更年期（こうねんき）は、女性の生殖年齢の終焉を示す自然な生物学的過程であり、月経が永久に停止することを特徴とする。これは、卵巣がエストロゲンやプロゲステロンなどのホルモンの十分な量を産生しなくなり、排卵を停止する結果として生じる。このプロセスは、12か月連続して月経が来なかった時点で確定する[1]。一般的に45歳から55歳の間に起こり、特に米国を含む多くの国では平均的な年齢は約51歳である[2][3][4]。ただし、遺伝的要因、手術による卵巣摘出、化学療法、特定の健康状態などの要因により早期に発生することもある[5]。更年期の症状には、ホットフラッシュ、夜間の発汗、睡眠障害、気分の変動、膣乾燥、月経の不順などがあり、これらはエストロゲンの減少に起因する[5]。これらの症状は、更年期移行期（プレ更年期）に現れ始め、数年間続くことがある。診断は主に臨床的に行われ、45歳以上の女性ではホルモン検査は通常不要であるが、40歳未満での早期閉経（卵巣機能不全）の疑いがある場合には検査が推奨される[7]。治療には、ホルモン療法（HRT）や、SSRI、ガバペンチン、フェゾリネタントなどの非ホルモン薬、認知行動療法（CBT）、マインドフルネスなどの心理的介入が含まれる。また、骨粗鬆症や心血管疾患のリスクが増加するため、骨の健康や代謝症候群の管理も重要である。更年期の経験は、文化的背景、社会的態度、社会経済的地位によって大きく異なる。世界保健機関（WHO）や北米更年期学会（NAMS）などの機関は、更年期を病気ではなく自然な生命段階として捉え、包括的で文化的に配慮されたケアの必要性を提唱している[2]。
更年期の定義と診断基準
更年期（こうねんき）は、女性の生殖年齢の終焉を示す自然な生物学的過程であり、卵巣がエストロゲンやプロゲステロンなどのホルモンを十分に産生しなくなり、排卵を停止した結果として月経が永久に停止することを特徴とする[1]。医学的に更年期は、月経が12か月間連続して来なかった時点で確定する。この時期は、通常45歳から55歳の間に起こり、特に米国を含む多くの国では平均的な年齢は約51歳である[2][3][4]。ただし、遺伝的要因、手術による卵巣摘出、化学療法、特定の健康状態などの要因により、早期に発生することもある[5]。
診断基準と臨床的評価
更年期の診断は主に臨床的に行われる。45歳以上の女性において、典型的な症状（ホットフラッシュ、月経の不順、睡眠障害など）と12か月間の無月経の歴があれば、通常はホルモン検査を必要としない[7]。これは、この年齢層ではホルモンの変動が大きく、単一の測定値が診断に不適切であるためである。診断は年齢、症状、月経歴に基づいて行われ、特に更年期移行期（プレ更年期）に現れる月経の不規則性やホットフラッシュが重要な指標となる[5]。
一方、40歳未満での早期閉経（卵巣機能不全）が疑われる場合や、子宮全摘術後など月経歴が不明なケースでは、診断のためにホルモン検査が推奨される。特に、卵胞刺激ホルモン（FSH）の測定が有用である。2回以上（少なくとも4～6週間の間隔をあけて）FSH値が30～40 IU/L以上であれば、更年期の診断を支持する[16]。ただし、FSH値は更年期移行期に大きく変動するため、単一の測定値では診断できないことに注意が必要である。
主要なホルモンマーカー
更年期の診断や評価に用いられる主なホルモンマーカーには、卵胞刺激ホルモン（FSH）、エストラジオール（estradiol）、および抗ミュラー管ホルモン（AMH）がある。FSHは、卵巣機能の低下に伴い脳下垂体からの分泌が増加する。閉経後のFSH値は通常16.7～134.8 mIU/mLに達する[17]。エストラジオールは、卵巣からの主要なエストロゲンであり、閉経後には通常30 pg/mL未満に低下する[18]。AMHは、卵巣予備能の指標であり、年齢とともに徐々に減少し、閉経の数年前には検出限界以下になる[19]。AMHは閉経の時期を予測する上で有用であるが、診断そのものには使用されない。
早期・病的閉経との鑑別
更年期と鑑別を要する主な状態には、40歳未満での卵巣機能不全（POI）や、手術や化学療法による誘導閉経がある。POIは、40歳未満で月経が4か月以上停止し、FSH値が2回以上25～30 IU/L以上であることを特徴とする[20]。診断には、妊娠の除外、FSH測定、必要に応じて核型分析やFMR1遺伝子検査（フレーリーX症候群関連）が含まれる。誘導閉経は、両側卵巣摘出や骨盤への放射線治療などにより、ホルモンの急激な低下を引き起こし、症状が自然閉経よりも重くなることが多い[2]。
誤解と診断上の注意点
更年期に関する一般的な誤解として、「突然起こる」「ホットフラッシュだけが症状」といったものがあるが、実際には数年にわたる更年期移行期を経て徐々に進行する。また、ホルモン検査についても、「単一の検査で診断できる」「AMHで正確に閉経時期が予測できる」といった誤解が存在するが、これらは臨床ガイドラインで否定されている[22]。診断はあくまで臨床的に行い、検査は補助的かつ限定的な状況でのみ用いるべきである。さらに、甲状腺機能異常（甲状腺機能低下症や甲状腺機能亢進症）や下垂体機能障害など、症状が類似する内分泌疾患との鑑別も重要である[23]。
