La , également connue sous le nom de toux convulsive ou pertussis, est une maladie infectieuse respiratoire hautement contagieuse causée par la bactérie Bordetella pertussis, qui libère des toxines provoquant une inflammation des voies respiratoires [1]. La maladie se manifeste initialement par des symptômes pseudo-grippaux tels que rhinite, toux légère et fièvre basse, avant d’évoluer vers des accès paroxystiques de toux intense, parfois suivis d’un son inspiratoire aigu appelé « whoop », de vomissements et de difficultés respiratoires [2]. Chez les nourrissons, elle peut entraîner des épisodes d’apnée, de la cyanose et des complications graves telles que la pneumonie, l’encéphalopathie ou la mort [3]. La transmission se fait principalement par des gouttelettes respiratoires lors de la toux, des éternuements ou des échanges verbaux, avec une contagiosité pouvant atteindre 90 % chez les contacts proches [4]. La prévention repose essentiellement sur la vaccination, notamment via la vaccin acellulaire (comme la DTaP pour les enfants ou la Tdap pour les adultes et les femmes enceintes), intégrée au calendrier vaccinal du Brésil et d'autres pays [5]. La stratégie de cocooning, consistant à vacciner les proches d’un nouveau-né, et la vaccination maternelle pendant la grossesse sont des mesures clés pour protéger les nourrissons trop jeunes pour être vaccinés [6]. Le diagnostic repose sur des méthodes comme la PCR, la culture bactérienne et la sérologie, tandis que le traitement utilise des macrolides tels que l’azithromycine [7]. Malgré les progrès, des surtours récents, notamment au Brésil et au Portugal, soulignent les défis liés à la baisse de la couverture vaccinale, à la résistance aux antibiotiques et à la désinformation, nécessitant un renforcement de la vigilance épidémiologique et des politiques de santé publique [8].
Épidémiologie et transmission
La est une maladie infectieuse hautement contagieuse dont la transmission se fait principalement par inhalation de gouttelettes respiratoires expulsées lors de la toux, des éternuements ou de la parole d’un individu infecté [3]. La bactérie responsable, Bordetella pertussis, colonise les voies respiratoires supérieures, notamment le nez, la gorge, la trachée et les bronches, provoquant une inflammation intense grâce à la libération de toxines comme la toxine pertussis et la toxine adénylate cyclase, qui facilitent sa persistance et sa dissémination [10]. L’agent infectieux est extrêmement transmissible, avec un taux de contagiosité pouvant atteindre 90 % parmi les contacts proches en milieu clos [11].
Période d’incubation et contagiosité
Le délai entre l’exposition au pathogène et l’apparition des symptômes, appelé période d’incubation, varie généralement de 5 à 21 jours [11]. La personne infectée devient contagieuse dès le début des symptômes, au stade catarral, et peut continuer à transmettre la bactérie pendant environ trois semaines après l’apparition de la toux paroxystique, surtout si elle n’est pas traitée par des macrolides tels que l’azithromycine [13]. Le traitement antibiotique réduit significativement la période de contagiosité, qui peut être limitée à cinq jours après le début du traitement. Cette haute transmissibilité en phase initiale, souvent confondue avec un rhume banal, explique pourquoi la maladie se propage facilement dans les foyers, les écoles et les crèches.
Dynamiques de transmission et groupes sources
Les adolescents et les adultes jouent un rôle crucial dans la transmission de la maladie, agissant comme des réservoirs silencieux. Leur infection est souvent atypique, avec des symptômes modérés ou une toux prolongée non spécifique, ce qui retarde le diagnostic et augmente le risque d’exposer des nourrissons non vaccinés ou partiellement immunisés [4]. Ces derniers sont particulièrement vulnérables, car leur système immunitaire est immature et ils n’ont pas encore reçu l’ensemble du schéma vaccinal de base, administré aux 2, 4 et 6 mois de vie dans le calendrier vaccinal brésilien via la vaccin pentavalent [15]. La transmission intrafamiliale est ainsi la voie la plus fréquente d’infection chez les nouveau-nés.
Influence de la densité de population et des facteurs sociodémographiques
Les zones urbaines à forte densité de population, comme celles des régions Sud, Sudest et Nordest du Brésil, sont particulièrement propices à la propagation rapide de la maladie en raison de la proximité constante entre les individus [16]. Les transports en commun, les écoles et les logements surpeuplés amplifient les risques de transmission. En 2024, une augmentation marquée des cas a été observée dans ces régions, avec plus de 6 700 notifications, soulignant l’impact de l’urbanisation sur la dynamique épidémiologique [17]. En revanche, les zones rurales font face à des défis logistiques, notamment l’accès limité aux unités de santé et à la chaîne du froid nécessaire au maintien de l’efficacité des vaccins, ce qui compromet la couverture vaccinale et augmente la vulnérabilité des populations isolées [18].
Cycles épidémiologiques et facteurs de réémergence
La coqueluche présente un comportement cyclique, avec des pics d’incidence tous les trois à cinq ans, phénomène observé aussi bien au Brésil qu’au Portugal [19]. Ces cycles sont liés à l’accumulation progressive d’individus susceptibles, dus à la diminution de l’immunité, qu’elle soit naturelle ou acquise par la vaccination. La protection conférée par les vaccins acellulaires comme la DTaP ou la Tdap diminue au fil du temps, un phénomène appelé waning immunity, ce qui favorise la circulation soutenue du pathogène parmi les adolescents et les adultes [20]. La réémergence récente de la maladie, notamment avec une augmentation de plus de 1 300 % des cas au Brésil entre 2023 et 2024, est directement liée à la baisse de la couverture vaccinale, accentuée par les interruptions des services de santé durant la pandémie de COVID-19 et par la désinformation [21]. L’Organisation panaméricaine de la Santé (OPS) a émis un alerte épidémiologique en 2025, signalant une propagation accrue dans les Amériques, avec le Brésil parmi les pays les plus touchés [22].
