La malattie polmonari ostruttive croniche è una condizione respiratoria progressiva e in gran parte prevenibile, caratterizzata da un'ostruzione persistente e parzialmente reversibile delle vie aeree, che causa dispnea, tosse cronica ed espettorato [1]. Questa patologia comprende due quadri principali: la bronchite cronica, definita da tosse produttiva per almeno tre mesi all'anno per due anni consecutivi, e l'enfisema polmonare, caratterizzato dalla distruzione delle pareti alveolari e dalla perdita di elasticità polmonare [2]. Il principale fattore di rischio è il fumo di tabacco, responsabile della maggior parte dei casi, ma anche l'inquinamento ambientale, le esposizioni professionali a polveri e fumi, e la predisposizione genetica contribuiscono allo sviluppo della malattia [3]. La diagnosi si basa su una combinazione di anamnesi clinica, esame obiettivo e, in particolare, la funzionalità polmonare, che conferma l'ostruzione con un rapporto FEV1/FVC inferiore a 0,70 dopo broncodilatazione [4]. Il trattamento, guidato dalle raccomandazioni internazionali del programma GOLD, include la cessazione tabagica, l'uso di broncodilatatori inalatori, corticosteroidi, la riabilitazione respiratoria, l'ossigenoterapia e le vaccinazioni [5]. In Italia, la BPCO colpisce circa il 5,6% della popolazione adulta, con una significativa sottodiagnosi e un alto burden sanitario ed economico [6]. La prognosi dipende dalla gravità della malattia, dalla presenza di come malattie cardiovascolari o diabete, e dal rispetto del trattamento, ma una diagnosi precoce e un approccio integrato possono migliorare significativamente la sopravvivenza e la qualità della vita [7].

Définition et caractéristiques principales

La malattie polmonari ostruttive croniche (BPCO), également connue sous le nom de bronchopneumopathie chronique obstructive, est une affection respiratoire chronique, progressive et en grande partie préventible, caractérisée par une obstruction persistante et partiellement réversible des voies respiratoires qui s’aggrave au fil du temps [1]. Cette obstruction entraîne une diminution du flux d'air dans les poumons, rendant la respiration de plus en plus difficile [9]. Elle est principalement causée par une inflammation chronique des voies aériennes et des lésions tissulaires pulmonaires, souvent déclenchées par l'exposition prolongée à des irritants tels que le tabagisme [3].

La BPCO englobe généralement deux tableaux cliniques principaux : la bronchite chronique et l'emphysème pulmonaire. La bronchite chronique est définie par la présence d'une toux productive (accompagnée d'expectoration) pendant au moins trois mois par an, pendant deux années consécutives [2]. Elle est due à une inflammation chronique des bronches et à une augmentation de la production de mucus. L'emphysème, quant à lui, consiste en la destruction des parois des alvéoles pulmonaires, ce qui entraîne une perte d'élasticité pulmonaire et une réduction de la surface disponible pour les échanges gazeux [2]. Cette destruction tissulaire compromet la capacité des poumons à se vider efficacement, contribuant à l'obstruction aérienne.

Obstruction aérienne et fonction pulmonaire

L'élément central de la BPCO est l'obstruction aérienne, qui est confirmée par un test de fonction pulmonaire appelé spirométrie. Le diagnostic repose sur la mesure du rapport entre le volume expiratoire forcé en une seconde (FEV1) et la capacité vitale forcée (FVC). Un rapport FEV1/FVC inférieur à 0,70 après l'administration d'un bronchodilatateur confirme la présence d'une obstruction persistante du flux aérien [4]. Cette obstruction est partiellement réversible, ce qui signifie qu'elle ne disparaît pas complètement avec un traitement, contrairement à l'asthme. La gravité de la maladie est ensuite classée en fonction de la valeur du FEV1 exprimée en pourcentage de la valeur prédite, allant d'un stade léger (GOLD 1) à un stade très sévère (GOLD 4) [14].

Évolution progressive et impact systémique

La BPCO est une maladie progressive, dont le cours peut varier d'un individu à l'autre mais tend généralement à s'aggraver, surtout en l'absence d'interventions thérapeutiques ou si l'exposition aux facteurs de risque persiste [15]. Les patients peuvent connaître des périodes de stabilité entrecoupées d'épisodes aigus appelés exacerbations, où les symptômes s'aggravent soudainement. Ces exacerbations accélèrent le déclin de la fonction pulmonaire et augmentent le risque d'hospitalisation et de mortalité [16]. La maladie n'est pas seulement limitée aux poumons ; elle a un impact systémique, entraînant des comorbidités telles que des maladies cardiovasculaires, de l'ostéoporose, de la sarcopénie, de la malnutrition et des troubles psychiatriques comme l'anxiété et la dépression [17]. Cette nature systémique souligne la nécessité d'une approche de gestion intégrée et multidisciplinaire.

Causes et facteurs de risque

La malattia pulmonaire obstructive chronique (MPOC), également connue sous le nom de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), est une affection respiratoire progressive et en grande partie évitable, caractérisée par une obstruction persistante et partiellement réversible des voies respiratoires. Cette obstruction entraîne une diminution du flux d'air dans les poumons, rendant la respiration de plus en plus difficile au fil du temps [9]. La maladie résulte d'une combinaison complexe de facteurs comportementaux, environnementaux et génétiques.

