Bordetella pertussis es una bacteria gram-negativa de forma cocobacilar que causa la tos ferina, una enfermedad infecciosa altamente contagiosa del sistema respiratorio también conocida como coqueluche o whooping cough [1]. Esta bacteria, patógeno exclusivo del ser humano, se transmite por medio de gotitas respiratorias generadas al toser o estornudar, y produce la toxina pertussis, responsable de los intensos accesos de tos que pueden durar semanas, conocidos como la “tos de los 100 días” [2]. La enfermedad es especialmente grave en bebés menores de un año, quienes presentan alto riesgo de complicaciones como neumonía, apnea, convulsiones e incluso la muerte [3]. Afortunadamente, la enfermedad es prevenible mediante la vacunación, con vacunas como la DTP (difteria, tétanos, pertussis) o la Tdap (tetanus, difteria, pertussis acelular), cuya introducción en los años 1940 redujo drásticamente la incidencia [4]. El diagnóstico se realiza mediante técnicas como la PCR en tiempo real, el cultivo bacteriano y la serología, mientras que el tratamiento principal incluye macrólidos como la azitromicina o la eritromicina [5]. A pesar de las altas coberturas vacunales, se observan resurgimientos de la enfermedad, en parte debido a la evolución genética de la bacteria, la pérdida de inmunidad con el tiempo y la aparición de cepas resistentes a antibióticos [6]. La vigilancia epidemiológica, liderada por organizaciones como la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), es esencial para detectar brotes y adaptar las estrategias de control [7].
Características microbiológicas y patogenia
Bordetella pertussis es una bacteria gram-negativa de forma cocobacilar, es decir, con una morfología intermedia entre los cocos y los bacilos, que mide aproximadamente 0,8 µm de diámetro por 0,4 µm de longitud [8]. No forma esporas ni es motil, y es un patógeno estrictamente humano, lo que significa que no existe un reservorio natural en animales ni en el medio ambiente [8]. Esta exclusividad para el huésped humano implica que la transmisión ocurre directamente de persona a persona, principalmente a través de gotitas respiratorias generadas al toser o estornudar [1]. La bacteria posee una cápsula que contribuye a su virulencia al facilitar la adherencia a las células epiteliales y ayudar a evadir la respuesta inmune del huésped [11].
Morfología y genética
La estructura celular de B. pertussis incluye fimbrias y hemaglutinina filamentosa (FHA), que son cruciales para su capacidad de adherirse a las células ciliadas del tracto respiratorio humano [12]. Estas estructuras permiten la colonización inicial del epitelio respiratorio, lo que es un paso fundamental en el desarrollo de la tos ferina. El genoma de la bacteria tiene un tamaño de aproximadamente 4,1 millones de pares de bases (Mbp), con un contenido de guanina y citosina (G+C) del 67,72%, y codifica alrededor de 3.816 proteínas [8]. Esta bacteria pertenece a la familia Alcaligenaceae y su evolución genética está estrechamente ligada a la presión selectiva ejercida por las vacunas acelulares, lo que ha llevado a cambios en antígenos clave como la pertactina (Prn) y la toxina pertussis (Ptx) [6].
Requerimientos nutricionales y condiciones de cultivo
B. pertussis es un microorganismo exigente con requerimientos nutricionales específicos. Necesita ácido nicotínico como factor de crecimiento esencial y requiere ciertos aminoácidos para su desarrollo, aunque su perfil nutricional es relativamente simple en comparación con otras especies del género Bordetella [15]. Es un aerobio estricto, por lo que requiere oxígeno para su crecimiento [16]. Los medios de cultivo más utilizados para su aislamiento son el agar Regan-Lowe y el agar Bordet-Gengou, ambos enriquecidos con sangre y otros componentes que favorecen su crecimiento [17]. La temperatura óptima para el cultivo se sitúa entre 35 °C y 37 °C, cercana a la temperatura corporal humana, y el pH óptimo oscila entre 7,2 y 7,4 [18]. En contextos de producción vacunal, se utilizan medios químicamente definidos para optimizar la calidad y consistencia de los antígenos [19].
Mecanismos de virulencia y evasión inmune
La patogenia de B. pertussis se basa en una combinación de factores de adhesión y toxinas que permiten la colonización del tracto respiratorio y la subversión de la respuesta inmune del huésped. Entre los principales factores de adhesión se encuentran la FHA, la pertactina (Prn) y las fimbrias (FIM2 y FIM3), que facilitan la unión a las células epiteliales y monocitos [20]. La pertactina contiene un motivo Arg-Gly-Asp (RGD) que interactúa con integrinas del huésped, promoviendo la adhesión y la invasión de células no fagocíticas [21].
La bacteria también produce varias toxinas clave para su virulencia. La toxina pertussis (PT), una toxina tipo AB5, ADP-ribosila la subunidad alfa de las proteínas Gi/o en células del huésped, lo que provoca una acumulación intracelular de AMP cíclico (cAMP) y altera funciones como la quimiotaxis de neutrófilos y la activación de macrófagos [22]. Esto contribuye a la linfocitosis característica de la enfermedad. Otra toxina importante es la toxina adenilato ciclasa (ACT), que inhibe la fagocitosis y la producción de especies reactivas de oxígeno en fagocitos, facilitando la supervivencia bacteriana [22].
Además, B. pertussis evita la activación del sistema del complemento mediante proteínas como Vag8, lo que le permite resistir la opsonización y la lisis mediada por el complemento [24]. También puede sobrevivir dentro de células epiteliales y macrófagos, evitando así la acción de anticuerpos y otras defensas humoralmente mediadas [25]. Estos mecanismos de evasión inmune explican en parte la capacidad de la bacteria para establecer infecciones persistentes y contribuyen al resurgimiento de la enfermedad en poblaciones con alta cobertura vacunal [26].
Transmisión y factores de virulencia
Bordetella pertussis, el agente etiológico de la tos ferina, se transmite de forma altamente eficiente entre humanos, aprovechando sus sofisticados mecanismos de virulencia para colonizar el tracto respiratorio y evadir la respuesta inmunitaria. Como patógeno exclusivo del ser humano, no existe un reservorio animal ni ambiental, lo que hace que la cadena de transmisión dependa completamente de la interacción entre personas [8].
Transmisión por vía aérea y contacto cercano
La principal vía de transmisión de Bordetella pertussis es a través de gotitas respiratorias infectadas que se liberan al aire cuando una persona infectada tose, estornuda o habla. La inhalación de estas partículas por otras personas es el mecanismo más común de contagio [1]. Este tipo de transmisión aérea es particularmente eficaz en ambientes cerrados y con contacto cercano, como hogares, escuelas, guarderías y centros de salud, donde el riesgo de propagación aumenta significativamente [29]. Además, aunque menos frecuente, la bacteria también puede transmitirse por contacto con mucosas (nariz, boca) tras tocar superficies contaminadas con secreciones respiratorias de un caso infectado [29].
