Вакцины DTaP и Tdap предназначены для защиты от трёх тяжёлых инфекционных заболеваний: дифтерия, столбняк и коклюш. Вакцина DTaP (дифтерия, столбняк, ацеллюлярный коклюш) используется для первичной вакцинации детей в возрасте до 7 лет, включая схему введения в рамках календаря прививок, например, в составе гексавакцина. Вакцина Tdap — это формулировка с уменьшенным содержанием антигенов, предназначенная для ревакцинации у подростков, взрослых и беременных женщин, чтобы поддерживать иммунитет на протяжении всей жизни. Обе вакцины стимулируют иммунная система к выработке антител против токсинов, вызывающих эти заболевания, и включают адъювант, такие как соли алюминия, для усиления иммунного ответа. Эффективность вакцин подтверждена многочисленными исследованиями, однако иммунитет со временем ослабевает, особенно против коклюша, что требует регулярных ревакцинаций каждые 10 лет. Вакцинация Tdap во время беременности, особенно в третьем триместре, позволяет передавать защитные антитела новорождённому, значительно снижая риск тяжёлых форм коклюша в первые месяцы жизни. Несмотря на высокую безопасность, возможны побочные эффекты, такие как боль в месте инъекции, лёгкая лихорадка или утомляемость, а редкие тяжёлые реакции, например, анафилаксия, регистрируются крайне редко. Системы фармаконадзор в странах, включая Италия и США, постоянно отслеживают безопасность этих вакцин. Рекомендации по вакцинации разрабатываются на основе данных Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Европейский центр профилактики и контроля заболеваний (ECDC), и реализуются через национальные программы, такие как План национальной профилактики вакцинации (PNPV) 2023–2025 в Италии. Эти меры способствуют формированию коллективный иммунитет, предотвращая вспышки заболеваний, хотя снижение охвата вакцинацией и вакцинальная неуверенность остаются вызовами для систем здравоохранения [1], [2], [3].
Определение и состав вакцин DTaP и Tdap
Вакцины DTaP и Tdap представляют собой комбинированные препараты, предназначенные для профилактики трёх серьёзных инфекционных заболеваний: дифтерия, столбняк и коклюш. Эти вакцины содержат инактивированные токсины (анатоксины) возбудителей дифтерии и столбняка, а также очищенные антигены бактерии Bordetella pertussis, вызывающей коклюш. Оба препарата включают адъювант, чаще всего соли алюминия, которые усиливают иммунный ответ организма на введение антигенов [1].
Основные различия в составе и назначении
Ключевое различие между DTaP и Tdap заключается в концентрации антигенов и возрастных группах, для которых они предназначены. Вакцина DTaP (дифтерия, столбняк, ацеллюлярный коклюш) содержит высокие дозы антигенов дифтерии и коклюша. Она предназначена для первичной вакцинации детей в возрасте до 7 лет, начиная с 2-месячного возраста, и является частью обязательного календаря прививок [5]. DTaP часто входит в состав комбинированных вакцин, таких как гексавакцина, которая также защищает от полиомиелита, гепатита В и инфекций, вызванных Haemophilus influenzae типа b.
В свою очередь, вакцина Tdap — это формулировка с уменьшенным содержанием антигенов, особенно токсина дифтерии (diphteria toxoid) и антигенов коклюша. Она разработана для подростков, взрослых и беременных женщин, которым необходима ревакцинация для поддержания иммунитета, ослабевающего со временем. Использование меньших доз антигенов снижает вероятность местных и системных побочных реакций, таких как сильная боль или лихорадка, у людей, уже имеющих иммунную память [6].
Состав компонентов и их иммунологическая роль
Каждый компонент вакцин DTaP и Tdap играет специфическую роль в стимуляции иммунной системы. Анатоксин столбняка и антитоксин дифтерии — это химически или термически инактивированные токсины, которые теряют свою токсичность, но сохраняют способность вызывать образование нейтрализующих антител. Компонент коклюша в этих вакцинах является ацеллюлярным (acellular), то есть содержит только очищенные, выделенные антигены бактерии, такие как токсин коклюша (PT), филаментозная гемагглютинин (FHA), пертактин (PRN) и фимбрии (FIM). Это отличает их от старых цельноклеточных вакцин (wP), которые вызывали больше побочных эффектов [7].
Иммунологические исследования показывают, что ацеллюлярные вакцины (aP), используемые в DTaP и Tdap, вызывают в основном гуморальный иммунный ответ (Th2-тип), что эффективно для нейтрализации токсинов, но может быть менее эффективным для полного уничтожения бактерии по сравнению с цельноклеточными вакцинами, которые индуцируют более сильный клеточный ответ (Th1/Th17) [8]. Это объясняет, почему иммунитет, особенно против коклюша, со временем ослабевает, что требует регулярных ревакцинаций с помощью Tdap [9].