Tabagisme : cause principale

Le tabagisme est le facteur de risque le plus important et le mieux établi pour le développement de la MPOC [19]. Environ 80 à 90 % des cas de MPOC sont directement liés au tabagisme [20]. Le fumage de cigarette cause des dommages chroniques aux poumons et aux voies respiratoires, entraînant une inflammation persistante, la destruction des alvéoles pulmonaires (emphysème) et l'obstruction des petites voies respiratoires (bronchite chronique) [21]. La relation entre le tabagisme et la MPOC est directe et bien documentée, avec un risque significativement accru chez les fumeurs par rapport aux non-fumeurs [22]. Même l'exposition au tabagisme passif contribue à l'insurgence de la maladie, augmentant le risque chez les non-fumeurs exposés de manière chronique [23]. L'arrêt du tabac est l'intervention la plus efficace pour ralentir la progression de la maladie, bien qu'il n'arrête pas complètement le processus pathologique [24].

Exposition aux polluants environnementaux et professionnels

L'exposition à long terme aux polluants atmosphériques constitue un autre facteur de risque majeur. En particulier, les particules fines (PM10 et PM2,5), les oxydes d'azote (NOx), l'ozone et d'autres polluants provenant du trafic routier et des activités industrielles sont associés à l'apparition et à l'aggravation de la MPOC [25]. Des études épidémiologiques indiquent que la pollution atmosphérique contribue à la fois à l'apparition de la maladie et à ses exacerbations, augmentant le risque d'hospitalisation [26].

L'exposition professionnelle à des substances irritantes telles que les poussières (par exemple silice, charbon), les fumées chimiques, les vapeurs et les gaz (présents dans des secteurs comme la construction, l'agriculture, le textile et la métallurgie) augmente également le risque de développer une MPOC [27]. On estime qu'environ 15 % des cas de MPOC sont attribuables à des facteurs professionnels [28]. La mauvaise ventilation des lieux de travail amplifie l'effet toxique de ces agents [29]. La réglementation du contrôle de l'exposition au travail, l'utilisation d'équipements de protection individuelle (EPI) et la surveillance médicale des travailleurs exposés sont des mesures de prévention efficaces [30].

Pollution intérieure

L'exposition à la pollution intérieure due aux fumées de combustion de biomasse (bois, charbon, fumier) utilisées pour la cuisson ou le chauffage, en particulier dans des foyers mal ventilés, est un facteur de risque significatif, surtout dans les pays en développement [31]. Ce type d'exposition chronique est associé à une augmentation de la prévalence des symptômes respiratoires et à un déclin accéléré de la fonction pulmonaire [32].

Facteurs génétiques

Bien que moins fréquents, les facteurs génétiques peuvent prédisposer certaines personnes à la MPOC. La forme héréditaire la plus connue est la déficience en alpha-1 antitrypsine, une protéine qui protège les poumons des dommages enzymatiques. Les personnes atteintes de cette carence présentent un risque élevé de développer un emphysème, même en l'absence de tabagisme [33]. Des études plus récentes ont identifié de nombreux locus génétiques associés à la MPOC, souvent superposés à ceux impliqués dans la fonction pulmonaire et d'autres maladies respiratoires [34]. La génétique de la MPOC est de nature polygénique, et le risque global résulte de l'interaction entre la prédisposition génétique et les facteurs environnementaux [35].

Autres facteurs de risque

  • Âge : La MPOC se développe lentement et les symptômes apparaissent généralement après 40 ans, bien que les lésions pulmonaires commencent bien plus tôt [36].
  • Infections respiratoires récurrentes : Des infections respiratoires pendant l'enfance ou à l'âge adulte peuvent contribuer au dommage chronique des voies respiratoires [1].
  • Comorbidités : Des affections comme les maladies cardiovasculaires, le diabète et l'hypertension peuvent aggraver le pronostic de la MPOC et augmenter le risque de complications [38].

Interactions synergiques entre les facteurs de risque

Des interactions synergiques significatives existent entre les principaux facteurs de risque de la MPOC. L'exposition combinée au tabac et à la pollution atmosphérique ou aux polluants professionnels amplifie les lésions pulmonaires par rapport à l'effet cumulatif des facteurs pris isolément [39]. Par exemple, les travailleurs exposés à des poussières ou des fumées qui fument ont un risque beaucoup plus élevé de développer une MPOC que les non-fumeurs exposés au même environnement de travail [28]. Cette synergie est due à des mécanismes inflammatoires et oxydatifs amplifiés, qui accélèrent le remodelage des voies respiratoires et la destruction du parenchyme pulmonaire [24]. La pollution atmosphérique urbaine, souvent liée au trafic et aux émissions industrielles, agit de concert avec le tabagisme, aggravant la gravité de la maladie et augmentant la mortalité [32].

Symptômes et évolution de la maladie

La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une affection pulmonaire chronique et progressive caractérisée par une obstruction persistante et partiellement réversible des voies respiratoires, résultant d'une inflammation chronique et de lésions tissulaires induites principalement par le fumée de cigarette et d'autres agents irritants [9]. Cette obstruction entraîne une diminution progressive du flux d'air dans les poumons, rendant la respiration de plus en plus difficile. La maladie regroupe deux entités cliniques principales : la bronchite chronique, définie par une toux productive durant au moins trois mois par an pendant deux années consécutives, et l'emphysème pulmonaire, caractérisé par la destruction des parois alvéolaires et la perte d'élasticité pulmonaire, ce qui réduit la surface disponible pour les échanges gazeux [44].