La persona infectada es más contagiosa durante la fase catarral de la enfermedad, que dura aproximadamente de 1 a 2 semanas y se caracteriza por síntomas similares a un resfriado común, como secreción nasal, estornudos y tos leve. Durante este periodo, la carga bacteriana en la nasofaringe es máxima, facilitando la diseminación. La transmisión puede continuar durante varias semanas si no se trata con antibióticos. Sin embargo, tras 5 días de tratamiento antibiótico adecuado, el paciente generalmente deja de ser contagioso, lo que subraya la importancia del diagnóstico precoz y el inicio temprano de la terapia [31]. La tos ferina es una enfermedad extremadamente contagiosa, con un número básico de reproducción (R₀) estimado entre 5 y 17, lo que significa que un solo caso puede infectar a múltiples personas en una población susceptible, generando así brotes epidémicos, especialmente en comunidades con baja cobertura vacunal [32].
Factores de adhesión: colonización del epitelio respiratorio
Para establecer la infección, B. pertussis utiliza una serie de factores de adhesión que le permiten unirse firmemente a las células epiteliales ciliadas del tracto respiratorio. Entre los más importantes se encuentran:
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Hemaglutinina filamentosa (FHA): Es una proteína de gran tamaño que actúa como adhesina principal, uniéndose a receptores como la lactosilceramida en las células epiteliales. Además de facilitar la adhesión, la FHA coopera sinérgicamente con otras estructuras bacterianas, como las fimbrias, para mejorar la colonización [33]. También participa en la modulación inmune al interactuar con monocitos y células dendríticas [20].
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Pertactina (Prn): Es una proteína de membrana externa de 69 kDa que contiene un motivo Arg-Gly-Asp (RGD), lo que le permite unirse a integrinas del huésped. Esta interacción promueve la adhesión a células epiteliales y facilita la invasión de células no fagocíticas [21]. La pertactina es un componente clave en las vacunas acelulares, y su pérdida en cepas circulantes representa una adaptación evolutiva bajo presión vacunal [36].
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Fimbrias (FIM2 y FIM3): Son estructuras pilosas que promueven la agregación bacteriana y la adhesión a las células epiteliales. Las fimbrias tipo 2 y 3 son antígenos importantes en las vacunas acelulares actuales y pueden influir en la gravedad de la enfermedad [37].
Toxinas y mecanismos de evasión inmune
Una vez adherida, B. pertussis emplea toxinas potentes y mecanismos de inmunoevasión para subvertir las defensas del huésped y establecer una infección persistente:
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Toxina pertussis (PT): Es una toxina tipo AB5 que ADP-ribosila proteínas Gi/o en las células del huésped, lo que provoca una acumulación intracelular de AMP cíclico (cAMP). Este descontrol de la señalización celular altera funciones cruciales como la quimiotaxis de neutrófilos, la activación de macrófagos y la presentación de antígenos. Además, la PT promueve la linfocitosis característica de la tos ferina al afectar la migración de linfocitos [38]. Es el antígeno más importante en las vacunas, ya que su neutralización previene muchos de los síntomas clínicos.
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Toxina adenilato ciclasa (ACT): Esta toxina entra en las células fagocíticas y convierte el ATP en cAMP en exceso, lo que inhibe la fagocitosis, la producción de especies reactivas de oxígeno y la apoptosis. ACT también induce la formación de cuerpos apoptóticos que suprimen la inflamación, favoreciendo así la supervivencia bacteriana [22].
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Evasión del sistema del complemento: B. pertussis expresa proteínas como la autotransportadora Vag8, que inhiben la activación del complemento, evitando la opsonización y la lisis mediada por el complemento. Esta estrategia le permite resistir la defensa innata durante las primeras etapas de la infección [24].
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Lipooligosacárido (LOS): Aunque menos potente que el lipopolisacárido de otras bacterias gramnegativas, el LOS de B. pertussis induce una respuesta inflamatoria moderada que puede ser manipulada para favorecer la persistencia bacteriana sin provocar una eliminación eficaz por parte del sistema inmune [41].
Implicaciones para la vacunación y la evolución bacteriana
La evolución genética de B. pertussis ha sido impulsada por la presión selectiva ejercida por las vacunas acelulares (aP), que contienen antígenos como la pertactina, la toxina pertussis y la FHA. Esta presión ha dado lugar a cepas emergentes que podrían estar escapando de la inmunidad inducida por las vacunas actuales. Un ejemplo destacado es la aparición de cepas deficientes en pertactina (Prn-negativas), que han aumentado su prevalencia en países como Estados Unidos, Australia y Noruega desde la introducción de las vacunas acelulares [6]. Estas cepas tienen una ventaja selectiva en poblaciones vacunadas, ya que evaden la respuesta inmune mediada por anticuerpos anti-pertactina [43].
Además, se han identificado mutaciones puntuales en genes clave, como ptxP, cuyo linaje ptxP3 produce mayores cantidades de toxina pertussis y ha reemplazado a cepas más antiguas, sugiriendo una adaptación evolutiva exitosa [44]. La alta plasticidad genómica de B. pertussis, facilitada por elementos de inserción como IS481, permite reordenamientos y deleciones que alteran la expresión de antígenos y factores de virulencia [45].
Esta evolución bacteriana plantea desafíos para la eficacia a largo plazo de las vacunas actuales y subraya la necesidad de vigilancia genómica constante y del desarrollo de nuevas estrategias vacunales, como vacunas basadas en antígenos conservados o vacunas de células completas mejoradas, que puedan ofrecer una protección más amplia y duradera [46].
Síntomas y manifestaciones clínicas
La tos ferina, causada por la bacteria Bordetella pertussis, se caracteriza por una evolución clínica en etapas bien definidas, cuyos síntomas varían según la edad del paciente y el momento de la enfermedad. La presentación típica incluye una fase inicial similar a un resfriado, seguida de accesos intensos de tos que pueden durar semanas o incluso meses, lo que ha dado origen al nombre coloquial de “tos de los 100 días”. La gravedad de la enfermedad es particularmente elevada en bebés menores de un año, quienes presentan mayor riesgo de complicaciones graves [47].
Fase catarral: síntomas iniciales similares a un resfriado
La enfermedad comienza con una fase catarral que dura aproximadamente de 1 a 2 semanas y se asemeja a una infección respiratoria viral leve. Durante este periodo, los síntomas son inespecíficos y pueden incluir secreción nasal, congestión nasal, estornudos, tos leve, fiebre baja y malestar general. Aunque los síntomas parecen leves, esta etapa es altamente contagiosa, ya que la persona infectada puede transmitir la bacteria mediante gotitas respiratorias al toser o estornudar [48]. Debido a la similitud con otros cuadros respiratorios comunes, el diagnóstico en esta fase es difícil y frecuentemente se pasa por alto, lo que facilita la propagación de la infección en entornos como escuelas, guarderías y hogares [1].