更年期移行期と閉経後の段階
更年期移行期（プレ更年期）と閉経後の段階（ポスト更年期）は、女性の生殖年齢の終焉に伴う生理的プロセスにおける3つの明確な段階のうちの2つであり、それぞれに特有のホルモン変化、身体的・心理的特徴、および健康管理の課題が存在する。これらの段階を理解することは、MHT（更年期ホルモン療法）やその他の管理戦略を適切に選択する上で不可欠である。
更年期移行期（Perimenopause）
更年期移行期は、閉経に至るまでの移行期間であり、通常は40代前半から始まるが、30代後半から始まったり、50代になってから始まることもある[24]。この段階の特徴は、卵巣機能の徐々な低下に伴うホルモンの変動である。卵巣はエストロゲンとプロゲステロンの産生量を次第に減らし、その結果、月経周期が不規則になったり、ホットフラッシュ、気分の変動、睡眠障害、膣乾燥などの症状が現れる[25]。
更年期移行期の長さは個人差が大きく、平均して約4年間続くが、最長で10年間続くこともある[26]。この期間中、排卵は不規則になり、ホルモンレベル、特に卵胞刺激ホルモン（FSH）は著しく変動する。FSHレベルは、卵巣からのエストロゲンやインヒビンBの負のフィードバックが減少するため、上昇する。このホルモンの不安定性が、月経周期の長さや出血量の変化、さらには無排卵周期の発生を引き起こす[27]。
閉経（Menopause）
閉経は、12か月連続して月経が来なかった時点で確認される1つの「時点」である[5]。これは、卵巣が卵子の放出を完全に停止し、エストロゲンとプロゲステロンの産生が大幅に減少したことを意味する。自然な閉経は通常45歳から55歳の間に起こり、特に米国を含む多くの国では平均年齢は約51歳である[4]。閉経は、更年期移行期の最終段階として現れる。閉経の診断は、主に臨床的に行われ、45歳以上の女性では、月経の停止と典型的な症状があれば、ホルモン検査は通常不要とされる[7]。
閉経後の段階（Postmenopause）
閉経後の段階は、閉経の直後から女性の生涯の終わりまで続く[31]。この段階では、ホルモンレベル、特にエストロゲンは低く安定した状態になる。多くの身体的症状、特にホットフラッシュは、時間の経過とともに軽減または消失することがある[32]。しかし、エストロゲンの長期的な低下は、健康リスクの増加と関連している。これには、骨粗鬆症、心血管疾患、および尿失禁のリスクが含まれる[33]。
この段階の女性は、依然として症状を経験する可能性があり、継続的な管理戦略が必要となる。生活習慣の見直し、例えば、カルシウムとビタミンDを豊富に含む食事、定期的な負荷運動、および有酸素運動は、骨の健康を維持し、心血管リスクを管理するために重要である[34]。また、ホルモン療法は、閉経直後の段階で開始されると、これらの長期的な健康リスクを軽減するのに有効な場合がある。この「タイム・ウィンドウ」仮説は、60歳未満または閉経後10年以内にMHTを開始すると、心血管リスクが中立的または逆に有益である可能性があることを示している[35]。一方で、65歳以降や閉経後10年以上経ってからMHTを開始すると、脳卒中や静脈血栓塞栓症のリスクが増加するため、通常は推奨されない[36]。
ホルモン変化と神経内分泌メカニズム
更年期における身体的および心理的症状の根本的な原因は、卵巣機能の低下に伴う複雑なホルモン変化と、それによって引き起こされる神経内分泌メカニズムの乱れにある。このプロセスは、視床下部-下垂体-性腺軸（HPG軸）という精密なフィードバックシステムの崩壊によって特徴づけられる。卵巣の老化に伴い、卵胞の数と質が非再生的に減少し、これがエストロゲン、プロゲステロン、インヒビンなどの主要な性ホルモンの産生を著しく低下させる[37]。この卵巣予備能の枯渇は、HPG軸の負のフィードバック機構を破綻させ、下垂体からの卵胞刺激ホルモン（FSH）および黄体形成ホルモン（LH）の分泌が過剰に促進される原因となる。
視床下部-下垂体-性腺軸の崩壊
HPG軸の調節は、卵巣から分泌されるホルモンが視床下部と下垂体にフィードバックをかけることで維持されている。生殖年齢期には、エストラジオールとインヒビンBが下垂体のFSH分泌に対して強力な負のフィードバックをかける。しかし、更年期移行期（更年期移行期）になると、特にインヒビンBの分泌が早期かつ一貫して減少する。このインヒビンBの低下により、FSHに対する負のフィードバックが失われ、FSHレベルが著しく上昇する[27]。FSH値は30 mIU/mLを超えることが多く、これは卵巣機能不全の有力なマーカーとなる[39]。一方、エストラジオールの値は、卵巣の断続的な卵胞発育や無排卵周期により、一時的に正常値以上にまで上昇することもあり、更年期移行期のホルモンプロファイルは極めて不安定である[40]。このように、更年期移行期は、ホルモンの分泌が極端に変動する時期であり、これがホットフラッシュや気分の変動といった多様な症状を引き起こす。