Symptômes principaux de la BPCO

Les symptômes de la BPCO s'installent progressivement, souvent sur plusieurs années, et s'aggravent avec le temps, particulièrement en l'absence de traitement ou en cas d'exposition continue aux facteurs de risque. Les signes cliniques les plus fréquents incluent :

  • Toux chronique, souvent accompagnée d'une production de mucus (expectoration), en particulier le matin. Ce symptôme peut précéder l'apparition de la dyspnée de plusieurs années [45].
  • Dyspnée (essoufflement), initialement ressentie uniquement lors d'efforts physiques modérés, puis s'aggravant jusqu'à apparaître au repos dans les stades avancés. Ce symptôme est souvent perçu comme une gêne respiratoire croissante qui limite les activités quotidiennes [46].
  • Respiration sifflante (wheezing), un sifflement ou un sifflement audible pendant l'inspiration ou l'expiration, causé par le rétrécissement des voies respiratoires [47].
  • Oppression thoracique et fatigue, en particulier lors des activités de la vie quotidienne, en raison de l'effort respiratoire accru et de la réduction de l'oxygénation tissulaire [46].

Dans les formes sévères, des signes d'insuffisance cardiaque droite peuvent apparaître, tels que des œdèmes des chevilles (dus à une hypertension pulmonaire et une cor pulmonale), ainsi que la cyanose, une coloration bleuâtre des lèvres ou des extrémités, reflétant une hypoxémie chronique [49]. La perte de poids involontaire et la faiblesse musculaire (sarcopénie) sont également fréquentes dans les stades avancés, contribuant à la déconditionnement physique [50].

Évolution progressive de la maladie

La BPCO est une maladie progressive, dont le cours peut varier d'un individu à l'autre, mais tend généralement à s'aggraver avec le temps, surtout si les facteurs de risque, notamment le tabagisme, persistent [15]. L'évolution est marquée par une dégradation progressive de la fonction pulmonaire, mesurée par la diminution du volume expiratoire forcé en une seconde (FEV1) lors de la spirométrie. Cette progression n'est pas uniforme : certains patients connaissent un déclin rapide de leur fonction respiratoire, tandis que d'autres présentent un cours plus lent ou stable, même avec des facteurs de risque similaires, ce qui souligne l'importance d'une approche personnalisée [52].

La maladie est classée en quatre stades principaux selon les recommandations du programme GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), basés sur la gravité de la diminution de la fonction pulmonaire mesurée par le FEV1 :

  1. Stade léger (GOLD 1) : symptômes minimes tels que toux et production de mucus ; la fonction pulmonaire est légèrement réduite (FEV1 ≥ 80 % du prédit).
  2. Stade modéré (GOLD 2) : apparition de la dyspnée à l'effort ; la réduction du FEV1 est plus marquée (50 % ≤ FEV1 < 80 % du prédit).
  3. Stade sévère (GOLD 3) : aggravation de la dyspnée, limitant significativement les activités quotidiennes (30 % ≤ FEV1 < 50 % du prédit).
  4. Stade très sévère (GOLD 4) : altération respiratoire grave, avec risque élevé d'insuffisance respiratoire, d'exacerbations fréquentes et de détérioration marquée de la qualité de vie (FEV1 < 30 % du prédit) [53].

Exacerbations et leur impact sur la progression

Un aspect crucial de l'évolution de la BPCO est la survenue d'exacerbations, définies comme des épisodes aigus de détérioration des symptômes respiratoires (aggravation de la toux, de l'expectoration ou de la dyspnée) qui nécessitent un changement du traitement habituel. Ces exacerbations sont souvent déclenchées par des infections respiratoires (virales ou bactériennes) ou une exposition accrue à la pollution atmosphérique [16]. Elles accélèrent le déclin de la fonction pulmonaire, augmentent le risque d'hospitalisation et de mortalité, et contribuent significativement au fardeau de la maladie [55]. La fréquence et la gravité des exacerbations sont des prédicteurs indépendants de la mortalité et du pronostic global, souvent plus informatifs que la fonction pulmonaire seule [56].

La variabilité de l'évolution clinique de la BPCO souligne la nécessité d'une approche personnalisée de la gestion de la maladie, intégrant non seulement la sévérité spirométrique, mais aussi l'impact des symptômes sur la qualité de vie (évalué par des outils comme le questionnaire CAT ou l'échelle mMRC) et l'historique des exacerbations. Cette stratification multidimensionnelle permet d'adapter les stratégies thérapeutiques, notamment l'utilisation de bronchodilatateurs à longue durée d'action (LABA/LAMA), de corticostéroïdes inhalés (ICS) ou de thérapies combinées, afin de ralentir la progression, prévenir les exacerbations et améliorer significativement la qualité de vie du patient [57].

Diagnostic et outils de dépistage

Le diagnostic de la malattie polmonaire obstructive chronique (BPCO) repose sur une approche intégrée combinant une évaluation clinique approfondie, une anamnèse détaillée des facteurs de risque et une confirmation objective par des examens fonctionnels, notamment la spirométrie. Cette maladie respiratoire progressive, souvent sous-diagnostiquée, nécessite une identification précoce pour permettre une prise en charge efficace et ralentir sa progression [9]. La présence de symptômes tels que la toux chronique, l'expectoration et la dyspnée, associée à une exposition prolongée à des facteurs irritants comme le fumée de tabac, doit déclencher une investigation diagnostique systématique en médecine générale.