Fase paroxística: accesos intensos de tos y complicaciones
Tras la fase catarral, la enfermedad progresa a la fase paroxística, caracterizada por episodios repentinos, violentos e incontrolables de tos, conocidos como paroxismos. Estos accesos pueden durar varios minutos y son tan intensos que dificultan la respiración. Al final de un ataque, la persona suele inhalar con fuerza, produciendo un sonido agudo y silbante llamado “gallito inspiratorio” o “estridor inspiratorio”, que da nombre a la enfermedad en inglés: whooping cough [1]. Este sonido es más común en niños mayores y menos frecuente en lactantes y adultos.
Durante los paroxismos, los pacientes pueden presentar vómitos post-tosígenos, enrojecimiento facial, cianosis (coloración azulada de la piel por falta de oxígeno), fatiga extrema y ojos llorosos. Los accesos de tos pueden interrumpir actividades diarias, afectar el sueño y provocar agotamiento físico. En algunos casos, la tos persistente puede llevar a complicaciones como fracturas costales o hermias debido al esfuerzo muscular repetido [51].
Manifestaciones atípicas en lactantes y recién nacidos
En lactantes menores de seis meses, especialmente en recién nacidos, los síntomas pueden ser atípicos y más graves. La tos paroxística clásica puede no estar presente, y en su lugar, los bebés pueden presentar episodios de apnea, definida como pausas respiratorias de más de 20 segundos, a menudo acompañadas de bradicardia (disminución del ritmo cardíaco) e hipoxemia. La apnea es una de las manifestaciones más peligrosas y puede ser el único signo de la enfermedad en neonatos, lo que aumenta el riesgo de diagnóstico tardío y complicaciones potencialmente mortales [52].
Además, los lactantes pueden tener dificultad para alimentarse, presentar irritabilidad o episodios de cianosis sin tos evidente. Debido a la inmadurez de su sistema inmunológico y de los centros respiratorios del tronco encefálico, los bebés tienen un alto riesgo de complicaciones como neumonía, convulsiones e insuficiencia respiratoria, lo que justifica la hospitalización en la mayoría de los casos [3].
Síntomas en adolescentes y adultos
En adolescentes y adultos, la tos ferina suele presentarse con síntomas más leves y a menudo se confunde con una tos persistente o un resfriado prolongado. La ausencia del “gallito inspiratorio” y la menor frecuencia de vómitos hacen que el diagnóstico sea menos evidente. Sin embargo, estos pacientes pueden actuar como reservorios asintomáticos o con síntomas leves, transmitiendo inadvertidamente la bacteria a personas vulnerables, especialmente a bebés no vacunados [54].
La tos en adultos puede durar varias semanas o meses, afectando significativamente la calidad de vida, el descanso y la productividad laboral. Aunque las complicaciones graves son menos comunes en este grupo, la enfermedad puede provocar insomnio, incontinencia urinaria por esfuerzo y fracturas por tos intensa. La falta de sospecha clínica en adultos contribuye al infradiagnóstico y a la propagación sostenida de la infección en la comunidad [55].
Duración y evolución de la enfermedad
La tos ferina puede prolongarse durante semanas o incluso meses, lo que ha llevado a denominarla popularmente la “tos de los 100 días”. La fase paroxística puede durar de 1 a 6 semanas, seguida de una fase convaleciente en la que la tos disminuye gradualmente, aunque puede reaparecer con infecciones respiratorias posteriores. La evolución prolongada de la enfermedad subraya la importancia de la prevención mediante la vacunación y la necesidad de mantener altas coberturas en toda la población para proteger a los más vulnerables [47].
Diagnóstico microbiológico y pruebas de laboratorio
El diagnóstico microbiológico de la infección por Bordetella pertussis se basa en una combinación de técnicas que permiten la detección directa del agente causal o la respuesta inmunitaria del huésped. La elección del método depende del tiempo de evolución de la enfermedad, la edad del paciente y la disponibilidad de recursos en el laboratorio. Las principales pruebas utilizadas incluyen la PCR en tiempo real, el cultivo bacteriano y la serología, cada una con ventajas y limitaciones específicas en cuanto a sensibilidad, especificidad y aplicabilidad clínica [57].
PCR en tiempo real
La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real es actualmente la técnica de elección para el diagnóstico de Bordetella pertussis, especialmente durante las primeras tres semanas de síntomas, cuando la carga bacteriana en la nasofaringe es más alta [57]. Esta prueba destaca por su alta sensibilidad, rapidez y capacidad para detectar la bacteria incluso en muestras con baja carga microbiana o tras el inicio del tratamiento antibiótico [59].
La sensibilidad de la PCR oscila entre el 70% y el 99%, superando ampliamente a otros métodos como el cultivo [60]. Sin embargo, su especificidad puede verse afectada por la presencia de secuencias genéticas similares en otras especies del género Bordetella. Por ejemplo, el elemento de inserción IS481, comúnmente utilizado como diana, también está presente en B. holmesii y B. bronchiseptica, lo que puede generar falsos positivos [59]. Para mejorar la especificidad, se recomienda el uso de cebadores dirigidos a regiones genéticas únicas, como el gen de la toxina pertussis (ptxA-pr) o BP283, que permiten una diferenciación más precisa [59].
La muestra ideal para la PCR es un hisopo nasofaríngeo o aspirado, que debe recolectarse antes del inicio del tratamiento antibiótico para maximizar la detección [63]. Los resultados están disponibles en cuestión de horas, lo que facilita decisiones clínicas rápidas, especialmente en casos pediátricos graves [64]. En lactantes menores de 3 meses, la PCR urgente es una herramienta crítica en urgencias pediátricas, permitiendo un manejo inmediato [65].
Cultivo bacteriano
El cultivo bacteriano sigue considerándose el "patrón oro" para el diagnóstico de Bordetella pertussis debido a su alta especificidad, ya que permite el aislamiento de la bacteria viable y su caracterización fenotípica y genética [66]. Sin embargo, su sensibilidad es significativamente más baja que la de la PCR, con estimaciones que varían entre el 12% y el 60% en condiciones rutinarias [60]. Un estudio reciente reportó una sensibilidad media del 50,24% (IC 95%: 40,3%-60,2%) [68].
Esta limitación se debe a factores como el retraso en la recolección de la muestra, el uso previo de antibióticos, condiciones inadecuadas de transporte y la exigencia del medio de cultivo. Los medios más utilizados son el agar Regan-Lowe, enriquecido con sangre y carbón, y el agar Bordet-Gengou, formulado con glicerol, papa y sangre desfibrinada [17]. Ambos medios requieren incubación a 35–37°C durante 7 a 10 días, lo que limita su utilidad en el diagnóstico oportuno [18].