閉経後の恒常的低エストロゲン状態
閉経後は、卵巣の卵胞活動が完全に停止し、エストラジオールとプロゲステロンの産生が持続的に低下する。エストラジオール値は20 pg/mL未満にまで下がり、この低濃度は脂肪組織でのアンドロゲンからの末梢芳香化によってのみ維持される[40]。この恒常的な低エストロゲン状態により、下垂体に対する負のフィードバックが完全に消失するため、FSHおよびLHの値は持続的に高値を維持する。FSH値は30～134.8 IU/L、LH値は19.3～100.6 IU/Lに達することがあり、これは下垂体が反応しない卵巣組織を刺激しようとする「無駄な努力」の結果である[42]。このように、閉経後は高ゴナドトロピン血症と恒常的低エストロゲン状態が特徴的な内分泌プロファイルとなる。
ホットフラッシュの神経内分泌メカニズム
ホットフラッシュや夜間発汗といった血管運動症状（VMS）は、視床下部の体温調節中枢の機能不全によって引き起こされる。エストロゲンの低下は、視床下部の前視床下部（POA）にある「体温中立帯」（TNZ）を狭める。TNZとは、発汗（熱放散）と震え（熱産生）が開始される閾値の間の狭い温度範囲を指す。この帯が狭まると、体のコア温度がごくわずかに上昇しただけでも、体は過剰に熱を放散しようとして血管拡張と発汗を引き起こす。これが突然の熱感（ホットフラッシュ）や睡眠中の発汗（夜間発汗）として現れる[43]。
この過程の中心にあるのは、視床下部弓状核に存在する「キスペプチン-神経キニンB-ディノルフィン」（KNDy）ニューロンである。エストロゲンの減少により、KNDyニューロンが過活動状態となり、神経キニンB（NKB）の分泌が増加する。NKBは、近くの体温調節中枢にある神経キニン3受容体（NK3R）に作用し、不適切な熱放散反応を引き起こす[44]。この神経内分泌経路の発見は、ホルモン療法に頼らない新たな治療法の開発につながった。たとえば、フェゾリネタント（fezolinetant）はNK3R拮抗薬であり、このNKBシグナル経路を遮断することで、ホルモンを使用せずにホットフラッシュを効果的に軽減する[45]。
睡眠障害の神経内分泌メカニズム
睡眠障害もまた、エストロゲンとプロゲステロンの減少が直接的に関与している。エストロゲンは、セロトニン、GABA、アセチルコリンなどの神経伝達物質の活性を高める神経保護作用を持つ。これらは睡眠の開始と安定化に寄与する。また、エストロゲンはメラトニン受容体の発現にも影響を与え、概日リズムの調節を助ける[46]。一方、プロゲステロンとその神経活性代謝物であるアロプレグナノロンは、GABA_A受容体の陽性アロステリックモジュレーターとして作用し、抗不安作用と鎮静作用をもたらす。これらのホルモンの低下は、睡眠の安定性を損ない、不眠や睡眠の断片化を引き起こす[47]。さらに、夜間発汗は睡眠中に皮質覚醒を引き起こし、深い睡眠（徐波睡眠）の時間を短縮し、睡眠の質を著しく低下させる[48]。
主要な身体的および心理的症状
更年期には、エストロゲンの減少に起因する多様な身体的および心理的症状が現れる。これらの症状は、通常、更年期移行期に現れ始め、閉経後も数年間続くことがある。症状の種類、重症度、持続期間は個人差が大きく、遺伝的要因、生活習慣、全体的な健康状態、心理的健康状態などが影響を与える。
主な身体的症状
ホットフラッシュと夜間の発汗
ホットフラッシュは、更年期に最も一般的な症状の一つであり、最大75%の女性に影響を及ぼす。顔、首、胸に突然の激しい熱感が生じ、紅潮、発汗、その後の悪寒を伴う。これらの発作は30秒から数分間持続し、月単位または年単位で続く可能性がある[1]。夜間の発汗（睡眠中に発生するホットフラッシュ）は、休息を妨げ、疲労を引き起こす可能性がある[50]。
睡眠障害
多くの女性が更年期に睡眠問題を経験する。これには、入眠や熟眠の困難さ、休息感のない睡眠が含まれる。これらの問題は、夜間の発汗に起因することが多いが、睡眠の調節、気分、または不寧腿症候群などの状態に影響を与えるホルモンの変化によっても生じる可能性がある[51]。
膣および泌尿器系の変化
エストロゲンの減少により、膣の乾燥、膣組織の薄化、潤滑の減少が生じ、性交時の不快感や痛み（性交痛）を引き起こす可能性がある[52]。泌尿器系の症状には、頻尿、尿意切迫感、尿路感染症（UTI）、尿失禁が含まれ、これは骨盤底筋の弱化によるものである[53]。
月経の不順
更年期移行期の間、月経周期は不規則になることが多く、周期が長くなったり短くなったり、出血量が増減したりする。最終的に月経が完全に停止する。これは更年期移行期の兆候の一つである[54]。