Défis dans les pays africains de langue portugaise
Dans les pays africains lusophones comme l’Angola ou le Mozambique, les défis sont encore plus prononcés. La couverture vaccinale contre la coqueluche, mesurée par le taux de trois doses de vaccin DTP3, est insuffisante, avec seulement 69 % des enfants vaccinés en Angola en 2023 [23]. La subnotification est fréquente en raison de l’absence de diagnostic laboratorial, de la faible suspicion clinique et de la surcharge des systèmes de santé, qui priorisent souvent d’autres maladies comme le paludisme ou le VIH [24]. Ces lacunes compromettent gravement la vigilance épidémiologique régionale et empêchent une réponse rapide aux flambées. Des initiatives comme le renforcement de la détection active des cas ou la formation d’épidémiologistes de terrain par l’Africa CDC sont essentielles pour améliorer la surveillance et la réponse [25].
Rôle de la vigilance épidémiologique
La détection précoce des pics d’incidence repose sur une vigilance épidémiologique robuste. Au Brésil, le Système d’information sur les affections de notification obligatoire (SINAN) permet un suivi en temps réel des cas, facilitant l’identification de clusters géographiques et de groupes à risque [16]. Cette surveillance permet d’ajuster les campagnes de vaccination, comme la recommandation de la vaccination maternelle avec le vaccin dTpa entre la 20e et la 34e semaine de gestation, qui a démontré une efficacité supérieure à 90 % pour prévenir les formes graves chez les nourrissons [27]. En Portugal, la notification obligatoire depuis 1950 permet une traçabilité des contacts et une prophylaxie post-exposition efficace [28]. La vigilance continue est cruciale pour détecter non seulement les augmentations de cas, mais aussi l’émergence de nouvelles souches, comme celles résistantes à l’azithromycine, déjà signalées dans les Amériques [8].
Symptômes et stades cliniques
La évolue en trois phases cliniques distinctes, chacune caractérisée par des symptômes spécifiques qui s’intensifient progressivement. La maladie, causée par la bactérie Bordetella pertussis, commence par des signes discrets ressemblant à un rhume banal, puis progresse vers des crises de toux paroxystiques, avant de s’atténuer lentement. Comprendre ces stades est essentiel pour le diagnostic précoce, le traitement et la prévention de la transmission.
Fase catarrhale (1 à 2 semaines)
La phase initiale de la coqueluche, appelée phase catarrhale, dure généralement de une à deux semaines. Elle présente des symptômes non spécifiques, très similaires à ceux d’un rhume ou d’une infection virale respiratoire bénigne. Les principaux signes incluent la rhinite (nez qui coule), une toux légère ou sèche, une fièvre basse ou inexistante, des éternuements fréquents et un malaise général. Cette phase est particulièrement trompeuse car la gravité des symptômes est minime, mais elle est aussi la plus contagieuse. La transmission se fait facilement par des gouttelettes respiratoires lors de la toux, des éternuements ou des échanges verbaux, avec une contagiosité pouvant atteindre 90 % chez les contacts proches [3]. En raison de son aspect bénin, la maladie est souvent mal diagnostiquée à ce stade, ce qui favorise sa propagation silencieuse.
Fase paroxystique (2 à 6 semaines)
La phase paroxystique marque l’aggravation de la maladie. Elle peut durer de deux à six semaines, voire plus, et est caractérisée par des accès de toux violents et répétitifs, appelés paroxysmes. Ces crises surviennent sans pause pour respirer, entraînant une hypoxie transitoire. Le symptôme le plus emblématique est le « whoop » — un son inspiratoire aigu et strident qui se produit lorsque le patient tente de reprendre son souffle après une série de quintes de toux. Ce son est plus fréquemment observé chez les enfants plus âgés et les adultes, mais peut être absent chez les nourrissons.
D’autres signes accompagnent ces crises : des vomissements post-tussifs dus à l’irritation intense des voies respiratoires, des épisodes de cyanose (coloration bleuâtre des lèvres et du visage) en raison du manque d’oxygène, une protrusion de la langue, des larmoiements abondants et une exophtalmie (yeux qui sortent de leurs orbites) pendant les quintes. Chez les nourrissons, la présentation clinique peut être atypique : la toux paroxystique et le « whoop » peuvent être absents, mais des épisodes d’apnée (pauses respiratoires) sont fréquents et représentent un risque grave. Ces crises peuvent survenir jusqu’à 10 à 30 fois par jour, surtout la nuit, et s’accompagnent d’une grande fatigue et de difficultés à s’alimenter [31]. Cette phase est extrêmement éprouvante pour le patient et ses proches, et nécessite souvent une surveillance médicale étroite.
