva (ENI) y la mortalidad infantil, su impacto varía considerablemente entre países de altos ingresos y PIBMs debido a factores como la cobertura vacunal, la infraestructura de salud y la sostenibilidad financiera. Organizaciones como Gavi, la Alianza para las Vacunas han sido fundamentales para facilitar el acceso a las PCV, especialmente mediante el Mecanismo de Mercado Anticipado (AMC, por sus siglas en inglés), que subsidia el costo de las vacunas y estabiliza los precios para los países elegibles [106]. Por ejemplo, el AMC permitió a la India introducir nacionalmente la PCV, cubriendo a más del 90% de los nacimientos anuales con más de 60 millones de dosis [107].
Financiamiento y sostenibilidad
Uno de los principales obstáculos para la introducción sostenible de las PCV en PIBMs es la sostenibilidad financiera, especialmente en países de ingresos medianos que pierden el apoyo de Gavi al superar el umbral de ingresos per cápita. Aunque la cobertura de PCV alcanza el 71% en países de ingresos bajos y medianos, cae al 48% en países de ingresos altos y medianos, lo que refleja los desafíos financieros tras la transición del apoyo externo [108]. Este fenómeno, conocido como "brecha de graduación", puede llevar a retrasos en la introducción o reducciones en la cobertura vacunal. Para abordar esta problemática, Gavi ha desarrollado un enfoque para países de ingresos medianos que incluye mecanismos de cofinanciación, asistencia técnica y apoyo para fortalecer la capacidad de adquisición nacional [109]. Sin embargo, la sostenibilidad a largo plazo depende de la capacidad de los países para integrar el financiamiento de las vacunas en sus presupuestos nacionales y adoptar modelos innovadores, como impuestos especiales o seguros de salud, para garantizar la continuidad del programa [110].
Fortalecimiento del sistema de salud y logística
La efectividad de los programas de PCV también depende del fortalecimiento de los sistemas de salud, particularmente en lo que respecta a la cadena de frío y la infraestructura logística. Las PCV deben almacenarse y transportarse en un rango de temperatura estricto (2°C a 8°C) para mantener su potencia, lo que requiere refrigeradores confiables, monitoreo continuo de la temperatura y personal capacitado [111]. En áreas remotas o afectadas por conflictos, la cadena de frío puede verse comprometida, aumentando el riesgo de pérdida de vacunas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda el uso de refrigeradores específicos, dispositivos de monitoreo y cajas frías validadas para sesiones de vacunación en el campo [112]. Iniciativas como la Plataforma de Optimización del Equipo de Cadena de Frío (CCEOP) de Gavi han desplegado más de 100,000 equipos de cadena de frío, incluyendo refrigeradores solares, en más de 50 países [113].
Toma de decisiones basada en evidencia local
La toma de decisiones oportuna y basada en evidencia es esencial para la introducción de nuevas vacunas. Sin embargo, muchos PIBMs carecen de datos locales sobre la carga de enfermedad neumocócica, la distribución de serotipos y los análisis de costo-efectividad, lo que dificulta la defensa y la asignación de presupuesto [114]. La OMS recomienda que los países realicen evaluaciones económicas y estudios de carga de enfermedad antes de introducir nuevas vacunas [114]. Aunque se ha demostrado que la introducción de PCV es altamente costo-efectiva para reducir la mortalidad infantil y los costos de atención médica, incluso en entornos con recursos limitados, la limitada capacidad técnica para realizar estos análisis retrasa las decisiones políticas [116]. Fortalecer las instituciones de investigación locales y apoyar redes de datos regionales puede ayudar a generar evidencia específica del contexto para informar la política y monitorear el impacto tras la introducción.
Equidad en el acceso
A pesar del progreso global, persisten desigualdades en el acceso a las PCV dentro y entre países. Las poblaciones rurales, marginadas y afectadas por conflictos suelen quedar rezagadas [117]. Barreras sistémicas, como una infraestructura deficiente, disparidades de género y el estatus socioeconómico, limitan el acceso para los niños más vulnerables. Lograr la equidad requiere estrategias específicas, como el uso de clínicas móviles, la distribución comunitaria y la integración con servicios de salud materna e infantil [118]. Los mecanismos de adquisición conjunta y la cooperación internacional también pueden ayudar a reducir las disparidades de precios y garantizar un acceso más amplio [119]. La integración de las PCV en programas de salud primaria fortalecidos, como los modelos de salud primaria preparados para epidemias piloteados en Etiopía, Nigeria, Sierra Leona y Uganda, mejora tanto la inmunización rutinaria como la capacidad de respuesta a emergencias [120].
Hesitación vacunal y participación comunitaria
Incluso cuando las vacunas están disponibles, la cobertura puede verse limitada por la hesitación vacunal, impulsada por la desinformación, creencias culturales y la desconfianza en los sistemas de salud. En África subsahariana, factores como la desconfianza en el gobierno, experiencias negativas previas con la salud y creencias religiosas o tradicionales son motores clave de la hesitación [121]. Abordar esta problemática requiere estrategias de comunicación culturalmente sensibles, participación comunitaria y capacitación de trabajadores de la salud para abordar las preocupaciones. En Kenia, la investigación cualitativa identificó preocupaciones de los cuidadores sobre los efectos secundarios y la percepción de bajo riesgo de enfermedad como barreras para la vacunación rutinaria, lo que subraya la necesidad de campañas educativas específicas [122]. Construir confianza a través del diálogo transparente y la participación de líderes comunitarios ha demostrado ser efectivo para mejorar la aceptación [123].