情動および認知的症状
気分の変動
気分の急変、イライラ、不安、抑うつ気分がよく報告される。これらの感情的な変化は、セロトニンなどの脳内化学物質に影響を与えるホルモンの変化、睡眠の妨害、ストレスに起因している可能性がある[55]。
認知の困難
一部の女性は「ブレインフォグ」と表現し、物忘れ、集中力の低下、精神的明晰さの減少を経験する。これらの変化は通常軽度であるが、日常生活に影響を与える可能性があり、一時的なものであることが多い[54]。
その他の一般的な症状
- 性欲の低下：性交への関心の減少が頻繁に報告されており、これはホルモンの変化、膣の不快感、または心理的要因に起因する可能性がある[57]。
- 関節痛および筋肉痛：女性は筋肉や関節に痛み、こわばり、または不快感を経験する可能性がある[54]。
- 体重増加および身体の変化：代謝は更年期に遅くなるため、特に腹部に体重増加が生じることが多い。脂肪分布や皮膚の弾力性の変化も一般的である[52]。
- 皮膚および毛髪の変化：皮膚は乾燥し、弾力性が低下する可能性があり、ホルモンの変化により頭部の毛髪は細くなり、顔の毛髪は増える可能性がある[60]。
治療法：ホルモン療法と非ホルモン療法
更年期の症状を管理するための治療法は、ホルモン療法（HRT）と非ホルモン療法に大別される。これらのアプローチは、症状の重症度、患者の健康状態、合併症の有無、個人の希望に基づいて個別に選択される。北米更年期学会（NAMS）や英国更年期学会（BMS）などの専門機関は、患者中心のアプローチを推奨しており、治療の決定は医師と患者の共同意思決定によって行われるべきである[61]。
ホルモン療法（MHT）
ホルモン療法、特に更年期ホルモン療法（MHT）は、血管運動症状（ホットフラッシュ、夜間の発汗）に対して最も効果的な治療法である。エストロゲンの補充により、これらの症状の頻度と重症度を75～90%まで軽減できる[62]。MHTはまた、骨粗鬆症の予防にも有効であり、骨密度の低下を防ぎ、骨折リスクを低減する[63]。
MHTの投与経路には、経口剤、経皮的パッチ、ゲル、スプレー、クリーム、インプラントなどがある。特に、経皮的投与は、経口投与に比べて静脈血栓塞栓症（VTE）のリスクが低いとされている[64]。これは、経口エストロゲンが肝臓の初回通過効果により凝固因子の合成を促進するのに対し、経皮的投与はこの影響を最小限に抑えるためである[65]。
子宮を保持している女性には、子宮内膜癌のリスクを防ぐために、エストロゲンに加えてプロゲステロン（またはプロゲステロン類似体）を併用する必要がある。一方、子宮全摘術を受けた女性には、エストロゲン単独療法が可能であり、より好ましいリスクプロファイルを持つ[66]。
MHTの開始時期は、心血管への影響において極めて重要である。タイミング仮説によれば、60歳未満または閉経後10年以内にMHTを開始した場合、心血管へのリスクは中立的または有益であるが、それより後期に開始すると、脳卒中やVTEのリスクが上昇する[67]。このため、MHTは通常、症状が重い若年層の閉経後女性に推奨される。
局所的エストロゲン療法
更年期の泌尿生殖器症候群（GSM）に伴う膣乾燥、性交痛、尿路症状に対しては、局所的エストロゲン療法が第一選択となる。膣用クリーム、錠剤、リングなどの形で投与され、局所組織に高い濃度のエストロゲンを供給するが、全身への吸収は極めて少ない[68]。このため、全身性の副作用（乳腺疾患、VTEなど）のリスクは非常に低く、子宮を保持している女性でもプロゲステロンの併用は通常不要である[69]。
2025年には、米国食品医薬品局（FDA）が低用量膣エストロゲン製品の黒色枠警告（ブラックボックス警告）を撤廃し、その安全性が改めて確認された[70]。
非ホルモン薬物療法
ホルモン療法が禁忌または望ましくない場合、いくつかの非ホルモン薬が有効である。
- SSRIおよびSNRI：パロキセチン（7.5 mg/日）は、米国FDAがホットフラッシュの治療に承認した唯一の非ホルモン薬である[71]。ベンラファキシンやデスベンラファキシンも同様に効果が認められており、特にうつ症状や不安を併せ持つ患者に有用である[61]。
- ガバペンチンおよびプレガバリン：抗けいれん薬であり、夜間の発汗に対して特に効果的である。900 mg/日の投与でホットフラッシュの頻度を30～40%減少させる[61]。
- クロニジン：中枢性交感神経抑制薬で、経口または貼付剤として使用される。高血圧を併せ持つ患者に適しているが、口渇や眠気などの副作用が制限因子となる[74]。
新興治療：神経キニン3（NK3）受容体拮抗薬