Fase de convalescence (plusieurs semaines à plusieurs mois)
La phase de convalescence est marquée par une diminution progressive de la fréquence et de l’intensité des crises de toux. Cependant, la toux peut persister pendant des semaines, voire des mois, un phénomène connu sous le nom de « toux de cent jours ». Elle peut être réactivée par d’autres infections respiratoires, l’exposition à la pollution ou à la fumée de cigarette. Bien que le patient ne soit plus contagieux après un traitement antibiotique approprié ou après environ trois semaines de toux paroxystique sans traitement, la récupération complète peut être lente [32]. Cette phase prolongée souligne l’impact durable de la maladie sur la qualité de vie, notamment chez les enfants, avec des conséquences sur le sommeil, l’alimentation et les activités quotidiennes.
Manifestations cliniques spécifiques chez les nourrissons
Les nourrissons, en particulier ceux de moins de six mois, sont le groupe le plus vulnérable aux formes graves de la coqueluche. En raison de leur système respiratoire immature et de leur immunité incomplète, ils présentent souvent des formes atypiques de la maladie. L’apnée est un signe clinique majeur et peut être le seul symptôme initial, survenant sans toux préalable. Elle est associée à des épisodes de désaturation en oxygène et peut mener à une insuffisance respiratoire ou à une arrêt respiratoire. D’autres complications graves incluent la pneumonie, qui est l’une des principales causes d’hospitalisation et de décès, ainsi que des complications neurologiques comme les convulsions et l’encéphalopathie hypoxique, résultant de l’hypoxie prolongée [11]. La gravité de la maladie chez les nourrissons souligne l’importance cruciale de la vaccination maternelle et de la protection indirecte par le biais de la stratégie de cocooning.
Facteurs de virulence et pathogénie
La pathogénie de la coqueluche, causée par la bactérie Bordetella pertussis, repose sur une combinaison sophistiquée de facteurs de virulence qui permettent à l'agent pathogène de coloniser efficacement l'épithélium respiratoire, d'échapper au système immunitaire hôte et de provoquer les symptômes cliniques caractéristiques, notamment la toux paroxystique et le "whoop". Ces mécanismes impliquent à la fois des adhésines, des toxines et des stratégies d’évasion immunitaire qui altèrent profondément la physiologie des voies respiratoires et la réponse immunitaire inflammation.
Adhésion à l’épithélium respiratoire
La première étape de l’infection consiste en l’adhésion de Bordetella pertussis aux cellules ciliées de l’épithélium des voies respiratoires supérieures. Ce processus est médié par plusieurs adhésines clés. La hémagglutinine filamentaire (FHA) est une protéine de surface majeure qui se lie à des récepteurs spécifiques sur les cellules épithéliales, notamment des glicolipídeos sulfatados et des proteoglicanos ricos em heparina, ainsi qu’à des intégrines comme αMβ2 (CD11b/CD18) [34]. La FHA facilite non seulement la fixation bactérienne mais joue également un rôle dans la modulation de la réponse immunitaire en interférant avec la migration et l’activation des células dendríticas et des macrófagos [35].
Les fimbrias (Fim2 et Fim3), structures piliformes, agissent comme des co-adesines, renforçant l’attachement bactérien et favorisant l’agrégation, ce qui augmente l’efficacité de la colonisation [36]. Un autre mécanisme d’adhésion implique une forme de mimétisme moléculaire, où les adhésines de B. pertussis imitent les ligands des intégrines et des sélectines, molécules normalement impliquées dans l’adhésion des leucocytes, permettant ainsi à la bactérie d’exploiter les voies de reconnaissance cellulaire de l’hôte [37].
Rôle des toxines dans la pathogénie et l’évasion immunitaire
Les toxines produites par B. pertussis sont les principaux effecteurs de la maladie. Elles endommagent l’épithélium, perturbent la signalisation cellulaire et suppriment la réponse immunitaire.
La toxine pertussis (PT), une toxine de type AB, est la plus importante. Elle exerce son action en ADP-ribosylant la protéine G inhibitrice (Gi) dans les cellules cibles, ce qui bloque l’inhibition de l’adénylate cyclase. Cela entraîne une accumulation massive d’AMP cyclique (cAMP) dans les cellules hôtes [38]. Cette surproduction de cAMP a plusieurs conséquences pathologiques :
- Dommages à l’épithélium respiratoire : Elle provoque un œdème et une inflammation des voies aériennes, conduisant à une obstruction partielle et à la toux paroxystique caractéristique [39].
- Altération du transport mucociliaire : La PT endommage les cils des cellules épithéliales, compromettant le mécanisme de clairance muqueuse et facilitant la colonisation bactérienne [39].
- Leucocytose : Elle interfère avec la migration des leucocytes, en particulier des neutrófilos, en empêchant leur adhésion et leur extravasation vers le site d’infection. Cela entraîne une accumulation de leucocytes dans le sang (leucocytose) sans qu’ils puissent exercer leur fonction protectrice [38].
En outre, la PT agit comme un puissant modulateur immunitaire. Elle inhibe la migration et l’activation des células dendríticas et des macrófagos, et réduit la production de citocinas pro-inflammatoires et d’interféron de type I, créant un état d’immunosuppression qui favorise la persistance bactérienne [42].
La toxine adénylate cyclase (CyaA) est une autre toxine multifonctionnelle qui se lie aux intégrines CR3 (CD11b/CD18) sur les cellules immunitaires, ce qui lui permet de pénétrer dans le cytoplasme [43]. Une fois à l’intérieur, la CyaA convertit l’ATP en cAMP de manière indépendante de la signalisation cellulaire normale. Les effets du cAMP élevé incluent :
- Suppression de la fonction phagocytaire : Elle inhibe la phagocytose et la destruction bactéricide par les macrófagos et les neutrófilos, en particulier les macrófagos alveolaires, permettant la survie et la réplication de B. pertussis [43].