A pesar de su baja sensibilidad, el cultivo sigue siendo valioso para la vigilancia epidemiológica, el estudio de cepas y la evaluación de la resistencia a antimicrobianos, especialmente en el contexto del aumento global de cepas resistentes a macrólidos [71].
Serología
La serología es una herramienta complementaria útil principalmente en fases tardías de la enfermedad, cuando la carga bacteriana en la nasofaringe ha disminuido y las técnicas moleculares y el cultivo pierden sensibilidad [72]. Se basa en la detección de anticuerpos específicos, especialmente la IgG anti-toxina pertussis (PT), que es considerada el marcador serológico más específico, ya que PT es producida exclusivamente por B. pertussis y no por otras especies relacionadas [73].
La sensibilidad de la serología depende del momento de la toma de muestra y del antígeno utilizado. Se considera adecuada en la fase convulsiva y posconvulsiva, especialmente cuando se detecta seroconversión (aumento de títulos entre muestras pareadas). En muestras únicas, se recomienda un punto de corte para IgG-PT entre 50 y 120 UI/ml como criterio diagnóstico, siempre que se considere el contexto clínico y de vacunación [74]. Sin embargo, antígenos como la hemaglutinina filamentosa (FHA) también son producidos por otras Bordetella y por cepas vacunales, lo que puede reducir la especificidad, especialmente en personas vacunadas recientemente [75].
En recién nacidos, la serología tiene limitaciones debido a la inmadurez del sistema inmunológico, que puede producir respuestas atípicas o débiles, y a la presencia de anticuerpos maternos, lo que complica la interpretación [76].
Algoritmo diagnóstico y recomendaciones
El enfoque diagnóstico debe adaptarse al tiempo de evolución de la enfermedad. En las primeras 2–3 semanas, la PCR es la prueba de elección, especialmente en lactantes y niños [64]. Después de este periodo, la serología se vuelve más útil. El cultivo se reserva principalmente para vigilancia epidemiológica y confirmación en brotes [57].
El Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) define un caso confirmado de tos ferina mediante: aislamiento de B. pertussis en cultivo, PCR positiva o serología con aumento significativo de anticuerpos IgG anti-PT en muestras pareadas [63]. Un caso probable se define clínicamente como tos de al menos dos semanas con paroxismos, "whoop" o vómito post-tosígeno, sin otra explicación [63].
Tratamiento antibiótico y manejo clínico
El tratamiento de la infección por Bordetella pertussis, causante de la tos ferina, se basa principalmente en el uso de antibióticos para erradicar la bacteria, reducir la gravedad de los síntomas, acortar la duración de la enfermedad y, sobre todo, prevenir la transmisión a otras personas. Los macrólidos son la clase de antibióticos de elección, destacándose la azitromicina, la eritromicina y la claritromicina como las opciones más utilizadas [5]. La azitromicina es preferida en muchos casos, especialmente en lactantes menores de 6 meses, debido a su perfil de seguridad superior y su esquema de administración más corto y sencillo, generalmente de 5 días [82]. La eritromicina, aunque eficaz, se asocia con una mayor frecuencia de efectos secundarios gastrointestinales, como vómitos y diarrea, lo que puede dificultar su cumplimiento, particularmente en niños pequeños.
El impacto del tratamiento antibiótico en la evolución clínica de la enfermedad depende del momento en que se inicie. Es más efectivo cuando se administra durante la fase catarral, las primeras 1 a 2 semanas de la enfermedad, cuando los síntomas son similares a un resfriado común. En esta etapa, los antibióticos pueden prevenir el desarrollo de la tos paroxística característica [83]. Si el tratamiento se inicia después de tres semanas de evolución, una vez que la tos intensa ya ha comenzado, el beneficio para reducir la gravedad o la duración de los síntomas es limitado, aunque sigue siendo crucial para eliminar la bacteria del tracto respiratorio y así interrumpir la cadena de transmisión [84]. Tras 5 días completos de tratamiento con macrólidos, la persona deja de ser contagiosa, lo que permite su reintegración a actividades sociales y escolares [85].
Alternativas terapéuticas y manejo en casos especiales
En pacientes con alergia confirmada a los macrólidos o con intolerancia significativa, se recomienda el uso de trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol) como alternativa de segunda línea [43]. Este antibiótico es una opción viable para pacientes mayores de 2 meses, aunque su eficacia clínica en cepas resistentes aún está en evaluación. Está contraindicado en neonatos menores de 2 meses debido al riesgo de kernicterus. Otras clases de antibióticos, como las penicilinas o cefalosporinas, no son efectivas contra B. pertussis y por lo tanto no están indicadas [87].
El manejo clínico también debe considerar el estado de salud del paciente y la presencia de complicaciones. En casos graves, especialmente en bebés menores de un año, la hospitalización es fundamental para proporcionar cuidados de soporte. Los criterios para hospitalizar a un paciente pediátrico incluyen edad menor de 6 meses, dificultad respiratoria, apnea, cianosis, incapacidad para mantener la hidratación oral y la presencia de complicaciones como neumonía o convulsiones [88]. En el entorno hospitalario, se puede administrar oxígeno suplementario, hidratación intravenosa y se requiere una vigilancia estrecha para detectar signos de descompensación respiratoria, como hipoxemia o fatiga muscular. En los casos más graves, puede ser necesario el soporte respiratorio, incluyendo ventilación mecánica, en una unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) [89].
Profilaxis y control de brotes
El tratamiento antibiótico no se limita solo al caso confirmado. La profilaxis antibiótica es una medida esencial para prevenir la infección en contactos estrechos de un caso confirmado, especialmente si son individuos vulnerables. Se recomienda administrar el mismo régimen de macrólidos (como azitromicina) a todos los contactos cercanos, incluyendo familiares, cuidadores y personal de salud, para interrumpir la propagación del patógeno [82]. Esta estrategia es particularmente importante en entornos donde conviven personas con alto riesgo, como recién nacidos no vacunados.
Además del tratamiento farmacológico, se recomienda el aislamiento del paciente durante al menos cinco días después de iniciar el tratamiento antibiótico, o durante 21 días desde el inicio de los síntomas si no se administra antibiótico, con el fin de prevenir brotes [85]. El control de brotes requiere una combinación de diagnóstico rápido mediante pruebas como la PCR en tiempo real, tratamiento oportuno, profilaxis de contactos y fortalecimiento de las coberturas vacunales en la comunidad afectada [92].