La spirométrie : examen fondamental pour le diagnostic

La spirométrie est l'examen de référence indispensable pour confirmer le diagnostic de BPCO. Il s'agit d'un test non invasif qui mesure le volume et la vitesse de l'air expiré lors d'une manœuvre respiratoire forcée [59]. Le critère diagnostique principal, selon les recommandations internationales du programme GOLD, est un rapport entre le volume expiratoire forcé en une seconde (FEV1) et la capacité vitale forcée (FVC) inférieur à 0,70 après administration d'un bronchodilatateur (test post-bronchodilatateur) [60]. Ce rapport, exprimé en FEV1/FVC, indique une obstruction persistante et partiellement réversible des voies respiratoires, caractéristique de la BPCO [4].

Le test consiste à demander au patient d'inspirer profondément, puis d'expirer avec force et rapidité dans le spiromètre pendant au moins six secondes. Il est répété plusieurs fois pour garantir la fiabilité des résultats. Un test de réversibilité bronchique est parfois réalisé en administrant un bronchodilatateur et en répétant la spirométrie après 15 minutes, afin d'exclure un diagnostic d', qui présente une obstruction plus réversible [62]. La spirométrie permet également de classer la gravité de la maladie selon le pourcentage du FEV1 prédit (stades GOLD 1 à 4) et de surveiller l'évolution de la fonction pulmonaire au fil du temps [63].

Autres examens complémentaires dans le diagnostic

En complément de la spirométrie, plusieurs autres examens sont utilisés pour affiner le diagnostic, évaluer la gravité de la maladie, rechercher des complications et exclure d'autres pathologies respiratoires.

  • Radiographie du thorax : Cette imagerie est utile pour éliminer d'autres conditions telles que les tumeurs pulmonaires ou l'insuffisance cardiaque. Elle peut révéler des signes indirects de BPCO, comme une hyperinflation pulmonaire, un diaphragme aplati ou un espace rétrosternal élargi. Cependant, elle ne suffit pas à elle seule pour poser le diagnostic [64].
  • Tomographie computérisée (TAC) du thorax : Utilisée dans des cas sélectionnés, la TAC permet une évaluation plus précise des complications, notamment l'emphysème, les bronchectasies ou d'autres affections pulmonaires chroniques [65].
  • Gazométrie artérielle : Cet examen mesure les niveaux d'oxygène (PaO₂), de dioxyde de carbone (PaCO₂) et le pH du sang artériel. Il est particulièrement important chez les patients présentant des symptômes sévères ou des exacerbations, afin d'identifier une insuffisance respiratoire (hypoxémie et/ou hypercapnie) [66].
  • Test de la fonction respiratoire complète : Dans certains cas, des tests supplémentaires sont réalisés, tels que la mesure des volumétries pulmonaires ou de la diffusion du monoxyde de carbone (DLCO), pour une évaluation plus approfondie de la fonction pulmonaire et de l'échange gazeux [67].

Évaluation des symptômes et outils de dépistage

L'évaluation de l'impact de la maladie sur la qualité de vie du patient est essentielle pour une prise en charge personnalisée. Des questionnaires validés sont utilisés pour quantifier les symptômes et orienter la thérapie :

  • Le questionnaire mMRC (Modified Medical Research Council) évalue la gravité de la dyspnée lors des activités quotidiennes.
  • Le test CAT (COPD Assessment Test) est un questionnaire de huit questions qui mesure l'impact global de la BPCO sur la toux, l'expectoration, la dyspnée, l'activité physique, le sommeil et la fatigue [60].

Ces outils, combinés à l'histoire des exacerbations, permettent de stratifier le risque du patient selon les recommandations GOLD et de guider les décisions thérapeutiques. Le dépistage précoce, particulièrement chez les fumeurs ou ex-fumeurs de plus de 40 ans, est crucial. Des initiatives comme le programme R.I.S.P. (Rete Italiana Screening Polmonare) intègrent la recherche de BPCO dans les campagnes de dépistage du cancer du poumon chez les sujets à haut risque [69]. Malgré son importance, l'accès à la spirométrie reste limité dans certains contextes de soins primaires, constituant une barrière majeure à une identification précoce [6].

Traitement pharmacologique et non pharmacologique

La prise en charge de la BPCO repose sur une approche intégrée combinant des stratégies pharmacologiques et non pharmacologiques, visant à atténuer les symptômes, ralentir la progression de la maladie, réduire les riacutisations et améliorer la qualité de vie du patient. Les recommandations internationales du programme GOLD guident cette prise en charge, qui doit être personnalisée selon la gravité de la maladie, le profil symptomatique et le risque de complications [5].

Traitement pharmacologique

Le traitement pharmacologique de la BPCO repose principalement sur l'utilisation d'agents bronchodilatateurs, qui agissent en relâchant la musculature lisse des voies respiratoires pour améliorer le flux d'air. Les principaux médicaments incluent :

  • Bronchodilatateurs à longue durée d'action (LABA et LAMA) : Ces médicaments, tels que les bêta-2 agonistes à longue durée d'action (LABA) et les anticholinergiques à longue durée (LAMA), constituent la base du traitement de maintien. Ils peuvent être utilisés en monothérapie ou en association, cette dernière étant souvent plus efficace pour contrôler les symptômes et prévenir les riacutisations [72]. La combinaison LABA/LAMA est devenue un standard thérapeutique pour de nombreux patients symptomatiques.

  • Corticostéroïdes inhalés (ICS) : Utilisés principalement chez les patients ayant des riacutisations fréquentes, les ICS sont généralement associés à un bronchodilatateur. La triple thérapie (ICS/LABA/LAMA) est indiquée chez les patients à haut risque de riacutisations, notamment ceux appartenant aux groupes C et D selon la classification GOLD [73].