近年、ホルモン非依存の新薬として、神経キニン3（NK3）受容体拮抗薬が登場した。フェゾリネタントとエリンザネタントは、視床下部のKNDyニューロンにおける神経キニンBの作用を遮断することで、体温調節の異常を直接的に修正する[75]。フェゾリネタントは2023年にFDA承認を受け、ホットフラッシュの頻度を73%まで減少させる効果が報告されている[76]。これらの薬剤は、乳がんの既往歴などによりMHTが使用できない患者に特に有用である。
ただし、フェゾリネタントにはまれに重篤な肝障害を引き起こす可能性があるため、投与前および投与中に肝機能検査のモニタリングが義務付けられている[77]。
薬物相互作用と禁忌
MHTおよび非ホルモン薬の投与にあたっては、薬物相互作用と禁忌に注意が必要である。MHTは、深部静脈血栓症（DVT）や肺塞栓症（PE）の既往、活動性の肝疾患、不明原因の膣出血、およびホルモン感受性のがん（乳がん、子宮内膜がん）に対しては禁忌である[78]。
SSRIの中でもパロキセチンやフルオキセチンはCYP2D6を阻害するため、タモキシフェンを服用中の乳がん患者ではその効果を低下させる可能性がある[79]。一方、ガバペンチンは腎臓から排泄されるため、腎機能低下患者では用量調整が必要である[80]。
総合的アプローチ
更年期の管理は、薬物療法だけでなく、生活習慣の改善や認知行動療法（CBT）などの非薬物療法を組み合わせた包括的アプローチが望ましい。特にCBTは、ホットフラッシュや睡眠障害、気分の変動に対して有効であり、NICEガイドラインでも推奨されている[81]。また、マインドフルネスや臨床催眠術も、症状の改善に寄与することが示されている[61]。
骨および心血管リスクの管理
更年期に伴うエストロゲンの減少は、骨粗鬆症や心血管疾患のリスクを顕著に高める。これらの長期的な健康リスクは、更年期管理の中心的な課題であり、早期からの予防的介入が重要である。エストロゲンは骨代謝と心血管機能の両方に保護的な役割を果たしており、その低下により骨密度の急激な減少と、動脈硬化の進行が促進される [3]。
骨粗鬆症のリスクと予防
更年期移行期には、骨吸収が骨形成を上回るため、骨密度の年間減少率が著しく加速する。特に閉経後最初の5～10年間で、骨量が最大で20%まで減少する可能性がある。このため、骨密度（BMD）の低下は、骨折リスクの上昇と直結し、特に大腿骨頸部骨折や脊椎骨折が重大な健康問題となる [84]。
骨粗鬆症の予防には、以下の非薬物的介入が基盤となる：
- カルシウムとビタミンDの摂取：閉経後女性には1日あたり約1,200mgのカルシウムと800IUのビタミンDが推奨される。食事からの摂取が理想だが、不足する場合はサプリメントで補う [85]。
- 負荷運動と筋力トレーニング：歩行、ジョギング、ダンスなどの有酸素運動や、ウエイトトレーニングは、骨密度の維持・向上に効果的である。筋肉の強化は転倒予防にも寄与する [86]。
- 生活習慣の改善：喫煙の中止、1日あたりのアルコール摂取量を3杯未満に抑えること、および転倒予防のためのバランス訓練が重要である [87]。
薬物療法の開始は、骨密度の測定結果（DXAスキャン）と骨折リスク評価ツールであるFRAX®に基づいて決定される。FRAX®は、年齢、体重、既往歴、家族歴などの臨床リスク因子を用いて、10年以内に主要な骨粗鬆性骨折を起こす確率を算出する [88]。一般的に、以下のいずれかに該当する場合に薬物療法が推奨される：
- 髋関節または腰椎のTスコアが−2.5以下（骨粗鬆症の診断基準）
- Tスコアが−1.0から−2.5の範囲（骨量減少）であり、FRAX®による10年間の主要骨粗鬆性骨折リスクが国ごとの介入閾値を超える場合 [89]。
第一選択薬としては、ビスフォスフォネート（アレンドラート、リセドロン酸、ゾレドロン酸など）が用いられる。これらは骨吸収を抑制し、椎体および非椎体骨折のリスクを有意に低下させる。治療期間は通常3～5年とされ、その後、骨折リスクの再評価に基づいて「休薬期間」（drug holiday）の検討が行われる [90]。
心血管リスクの変化と管理
更年期は、心血管疾患のリスクが急激に上昇する「転換期」である。エストロゲンの低下により、以下の有害な代謝・血管変化が生じる：
- 体組成の変化：内臓脂肪の増加（アンドロイド型肥満）が促進され、これは慢性炎症やインスリン抵抗性を引き起こす [91]。
- 脂質プロファイルの悪化：LDLコレステロールとトリグリセリドが上昇し、HDLコレステロールが低下する。これは動脈硬化の進行を助長する [92]。
- 血管機能の低下：エストロゲンの血管保護作用（一酸化窒素の産生促進、酸化ストレスの軽減）が失われ、血管内皮機能障害や動脈硬化が進行する [93]。
これらの変化により、冠動脈疾患、高血圧、脳卒中のリスクが閉経後に加速的に上昇する。このため、更年期移行期は心血管リスクを早期に評価・管理する「機会の窓」（window of opportunity）とされている [67]。
心血管リスクの管理には、以下のエビデンスに基づく戦略が重要である：