Роль адъювантов и современные разработки
Адъюванты, такие как гидроксид алюминия, играют критическую роль в повышении эффективности вакцин DTaP и Tdap. Они действуют как "сигнал опасности", активируя врождённый иммунитет через рецепторы распознавания паттернов (PRR), что приводит к созреванию дендритных клеток и усилению адаптивного иммунного ответа [10]. Адъювант также создает "резервуар" в месте инъекции, обеспечивая постепенное высвобождение антигенов и тем самым продлевая стимуляцию иммунной системы [11].
В настоящее время ведутся исследования по разработке новых адъювантов, таких как агонисты TLR (Toll-like receptor), которые могут сдвинуть иммунный ответ от Th2 к более сбалансированному Th1/Th17 профилю, аналогичному тому, который вызывают цельноклеточные вакцины. Это может привести к созданию новых, более эффективных и долгосрочных вакцин против коклюша, которые будут лучше имитировать естественный иммунный ответ [12].
Механизм действия и иммунный ответ
Вакцины DTaP и Tdap действуют по принципу активной иммунизации, стимулируя иммунная система к выработке специфических антител и формированию иммунной памяти против трёх тяжёлых бактериальных инфекций: дифтерия, столбняк и коклюш. Эти вакцины содержат анатоксины (инактивированные токсины) и/или очищенные антигены возбудителей, которые не вызывают заболевание, но способны запустить иммунный ответ. Ключевую роль в усилении этого ответа играют адъювант, такие как соли алюминия, которые создают «резервуар» антигена в месте инъекции и активируют клетки врождённого иммунитета, например дендритная клетка, способствуя их миграции в лимфатические узлы и последующей активации Т- и В-лимфоцитов [1].
Иммунный ответ на вакцины DTaP и Tdap
Механизм действия вакцин DTaP и Tdap заключается в индукции как гуморального, так и клеточного иммунного ответа. Вакцина DTaP, предназначенная для первичной вакцинации детей, содержит более высокие дозы антигенов против дифтерии и коклюша, что необходимо для формирования прочного иммунитета в раннем возрасте. Она стимулирует В-лимфоциты к производству нейтрализующих антител (в основном IgG) против дифтерийного и столбнячного токсинов, а также против антигенов коклюшной палочки, таких как токсин, фимбрии и гемагглютинин [1]. Вакцина Tdap, используемая для ревакцинации у подростков и взрослых, содержит уменьшенное количество этих антигенов, что снижает риск местных реакций, сохраняя при этом высокую иммуногенность за счёт активации памяти иммунной системы [6]. После введения Tdap происходит быстрое увеличение титров антител против всех трёх патогенов, что подтверждается клиническими исследованиями [16].
Различия в иммуногенности между вакцинами с ацеллюлярным и цельноклеточным компонентом против коклюша
Существуют значительные иммунологические различия между вакцинами с ацеллюлярным (aP) и цельноклеточным (wP) компонентом против коклюша. Вакцины wP содержат инактивированные целые бактерии Bordetella pertussis, которые экспрессируют широкий спектр антигенов и молекул, ассоциированных с патогенами (PAMPs), что приводит к сильной активации врождённого иммунитета через рецепторы типа Toll (TLR). Это, в свою очередь, стимулирует поляризованную Th1/Th17-ответ, характеризующуюся выработкой интерферона-γ и интерлейкина-17, что способствует более эффективному уничтожению бактерий и формированию устойчивой клеточной памяти [12]. Напротив, ацеллюлярные вакцины (aP), используемые в DTaP и Tdap, содержат только очищенные антигены и слабее активируют врождённый иммунитет. Они индуцируют преимущественно Th2-ответ, характеризующийся выработкой IL-4, IL-5 и IL-13, что приводит к высокому уровню антител, но менее эффективной клеточной защите и более короткой продолжительности иммунитета [18]. Эта разница объясняет, почему иммунитет, индуцированный вакцинами aP, со временем ослабевает, что требует регулярных ревакцинаций.
Роль адъювантов в усилении иммунного ответа
Адъюванты, такие как гидроксид алюминия, играют решающую роль в механизме действия вакцин DTaP и Tdap. Они действуют как «сигнал опасности», активируя врождённый иммунитет и способствуя созреванию дендритная клетка, которые затем представляют антигены Т-лимфоцитам. Это усиливает как гуморальный, так и клеточный ответ, увеличивает выработку антител IgG1 и IgG3 и способствует формированию долгоживущих плазматических клеток и клеток иммунной памяти [11]. Без адъювантов для достижения той же иммуногенности потребовалось бы значительно большее количество антигена. Исследования направлены на разработку новых адъювантов, таких как агонисты TLR, которые могут стимулировать более сбалансированный Th1/Th17-ответ, подобный тому, который вызывают вакцины wP, тем самым улучшая качество и продолжительность защиты [20].