  • Roflumilast : Un anti-inflammatoire oral prescrit chez les patients souffrant d'emphysème sévère et de riacutisations récurrentes, particulièrement en cas de bronchite chronique associée [15].

La prescription de ces traitements avancés en Italie est encadrée par la Note 99 de l'AIFA (Agence italienne du médicament), qui définit les critères d'indication pour les thérapies combinées, notamment la nécessité d'une confirmation spirométrique de l'ostrusion (rapport FEV1/FVC < 0,70 post-bronchodilatateur) [75].

Traitement non pharmacologique

Les interventions non pharmacologiques sont essentielles pour modifier le cours de la maladie et améliorer le pronostic. Elles incluent :

  • Arrêt du tabac : L'intervention la plus efficace pour ralentir le déclin de la fonction pulmonaire et réduire le risque de riacutisations. L'arrêt du tabac diminue significativement la morbidité et la mortalité chez les patients atteints de BPCO [15]. Des programmes de sevrage tabagique, incluant conseil motivationnel, thérapie de substitution nicotinique et médicaments comme la vareniclina, sont fortement recommandés [77].

  • Vaccinations : La vaccination annuelle contre la influenza et la vaccination antipneumococcique sont cruciales pour prévenir les infections respiratoires qui peuvent déclencher des riacutisations. Depuis peu, la vaccination contre le virus respiratoire syncytial (VRS) est également recommandée chez les patients fragiles [73].

  • Réhabilitation pulmonaire : Programme multidisciplinaire comprenant un entraînement physique supervisé, une éducation thérapeutique, un soutien psychologique et une prise en charge nutritionnelle. Elle améliore significativement la tolérance à l'exercice, réduit la dyspnée, diminue les hospitalisations et augmente la qualité de vie [79]. Des études montrent qu'elle réduit la mortalité à un an après une riacutisation [80].

Oxygénothérapie et ventilation non invasive

  • Oxygénothérapie à long terme (OLT) : Indiquée chez les patients présentant une insuffisance respiratoire chronique avec hypoxémie (pression partielle d'oxygène artériel ≤ 55 mmHg ou saturation en oxygène ≤ 88 %). L'administration d'oxygène pendant au moins 15 heures par jour améliore la survie, réduit les complications cardiovasculaires et améliore la qualité de vie [81].

  • Ventilation non invasive (VNI) : Utilisée chez les patients en insuffisance respiratoire chronique avec hypercapnie. Des dispositifs comme le CPAP ou le BIPAP fournissent un soutien ventilatoire sans intubation, réduisant la fatigue respiratoire et les hospitalisations, notamment lors des riacutisations [82].

Traitements chirurgicaux et endoscopiques

Dans certains cas de BPCO sévère, notamment avec emphysème localisé, des interventions peuvent être envisagées :

  • Chirurgie de réduction du volume pulmonaire (CRVP) : Suppression des parties les plus endommagées du poumon pour améliorer la fonction respiratoire chez les patients sélectionnés [83].
  • Réduction endoscopique du volume pulmonaire (REVP) : Techniques moins invasives utilisant des valves, des coils ou la vaporisation pour faire effondrer des zones hyperinsufflées du poumon, indiquées chez les patients non candidats à la chirurgie [84].

Gestion des riacutisations

Les riacutisations, caractérisées par une aggravation aiguë des symptômes, nécessitent une prise en charge rapide incluant :

  • Bronchodilatateurs à courte durée d'action (nébulisés ou inhalés)
  • Corticostéroïdes oraux
  • Antibiotiques en cas d'infection bactérienne
  • Oxygénothérapie contrôlée
  • Ventilation non invasive en cas d'insuffisance respiratoire aiguë [85]

Suivi et ajustement thérapeutique

Le traitement de la BPCO doit être dynamique, avec une évaluation régulière des symptômes (via les questionnaires CAT ou Modified Medical Research Council), de la fonction pulmonaire (spirométrie) et du risque de riacutisations. Cela permet d’ajuster la thérapie en fonction de l’évolution de la maladie et d’optimiser le contrôle clinique [86].

Comorbidités et impact systémique

La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) n’est pas seulement une maladie pulmonaire, mais une affection systémique associée à de nombreuses comorbidités qui aggravent significativement la morbidité, la mortalité et la qualité de vie des patients. Ces comorbidités influencent la prise en charge clinique, augmentent la complexité du traitement et nécessitent une approche intégrée et multidisciplinaire. La présence de comorbidités est un facteur pronostique majeur, indépendant de la gravité de l’obstruction ventilatoire mesurée par la spirométrie [17].

Comorbidités cardiovasculaires

Les comorbidités cardiovasculaires sont parmi les plus fréquentes et les plus graves chez les patients atteints de BPCO. Jusqu’à 60-70 % des patients présentent au moins une affection cardiovasculaire, notamment l’, la , l’ et les . Ces conditions partagent des mécanismes physiopathologiques communs avec la BPCO, tels que l’, le et le . L’association de ces pathologies augmente considérablement le risque d’événements aigus, tels que l’ ou la décompensation cardiaque, ainsi que la mortalité globale [88][89]. Une prise en charge conjointe de la BPCO et des maladies cardiovasculaires est donc essentielle pour améliorer les résultats cliniques [90].