- Inhibition de l’activation des cellules T : Le cAMP interfère avec la signalisation des células T, réduisant leur prolifération et leur production de cytokines, ce qui compromet la réponse immunitaire adaptative [38].
- Induction de l’apoptose : À de hautes concentrations, la CyaA peut induire la mort cellulaire programmée des monocytes et des macrófagos, réduisant encore la surveillance immunitaire [46].
La toxine dermonecrótica (DNT) possède des propriétés neurotropiques prouvées dans des modèles animaux, pouvant causer une paralysie flasque et des altérations neuronales après injection intracérébrale, ce qui suggère un rôle potentiel dans les complications neurologiques humaines [47].
Mécanismes de pathogénie des complications
Les complications graves de la coqueluche, en particulier chez les nourrissons, résultent d’une interaction complexe entre l’hypoxie, les effets toxiques directs et l’inflammation.
La toxine pertussis peut traverser la barrière hémato-encéphalique, particulièrement perméable chez les nouveau-nés, et induire une encéphalopathie par la sur-expression de la protéine chimioattractante des monocytes (MCP-1), provoquant une inflammation cérébrale et une dysfonction neuronale [48]. De plus, les crises de toux paroxystique peuvent entraîner des épisodes d’apnée, conduisant à une hypoxie cérébrale aiguë. Cette privation d’oxygène peut provoquer une encéphalopathie hypoxique-ischémique, des convulsions et des lésions cérébrales irréversibles [49].
L’effort expiratoire intense pendant les crises de toux peut également augmenter la pression intracrânienne, conduisant à des hémorragies subdurales ou intracérébrales [11]. Enfin, la PT et la CyaA agissent de manière synergique : la PT empêche l’arrivée des leucocytes au site d’infection, tandis que la CyaA désactive ceux qui y parviennent, permettant à la bactérie de persister et de se propager [51].
Diagnostic laboratorial
Le diagnostic de la repose sur une combinaison d’éléments cliniques et de méthodes laboratoriales, ces dernières étant essentielles pour confirmer l’infection, notamment dans les cas atypiques ou chez les patients partiellement vaccinés. Les principales approches diagnostiques incluent la PCR, la culture bactérienne et la sérologie, chacune présentant des avantages et des limites selon le stade de la maladie [52].
Méthodes de diagnostic direct : PCR et culture
La détection directe de Bordetella pertussis dans les échantillons respiratoires est la stratégie privilégiée au début de l’infection. Deux méthodes sont utilisées : la PCR et la culture bactérienne.
La PCR est actuellement la méthode de choix en raison de sa très haute sensibilité, estimée entre 90 % et 99 % lorsqu’elle est réalisée dans les 0 à 3 semaines suivant le début de la toux [53]. Elle permet de détecter l’ADN de B. pertussis même en cas de charge bactérienne faible ou après l’administration d’antibiotiques, bien que sa sensibilité diminue dans ce cas [54]. La PCR est rapide, avec des résultats disponibles en environ deux heures, et elle permet de distinguer B. pertussis de B. parapertussis [55]. Toutefois, un résultat positif peut persister plusieurs semaines après la guérison clinique, ce qui complique l’interprétation dans les phases tardives [56].
En revanche, la culture bactérienne est considérée comme le standard de référence en raison de sa spécificité de 100 %, confirmant l’isolement d’un agent viable [57]. Elle est particulièrement utile pour des études épidémiologiques, notamment le typage des souches et la surveillance de la résistance aux antibiotiques [58]. Cependant, sa sensibilité est limitée (entre 12 % et 60 %), surtout après les deux premières semaines de symptômes ou après traitement antibiotique. De plus, elle nécessite un milieu de culture spécifique comme le milieu de Regan-Lowe et un temps de croissance pouvant aller jusqu’à 10 jours, ce qui retarde le diagnostic [59].
Méthode de diagnostic indirect : sérologie
La sérologie est principalement utilisée en phase tardive de la maladie, généralement après 2 à 4 semaines du début des symptômes, lorsque les méthodes directes deviennent moins sensibles. Elle repose sur la détection d’anticorps spécifiques dans le sang, notamment les IgG dirigées contre la toxine pertussis (PT), un antigène clé de B. pertussis [60].
Bien que la sérologie soit utile pour confirmer une infection récente chez les adolescents et les adultes, dont les symptômes sont souvent atypiques, son interprétation est complexe chez les personnes vaccinées, car les anticorps IgG peuvent provenir de la vaccination plutôt que d’une infection naturelle [61]. En revanche, la détection d’IgA peut être un marqueur plus spécifique d’infection récente, car ces anticorps sont peu induits par la vaccination [62]. Toutefois, l’absence de standardisation entre les différents tests commerciaux limite son utilisation en pratique clinique courante [63].
Recommandations selon le stade clinique
Le choix de la méthode diagnostique doit être adapté au stade de la maladie :
- Fase catarral (0–2 semaines) : la PCR ou la culture sont recommandées, la PCR étant privilégiée pour sa sensibilité supérieure.
- Fase paroxystique (2–4 semaines) : la PCR reste la méthode de choix, car la culture perd en sensibilité.
- Après 4 semaines : la sérologie (IgG anti-PT) devient l’option principale, surtout en cas de suspicion tardive.
- Adultes et adolescents : la sérologie ou une PCR tardive peuvent aider à diagnostiquer des formes atypiques de toux prolongée [57].