Длительность иммунного ответа и необходимость ревакцинации
Несмотря на высокую начальную эффективность, иммунитет, индуцированный вакцинами DTaP и Tdap, со временем ослабевает, особенно против коклюша. Против коклюша защита, обеспечиваемая вакциной DTaP, начинает снижаться уже через 5-8 лет после завершения первичного курса, что делает подростков и взрослых уязвимыми для инфекции и потенциальными источниками передачи бактерии [9]. Эффективность вакцины Tdap против подтверждённого коклюша у взрослых оценивается в 53-64% в первые годы после вакцинации, но затем также снижается [22]. Поэтому регулярные ревакцинации с интервалом в 10 лет с использованием вакцины dTpa считаются необходимыми для поддержания адекватного уровня иммунитета на протяжении всей жизни и предотвращения вспышек заболеваний [23]. Вакцинация беременных женщин в третьем триместре является особенно важной стратегией, так как она обеспечивает пассивный иммунитет новорождённому, передавая материнские антитела через плаценту и защищая младенца в первые месяцы жизни, когда он ещё не полностью вакцинирован [24].
Рекомендованные схемы вакцинации по возрасту
Вакцинация против дифтерия, столбняк и коклюш осуществляется по возрастным схемам, различающимся в зависимости от используемой формулы — DTaP для детей и Tdap для подростков, взрослых и беременных женщин. Эти схемы разработаны с учетом иммунологических особенностей разных возрастных групп и необходимы для формирования и поддержания длительного иммунитета, особенно против коклюша, иммунитет к которому со временем ослабевает. Рекомендации основаны на данных Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Европейский центр профилактики и контроля заболеваний (ECDC) и реализуются через национальные программы, такие как План национальной профилактики вакцинации (PNPV) 2023–2025 в Италии [3].
Схема вакцинации с использованием DTaP у детей
Вакцина DTaP (дифтерия, столбняк, ацеллюлярный коклюш) предназначена для первичной вакцинации детей в возрасте до 7 лет. В Италии она обычно входит в состав гексавакцина, которая также включает компоненты против полиомиелит, гепатит B и Haemophilus influenzae типа b (Hib) [3]. Согласно официальному календарю прививок, схема вакцинации включает три дозы в первые два года жизни:
- Первая доза: в 3 месяца
- Вторая доза: в 5 месяцев
- Третья доза: в 11 месяцев
Этот сокращённый трёхдозный график был введён для оптимизации иммунного ответа в раннем возрасте, когда риск тяжёлых осложнений от коклюша наиболее высок [3]. За первичным циклом следует ревакцинация с использованием вакцины против дифтерии, столбняка и ацеллюлярного коклюша (dTpa), которая проводится в возрасте от 5 до 6 лет, перед поступлением в начальную школу [28]. В некоторых регионах могут наблюдаться незначительные местные вариации, но все они должны соответствовать национальному плану [29].
Управление задержками в вакцинации у детей
Задержки в вакцинации являются серьёзной проблемой для систем здравоохранения, так как могут привести к снижению уровня коллективного иммунитета и вспышкам заболеваний. В Италии для управления задержками применяется система активного мониторинга через анализ вакцинальных регистров на уровне региональных и национальных органов здравоохранения [3]. Операторы здравоохранения обязаны выявлять детей с незавершённым циклом и предлагать им индивидуальные планы восстановления.
Для детей с задержками в вакцинации предусмотрены следующие меры:
- Регулярные проверки вакцинального регистра в возрасте 6, 24, 36, 72 месяца и 14 лет [31].
- Индивидуальные планы восстановления, позволяющие завершить цикл без необходимости начинать заново, независимо от времени, прошедшего между дозами [32].
- Целевые мероприятия для уязвимых групп, включая детей из социально неблагополучных семей или с ограниченным доступом к медицинским услугам, с помощью информационных кампаний и специальных дней вакцинации [33].
Такой подход обеспечивает равный доступ к вакцинам и помогает поддерживать высокий уровень охвата вакцинацией среди детей [3].
Схема ревакцинации с использованием Tdap у подростков и взрослых
Вакцина Tdap — это формулировка с уменьшенным содержанием антигенов, предназначенная для ревакцинации у подростков, взрослых и беременных женщин. Она используется для поддержания иммунитета, который ослабевает со временем, особенно против коклюша. Согласно рекомендациям, иммунитет, приобретённый после первичной вакцинации DTaP, сохраняется в среднем около 10 лет, после чего необходимы повторные дозы [6].
- Подростки: Рекомендуется одна доза Tdap в возрасте от 11 до 12 лет. Эта доза входит в состав школьного вакцинального календаря и служит первым напоминанием после детской вакцинации [36].
- Взрослые: Рекомендуется ревакцинация с использованием вакцины dTpa каждые 10 лет. Это особенно важно для лиц, подвергающихся риску заражения, например, при травмах, а также для тех, кто находится в тесном контакте с новорождёнными, таких как родители, бабушки и дедушки, или медицинский персонал [37]. Министерство здравоохранения Италии рекомендует использовать комбинированные вакцины, содержащие компонент против коклюша, вместо монокомпонентной вакцины против столбняка, чтобы обеспечить более полную защиту [38].