Insuffisance respiratoire chronique

L’ est une complication avancée de la BPCO, caractérisée par une incapacité des poumons à maintenir des niveaux adéquats d’oxygène (hypoxémie) ou à éliminer efficacement le dioxyde de carbone (hypercapnie) [9]. Elle résulte d’une obstruction irréversible des voies respiratoires et d’une destruction progressive du parenchyme pulmonaire. L’hypoxémie chronique peut justifier une , dont l’efficacité sur la survie a été démontrée chez les patients avec une insuffisance respiratoire sévère [92]. La surveillance par est cruciale pour adapter le traitement et prévenir les complications [66].

Hypertension pulmonaire et cœur pulmonaire

L’ secondaire à la BPCO est fréquente, surtout dans les formes avancées, et s’associe à un pronostic particulièrement sombre. Elle entraîne une surcharge du ventricule droit, conduisant au développement du , avec dilatation et insuffisance du ventricule droit [94]. Cette complication est souvent réfractaire à l’, qui ne parvient ni à normaliser la pression artérielle pulmonaire ni à interrompre le remodelage vasculaire [95]. La prise en charge nécessite un diagnostic précoce et un suivi attentif, bien que les options thérapeutiques spécifiques restent limitées [96].

Ostéoporose

L’ est une comorbidité très répandue chez les patients atteints de BPCO, avec une prévalence estimée entre 35 % et 60 % [97]. Elle résulte d’un ensemble de facteurs, notamment l’usage chronique de , l’, le , la et la sédentarité. La perte de masse osseuse augmente le risque de fractures, en particulier vertébrales, qui peuvent aggraver la dyspnée, réduire davantage la mobilité et augmenter le risque d’hospitalisation et de mortalité [98].

Sarcopénie et malnutrition

La , définie comme une perte progressive de masse et de force musculaire, affecte entre 29 % et 48 % des patients atteints de BPCO [99]. Elle est étroitement liée à la , qui peut résulter d’un déséquilibre entre les besoins énergétiques augmentés et une alimentation insuffisante. Ce triptyque (BPCO, sarcopénie, malnutrition) contribue au déconditionnement physique, réduit la tolérance à l’effort et augmente le risque de riacutisations et de mortalité [100]. L’évaluation de l’état nutritionnel par et des interventions nutritionnelles ciblées sont donc fondamentales dans la prise en charge intégrée [101].

Troubles psychiatriques : anxiété et dépression

L’ et la sont extrêmement fréquentes dans la BPCO, touchant jusqu’à 40 % des patients [102]. La dyspnée chronique, la sensation d’étouffement et la limitation fonctionnelle contribuent au développement de ces troubles, qui à leur tour aggravent la perception des symptômes, augmentent les riacutisations et réduisent l’adhérence au traitement [103]. La prise en charge clinique doit inclure un soutien psychologique, une et leur intégration dans les programmes de , qui ont démontré des effets bénéfiques sur les paramètres respiratoires et le bien-être mental [104][105].

Autres comorbidités fréquentes

D’autres affections sont couramment associées à la BPCO :

  • et : liés à l’inflammation systémique et à l’usage de corticostéroïdes [17].
  • : peut aggraver les symptômes respiratoires et favoriser les riacutisations [107].
  • : le tabagisme, principal facteur de risque commun, augmente le risque de néoplasie pulmonaire, indépendamment du tabagisme [108].

Impact sur le pronostic et la prise en charge

La présence de comorbidités est un prédicteur indépendant de mortalité et d’hospitalisation, même après ajustement sur la fonction pulmonaire [17]. La complexité clinique liée à la polythérapie augmente également le risque d’interactions médicamenteuses et d’effets indésirables. Les lignes directrices GOLD 2024 insistent sur l’importance d’une évaluation globale du patient, incluant la recherche systématique de comorbidités, comme partie intégrante de la stratégie thérapeutique [17]. En Italie, des parcours de soins partagés entre hôpital et territoire, impliquant des , des , des , des et des , sont recommandés pour une prise en charge optimale [111][98]. Des interventions clés incluent la et , la , le suivi nutritionnel et le dépistage régulier des comorbidités.

Stratégies de prévention et de santé publique

La prévention de la malattie pulmonaire obstructive chronique (BPCO) repose sur une approche intégrée visant à réduire les principaux facteurs de risque, à promouvoir le dépistage précoce et à améliorer l’accès aux soins. Ces stratégies, tant au niveau national qu’international, sont essentielles pour contenir le fardeau croissant de cette maladie chronique, en particulier dans les contextes à ressources limitées [113].

Prévention primaire : réduction des facteurs de risque

La prévention primaire de la BPCO cible l’élimination ou la réduction des expositions aux facteurs de risque environnementaux et comportementaux. Le principal déterminant de la maladie est le tabagisme, responsable de 70 à 90 % des cas dans les pays à revenu élevé [114]. La cessation du tabagisme est l’intervention la plus efficace pour ralentir le déclin de la fonction pulmonaire et prévenir l’apparition de la maladie [9].

Les politiques de contrôle du tabac les plus efficaces incluent :

  • L’augmentation des taxes sur les produits du tabac, qui réduit la consommation, en particulier chez les jeunes et les populations socio-économiquement défavorisées.
  • L’interdiction de fumer dans les lieux publics fermés, avec des effets positifs sur la santé respiratoire de la population.
  • Des campagnes de sensibilisation sur les risques du tabagisme.
  • L’accès à des services de soutien pour la cessation, incluant la nicotine substitutive et des médicaments comme la vareniclina [1].

L’inquinement de l’air, tant extérieur qu’intérieur, est un autre facteur de risque majeur. L’exposition aux particules fines (PM2.5, PM10), aux oxydes d’azote (NOx) et à l’ozone (O3) est associée à un risque accru de développer la BPCO et à une mortalité plus élevée [117]. Les politiques efficaces incluent la réglementation des émissions industrielles et automobiles, la promotion des transports durables et la surveillance de la qualité de l’air.