Resistencia a antimicrobianos y desafíos emergentes
Un desafío creciente para el tratamiento antibiótico es la emergencia de cepas de B. pertussis resistentes a macrólidos. Se ha documentado un aumento significativo en la prevalencia de cepas resistentes, especialmente en países como China, donde más del 90% de las muestras analizadas mostraron resistencia, vinculada a una mutación específica en el gen 23S rRNA (A2037G) [93]. Esta resistencia plantea un riesgo clínico, ya que puede llevar a fallos en el tratamiento, prolongando el periodo infeccioso y aumentando el riesgo de brotes [94]. La detección temprana de esta resistencia mediante técnicas moleculares es crucial para adaptar las estrategias terapéuticas y de control de brotes [95]. La vigilancia genómica y microbiológica de cepas circulantes es esencial para monitorear la evolución de la resistencia y garantizar la efectividad a largo plazo de las intervenciones clínicas [71].
Prevención mediante vacunación y estrategias de inmunización
La prevención de la infección por Bordetella pertussis se basa fundamentalmente en la vacunación, la medida más efectiva para reducir la incidencia y gravedad de la tos ferina. Desde la introducción de las primeras vacunas en los años 1940, la vacunación sistemática ha logrado disminuir drásticamente los casos de la enfermedad [4]. No obstante, la reemergencia de brotes en poblaciones con altas coberturas vacunales ha impulsado la necesidad de estrategias más completas, que incluyan refuerzos, vacunación materna y enfoques dirigidos a grupos vulnerables [98].
Vacunas contra la tos ferina: tipos y esquemas
Existen dos tipos principales de vacunas que protegen contra la tos ferina, diferenciadas por su composición y destinatarios. La vacuna DTaP (difteria, tétanos, pertussis acelular) se administra a niños menores de 7 años. El esquema completo consta de cinco dosis: a los 2, 4 y 6 meses, entre los 15 y 18 meses, y una última dosis entre los 4 y 6 años [99]. Esta vacuna contiene antígenos purificados de Bordetella pertussis, como la toxina pertussis, la hemaglutinina filamentosa, la pertactina y las fimbrias, que inducen una respuesta inmunitaria protectora con menor reactogenicidad que las vacunas de células enteras [100].
Por otro lado, la vacuna Tdap (tetanus, difteria, pertussis acelular) es una versión de refuerzo destinada a preadolescentes, adolescentes, adultos y mujeres embarazadas. Se recomienda una dosis a los 11 o 12 años, y también durante cada embarazo, preferiblemente entre las semanas 27 y 36 del tercer trimestre, para proteger al recién nacido mediante la transferencia transplacentaria de anticuerpos [98]. Los adultos que no han recibido Tdap previamente deben vacunarse, y se sugiere una dosis de refuerzo cada 10 años con vacuna Td, especialmente en personas que tienen contacto cercano con bebés, como padres, cuidadores y personal de salud [102].
Estrategias de inmunización para proteger a los más vulnerables
Los lactantes menores de seis meses son el grupo más vulnerable a formas graves de tos ferina, incluyendo apnea, neumonía, convulsiones y muerte [3]. Dado que no están completamente vacunados en los primeros meses de vida, dependen de la inmunidad de su entorno. Por ello, se promueve la estrategia del “anillo de protección” o cocooning, que consiste en vacunar a mujeres embarazadas y a todas las personas que estén en contacto cercano con el bebé (padres, hermanos, abuelos, cuidadores) [104].
La vacunación materna con Tdap durante el embarazo es una intervención altamente efectiva. Estudios han demostrado que esta medida puede reducir la incidencia de tos ferina en recién nacidos en más del 90%, y disminuir significativamente las hospitalizaciones y mortalidad [105]. La transferencia de anticuerpos IgG específicos contra Bordetella pertussis proporciona inmunidad pasiva al feto, protegiéndolo durante los primeros meses de vida [106]. Aunque la estrategia del cocooning es complementaria, su efectividad real ha sido cuestionada debido a dificultades en la adherencia de los contactos adultos, lo que hace que la vacunación materna sea la estrategia más práctica y eficaz [107].
Desafíos y estrategias para mantener altas coberturas vacunales
A pesar de la disponibilidad de vacunas efectivas, se observan resurgimientos de la enfermedad en diversas regiones del mundo, en parte debido a la pérdida de inmunidad con el tiempo, la evolución genética de la bacteria y brechas en la cobertura vacunal [6]. La inmunidad conferida por las vacunas acelulares disminuye significativamente entre 4 y 9 años después de la última dosis, lo que convierte a adolescentes y adultos vacunados en reservorios asintomáticos que pueden transmitir la bacteria a lactantes vulnerables [109].
Para mantener altas tasas de cobertura, es esencial implementar estrategias de salud pública que aborden barreras estructurales, económicas y de desinformación. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) han instado a los países a fortalecer sus programas de inmunización, especialmente en zonas rurales, fronterizas y comunidades indígenas, donde el acceso a servicios de salud es limitado [7]. Además, la comunicación de riesgos y la educación sanitaria son fundamentales para combatir la desinformación y aumentar la aceptación vacunal [111].
La integración sostenible del refuerzo con Tdap en los calendarios nacionales requiere políticas claras, financiamiento garantizado y formación continua del personal de salud. Algunos países, como Ecuador y Perú, ya han incorporado la vacunación materna en sus esquemas nacionales, lo que representa un avance hacia la equidad en salud [112]. Sin embargo, persisten desigualdades: en Panamá, por ejemplo, solo una de cada tres embarazadas recibe la vacuna Tdap, lo que evidencia la necesidad de estrategias focalizadas [113].
Desarrollo de nuevas vacunas y enfoques futuros
La disminución de la eficacia de las vacunas acelulares y la evolución de Bordetella pertussis han impulsado la investigación de nuevas vacunas más efectivas. Se están explorando candidatos como las vacunas basadas en vesículas de membrana externa (OMV), que contienen múltiples antígenos naturales y podrían inducir una respuesta inmunitaria más completa [114]. Asimismo, las vacunas vivas atenuadas por vía intranasal buscan inducir inmunidad mucosal local en las vías respiratorias, imitando mejor la inmunidad natural y ofreciendo una protección más duradera [26].
Además, se están investigando nuevos adyuvantes que promuevan respuestas inmunitarias de tipo Th1 y Th17, más eficaces para eliminar la bacteria del epitelio respiratorio, en contraste con la polarización Th2 inducida por las vacunas acelulares actuales [116]. Estos avances podrían superar las limitaciones de las vacunas actuales y lograr una protección sostenible frente a la tos ferina.
En conclusión, la prevención de la tos ferina requiere una combinación de vacunación sistemática en todas las etapas de la vida, estrategias dirigidas a proteger a los más vulnerables y políticas de salud pública que garanticen equidad en el acceso. La vigilancia epidemiológica, la educación sanitaria y el desarrollo de vacunas de próxima generación son esenciales para controlar la reemergencia de esta enfermedad prevenible [7].