Вакцинация беременных женщин
Одним из ключевых элементов современной стратегии вакцинации является применение Tdap во время беременности. Эта мера направлена на защиту новорождённого от коклюша в первые месяцы жизни, когда он ещё не может быть вакцинирован. Вакцинация проводится в каждом сроке беременности, независимо от предыдущих вакцин, поскольку уровень антител со временем снижается [39].
- Сроки вакцинации: Вакцина Tdap рекомендуется вводить между 27-й и 36-й неделей беременности, с оптимальным окном между 28-й и 32-й неделями. Такое время позволяет максимизировать трансплацентарный перенос антител от матери к плоду [40].
- Эффективность: Исследования показали, что вакцинация матери защищает новорождённого от коклюша на 91,4% в первые два месяца жизни и на 69% в первый год жизни [24]. Это делает её одной из самых эффективных мер профилактики в педиатрии.
- Безопасность: Множество исследований и система фармаконадзор подтвердили, что вакцинация Tdap во время беременности безопасна как для матери, так и для плода, без увеличения риска преждевременных родов, низкого веса при рождении или врождённых пороков [24].
Стратегия «cocooning» и её роль
Помимо вакцинации беременных, рекомендуется стратегия «cocooning» (окутывания), при которой все близкие контакты новорождённого — отец, бабушки, дедушки, воспитатели — также вакцинируются вакциной Tdap. Это создаёт вокруг ребёнка «барьер» из иммунных людей, снижая риск передачи коклюша. Однако исследования показали, что вакцинация матери во время беременности более эффективна, чем стратегия «cocooning», поскольку обеспечивает прямую передачу антител [43]. Тем не менее, «cocooning» остаётся важным дополнением, особенно если мать не была вакцинирована [44].
Эпидемиологическая эффективность и необходимость ревакцинации
Эпидемиологические данные подтверждают необходимость ревакцинации. Эффективность вакцины Tdap против подтверждённого коклюша у взрослых оценивается между 53% и 64% в первые годы после вакцинации, но иммунитет ослабевает через 7–10 лет [22]. Несмотря на это, вакцинация значительно снижает тяжесть заболевания, госпитализации и передачу инфекции, особенно от взрослых к новорождённым [46]. В Италии и Европе наблюдается рост числа случаев коклюша, особенно среди новорождённых и младенцев, что связано с низким охватом вакцинацией беременных и недостаточным соблюдением графика ревакцинации у взрослых [47]. Регулярные ревакцинации каждые 10 лет являются ключом к контролю заболевания и защите наиболее уязвимых групп населения [23].
Применение вакцины Tdap во время беременности
Вакцинация против коклюш с использованием препарата Tdap во время беременности является ключевой стратегией в современной профилактической медицине для защиты новорождённых от тяжёлых форм этой инфекции. Поскольку новорождённые слишком малы для начала собственной вакцинации, которая начинается с 2–3 месяцев жизни, они особенно уязвимы в первые месяцы. Вакцинация матери во время беременности позволяет передавать защитные антитела плоду через плаценту, обеспечивая так называемый пассивный иммунитет [43].
Рекомендуемое время введения вакцины Tdap
Международные и национальные рекомендации, включая руководства Министерство здравоохранения Италии, указывают на оптимальное время введения вакцины Tdap — между 27-й и 36-й неделями беременности, с предпочтительным окном между 28-й и 32-й неделями [40]. Такой срок выбран для того, чтобы обеспечить максимальный уровень антител в крови новорождённого к моменту рождения. Исследования показали, что введение вакцины в этот период приводит к высокому уровню передачи IgG (иммуноглобулинов класса G) против антигенов коклюша, таких как токсин Бордетеллы (Bordetella pertussis), гемагглютинин, пертактин и фимбрии [51].
Эффективность вакцинации в беременность
Эпидемиологические данные демонстрируют высокую эффективность вакцинации Tdap во время беременности. Исследования показали, что она обеспечивает 91,4% защиты от коклюша в первые два месяца жизни новорождённого [24]. В течение первого года жизни риск заболевания снижается примерно на 69%. Эти цифры подчёркивают критическую роль материнской вакцинации в снижении заболеваемости, госпитализаций и смертности среди новорождённых, для которых коклюш может быть смертельно опасным [53].
Безопасность вакцины Tdap для матери и плода
Безопасность вакцины Tdap во время беременности тщательно изучалась и подтверждена многочисленными исследованиями и системами фармаконадзор. Анализ данных не выявил увеличения риска серьёзных осложнений, таких как преждевременные роды, низкая масса тела при рождении или врождённые пороки развития [24]. Профиль побочных эффектов у беременных женщин аналогичен таковому у других взрослых: преобладают лёгкие местные реакции, такие как боль, покраснение или отёк в месте инъекции, а также общие симптомы, включая усталость, головную боль и лёгкую лихорадку [7]. Эти данные позволяют считать вакцинацию безопасной как для матери, так и для плода [56].