Défis diagnostiques dans les cas atypiques
Le diagnostic clinique de la coqueluche est particulièrement difficile chez les enfants vaccinés, qui présentent souvent une forme atténuée de la maladie, sans toux paroxystique ni « guincho » inspiratoire typique [65]. Ces présentations atypiques augmentent le risque de retard diagnostique, surtout chez les lactents vulnérables. Dans ces cas, une forte suspicion clinique associée à une confirmation laboratoriale est indispensable. Le diagnostic différentiel doit inclure d’autres causes de toux persistante, comme les infections virales (par exemple, le virus respiratoire syncytial), l’asthme ou le reflux gastro-œsophagien [66].
La qualité du prélèvement nasopharyngé, effectué avec un écouvillon en nylon ou par aspiration, est cruciale pour la fiabilité de tous les tests. Une mauvaise technique peut compromettre la sensibilité de la PCR ou de la culture [54]. Enfin, dans les pays africains de langue portugaise comme l’Angola ou le Mozambique, l’accès à ces méthodes diagnostiques est souvent limité par le manque d’infrastructure, ce qui entraîne une sous-notification et complique la vigilance épidémiologique [68].
Traitement et complications
La prise en charge de la repose principalement sur un traitement antibiotique précoce et un soutien clinique rigoureux, particulièrement chez les nourrissons. En l’absence de traitement, la maladie peut entraîner des complications graves, voire mortelles, en raison de l’effet des sur les voies respiratoires et le système nerveux. La gravité des complications est étroitement liée à l’âge du patient et à son statut immunitaire, les nourrissons non vaccinés étant les plus exposés.
Traitement antibiotique
Le traitement recommandé contre la coqueluche consiste en l’administration d’, notamment des , afin d’éliminer la bactérie de la nasopharynx, de réduire la contagiosité et de prévenir les complications. L’ est l’antibiotique de première intention, avec un schéma thérapeutique de cinq jours, indiqué aussi bien pour les enfants que pour les adultes [68][7]. Elle présente un bon profil de tolérance et une efficacité confirmée. En cas de contre-indication à l’azithromycine, des alternatives telles que la ou l’ peuvent être utilisées [71][72].
L’efficacité du traitement antibiotique est maximale lorsqu’il est initié précocement, idéalement durant la de la maladie, avant l’apparition des crises de toux paroxystiques [73][74]. À ce stade, l’antibiothérapie peut atténuer la gravité de la maladie. Une fois les symptômes avancés, les antibiotiques n’atténuent généralement pas la toux, mais restent essentiels pour interrompre la transmission de la bactérie.
La est également recommandée pour les contacts proches de cas confirmés, en particulier dans les environnements à risque élevé comme les crèches ou les unités néonatales [75]. Cette mesure vise à prévenir l’émergence de nouveaux cas en éliminant la bactérie chez les individus exposés avant qu’ils ne développent la maladie.
Complications respiratoires
Les complications les plus fréquentes de la coqueluche sont d’ordre respiratoire, en particulier chez les nourrissons. La est la complication la plus courante et l’une des principales causes de décès associés à la maladie [5]. Elle peut être causée directement par Bordetella pertussis ou résulter d’une surinfection bactérienne secondaire, par exemple par ou [77]. L’hypoxie répétée lors des crises de toux paroxystique et des épisodes d’ compromet la fonction pulmonaire et favorise l’installation d’une infection pulmonaire.
D’autres complications respiratoires incluent l’, l’ et la , pouvant nécessiter une ventilation mécanique en [78][11]. Chez les nourrissons, la toux intense peut entraîner des complications mécaniques telles que des , des , des et même des [78]. Ces manifestations sont dues à la pression intrathoracique et intra-abdominale élevée générée lors des efforts expiratoires violents.
Complications neurologiques
Les complications neurologiques, bien que rares, sont particulièrement graves et surviennent principalement chez les nourrissons. Elles résultent d’une combinaison d’, d’effets neurotoxiques directs des et d’une réponse inflammatoire au niveau du [11]. L’ par coqueluche est une complication redoutée, caractérisée par des convulsions, une altération du niveau de conscience, une rigidité de la nuque et des troubles du tonus musculaire [82]. Elle peut entraîner des séquelles permanentes telles que la , des déficits cognitifs ou des troubles épileptiques [83].
Les sont fréquentes chez les nourrissons atteints de coqueluche, souvent déclenchées par des épisodes d’apnée ou d’hypoxie sévère [84]. La (PT), une des principales toxines produites par B. pertussis, peut traverser la immature des nouveau-nés, provoquant une inflammation cérébrale et une dysfonction neuronale [48]. De plus, les efforts expiratoires intenses peuvent entraîner une augmentation de la , conduisant à des ou , phénomène similaire à celui observé dans le syndrome du bébé secoué [11].
Autres complications et pronostic
Outres les complications respiratoires et neurologiques, la coqueluche peut entraîner des troubles digestifs tels que des répétés, conduisant à une et à une chez les nourrissons [87]. L’ est également une complication fréquente, pouvant entraîner une perte auditive si elle n’est pas prise en charge [88].
Le pronostic de la coqueluche dépend fortement de l’âge et du statut vaccinal du patient. Chez les nourrissons non vaccinés ou partiellement vaccinés, la maladie non traitée présente une forte létalité, pouvant atteindre 1 % chez les bébés de moins de deux mois [77]. L’absence de traitement prolonge la durée des symptômes, augmente le risque de complications et favorise la dissémination de la bactérie au sein des foyers et des collectivités [74]. En revanche, un diagnostic précoce, un traitement antibiotique approprié et une vaccination de masse sont fondamentaux pour contrôler la maladie, prévenir les complications graves et réduire la mortalité associée [6][92].