- 生活習慣の改善：
- リスク因子のスクリーニング：定期的に血圧、空腹時脂質プロファイル、空腹時血糖値、HbA1c、ウエスト周囲径を測定し、10年間のASCVDリスクをPooled Cohort Equationsなどで評価する [98]。
ホルモン療法のリスク・ベネフィット評価
MHT（ホルモン補充療法）は、骨粗鬆症の予防と心血管リスクの管理において、タイミングが極めて重要である。いわゆる「タイミング仮説」（timing hypothesis）によれば、60歳未満、または閉経後10年以内にMHTを開始した場合、心血管への影響は中立的または潜在的に有益である。この時期にMHTを開始すると、冠動脈疾患のリスクが低下し、全原因死亡率も減少する可能性がある [99]。
一方、65歳以上、または閉経後10年以上経過してからMHTを開始すると、静脈血栓塞栓症（VTE）、脳卒中、認知症のリスクが増加するため、NICEやNAMS（北米更年期学会）はこの年齢層での新規開始を推奨していない [7]。
MHTの経路も心血管リスクに影響する。経皮的（パッチ、ジェル）投与は、経口投与に比べて肝臓の初回通過効果を回避するため、凝固因子の増加が少なく、VTEのリスクが低いとされている [101]。したがって、心血管リスクが高い女性には、経皮的エストロゲンが推奨される。
MHTは、エストロゲン単独療法（子宮全摘出後の女性）と、エストロゲン・プロゲステロン併用療法（子宮を有する女性）に分けられる。後者は子宮内膜増殖症や子宮体がんを予防するために必要であるが、長期使用により乳がんリスクがわずかに増加する [102]。
高リスク女性の薬物療法
心血管リスクが高く、生活習慣の改善だけでは十分な管理が難しい女性には、以下の薬物療法が考慮される：
- スタチン：脂質異常症や高ASCVDリスクがある女性に、一次または二次予防として使用される [103]。
- アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬またはアンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）：高血圧やインスリン抵抗性を有する女性に推奨される [104]。
- GLP-1受容体作動薬：肥満と2型糖尿病を有する女性に、体重減少、血糖コントロール、心血管リスクの低下に効果的である [104]。
精神的健康と生活の質の向上
更年期は、エストロゲンやプロゲステロンの減少に伴う身体的症状に加え、気分の変動、不安、うつ、認知機能低下（いわゆる「ブレイン・フォグ」）などの精神的健康への影響が顕著な生命段階である。これらの心理的課題は、ホルモンの変動という生物学的要因に加え、空の巣症候群、サンドイッチ世代としての介護負担、キャリアの転換期といった中年期に特有のライフイベントと深く結びついており、相互に影響し合い、精神的負担を増大させる。このような「中年の衝突（midlife collision）」と呼ばれる現象は、ホルモンの変化が心理的脆弱性を高め、生活のストレスがその症状を増幅させるという生物心理社会モデルで理解される[106]。
こうした複雑な要因に対処するためには、薬物療法に頼るだけでなく、認知行動療法（CBT）やマインドフルネスに基づく心理的介入が極めて有効である。CBTは、加齢や体の変化に対する否定的な思考パターンを特定し、再構築することで、ホットフラッシュや睡眠障害への反応を変える。臨床試験では、CBTが気分の悪化、不安、睡眠の質の低下を有意に改善し、ホットフラッシュの頻度や重症度の知覚を軽減することが示されている[107]。同様に、マインドフルネス・ベースのストレス低減法（MBSR）は、現在の瞬間への非判断的な注意を育むことで、不安や抑うつ、ストレスの知覚を低下させ、生活の質を向上させる効果が複数のメタアナリシスで確認されている[108]。
ホルモン変化と生活のストレスの相互作用
更年期における精神的健康への影響は、単にホルモンの低下だけではなく、ホルモン変化と生活のストレスが相互に作用することで生じる。エストロゲンは、セロトニン、ドーパミン、ノルアドレナリンなどの神経伝達物質に影響を与え、気分や認知機能の調節に重要な役割を果たす。その減少は、気分障害の発症リスクを高める生物学的基盤となる[109]。特に、PMDDや産後うつの既往がある女性は、更年期移行期にうつ症状が再発しやすい。
一方で、中年期に直面する社会的・心理的ストレスが、この生物学的脆弱性に火をつける。子育てが一段落する「空の巣」は、母親としての役割の喪失感や孤独感を引き起こす。同時に、親の介護という「サンドイッチ世代」の責任は、慢性的なストレスとバーンアウトを引き起こし、コルチゾールのレベルを上昇させ、精神的健康をさらに損なう[110]。また、職場では年齢差別や競争力の低下といった不安が生じ、自己評価を下げることにつながる。これらのストレス要因は、ホルモンの変動と相乗的に作用し、気分の落ち込みや不安感を強める。