Рекомендации в каждом сроке беременности
Особое внимание уделяется тому, что вакцинация Tdap рекомендуется в каждой беременности, независимо от предыдущих прививок. Это связано с тем, что уровень антител у матери со временем снижается, и для обеспечения оптимальной защиты новорождённого требуется новая иммунная стимуляция непосредственно перед родами [39]. Такой подход является частью национальных стратегий, таких как План национальной профилактики вакцинации (PNPV) 2023–2025, и согласуется с рекомендациями Европейский центр профилактики и контроля заболеваний (ECDC) и Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) [58].
Интеграция в систему здравоохранения
Для повышения охвата вакцинацией в беременность в Италии реализуются различные стратегии. К ним относятся интеграция прививки в стандартные пути акушерской помощи, обучение гинеколог и акушер, а также информационные кампании для будущих матерей. Примером успешной программы является инициатива в Зоне Пизаны, где структурированный подход привёл к значительному росту показателей вакцинации [40]. Кроме того, вакцина Tdap предоставляется бесплатно и доступна через территориальные службы вакцинации, что способствует равному доступу [60].
Побочные эффекты и безопасность
Вакцины DTaP и Tdap обладают высоким профилем безопасности, подтверждённым обширными клиническими исследованиями и системами постмаркетингового наблюдения. Однако, как и любые медицинские препараты, они могут вызывать побочные эффекты, которые в большинстве случаев являются лёгкими и временно ограниченными. Профиль безопасности этих вакцин тщательно оценивается на основе данных фазы III клинических испытаний и долгосрочного мониторинга через национальные и международные системы фармаконадзор [7].
Общие побочные эффекты
Наиболее частые побочные эффекты, связанные с вакцинами DTaP и Tdap, включают местные и системные реакции, которые обычно проходят самостоятельно в течение нескольких дней. У детей, получающих вакцину DTaP, к ним относятся боль, покраснение и отёк в месте инъекции, которые наблюдаются у 50–85% привитых [7]. Другие распространённые симптомы — лёгкая лихорадка (15–25%), раздражительность, сонливость и потеря аппетита [1]. У взрослых и подростков, получающих Tdap, чаще отмечаются системные реакции, такие как усталость, головная боль, мышечные боли и тошнота [64]. Эти реакции, как правило, более выражены после первых доз и могут усиливаться при повторных введениях с короткими интервалами, поэтому рекомендуется соблюдать интервал не менее 10 лет между ревакцинациями, за исключением особых случаев, таких как беременность или травмы [7].
Менее распространённые и редкие побочные эффекты
Хотя серьёзные побочные эффекты крайне редки, они могут возникать. К ним относятся высокая температура (выше 39 °C), приступы фебрильных судорог, которые, как правило, не имеют долгосрочных последствий, и редкие случаи гипотонико-гипореактивных эпизодов (состояние вялости и малой реакции) у младенцев [7]. Очень редко могут возникать аллергические реакции, включая анафилаксию, которые проявляются в течение нескольких минут или часов после вакцинации [1]. Эти реакции происходят менее чем в одном случае на миллион доз и требуют немедленной медицинской помощи. Важно отметить, что современные ацеллюлярные вакцины (aP) имеют значительно более низкий уровень реактогенности по сравнению с устаревшими цельноклеточными вакцинами (wP), что сделало их более безопасными для широкого применения [7].
Безопасность при беременности
Вакцинация Tdap во время беременности, особенно в третьем триместре (с 27-й по 36-ю неделю), является важной стратегией для защиты новорождённого от коклюша. Исследования и постмаркетинговый мониторинг показали, что профиль безопасности Tdap у беременных женщин аналогичен таковому у взрослых [6]. Не выявлено значительного повышения риска осложнений беременности, преждевременных родов, низкой массы тела при рождении или врождённых пороков развития [24]. Эффективность вакцинации в этот период оценивается в 91,4% в предотвращении коклюша у новорождённых в первые два месяца жизни [24]. Рекомендации по вакцинации во время каждой беременности, независимо от предыдущих вакцинаций, основаны на необходимости поддержания высокого уровня антител к моменту родов [40].
Системы мониторинга и оценка безопасности
Безопасность вакцин DTaP и Tdap постоянно контролируется с помощью национальных и международных систем фармаконадзора. В Италии за этим наблюдает Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA), которая управляет Национальной сетью фармаконадзора [73]. Все подозреваемые побочные реакции должны быть зарегистрированы через официальные каналы, что позволяет своевременно выявлять и анализировать потенциальные риски. Данные постмаркетингового наблюдения подтверждают, что преимущества вакцинации, направленной на предотвращение потенциально смертельных заболеваний, таких как дифтерия, столбняк и коклюш, значительно превышают риски, связанные с побочными эффектами [64]. Регулярные отчёты, публикуемые AIFA и Istituto Superiore di Sanità (ISS)>, подтверждают устойчивый и благоприятный профиль безопасности этих вакцин [75].