Epidemiología global y resurgimiento de la enfermedad
La tos ferina, causada por Bordetella pertussis, ha experimentado un marcado resurgimiento a nivel mundial en los últimos años, a pesar de las altas coberturas vacunales en muchas regiones. Este repunte global se ha atribuido a una combinación de factores, entre los que destacan la disminución temporal en las coberturas de vacunación durante la pandemia de COVID-19, la pérdida de inmunidad con el tiempo tras la vacunación y la evolución genética del patógeno que podría estar escapando parcialmente de la protección inducida por las vacunas actuales [118]. En 2024, se registraron aproximadamente 977,000 casos de tos ferina en todo el mundo, un aumento significativo en comparación con los más de 151,000 casos reportados en 2018, lo que refleja una reactivación de la transmisión tras un período de disminución durante 2020-2022 [118].
Aumento global de casos y tendencias recientes
El resurgimiento de la tos ferina ha sido particularmente notable en la región de las Américas, donde se han reportado más de 66,000 casos en 2024, frente a solo 4,139 en 2023 [120]. Países como Brasil, Estados Unidos, México y Perú han experimentado brotes significativos. En México, por ejemplo, el número de casos pasó de 19 en los primeros meses de 2024 a 288 en el mismo período de 2025, lo que indica un aumento alarmante asociado a una cobertura vacunal baja estimada en torno al 78% [121]. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha emitido múltiples alertas epidemiológicas desde 2024, instando a los países a reforzar la vigilancia y aumentar las coberturas de vacunación para prevenir brotes severos [122]. En 2025, se reportaron más de 14,000 casos y 93 muertes en la región hasta mayo, subrayando la gravedad de la situación [123].
Diferencias regionales en la incidencia
En la Unión Europea y el Espacio Económico Europeo (UE/EEE), también se ha observado un aumento de hasta 10 veces en los casos de tos ferina en los primeros meses de 2024, con más de 32,000 casos reportados entre enero y marzo [124]. Países como España notificaron un incremento del 85% en los casos en los dos primeros meses de 2024 en comparación con todo el año 2023, lo que ha llevado a un aumento en las hospitalizaciones, especialmente en niños pequeños [125]. Los ciclos epidémicos en Europa tienden a ocurrir cada tres a cinco años, aunque sin un patrón estacional estricto. En contraste, en países como Australia y Kazajistán, los brotes también siguen ciclos trienales o quinquenales, con picos que en Australia se han observado en otoño y verano [126].
Impacto de la cobertura de vacunación y factores de resurgimiento
La cobertura global de la vacuna DTP3 (difteria, tétanos y tos ferina), que mide el porcentaje de niños de un año que han recibido tres dosis, fue del 84% en 2023, según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y UNICEF [127]. Aunque esta cifra es relativamente estable, alrededor de 14,5 millones de niños en el mundo no recibieron ninguna dosis de la vacuna en 2023, lo que crea un reservorio de susceptibilidad [127]. Los países con altas coberturas, como muchos en Europa y América del Norte, han reducido significativamente la incidencia en niños pequeños, pero enfrentan brotes en adolescentes y adultos, quienes actúan como reservorios y pueden transmitir la bacteria a lactantes no inmunizados [129]. Este fenómeno se debe, en parte, a la disminución de la inmunidad conferida por las vacunas acelulares (aP), cuya protección puede disminuir entre un 2% y un 10% anual tras la última dosis [46]. Además, la evolución genética de Bordetella pertussis, incluyendo la pérdida de antígenos como la pertactina y la expansión de linajes como ptxP3, ha permitido a algunas cepas evadir parcialmente la inmunidad vacunal, contribuyendo al resurgimiento incluso en poblaciones bien vacunadas [6].
Grupos vulnerables y estrategias de prevención
Los grupos más vulnerables a formas graves de tos ferina son los lactantes menores de seis meses, especialmente aquellos con menos de un mes de vida, quienes aún no han completado su esquema de vacunación y tienen mayor riesgo de complicaciones como neumonía, apnea, convulsiones y muerte [132]. Para proteger a estos recién nacidos, se han implementado estrategias clave como la vacunación de la madre durante el embarazo con la vacuna Tdap, que permite la transferencia de anticuerpos protectores al feto [133]. Esta estrategia, junto con la administración de dosis de refuerzo con Tdap en adolescentes y adultos, busca crear un entorno protector que reduzca la transmisión al lactante, conocido como estrategia del "nido" o cocooning [134]. Sin embargo, la baja adherencia de los contactos adultos a esta estrategia ha llevado a priorizar la vacunación materna como la medida más efectiva.
Vigilancia epidemiológica y control de brotes
La vigilancia epidemiológica de Bordetella pertussis ha evolucionado significativamente en las últimas dos décadas, transformándose en un componente esencial para la detección temprana, el control de brotes y la adaptación de las estrategias de prevención frente a la reemergencia de la tos ferina [7]. Inicialmente basada en notificaciones clínicas y diagnósticos por cultivo bacteriano, la vigilancia moderna se ha vuelto más sensible y rápida gracias a la implementación de la PCR en tiempo real, que permite detectar la bacteria incluso en muestras con baja carga bacteriana o tras el inicio del tratamiento antibiótico [59]. Esta mejora tecnológica ha aumentado la sensibilidad de los sistemas de vigilancia, aunque también ha contribuido a un aparente incremento en la incidencia reportada, especialmente en países con infraestructura de salud robusta [137].
Resurgimiento global y patrones epidemiológicos
En los últimos años, se ha observado un marcado resurgimiento de la tos ferina a nivel mundial. Tras una disminución temporal durante la pandemia de COVID-19 (2020–2022), probablemente atribuida a las medidas de distanciamiento social, la enfermedad ha experimentado un fuerte repunte. En 2024, se registraron aproximadamente 977,000 casos a nivel global, un aumento significativo frente a los 151,000 casos de 2018 [118]. La región de las Américas ha sido particularmente afectada, con más de 66,000 casos en 2024, en comparación con solo 4,139 en 2023 [120]. Países como Brasil, Estados Unidos, México y Perú han reportado brotes significativos, con México pasando de 19 casos en 2024 a 288 en 2025 en el mismo periodo [121]. En Europa, se han notificado más de 32,000 casos entre enero y marzo de 2024, con un aumento de hasta 10 veces en comparación con años anteriores [124].
Este resurgimiento se ha atribuido a múltiples factores, incluyendo la disminución de la cobertura de vacunación durante la pandemia, la pérdida de inmunidad con el tiempo (especialmente con vacunas acelulares), y la evolución genética de la bacteria que podría estar escapando de la inmunidad inducida por las vacunas [142]. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) han emitido múltiples alertas epidemiológicas, instando a fortalecer la vigilancia y aumentar las coberturas vacunales, especialmente en niños y mujeres embarazadas [122].