CBTとマインドフルネスの適応と効果
CBTやマインドフルネスの効果を最大化するためには、中年女性の文脈に合わせた適応（adaptation）が不可欠である。単なるストレス管理テクニックとして提供するのではなく、更年期特有の問題に焦点を当てる必要がある。まず、心理教育を組み込むことで、ホルモン変化が気分や認知に及ぼす影響を科学的に説明し、「自分はおかしくなったのでは」という誤解や恐怖を軽減する[111]。次に、ライフイベントへの対処として、役割の変化やアイデンティティの再構築に焦点を当てたセッションを設計する。例えば、「空の巣」後の新しい生活の意義を見出すことや、介護の責任と自己の健康のバランスを取る戦略を話し合う[112]。
さらに、文化的な感受性も重要である。社会が高齢女性をどのように評価するかは、その女性の自己イメージに大きな影響を与える。若さと生殖能力が女性の価値とされる文化では、更年期は否定的な経験となりやすい。一方、経験と知恵が尊重される文化では、更年期は権威を得る通過儀礼として肯定的に捉えられる[113]。心理的介入は、こうした文化的な信念を尊重し、クライアントの価値観に沿ったアプローチを提供する必要がある。デジタルプラットフォームやグループ形式のセッションを提供することで、仕事や家庭の責任を抱える女性のアクセスも向上する[114]。
総合的な支援戦略
精神的健康を守るためには、心理的介入に加えて、包括的な支援戦略が求められる。骨盤底筋トレーニング（PFMT）や体重管理といった身体的健康の維持は、尿失禁や体重増加といった身体的ストレスを軽減し、間接的に精神的健康を支える[115]。職場での理解と支援も重要であり、ホットフラッシュや集中力の低下に対応するための柔軟な勤務制度や、男性同盟者（male allyship）の育成が提唱されている[116]。最終的には、更年期を病的な欠陥ではなく、自然な生命段階として捉える社会的な意識改革が、すべての女性の精神的健康と生活の質を向上させるための基盤となる[117]。
文化的・社会的要因の影響
更年期の経験は、生物学的プロセスであると同時に、文化的・社会的要因によって大きく形作られる社会的構築物である。社会的態度、性別役割、人種・民族的背景、経済的地位、医療制度、そして年齢や女性性に対する文化的価値観は、更年期の症状の認識、報告、対処戦略、ヘルスケアへのアクセスに深く影響を与える。これらの要因により、ある文化では更年期が自然な生命段階として受け入れられる一方で、他の文化では病気や衰えとしてスティグマ化されることがある[118]。
社会的態度と女性性の文化的な枠組み
先進国を含む多くの西洋社会では、年齢を重ねる女性に対するスティグマが強く、若さ、生殖能力、外見の美しさが女性の価値の中心とされる。この文化的な価値観は、更年期を単なる生理的変化ではなく、女性性の喪失や魅力の低下と結びつける。その結果、ホットフラッシュや月経の停止は、単なる身体的症状ではなく、社会的役割の縮小や「不可視化」への恐れを伴う心理的苦痛として体験されることがある[119]。メディアは、抗老化治療や整形手術を通じて「若さを取り戻す」ことを促進することで、このスティグマを強化している[120]。
一方、年齢と知恵を尊重する文化では、更年期はポジティブな転機と捉えられる。中国のマツオ族のような母系社会では、更年期を迎えた女性は家事の中心や家族の意思決定者として地位を確立し、社会的権限が高まる[121]。同様に、ニュージーランドのマオリ族の女性は、伝統的な「ルアヒネタングァ」の概念を再評価し、更年期を精神的な再生とコミュニティの健康イニシアチブをリードする責任が増す時期として位置づけている[122]。このような文化的枠組みでは、更年期は衰えではなく、長年の経験を活かす「エルダー」としての新たな社会的役割への移行とされる。
種族・民族的背景と健康格差
人種・民族的背景は、更年期の症状の重症度とヘルスケアへのアクセスに顕著な影響を与える。米国では、黒人女性やヒスパニック女性は、白人女性と比べて更年期が平均で数か月早く訪れ、ホットフラッシュや睡眠障害などの身体的・心理的症状がより重篤であると報告されている[123]。しかし、文化的なタブー、言語のバリア、医療制度への不信感が重なり、症状についてヘルスケア提供者に相談する割合は低くなる[124]。
これらの健康格差は、生物学的要因だけでは説明できない。系統的差別、経済的疎外、慢性的なストレスが、更年期の生理学的経過に悪影響を及ぼすことが示されている[125]。例えば、黒人女性はホルモン療法（ホルモン療法）や精神的健康支援を受ける可能性が低く、これは医療制度全体の不平等を反映している[126]。南アジア系のカナダ人女性は、女性の名誉や控えめさに関する文化的期待が、更年期症状の開示を妨げ、自己イメージや自尊心に悪影響を及ぼすことがある[127]。