Эпидемиологическая эффективность и контроль заболеваний
Вакцинация против дифтерии, столбняка и коклюша с использованием формул DTaP и Tdap оказала кардинальное влияние на эпидемиологическую ситуацию в Италии и Европе за последние десятилетия. Эти вакцины стали основой национальных программ иммунизации, обеспечив значительное снижение заболеваемости и смертности от этих тяжёлых инфекционных заболеваний. Эффективность вакцин подтверждается обширными данными эпидемиологического надзора, однако в последние годы наблюдается возвращение некоторых патогенов, что указывает на необходимость постоянного мониторинга и адаптации стратегий вакцинации. Контроль заболеваний достигается не только за счёт высокой детской охваченности, но и благодаря систематическим ревакцинациям у подростков и взрослых, а также стратегиям защиты уязвимых групп, таким как вакцинация во время беременность.
Снижение заболеваемости столбняком и дифтерией
Вакцинация против столбняка, введённая в Италии как обязательная ещё в 1938 году, привела к резкому падению заболеваемости. За последние тридцать лет столбняк стал крайне редким заболеванием, с ежегодной заболеваемостью около одного случая на миллион жителей. Несмотря на этот успех, Италия по-прежнему занимает лидирующие позиции в Европе по числу случаев столбняка среди пожилых людей, особенно среди тех, кто не завершил первичный курс вакцинации или не проходил регулярные ревакцинации [76]. Это подчёркивает критическую важность поддержания иммунитета у взрослых, так как защита от столбняка, вызываемого бактерией Clostridium tetani, длится примерно 10 лет и требует повторных доз вакцины [77]. Аналогичным образом, дифтерия в Италии практически искоренена благодаря массовой вакцинации, и случаи заболевания на территории страны не регистрируются уже десятилетия. Однако риск завоза и вспышек среди уязвимых групп населения, таких как мигранты и лица без определённого места жительства, сохраняется, как показывают вспышки в других странах Европы [78]. Эти события подчёркивают необходимость поддержания высокого уровня иммунизации и среди социально уязвимых групп для предотвращения рецидива заболевания [79].
Рекрудесценция коклюша и вызовы для контроля
В отличие от столбняка и дифтерии, коклюш, несмотря на высокую охваченность вакцинацией, переживает тревожную рецидивную эпидемию как в Италии, так и в Европе. С марта 2023 по май 2024 года в странах Европейского союза и Европейской экономической зоны было зарегистрировано почти 60 000 случаев, что превышает показатели предыдущих лет более чем в десять раз [80]. В Италии зафиксирован рост числа случаев на 800% по сравнению с 2022-2023 годами, с очагами в регионах Лацио, Кампания и Сицилия [47]. Особенно уязвимы новорождённые и младенцы до четырёх месяцев, которые ещё не полностью вакцинированы. В первые пять месяцев 2024 года в Италии было зарегистрировано 110 случаев, более 15 из которых потребовали интенсивной терапии, и зафиксировано три неонатальных смерти [82]. Основными причинами этой рецидивной эпидемии являются ограниченная продолжительность иммунитета, обеспечиваемого ацеллюлярными вакцинами (aP), и низкий охват вакцинацией во время беременности. Иммунитет против коклюша ослабевает со временем, и его эффективность снижается уже через 5-8 лет после вакцинации, что делает подростков и взрослых резервуарами для передачи инфекции [9].
Роль вакцинации во время беременности и коллективного иммунитета
Ключевой стратегией для защиты новорождённых от коклюша является вакцинация матери во время беременности. Вакцина Tdap, вводимая в третьем триместре (предпочтительно с 27 по 36 неделю), обеспечивает передачу защитных антител плоду через плаценту, обеспечивая пассивный иммунитет в первые месяцы жизни. Эта стратегия доказала свою высокую эффективность, снижая риск коклюша у новорождённых в первые два месяца жизни на 91,4% и на 69% в течение первого года жизни [24]. Несмотря на это, охват вакцинацией в Италии остаётся ниже целевых показателей, что является одним из главных факторов роста заболеваемости. Коллективный иммунитет, или иммунитет стада, играет решающую роль в контроле коклюша и дифтерии, заболеваний с высокой степенью заразности. Для достижения эффекта коллективного иммунитета необходима охват вакцинацией на уровне 95% [85]. Хотя детская охваченность в Италии в целом высока, она не достигает этой пороговой отметки, что оставляет сообщества уязвимыми для вспышек. Вакцинация взрослых, включая ревакцинацию каждые 10 лет, также способствует снижению циркуляции патогена и защите уязвимых новорождённых [86].