Prévention et vaccination
La prévention de la coqueluche repose principalement sur la vaccination, qui constitue la pierre angulaire des stratégies de santé publique pour contrôler cette maladie hautement contagieuse. Intégrée au calendrier vaccinal du Brésil et de nombreux autres pays, la vaccination vise à réduire la morbidité et la mortalité, en particulier chez les nourrissons, qui sont les plus vulnérables aux formes graves de la maladie [5]. Malgré les progrès réalisés, la baisse de la couverture vaccinale dans divers contextes a conduit à une réémergence inquiétante de la maladie, soulignant l'importance cruciale du maintien de taux d'immunisation élevés et équitables.
Vaccins utilisés et calendrier vaccinal
Au Brésil, deux types principaux de vaccins sont utilisés dans le cadre du Programme national de vaccination (PNI) pour protéger contre la coqueluche. La vaccin acellulaire est administrée sous forme de vaccin pentavalent (DTP-HB-Hib), qui protège contre cinq maladies : la diphtérie, le tétano, la coqueluche (pertussis), l’hépatite B et Haemophilus influenzae type b. Ce vaccin est administré aux nourrissons selon un schéma de base comprenant trois doses, respectivement à 2, 4 et 6 mois de vie [6]. Des rappels sont ensuite prévus à 15 mois et à 4 ans pour renforcer et prolonger l'immunité [4].
Pour les adolescents, les adultes et, de manière stratégique, les femmes enceintes, la vaccin dTpa (triple bactérienne acellulaire pour adultes) est utilisée. Cette vaccination est particulièrement cruciale chez les femmes enceintes, qui doivent recevoir une dose de vaccin dTpa entre la 20e et la 34e semaine de gestation, de préférence entre la 27e et la 36e semaine [96]. Cette pratique est recommandée pour chaque grossesse, même si la femme a déjà été vaccinée précédemment, afin de garantir un niveau optimal d’anticorps transmis au fœtus. Ce vaccin est également recommandé comme dose de rappel unique tous les 10 ans pour les adultes [97]. L'efficacité de la vaccin DTaP après la série complète est estimée entre 80 % et 85 % chez les jeunes enfants, tandis que celle de la vaccin Tdap chez les adolescents et les adultes est d’environ 70 % dans les premières années suivant l'administration, bien qu'elle diminue progressivement avec le temps [6].
Stratégie de vaccination maternelle et protection néonatale
La vaccination maternelle pendant la grossesse est considérée comme la stratégie la plus efficace pour protéger le nouveau-né contre la coqueluche au cours de ses premiers mois de vie, période durant laquelle il n’a pas encore commencé ou terminé son propre schéma de vaccination et est donc extrêmement vulnérable. Les anticorps IgG spécifiques contre Bordetella pertussis sont transférés transplacentairement de la mère au fœtus, conférant une immunité passive. Des études ont démontré que cette stratégie peut réduire le risque de coqueluche chez les nourrissons de moins de 2 mois de plus de 90 %, et de 83,1 % pour tous les nourrissons de moins d’un an [99]. La sécurité de la vaccination Tdap pendant la grossesse est bien établie, sans augmentation du risque de naissance prématurée, de faible poids à la naissance ou de malformations congénitales [100].
Stratégie de cocooning et ses défis
Une stratégie complémentaire, bien que plus difficile à mettre en œuvre, est la stratégie de cocooning (ou « cercadura »). Elle consiste à vacciner tous les contacts proches d’un nouveau-né – parents, frères et sœurs, grands-parents, nourrices – afin de créer une « barrière » immunitaire autour du bébé, réduisant ainsi le risque d’exposition à Bordetella pertussis. Cette approche est particulièrement pertinente car les adolescents et les adultes, souvent porteurs asymptomatiques ou présentant des symptômes légers, peuvent être la source d’infection pour les nourrissons [101].
Cependant, la mise en œuvre du cocooning fait face à de nombreux défis pratiques. La hésitation vaccinale, alimentée par la désinformation et les fausses nouvelles diffusées sur les réseaux sociaux, est un obstacle majeur [102]. De plus, des difficultés logistiques, telles que l'accès limité aux postes de vaccination, le manque de temps des soignants et la faible perception du risque, compromettent l'adhésion. En conséquence, bien que le cocooning soit une mesure précieuse, il est généralement considéré comme un complément de la vaccination maternelle, et non une alternative [103].
Défis pour une couverture vaccinale équitable
Le maintien de couvertures vaccinales adéquates fait face à des défis différents selon les contextes urbains et ruraux. Dans les zones urbaines, les principaux obstacles sont la hésitation vaccinale, la désinformation et l’oubli, souvent exacerbés par des routines de vie accélérées [104]. En revanche, dans les zones rurales, les défis sont principalement structurels et logistiques : distance géographique des centres de santé, manque de transport, difficultés à maintenir la chaîne du froid pour les vaccins et pénurie de personnel de santé [16]. Ces barrières sont particulièrement prononcées dans des pays comme le Mozambique, où des conflits et des catastrophes naturelles peuvent interrompre les campagnes de vaccination [18].