Desafíos en la detección y notificación de casos
A pesar de los avances tecnológicos, persisten importantes desafíos en la vigilancia de Bordetella pertussis. Uno de los principales es la complejidad en la interpretación de las pruebas moleculares. La PCR puede detectar secuencias genéticas comunes a otras especies del género Bordetella, como el elemento de inserción IS481, presente en B. pertussis, B. parapertussis y B. holmesii, lo que puede generar falsos positivos [59]. Para mejorar la especificidad, se recomienda el uso de cebadores dirigidos a regiones genéticas únicas, como el gen de la toxina pertussis (ptxA-pr) o BP283 [59].
Además, la ventana óptima para la recolección de muestras nasofaríngeas es estrecha (primeras 2–3 semanas de síntomas), y fuera de este periodo, la sensibilidad de la PCR disminuye significativamente [89]. El infradiagnóstico es particularmente alto en casos leves o atípicos, frecuentes en adolescentes y adultos, quienes actúan como reservorios importantes de transmisión hacia lactantes vulnerables [137]. La infranotificación también es un problema estructural, especialmente en sistemas de salud con sobrecarga o en países de bajos ingresos, donde la falta de recursos, capacitación y sistemas informáticos limita la capacidad de reporte [7].
Estrategias de control de brotes
El control de brotes de tos ferina requiere una combinación de medidas rápidas y coordinadas. El tratamiento antibiótico con macrólidos como la azitromicina o la eritromicina es esencial para reducir la transmisibilidad, ya que tras cinco días de tratamiento adecuado, el paciente generalmente deja de ser contagioso [5]. Además, se recomienda la quimioprofilaxis con el mismo antibiótico en todos los contactos estrechos de un caso confirmado, especialmente si son menores de un año, mujeres embarazadas o conviven con personas vulnerables [150].
La vacunación es la estrategia más efectiva para prevenir la transmisión. Se recomienda mantener altas coberturas con la vacuna DTP en la infancia y administrar dosis de refuerzo con Tdap en adolescentes y adultos [99]. La vacunación materna durante el embarazo, preferiblemente entre las semanas 27 y 36, es una medida clave para proteger a los recién nacidos mediante la transferencia de anticuerpos protectores [98]. La estrategia del “anillo de protección” (cocooning), que consiste en vacunar a todos los contactos cercanos del bebé, también se promueve, aunque su efectividad real ha sido cuestionada por dificultades en la adherencia [107].
Vigilancia genómica y resistencia a antimicrobianos
La vigilancia ha ampliado su alcance para incluir el monitoreo de la resistencia a antimicrobianos y la evolución genética de B. pertussis. Existe evidencia creciente de cepas resistentes a macrólidos, especialmente en China, donde más del 90% de las muestras analizadas entre 2020 y 2024 mostraron resistencia, vinculada a una mutación específica en el gen 23S rRNA (A2037G) [93]. Cepas resistentes también se han detectado en brotes en Finlandia y Japón, lo que subraya la diseminación activa de estas variantes [155]. La detección temprana de resistencia es crucial, y técnicas moleculares como la PCR permiten identificar mutaciones asociadas directamente desde muestras clínicas [95].
La integración de la secuenciación del genoma completo (WGS) en los sistemas de vigilancia permite rastrear la evolución y diseminación de clones resistentes, como el linaje MR-MT28, y anticipar cambios en la epidemiología de la enfermedad [71]. Esta vigilancia genómica es esencial para evaluar la necesidad de actualizar las formulaciones vacunales o desarrollar nuevas estrategias terapéuticas frente a cepas emergentes que podrían estar evadiendo la inmunidad inducida por las vacunas actuales [46]. La coordinación regional e internacional, liderada por organismos como la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), es clave para mitigar el impacto de futuros brotes [159].
Resistencia a antimicrobianos y evolución bacteriana
La resistencia a antimicrobianos y la evolución bacteriana representan dos de los desafíos más críticos en el control actual de la tos ferina causada por Bordetella pertussis. Aunque tradicionalmente se consideraba una bacteria susceptible a los antibióticos, evidencia reciente demuestra la emergencia de cepas resistentes, especialmente frente a los macrólidos, que son el tratamiento de primera línea. Este fenómeno, sumado a la adaptación genética del patógeno bajo presión vacunal, amenaza la eficacia de las estrategias terapéuticas y preventivas actuales [93].
Resistencia a macrólidos: evidencia global y mecanismos genéticos
La resistencia a macrólidos en Bordetella pertussis ha aumentado significativamente en la última década, con reportes de cepas resistentes en múltiples regiones del mundo. En China, más del 90% de las cepas analizadas entre 2020 y 2024 mostraron resistencia, asociada a una mutación específica en el gen 23S rRNA (A2037G), que impide la unión del antibiótico al ribosoma bacteriano [93]. Este linaje resistente, conocido como MR-MT28, ha demostrado una expansión clonal en Shanghái entre 2016 y 2022 [162]. En Europa, Finlandia identificó una cepa resistente durante una epidemia en 2024, lo que subraya la diseminación activa del fenómeno [155]. Además, en Japón se reportó un brote localizado de pertussis resistente a macrólidos en 2025, afectando principalmente a lactantes no vacunados [164].
El principal mecanismo de resistencia es la mutación puntual A2037G en el gen que codifica el ARNr 23S, equivalente a A2058G en Escherichia coli, que confiere resistencia de alto nivel a azitromicina, eritromicina y claritromicina [93]. Otras mutaciones en genes de proteínas de membrana, como opmD y oprM, podrían contribuir a la resistencia al afectar la permeabilidad celular o la actividad de sistemas de bombeo de expulsión [166]. Esta resistencia compromete el tratamiento empírico, ya que se han documentado casos de fallo microbiológico del tratamiento, donde pacientes tratados con macrólidos no eliminan la bacteria ni interrumpen la transmisión, prolongando el periodo infeccioso y aumentando el riesgo de brotes [94].
Evolución genética y escape inmunológico impulsado por la vacunación
La evolución genética de Bordetella pertussis ha sido impulsada por la presión selectiva ejercida por las vacunas acelulares (aP), que contienen antígenos purificados como la pertactina (Prn), la toxina pertussis (Ptx) y la hemaglutinina filamentosa (FHA). Este proceso, conocido como evolución impulsada por la vacunación (vaccine-driven evolution), ha dado lugar a cepas que podrían estar evadiendo la inmunidad inducida por las vacunas actuales [6].
Uno de los mecanismos más documentados es la aparición de cepas deficientes en pertactina (Prn-negativas). La pérdida funcional de este antígeno vacunal se ha asociado directamente con la presión selectiva de las vacunas acelulares. Cepas Prn-negativas han aumentado significativamente en países como Estados Unidos, Australia y Noruega, lo que les confiere una ventaja selectiva al evadir la inmunidad mediada por anticuerpos anti-pertactina [36]. Además, se han identificado polimorfismos en el gen ptxP, como el linaje ptxP3, que produce mayores cantidades de toxina pertussis y ha reemplazado a cepas más antiguas, sugiriendo una ventaja adaptativa [44].