Desafíos de acceso equitativo y sostenibilidad del programa
El acceso equitativo y la sostenibilidad de los programas de vacunación antineumocócica enfrentan desafíos significativos, especialmente en países de ingresos bajos y medios (PIM) y entre poblaciones vulnerables. A pesar del impacto demostrado de las vacunas antineumocócicas en la reducción de la mortalidad infantil y la enfermedad neumocócica invasiva, persisten brechas profundas en la cobertura, influenciadas por barreras económicas, logísticas, sistémicas y sociales. La sostenibilidad financiera, particularmente durante la transición fuera del apoyo de mecanismos internacionales como Gavi, la Alianza de Vacunas, representa una amenaza crítica para la continuidad de estos programas vitales [110].
Brechas económicas y sostenibilidad financiera
Uno de los principales obstáculos para la equidad es la sostenibilidad financiera, especialmente para los países de ingresos medios que pierden el apoyo de Gavi. A medida que estos países "gradúan" debido al aumento de su ingreso nacional bruto per cápita, enfrentan un aumento abrupto en el costo de las vacunas, lo que puede llevar a retrasos o interrupciones en la introducción o mantenimiento de programas de vacunación [125]. Por ejemplo, la cobertura de la vacuna antineumocócica conjugada (PCV) es del 71% en países de ingresos bajos y medianos, pero cae al 48% en países de ingresos altos y medianos, lo que subraya el desafío financiero tras la salida del apoyo de Gavi [108]. Aunque Gavi ha desempeñado un papel crucial mediante su Compromiso de Mercado Anticipado (AMC) para subsidiar la adquisición de vacunas y estabilizar los precios, la sostenibilidad a largo plazo depende de modelos de precios escalonados y mecanismos de financiamiento innovadores que aún son limitados [127]. La dependencia de un mercado concentrado entre pocos fabricantes también perpetúa precios altos, dificultando el acceso para los países sin apoyo internacional [128].
Limitaciones del sistema de salud y logística
La efectividad de los programas de vacunación depende de sistemas de salud robustos. En muchos PIM, la infraestructura de salud es deficiente, con escasez de personal capacitado, sistemas de datos débiles y cadenas de suministro frágiles. Un desafío logístico crítico es la cadena de frío, que requiere mantener las vacunas entre 2°C y 8°C para preservar su potencia [129]. Las fallas en la cadena de frío, comunes en áreas remotas con electricidad inestable, pueden comprometer la eficacia de la vacuna y aumentar el desperdicio [130]. Iniciativas como la Plataforma de Optimización del Equipo de la Cadena de Frío (CCEOP) de Gavi han desplegado más de 100,000 equipos de refrigeración, incluyendo refrigeradores solares, en más de 50 países, fortaleciendo significativamente esta infraestructura [113]. Sin embargo, mantener y reparar este equipo en contextos de bajos recursos sigue siendo un desafío. Además, fortalecer la atención primaria de salud (APS) y aprovechar plataformas existentes, como las campañas de poliomielitis, puede mejorar la eficiencia de la entrega de vacunas [120].
Desigualdades geográficas y socioeconómicas
Las disparidades en el acceso a la vacunación son pronunciadas entre áreas urbanas y rurales, así como entre diferentes grupos socioeconómicos. Los niños en áreas rurales tienen menos probabilidades de completar la serie de PCV que sus contrapartes urbanas, tanto en países de ingresos bajos como altos, debido a la distancia a los centros de salud, la falta de transporte y la escasez de proveedores [133]. En Kenia, por ejemplo, los niños de hogares más ricos y urbanos tienen más probabilidades de estar completamente vacunados que aquellos de hogares más pobres y rurales [134]. Factores como la pobreza, el nivel educativo de los padres y el estatus migratorio también influyen fuertemente en la cobertura de la vacunación, lo que perpetúa las inequidades en la salud infantil [118]. Abordar estas desigualdades requiere estrategias dirigidas, como clínicas móviles, distribución comunitaria y la integración de la vacunación con servicios de salud materna e infantil.
Hesitación vacunal y compromiso comunitario
Incluso cuando las vacunas están disponibles, la cobertura puede verse limitada por la hesitación vacunal, impulsada por la desinformación, las creencias culturales y la desconfianza en los sistemas de salud. En África subsahariana, factores como la desconfianza en el gobierno y las experiencias negativas pasadas con la salud son motores clave de la vacilación [121]. En China, el miedo a los efectos secundarios fue una razón principal para retrasar o rechazar la PCV13 [137]. Combatir la vacilación requiere estrategias de comunicación culturalmente sensibles, compromiso comunitario y la capacitación de trabajadores de la salud para abordar las preocupaciones. Involucrar a líderes comunitarios y construir confianza a través del diálogo transparente ha demostrado ser efectivo para mejorar la aceptación [123].
Estrategias para superar los desafíos
Para superar estos desafíos, se requiere un enfoque multifacético. La fortaleza de los sistemas de salud, la financiación sostenible y el compromiso comunitario son fundamentales. El apoyo continuo de Gavi y otros socios internacionales es crucial, pero la propiedad nacional y la planificación a largo plazo son esenciales para la sostenibilidad. El fortalecimiento de la investigación local para generar evidencia específica del contexto puede informar mejor las decisiones de política [114]. Además, la innovación en la fabricación de vacunas, como la producción local en África a través de la Asociación para la Fabricación de Vacunas Africanas (PAVM), puede reducir la dependencia de las importaciones y mejorar la resiliencia de la cadena de suministro [140]. La adopción de tecnologías emergentes, como vacunas termoestables que no requieren refrigeración, también tiene el potencial de transformar la entrega en áreas de difícil acceso [141]. Cerrar la brecha en la introducción de PCV, especialmente en países "de última milla" y de ingresos medios, sigue siendo una prioridad de salud pública para reducir la carga global de la neumonía infantil y prevenir muertes evitables [142].