Des stratégies différenciées sont donc nécessaires. Dans les zones urbaines, des campagnes de communication ciblées, utilisant des canaux numériques et des relais communautaires, sont essentielles pour lutter contre la désinformation. Dans les zones rurales, des campagnes de vaccination mobiles, le renforcement des agents communautaires de santé et des partenariats avec des leaders locaux sont des moyens efficaces d’améliorer l’accès [18]. Des initiatives comme celle de l’État d’Acre au Brésil, qui a atteint une couverture vaccinale de plus de 83 % chez les femmes enceintes grâce à des actions ciblées, démontrent que l’équité est possible avec des politiques adaptées [108].
Stratégies de protection des nourrissons
Les nourrissons, en particulier ceux âgés de moins de six mois, constituent le groupe le plus vulnérable aux formes graves de la maladie causée par Bordetella pertussis, avec un risque accru de complications telles que l’apnée, la pneumonie et l’encéphalopathie [3]. En raison de leur système immunitaire immature et de l’absence d’immunité active avant l’administration des premières doses du calendrier vaccinal, les stratégies de protection reposent sur des mesures indirectes et préventives. Deux approches clés sont la vaccination maternelle et la stratégie de cocooning, qui visent à créer une barrière immunologique autour du nouveau-né.
Vaccination maternelle : transfert d’immunité passive
La stratégie la plus efficace pour protéger les nourrissons contre la coqueluche consiste à vacciner la femme enceinte avec la vaccina vaccin acellulaire dTpa (diphtérie, tétanos, coqueluche acellulaire). Cette vaccination est recommandée entre la 20e et la 36e semaine de gestation, idéalement entre la 27e et la 36e semaine, afin de maximiser le transfert transplacentaire d’anticorps IgG spécifiques contre la toxine pertussis à l’enfant [96]. Ces anticorps confèrent une immunité passive au nouveau-né durant ses premiers mois de vie, période où il est exposé au plus haut risque de complications graves.
Des études ont démontré que la vaccination maternelle réduit le risque de coqueluche chez les nourrissons de moins de deux mois de plus de 90 %, et de 83,1 % chez les enfants de moins d’un an [99]. La sécurité de la vaccination pendant la grossesse est bien établie, sans augmentation des risques de prématurité, de faible poids à la naissance ou de malformations congénitales [100]. Des organismes tels que le Centers for Disease Control and Prevention (CDC), l’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) et la Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) recommandent cette vaccination à chaque grossesse, même si la femme a déjà été vaccinée précédemment [113]. Cette approche est intégrée au Sistema Único de Saúde (SUS) au Brésil, où elle est offerte gratuitement [114].
Stratégie de cocooning : protection par l’entourage
La stratégie de cocooning, ou « cercadura », vise à vacciner tous les contacts proches du nouveau-né — parents, frères et sœurs, grands-parents, gardiens et professionnels des crèches — afin de réduire la probabilité d’exposition au pathogène [115]. Étant donné que les adultes et les adolescents peuvent présenter des symptômes atypiques ou légers de coqueluche, souvent confondus avec une simple toux, ils peuvent transmettre silencieusement la bactérie au nourrisson [116].
Malgré son fondement logique, la mise en œuvre du cocooning fait face à plusieurs défis. La hésitation vaccinale, alimentée par la désinformation et les fausses nouvelles, réduit l’adhésion des adultes à la vaccination [102]. De plus, des obstacles logistiques tels que l’accès limité aux centres de vaccination, les horaires de travail incompatibles et le manque de temps constituent des barrières pratiques [118]. La couverture vaccinale contre la coqueluche chez les adultes reste insuffisante dans de nombreux pays, compromettant l’efficacité de cette stratégie [119].
La combinaison du cocooning avec la vaccination maternelle renforce la protection du nourrisson. Bien que le cocooning seul puisse avoir un impact limité en raison de la difficulté à vacciner tous les contacts, il agit comme une mesure complémentaire essentielle, en particulier lorsque la vaccination maternelle n’a pas été réalisée [101]. Des initiatives locales, comme celles menées à Campos dos Goytacazes (Brésil), qui ont vacciné des professionnels travaillant avec des nourrissons, illustrent l’importance de cibler les environnements à haut risque [121].
Défis d’équité et d’accessibilité
Garantir une protection équitable pour tous les nourrissons nécessite de surmonter des inégalités structurelles. Dans les zones rurales ou reculées, des obstacles logistiques — distance aux centres de santé, absence de transport, rupture de la chaîne du froid — limitent l’accès aux vaccins [122]. Des actions ciblées, comme les campagnes mobiles ou la vaccination à domicile, sont essentielles pour atteindre les populations vulnérables. Par exemple, l’État de Roraima au Brésil a envoyé près de 3 500 doses spécifiquement destinées aux femmes enceintes vivant dans des régions isolées [123].
Dans les zones urbaines, les défis sont davantage culturels et liés à la désinformation. Les familles vivant dans des conditions de précarité ou ayant un faible niveau d’éducation ont souvent un accès réduit aux services de santé [124]. La communication doit être adaptée culturellement, notamment dans les communautés indigènes, où des rumeurs selon lesquelles les vaccins transformeraient les personnes en animaux ont alimenté la résistance [125]. L’implication des leaders communautaires et l’utilisation de médias locaux, comme la radio communautaire, sont cruciales pour reconstruire la confiance [126].
Importance de la surveillance épidémiologique
La surveillance épidémiologique joue un rôle central dans la détection précoce des pics d’incidence et la mise en œuvre rapide de mesures de contrôle. Au Brésil, le Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) permet un suivi en temps réel des cas, facilitant l’identification des foyers géographiques et des groupes à risque [16]. La réémergence de la coqueluche, avec une augmentation de plus de 1 000 % des cas au Brésil en 2024, souligne l’importance de maintenir une vigilance constante [128]. La surveillance doit également inclure le suivi des souches résistantes aux macrolides, comme l’azithromycine, afin d’ajuster les protocoles de traitement et de prophylaxie [8].