Региональные различия и системные вызовы
В Италии существуют значительные региональные различия в охвате вакцинацией, что создаёт потенциальные очаги вспышек. Ни один регион в 2024 году не достиг целевого показателя в 95% по обязательным вакцинам, с особенно низкими показателями в Сицилии, Калабрии, Кампании и Болцано [87]. Эти различия обусловлены рядом факторов, включая организационные сложности в предоставлении вакцин, доступ к медицинским услугам и разнообразие стратегий активного предложения. Основными причинами низкого охвата являются вакцинальная неуверенность, дезинформация, особенно среди пожилых людей, и восприятие низкого риска заболеваний, которые считаются «болезнями прошлого» [88]. Пандемия COVID-19 также привела к перебоям в работе вакцинальных служб, что способствовало накоплению восприимчивого населения. Для решения этих проблем необходимы комплексные стратегии, включающие укрепление национального плана вакцинации, повышение осведомлённости населения, улучшение коммуникации и внедрение систем отслеживания вакцинаций для обеспечения равного доступа ко всем слоям населения [89].
Управление вакцинальными сомнениями и коммуникация
Эффективное управление вакцинальными сомнениями и выстраивание доверительной коммуникации являются критически важными элементами для поддержания высоких показателей охвата вакцинацией против дифтерия, столбняк и коклюш. Несмотря на доказанную безопасность и эффективность вакцин DTaP и Tdap, снижение доверия к вакцинам, распространение дезинформации и восприятие этих заболеваний как «болезней прошлого» создают серьезные вызовы для систем здравоохранения. Успешная стратегия включает в себя проактивное информирование, индивидуализированный подход к сомнениям и использование проверенных источников информации.
Роль медицинских работников в преодолении вакцинальной неуверенности
Ключевую роль в борьбе с вакцинальными сомнениями играет педиатр, который является наиболее доверенным источником информации для родителей. Его способность вести открытый, честный и основанный на доказательствах диалог напрямую влияет на принятие решения о вакцинации. Важно не просто информировать, а использовать технику мотивационного интервьюирования: активно слушать опасения родителей, признавать их, а затем предоставить персонализированную и понятную информацию. Педиатр должен четко объяснить, что преимущества вакцинации, такие как предотвращение потенциально смертельных осложнений, значительно перевешивают риски, которые, как показывают данные фармаконадзор, в основном ограничиваются легкими и кратковременными побочными эффектами, такими как боль в месте инъекции или незначительная лихорадка [90]. Для поддержки этого процесса существуют официальные материалы от Министерство здравоохранения Италии и Институт супервигиланции здравоохранения (ISS), которые помогают врачам эффективно отвечать на вопросы [91].
Преодоление ложных мифов и дезинформации
Одной из главных преград является распространение ложных мифов, таких как необоснованная связь между вакцинами и аутизмом, которая была многократно опровергнута научными исследованиями. Медицинские работники должны уметь мягко, но твердо развеивать эти мифы, ссылаясь на авторитетные источники. Например, необходимо объяснить, что вакцины DTaP и Tdap содержат только очищенные антигены или токсины, и не могут вызвать инфекционные заболевания. Также важно подчеркивать, что снижение заболеваемости этими болезнями — это заслуга вакцинации, а не их исчезновение. Для борьбы с дезинформацией в интернете разработаны специальные ресурсы, такие как портал EpiCentro ИСС, где собраны ответы на наиболее распространенные вопросы и сомнения [92]. Эти инструменты помогают врачам и родителям ориентироваться в потоке информации.
Стратегии для повышения охвата вакцинацией в группах риска
Особое внимание уделяется повышению охвата вакцинацией у женщин в период беременность. Несмотря на высокую эффективность (до 91%) вакцины Tdap в защите новорожденного от коклюша, уровень вакцинации в этом сегменте остается низким, составляя около 50% [93]. Основными причинами являются опасения по поводу безопасности для плода и недостаток информации. Эффективные стратегии включают интеграцию вакцинации в стандартные протоколы пренатальной помощи, обязательное информирование со стороны гинеколог и акушерка, а также автоматические напоминания в системах электронного здравоохранения. Успешный опыт введения структурированной программы в Пизанской зоне (Тоскана) показал, что такой системный подход может значительно повысить уровень охвата [40].
Эффективные кампании по повышению осведомленности
Национальные и региональные кампании по повышению осведомленности играют важную роль в формировании общественного доверия. Успешные кампании, такие как инициативы AOGOI (Ассоциация итальянских госпитальных акушеров-гинекологов) и «Миссия Профилактика», используют четкие, последовательные и основанные на доказательствах сообщения. Они активно используют цифровые каналы и социальные сети для охвата более широкой аудитории, включая будущих родителей. Эти кампании подчеркивают не только индивидуальную защиту, но и концепцию коллективный иммунитет, объясняя, что вакцинация взрослых и подростков создает защитный барьер вокруг уязвимых новорожденных, предотвращая передачу коклюша. Такой подход помогает сместить фокус с индивидуального риска на общую ответственность за здоровье сообщества [95].