L’ à des poussières, fumées et vapeurs chimiques (par exemple, silice, charbon, produits textiles) contribue à environ 15 % des cas de BPCO [28]. La prévention passe par des normes strictes sur l’exposition au travail, l’utilisation d’équipements de protection individuelle (EPI), la surveillance médicale des travailleurs à risque et la formation sur les risques respiratoires [30].

Prévention secondaire : dépistage précoce et gestion intégrée

La prévention secondaire vise à diagnostiquer la BPCO à un stade précoce, lorsque les interventions peuvent encore modifier le cours de la maladie. Le principal outil de dépistage est la spirométrie, considérée comme la norme de référence pour confirmer l’obstruction des voies respiratoires [120]. Elle est recommandée chez les personnes à risque, notamment les fumeurs ou ex-fumeurs de plus de 40 ans et celles exposées à des polluants respiratoires [121].

Cependant, son utilisation systématique chez les personnes asymptomatiques reste controversée en raison des coûts, de l’accessibilité et du risque de surdiagnostic [122]. Les lignes directrices internationales, comme celles du programme GOLD, recommandent la spirométrie en présence de symptômes ou de facteurs de risque [108].

La confirmation du diagnostic doit être accompagnée de mesures de prévention secondaire :

  • Counseling pour l’arrêt du tabac.
  • Éducation du patient sur les symptômes et l’autogestion de la maladie.
  • Vaccination, qui réduit le risque d’exacerbations [124].

En Italie, des parcours diagnostiques et thérapeutiques assistés (PDTA) ont été mis en place pour intégrer le rôle du médecin de famille et du pneumologue, améliorant ainsi la continuité des soins [98].

Réhabilitation respiratoire et traitement pharmacologique

La réhabilitation pulmonaire est un pilier de la gestion de la BPCO, démontrant une efficacité prouvée pour réduire la mortalité un an après une exacerbation, améliorer la qualité de vie et augmenter la tolérance à l’exercice [80]. Des programmes ambulatoires ou à domicile peuvent être adaptés même dans des contextes aux ressources limitées [104].

Le traitement pharmacologique, notamment la tripathérapie (corticostéroïdes inhalés, bêta-2 agonistes à longue durée d’action et anticholinergiques), réduit les exacerbations et améliore les paramètres fonctionnels [128], bien que son accès soit limité dans les pays à faible revenu.

Adaptation aux contextes à ressources limitées

Dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, où la BPCO augmente en raison du tabagisme et de l’inquinement par la biomasse (cuisson sur feux ouverts), les politiques de prévention doivent être adaptées aux ressources sanitaires limitées.

Des stratégies efficaces et durables incluent :

  • Des programmes de sevrage tabagique à faible coût, basés sur le counseling communautaire et le soutien téléphonique.
  • L’éducation publique via les écoles, les centres de santé et les médias locaux.
  • L’utilisation d’outils simples pour reconnaître les exacerbations, comme le COPD Exacerbation Recognition Tool (CERT), aidant les patients à signaler rapidement les symptômes [129].
  • Le télémontage et les technologies numériques, permettant un suivi à distance, réduisant les hospitalisations et améliorant l’accès aux soins [130].
  • Le financement sanitaire basé sur la communauté, garantissant l’accès aux soins essentiels [131].

Barrières à la détection précoce

En dépit des recommandations, l’identification précoce de la BPCO en Italie est entravée par plusieurs barrières. La sous-estimation des symptômes par les patients, qui les attribuent souvent au vieillissement ou au tabagisme, retarde la consultation médicale [132]. La spirométrie, bien que recommandée, n’est pas toujours disponible dans les cabinets de médecine générale, et son accès peut nécessiter des parcours spécialisés longs et bureaucratiques [132].

De plus, des disparités territoriales dans l’accès aux soins, notamment dans les zones rurales ou au sud du pays, contribuent à des diagnostics tardifs [134]. L’absence d’un programme national structuré de dépistage de la BPCO, contrairement à d’autres maladies chroniques, limite encore davantage les efforts de prévention.

Suivi, pronostic et charge de morbidité

Le suivi, le pronostic et la charge de morbidité associés à la bronchite chronique et à l'enfisème pulmonaire constituent des aspects fondamentaux de la gestion de la maladie pulmonaire obstructive chronique (BPCO). Une surveillance régulière et une évaluation multidimensionnelle permettent d'adapter le traitement, de prévenir les exacerbations et d'améliorer la qualité de vie. Le pronostic dépend de plusieurs facteurs, notamment la gravité de l'obstruction bronchique, la fréquence des riacutisations et la présence de , tandis que la charge de morbidité, mesurée en années de vie ajustées sur le handicap (AVAD), reflète l'impact global de la maladie sur les systèmes de santé et la société [135].

Suivi clinique et outils de surveillance

Le suivi de la BPCO repose sur une approche intégrée combinant évaluation clinique, fonctionnelle et biologique. La spirométrie reste l'examen clé pour évaluer la fonction pulmonaire, en mesurant le volume expiratoire forcé en une seconde (FEV1) et la capacité vitale forcée (FVC). Le rapport FEV1/FVC post-bronchodilatateur < 0,70 confirme l'obstruction persistante, tandis que la progression de la maladie est suivie par le déclin annuel du FEV1 [17]. Cet examen doit être répété au moins annuellement chez les patients stables [137].