Défis de santé publique et surtours récents
La fait face à une reprise inquiétante dans plusieurs pays de langue portugaise, notamment au Brésil et au Portugal, soulignant des défis majeurs en matière de santé publique. Malgré l’existence de vaccins efficaces, des surtours récents ont été observés, avec une augmentation exponentielle des cas. Au Brésil, les notifications de coqueluche ont bondi de plus de 1.353 % entre 2023 et 2024, atteignant près de 7.500 cas confirmés en 2025, un niveau non vu depuis 2014 [130]. Au Portugal, les cas sont passés de 22 en 2023 à 200 en seulement quatre mois en 2024 [131]. Cette résurgence met en lumière des failles systémiques dans les programmes de santé publique, notamment la baisse de la couverture vaccinale, la propagation de la désinformation, et l’émergence de nouvelles menaces microbiologiques.
Chute des taux de vaccination et hésitation vaccinale
L’un des principaux moteurs des surtours est la chute significative de la couverture vaccinale, exacerbée par la pandémie de COVID-19, qui a interrompu les services de vaccination de routine. Au Brésil, la couverture vaccinale infantile est tombée à 64,4 % en 2021, bien en dessous de l’objectif de 95 % recommandé par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) pour assurer une immunité collective [132]. Même au Portugal, où les taux restent élevés (environ 98 %), une baisse ponctuelle a suffi à favoriser la transmission [133]. La hésitation vaccinale, alimentée par la désinformation sur les réseaux sociaux, joue un rôle crucial. Des études montrent que 21 % des parents au Brésil ont évité de vacciner leurs enfants en raison de contenus négatifs en ligne [134]. Cette méfiance touche particulièrement les adultes et les adolescents, dont l’immunité diminue avec le temps, ce qui les rend vulnérables et capables de transmettre la maladie aux nourrissons.
Résurgence dans les contextes urbains et ruraux
Les défis varient selon les contextes géographiques. En milieu urbain, les obstacles sont principalement culturels et comportementaux, tels que la désinformation, l’oubli du calendrier vaccinal et les inégalités socioéconomiques. Dans les favelas et quartiers populaires, l’accès aux services de santé est limité par la pauvreté, la mobilité réduite et les horaires de travail [135]. En milieu rural, les barrières sont logistiques : distance aux centres de santé, manque de transport, instabilité de la chaîne du froid et pénurie de personnel médical [124]. Au Mozambique, par exemple, des conflits et des catastrophes naturelles ont interrompu les campagnes de vaccination, menaçant l’immunité collective [18]. Ces disparités exigent des stratégies différenciées, comme les campagnes mobiles dans les zones reculées et les actions de sensibilisation ciblées en milieu urbain.
Émergence de souches résistantes et évolution bactérienne
Une menace croissante est l’apparition de souches de Bordetella pertussis résistantes aux antibiotiques, notamment à l’azithromycine, le traitement de première ligne. En Chine, jusqu’à 100 % des souches cliniques sont résistantes aux macrolides, et des cas suspects ont été signalés dans les Amériques, y compris au Brésil [138]. Cette résistance compromet le traitement des cas sévères et la chimio-prophylaxie des contacts, essentielle pour briser les chaînes de transmission [75]. Par ailleurs, la pression exercée par les vaccins acellulaires (aP) a favorisé l’évolution de souches déficientes en pertactine (Prn⁻), un antigène ciblé par le vaccin, ce qui leur permet d’échapper à l’immunité induite [140]. Ces adaptations moléculaires rendent la lutte contre la maladie plus complexe et nécessitent une surveillance génomique renforcée.
Défis diagnostiques et sous-notification
Le diagnostic de la coqueluche est souvent retardé, surtout chez les enfants vaccinés, dont les symptômes sont atypiques et moins sévères, rendant le tableau clinique moins évocateur [65]. Cela retarde la mise en œuvre du traitement et des mesures de contrôle. Dans les pays africains de langue portugaise, comme l’Angola et la Guinée-Bissau, la sous-notification est fréquente en raison du manque d’infrastructures de diagnostic, de la faible sensibilisation clinique et de l’absence de confirmation biologique [16]. La culture bactérienne, bien que spécifique, a une sensibilité limitée, tandis que la PCR nécessite des équipements sophistiqués souvent absents. Cette sous-notification fausse l’image épidémiologique réelle et entrave la réponse sanitaire.
Nécessité de stratégies intégrées et équitables
Les leçons tirées des récents surtours soulignent la nécessité de politiques publiques intégrées. La stratégie de cocooning, qui vise à vacciner les proches du nouveau-né, est complémentaire mais difficile à mettre en œuvre en raison de la faible adhésion [101]. La vaccination maternelle, en revanche, est la mesure la plus efficace, réduisant de plus de 90 % les cas graves chez les nourrissons de moins de deux mois [99]. Pour garantir l’équité, des actions comme les vaccinations à domicile, les unités mobiles et les campagnes culturellement adaptées sont essentielles, notamment auprès des populations indigènes et rurales [75]. Le renforcement de la vigilance épidémiologique et la lutte contre la désinformation par des plateformes de littératie en santé, comme Imune.pt au Portugal, sont des piliers pour prévenir de futures épidémies [146].