性別役割と家族・職場の力関係
更年期は、女性が「サンドイッチ世代」として、子育てと高齢の親の介護の両方の責任を負うことが多い中年期と重なる。この「三重の負担」（仕事、家族、自身の健康）は、疲労、イライラ、不安を増幅させ、更年期の心理的負担を大きくする[128]。伝統的な性別役割は、女性に家事や介護の主要な責任を負わせるため、更年期の症状に対処するための時間やエネルギーを奪う。
職場においても、更年期はしばしば「見えない」問題とされる。英国警察のような男性中心の職場では、ホットフラッシュや集中力の低下は「不適切」や「感情的」と見なされ、能力の欠如と誤解され、女性が症状を隠すことを余儀なくされる[129]。これは、女性がプロフェッショナルとしての立場を維持するために、自身の健康を犠牲にしなければならないという性別化された期待を反映している。近年、職場での支援政策や男性同盟の提唱により、このような規範に挑戦し、より包括的な環境の構築が進んでいる[116]。
医療制度と更年期の医療化
医療制度と更年期の「医療化」は、グローバルな議論を形成する。西洋の生物医学モデルは、更年期を「ホルモン欠乏症」として病態化し、ホルモン療法（HRT）などの臨床的介入を必要とする状態と定義する[131]。この枠組みは、高所得国（HIC）での臨床認識と治療アクセスを向上させたが、更年期を自然な生命段階ではなく、治療すべき欠陥として位置づけるという批判もある[132]。
一方、多くの非西洋文化や先住民族の文化では、更年期は自然で、時にはポジティブな転機として理解される。メキシコや中央アメリカの一部では、更年期は知恵、成熟、強化された社会的役割と関連付けられ、症状が医学的問題ではなく、変容の兆候として解釈される[133]。医療制度は、こうした文化的理解をしばしば排除または軽視し、西洋の生物医学的枠組みを優先するため、先住民族の女性が主流の医療サービスから疎外され、不信感を抱く原因となる[134]。
経済的地位とヘルスケアへのアクセス
社会経済的地位（社会経済的地位）は、更年期の経験に決定的な影響を与える。低所得層の女性は、経済的不安、安全でない地域社会、限られた医療アクセスという心理的社会的ストレス要因に直面しやすく、これが更年期の早期到来と症状の重症化と関連している[135]。高所得国（HIC）でも、地域によって医療の質に格差があり、「郵便番号格差」と呼ばれる不平等が存在する[136]。
低・中所得国（LMIC）では、課題はさらに深刻である。医療へのアクセスが限られ、更年期に関する認識が低く、HRTの利用はコストや供給チェーンの問題から非常に制限されている[137]。医療提供者は更年期管理のトレーニングが不足しており、更年期は母子保健などの優先度の高い課題に比べて軽視されがちである[138]。その結果、症状の報告とヘルプシーク行動は大きく制限され、未診断・未治療の状態が続く[139]。
伝統的・先住民族の療法と医療制度の対立
LMICや先住民族のコミュニティでは、伝統的・補完医療（T&CM）が更年期管理の中心を担っている。これは、正式な医療へのアクセスが限られているための実用的な対応であるだけでなく、文化的な知識体系の一部でもある。南アフリカでは、Sceletium tortuosum（カンナ）やBuddleja salviifolia（レロトハネ）が気分の落ち込みやホットフラッシュに用いられる[140]。中国では、伝統的中国医学（伝統的中国医学）が、腎臓の虚損や陰陽の不均衡といった概念に基づき、ハーブ薬や鍼灸で更年期のバランスを回復しようとする[141]。
これらの伝統的アプローチは、文化的に意義深く、多くの場合よりアクセスしやすいが、臨床的証拠が乏しく、有効な医療を遅らせる可能性がある。しかし、その広範な利用は、医療制度が伝統的知識を認識し、安全で効果的な実践を正式なケアの流れに統合する必要性を強調している[142]。多くの女性は「医療の多元主義」を実践し、症状の重症度やアクセス可能性に応じて、伝統的療法と生物医学的ケアを戦略的に併用している[143]。
スティグマからエンパワーメントへ：文化的な再評価の流れ
近年、更年期をスティグマ化された問題ではなく、自然で管理可能な生命段階として再評価するグローバルな動きが強まっている。ブログ、ソーシャルメディア、女性主導のアドボカシー運動が、開かれた会話を促進し、医学的介入の必要性を強調するのではなく、自己決定、知識共有、集団的支援を促している[117]。世界保健機関（世界保健機関）やランセット更年期シリーズは、女性を健康決定の主体として位置づける「エンパワーメントモデル」を提唱し、尊厳と自己効力感を育むことを求めている[145]。この文化的なシフトは、更年期を病気としてではなく、人生の次の段階として受け入れ、すべての女性が尊厳を持って健康に年を重ねられるようにするための、包括的で文化的に配慮されたケアへの道を切り開いている。