La surveillance des symptômes s'appuie sur des questionnaires validés comme le COPD Assessment Test (CAT) et l'échelle Modified Medical Research Council (mMRC)>. Le CAT, composé de huit items, évalue l'impact de la BPCO sur la toux, l'expectoration, l'essoufflement et l'activité physique, avec un score ≥10 indiquant une symptomatologie cliniquement significative. L'échelle mMRC quantifie la dispnée selon l'effort, un score ≥2 étant associé à un risque accru d'exacerbation [138].

Le tests de marche, notamment le test du camion de 6 minutes (6MWT), permettent d'évaluer la tolérance à l'effort et la fonction cardiorésiratoire globale. Une distance inférieure à 300 mètres est un facteur pronostique négatif, associé à une mortalité accrue [139]. Ce test est particulièrement utile pour évaluer l'efficacité de la réhabilitation pulmonaire et la nécessité d'une oxygénothérapie d'effort [140].

L'évaluation des riacutisations est cruciale, car leur fréquence et leur gravité sont des prédicteurs indépendants de mortalité et de déclin fonctionnel [56]. Le télémonitorage émerge comme une stratégie efficace pour détecter précocement les signes de riacutisation, améliorer l'adhésion au traitement et réduire les hospitalisations [130].

Pronostic et facteurs influençant l'évolution

Le pronostic de la BPCO dépend d'une combinaison de facteurs physiopathologiques, cliniques et comportementaux. La gravité de l'obstruction bronchique, évaluée par le FEV1 post-bronchodilatateur, est un indicateur majeur : un FEV1 < 50 % du prédit indique un risque élevé de riacutisation et de mortalité [111]. Cependant, le FEV1 seul ne suffit pas à prédire l'évolution, d'où l'importance de l'approche multidimensionnelle des recommandations GOLD.

La fréquence des riacutisations est un autre facteur pronostique clé. Les patients ayant deux ou plus de deux riacutisations modérées ou sévères par an, ou une hospitalisation, ont une survie significativement réduite [55]. La présence de telles que les maladies cardiovasculaires, le diabète, l'ostéoporose ou les troubles psychiatriques (anxiété, dépression) aggrave le pronostic et augmente le risque de complications [17].

Le statut tabagique est le facteur modifiable le plus influent. L'arrêt du tabac ralentit significativement le déclin de la fonction pulmonaire et améliore la survie, même chez les patients déjà atteints [146]. L'adhésion au traitement, notamment l'utilisation correcte des dispositifs inhalatoires, influence également positivement le pronostic [147].

Charge de morbidité et impact socio-économique

La BPCO représente une charge de morbidité considérable, tant au niveau individuel que sociétal. En termes d'années de vie ajustées sur le handicap (AVAD), la BPCO est la septième cause principale de perte d'années de vie en Italie, contribuant à plus de 81 millions d'AVAD [135]. Ce fardeau est particulièrement élevé dans les régions du Nord et du Centre de l'Italie, en lien avec le vieillissement de la population et l'exposition chronique aux facteurs de risque.

Les hospitalisations sont un composant majeur de cette charge. La BPCO est la deuxième cause d'hospitalisation évitable en Italie, après l'insuffisance cardiaque, avec plus de 3,5 millions d'hospitalisations attribuées à la maladie [6]. Les riacutisations, souvent déclenchées par des infections respiratoires ou la pollution atmosphérique, sont la principale raison d'hospitalisation et un fort prédicteur de mortalité à court et long terme [135].

Le coût économique de la BPCO en Italie est estimé à environ 45,7 milliards d'euros par an, incluant les coûts directs (hospitalisations, médicaments, oxygénothérapie) et indirects (perte de productivité, invalidité, soins informels) [151]. La sous-diagnostic, affectant des millions de personnes, contribue à l'aggravation de la maladie et à l'augmentation des hospitalisations évitables, amplifiant ainsi le fardeau sur le système de santé [152].

Implication des comorbidités dans le pronostic et la gestion

Les comorbidités jouent un rôle central dans la complexité clinique et le pronostic de la BPCO. Les maladies cardiovasculaires, présentes chez 60 à 70 % des patients, augmentent significativement le risque d'événements aigus et de mortalité [88]. L'hypertension pulmonaire secondaire à la BPCO, en particulier lorsqu'elle est disproportionnée par rapport à l'obstruction pulmonaire, est associée à un pronostic particulièrement sombre [94].

L'ostéoporose, présente chez 35 à 60 % des patients, augmente le risque de fractures, notamment vertébrales, qui peuvent aggraver la dyspnée et réduire la mobilité [97]. La sarcopénie et la malnutrition, liées à une augmentation du débit énergétique et à une diminution de l'apport calorique, contribuent au déclin fonctionnel et augmentent le risque de riacutisation et de mortalité [100].

Les troubles psychiatriques, notamment l'anxiété et la dépression, touchent jusqu'à 40 % des patients et aggravent la perception des symptômes, augmentent les riacutisations et réduisent l'adhésion au traitement [102]. Leur prise en charge, intégrée aux programmes de réhabilitation pulmonaire, est essentielle pour améliorer le bien-être mental et les résultats cliniques [105].

La gestion de la BPCO nécessite donc une approche personnalisée et multidisciplinaire, intégrant la recherche active de comorbidités, la vaccination (antigrippale et antipneumococcique), la réhabilitation pulmonaire et le soutien nutritionnel et psychologique [98]. Cette approche intégrée est fondamentale pour améliorer les résultats cliniques et la qualité de vie des patients atteints de BPCO.

Références