La genómica funcional revela que B. pertussis posee una alta plasticidad genómica, facilitada por elementos de inserción como IS481, que promueven recombinaciones, reordenamientos y deleciones [45]. Estos eventos permiten la alteración de antígenos y factores de virulencia, contribuyendo a la reemergencia de la enfermedad en poblaciones con altas coberturas vacunales.
Implicaciones clínicas, terapéuticas y de vigilancia
La resistencia a macrólidos tiene consecuencias directas en el manejo clínico. Cuando se sospecha o confirma resistencia, se recomienda considerar alternativas terapéuticas. El cotrimoxazol (trimetoprim-sulfametoxazol) es una opción viable para pacientes mayores de 2 meses, aunque su eficacia clínica aún se evalúa [43]. Las tetraciclinas pueden usarse en adultos, pero están contraindicadas en niños pequeños [87]. La detección temprana de resistencia es crucial, y técnicas moleculares como la PCR en tiempo real permiten identificar mutaciones asociadas a resistencia, como A2037G, directamente desde muestras clínicas [95].
La vigilancia genómica y microbiológica es esencial para rastrear la evolución y diseminación de clones resistentes. La integración de la secuenciación del genoma completo (WGS) en los sistemas de vigilancia permite anticipar cambios en la epidemiología de la enfermedad [71]. Además, se requiere investigación para desarrollar nuevas estrategias terapéuticas y vacunales, como vacunas de próxima generación que induzcan inmunidad mucosal más robusta o que incluyan antígenos conservados [43].
En resumen, la resistencia a antimicrobianos y la evolución bacteriana en Bordetella pertussis representan una amenaza emergente para el control de la tos ferina. Su manejo requiere un enfoque integral que combine diagnóstico molecular, tratamiento adaptado, vigilancia genómica y fortalecimiento de las coberturas vacunales, especialmente mediante la vacunación materna y los refuerzos en adolescentes y adultos [177].
Grupos vulnerables y protección en la infancia
Los lactantes, especialmente aquellos menores de seis meses, constituyen el grupo más vulnerable a formas graves de tos ferina causada por Bordetella pertussis. Esta susceptibilidad se debe a la inmadurez del sistema inmunológico y de los centros respiratorios del tronco encefálico, lo que aumenta significativamente el riesgo de complicaciones como apnea, cianosis, neumonía, convulsiones, encefalopatía por hipoxia e incluso la muerte [76]. En recién nacidos, la enfermedad puede presentarse sin la tos característica y manifestarse únicamente con pausas respiratorias, lo que dificulta el diagnóstico temprano y retrasa el tratamiento [179].
La presentación clínica en lactantes menores de seis meses suele comenzar con síntomas inespecíficos como rinitis, congestión nasal y tos leve, que rápidamente progresan a accesos de tos incontrolable, vómitos post-tosígenos, cianosis y episodios de apnea. Estos episodios de apnea pueden durar más de 20 segundos y asociarse a bradicardia e hipoxemia, lo que requiere hospitalización inmediata y soporte respiratorio [180]. La tos paroxística también puede provocar fatiga extrema y desaturación de oxígeno, aumentando el riesgo de complicaciones graves [2].
Vacunación materna: estrategia clave de protección
La vacunación materna durante el embarazo es la estrategia más efectiva para proteger a los recién nacidos en sus primeros meses de vida. La administración de la vacuna Tdap (tétanos, difteria y tos ferina acelular) entre las semanas 27 y 36 de gestación permite la transferencia transplacentaria de anticuerpos IgG específicos contra B. pertussis, proporcionando inmunidad pasiva al feto [106]. Esta estrategia ha demostrado una efectividad superior al 90% en la prevención de casos de tos ferina en bebés menores de dos meses, y reduce significativamente las hospitalizaciones y la mortalidad [105]. Se recomienda una dosis de Tdap en cada embarazo, independientemente de la vacunación previa, para asegurar protección continua [184].
La vacunación materna es segura tanto para la madre como para el feto. Revisiones sistemáticas no han encontrado asociaciones significativas con eventos adversos como parto pretérmino, bajo peso al nacer o malformaciones congénitas [185]. Organismos como los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) respaldan su uso rutinario [106].
Estrategias complementarias de protección
Además de la vacunación materna, otras estrategias son fundamentales para proteger a los lactantes vulnerables. La vacunación oportuna del niño sigue siendo esencial. El esquema recomendado incluye tres dosis primarias a los 2, 4 y 6 meses, seguidas de refuerzos a los 18 meses y 6 años, utilizando vacunas combinadas como la pentavalente o hexavalente [98]. Esta inmunización activa es crucial para mantener la protección a largo plazo.
La estrategia conocida como "cocooning" (nido) consiste en vacunar a todos los contactos cercanos del recién nacido, como padres, hermanos, abuelos y cuidadores, para crear un entorno protector que reduzca el riesgo de exposición al patógeno [134]. Aunque esta estrategia puede reducir la transmisión, su efectividad global es limitada y depende de altas coberturas de vacunación en adultos, lo que es difícil de lograr en la práctica [189].
Hospitalización y manejo clínico en casos graves
La hospitalización está indicada en pacientes pediátricos con sospecha o diagnóstico confirmado de tos ferina, especialmente en lactantes menores de seis meses. Los criterios clínicos que indican hospitalización incluyen dificultad respiratoria evidente, apnea, incapacidad para mantener la hidratación oral, cianosis durante los accesos de tos, y complicaciones como neumonía o convulsiones [88]. En casos graves, puede ser necesario el soporte respiratorio, incluyendo oxigenoterapia suplementaria o ventilación mecánica, especialmente en unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) [52].
El tratamiento antibiótico con macrólidos como la azitromicina debe iniciarse de inmediato en pacientes hospitalizados, no solo para tratar la infección, sino también para reducir la transmisibilidad. La azitromicina es preferida en neonatos por su mejor perfil de seguridad en comparación con la eritromicina [192]. Tras cinco días completos de tratamiento, el paciente deja de ser contagioso y puede reintegrarse a actividades sociales [5].
En conclusión, la protección de los lactantes frente a la tos ferina requiere un enfoque multifacético que combine la vacunación materna, la inmunización oportuna del niño, el "cocooning" y el manejo clínico adecuado de casos graves. La vigilancia estrecha, el diagnóstico temprano mediante pruebas como la PCR en tiempo real y el acceso equitativo a servicios de salud son esenciales para reducir la morbilidad y mortalidad en esta población vulnerable [46].