Политики вакцинации в Италии и международные рекомендации
Политики вакцинации против дифтерии, столбняка и коклюша в Италии тесно следуют международным рекомендациям, разработанным на основе данных Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Европейский центр профилактики и контроля заболеваний (ECDC). В Италии национальные стратегии реализуются через План национальной профилактики вакцинации (PNPV) 2023–2025, который определяет схемы введения вакцин DTaP и Tdap для всех возрастных групп. Эти меры направлены на поддержание высокого уровня коллективный иммунитет и предотвращение вспышек инфекционных заболеваний [3].
Национальные рекомендации в Италии
В Италии вакцинация с использованием вакцин DTaP и Tdap является частью обязательного календаря прививок. Цикл первичной вакцинации DTaP включает три дозы, вводимые в возрасте 3, 5 и 11 месяцев, как часть комбинированной гексавакцина, содержащей также компоненты против полиомиелита, гепатита В и Haemophilus influenzae типа b [3]. В возрасте 5–6 лет проводится ревакцинация с использованием вакцины dTpa (аналог Tdap), а в подростковом возрасте (11–12 лет) — дополнительная доза Tdap для поддержания иммунитета [36]. Взрослым рекомендуется ревакцинация каждые 10 лет с использованием вакцин dTpa для защиты от столбняка, дифтерии и коклюша [3].
Особое внимание уделяется вакцинации беременных женщин. Вакцина Tdap рекомендуется в каждом случае беременности, преимущественно между 27-й и 36-й неделями гестации, чтобы обеспечить максимальный трансплацентарный перенос защитных антител новорождённому [40]. Эта стратегия значительно снижает риск тяжёлого коклюша у новорождённых, особенно в первые месяцы жизни, когда они ещё не полностью вакцинированы [24]. Данные показывают, что вакцинация во время беременности снижает риск коклюша у новорождённых в первые два месяца жизни на 91% [24].
Международные рекомендации и сравнение с Италией
Рекомендации Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Европейский центр профилактики и контроля заболеваний (ECDC) по вакцинации Tdap совпадают с итальянскими в ключевых аспектах. Обе организации рекомендуют ревакцинацию подростков и взрослых каждые 10 лет, а также вакцинацию беременных женщин для защиты новорождённых от коклюша [103]. Однако в Италии реализация этих рекомендаций имеет более чёткую интеграцию в национальный календарь и активные программы охвата, что способствует более систематическому применению [3].
Одной из ключевых особенностей итальянской политики является обязательность вакцинации для детей и широкая доступность вакцин в рамках Служба здравоохранения Италии. Вакцина Tdap предоставляется бесплатно для всех возрастных групп, включая беременных женщин и взрослых, что способствует равному доступу к иммунизации [60]. Тем не менее, существуют региональные различия в охвате вакцинацией: регионы, такие как Тоскана и Умбрия, демонстрируют более высокие показатели, в то время как в Калабрии, Сардинии и Болцано (Альто-Адидже) охват остаётся ниже целевого уровня в 95%, необходимого для формирования устойчивого коллективный иммунитет [106].
Эпидемиологическая эффективность и текущие вызовы
Несмотря на высокую эффективность вакцин, в последние годы в Италии и в Европе наблюдается рост числа случаев коклюша. В 2023–2024 годах в ЕС/ЕЭЗ было зарегистрировано почти 60 000 случаев, что более чем в 10 раз превышает показатели 2021–2022 годов [80]. В Италии зафиксирован рост заболеваемости на 800% по сравнению с предыдущими годами, особенно среди новорождённых и младенцев до четырёх месяцев [82]. Эти вспышки связаны с рядом факторов, включая ограниченную продолжительность иммунитета, обеспечиваемого ацеллюлярными вакцинами, и недостаточный охват ревакцинацией взрослых и вакцинацией беременных женщин [47].
Столбняк в Италии стал крайне редким заболеванием благодаря массовой вакцинации, однако единичные случаи продолжают регистрироваться, в основном среди пожилых людей, не прошедших ревакцинацию [76]. Дифтерия считается практически искоренённой, но сохраняется риск завоза заболевания из-за международной мобильности и снижения охвата вакцинацией в уязвимых группах населения [78].
Стратегии преодоления вакцинальной неуверенности
Одной из главных проблем, с которой сталкиваются политики вакцинации, является вакцинальная неуверенность, особенно среди беременных женщин. Около 50% беременных в Италии не получают вакцину Tdap, что связано с опасениями по поводу безопасности вакцины для плода, дезинформацией в интернете и недостаточной информированностью со стороны медицинских работников [93]. Для борьбы с этим явлением проводятся целевые информационные кампании, такие как инициатива Ассоциация акушеров-гинекологов больничных учреждений Италии (AOGOI) «Специальные вакцины во время беременности», а также программы обучения врачей и акушерок [24]. Эффективность таких программ продемонстрирована в Тоскане, где структурированный подход к вакцинации беременных привёл к значительному росту охвата [40].