妊娠（pregnancy）は、受精卵が子宮内膜に着床してから出産に至るまでの生理的プロセスであり、通常は最終月経の初日から約40週間続く。この期間は、fetusの主要な器官や身体システムが急速に発達する初期のfirst trimester、母体の体調が安定し胎動を感じ始めるsecond trimester、そして胎児が急速に成長し出産に備えるthird trimesterの三つのtrimesterに分けられる。妊娠中の母体では、hormoneの変化に伴い、breast tenderness、nausea、fatigue、頻尿などの初期症状が現れることが多く、これらはhuman chorionic gonadotropinの上昇と関連している。妊娠の確定には、urine pregnancy testやblood test、ultrasoundが用いられ、prenatal careの一環としてgestational diabetes screeningやcervical cancer screeningなどの定期的なスクリーニングが推奨される。また、cesarean sectionやvaginal deliveryといった出産方法の選択は、fetal presentationやmaternal healthに基づいて決定される。妊娠中の合併症として、preeclampsiaやgestational diabetesが挙げられ、これらはobstetricianやmaternal-fetal medicine specialistによる綿密なモニタリングを要する。出産後は、postpartum periodにuterine involutionやpostpartum depressionなどの身体的・精神的変化が生じるため、postpartum careが重要となる [1]。
妊娠の定義と期間
妊娠（pregnancy）は、最終月経の初日から出産に至るまで約40週間続く生理的プロセスである [2]。この期間は、母体の健康状態や胎児の発達段階に応じて、三つの主要な段階に分けられる。これらの段階は「trimester」と呼ばれ、それぞれが特定の発達的および臨床的特徴を持つ [1]。妊娠の正確な期間の把握は、prenatal careの計画や合併症のモニタリングにおいて極めて重要である。
妊娠の三つの期
妊娠は通常、第一妊娠期（初期）、第二妊娠期（中期）、第三妊娠期（後期）の三つに分けられる。各期は約12〜14週間で構成され、胎児の主要な器官形成から出産に備えた成熟までをカバーする [4]。
第一妊娠期（1〜13週）
第一妊娠期は受精から始まり、胎児の主要な器官と身体システムが急速に形成される期間である [5]。受精後数週間以内にembryoが子宮内膜に着床し、4週目までに胎児の心臓が拍動を開始する [6]。脳、脊髄、消化管などの主要な構造もこの時期に形成される。第一妊娠期の終わりまでに、胎児は約2.5〜3インチ（6〜7.5cm）の長さに成長し、体重は約0.5オンス（14g）に達する [7]。この時期に母体に現れる代表的な症状には、human chorionic gonadotropinの上昇に伴うnausea（「つわり」とも呼ばれる）、fatigue、breast tenderness、頻尿などが含まれる [8]。
第二妊娠期（14〜26週）
第二妊娠期は「ハネムーン期」とも呼ばれ、初期の不快な症状が軽減し、母体のエネルギーが回復する時期である [1]。この段階では、母体の腹部が目立つようになり、16〜25週頃から胎動（「胎児の動き」として知られる）を感じ始める [10]。胎児は急速に成長し、第二妊娠期の終わりまでに約13〜16インチ（33〜40cm）の長さに達し、体重は2〜3ポンド（0.9〜1.4kg）になる [11]。骨が硬化し、指紋が形成され、胎児は音を聞き取って反応するようになる。また、20週頃のultrasoundで胎児の性別を判別できることが多い [12]。
第三妊娠期（27〜40週）
第三妊娠期は出産に至る最終段階であり、胎児の急速な成長と肺や脳などの臓器の成熟が進む [13]。胎児は皮下脂肪を蓄え、体重を急激に増加させる。出産に備えて頭を骨盤内に下げる「軽快化（lightening）」というプロセスもこの時期に始まる [14]。満期（full term）までに、胎児は通常19〜21インチ（48〜53cm）の長さに成長し、体重は6〜9ポンド（2.7〜4.1kg）になる [15]。母体は胎児の大きさに伴い、腰痛、睡眠の困難、呼吸困難、頻尿などの不快感を経験することが多い。この時期には、合併症のモニタリングや出産の準備のため、prenatal careの受診頻度が高まる [16]。
満期妊娠の定義
妊娠の典型的な期間は最終月経の初日から40週間であるが、「満期（full term）」とされる期間は医学的根拠に基づき再定義されている [2]。米国産婦人科学会（ACOG）とEunice Kennedy Shriver国立小児保健発達研究所（NICHD）のガイドラインによれば、満期妊娠とは39週0日から40週6日までの妊娠を指す [18]。この定義は、最終週における胎児の発達が重要であることを強調しており、39〜40週で生まれた新生児は合併症のリスクが最も低いことが示されている [19]。39週未満の出産は「早期満期」または「未熟児出産」とされ、42週以上の出産は「過期産」と分類される [20]。
妊娠の三つの期と胎児発達
妊娠は、最終月経の初日から出産まで約40週間続く生理的プロセスであり、この期間は通常、3つの主要な段階に分けられる。これらの段階はそれぞれ「trimester」と呼ばれ、各期に応じて母体と胎児に特有の変化が生じる。妊娠期の区分は、obstetricianやmaternal-fetal medicine specialistが胎児の発達と母体の健康状態をモニタリングするための枠組みを提供する [1]。
妊娠初期（1～13週）
妊娠初期は受精から始まり、約13週で終了する。この時期は胎児の主要な器官や身体システムが急速に形成される重要な段階である。受精後数週間以内にfertilizationが起こり、その後、uterine liningへの着床が行われる [5]。着床後、胎児の発達が本格的に始まり、4週目までには心臓が拍動を始め、脳、脊髄、消化管の形成も始まる [6]。この時期の発達は極めて迅速であり、13週の終わりまでには胎児の主要な器官がほぼ完成する。
この段階の胎児は、約2.5～3インチ（6.3～7.6cm）の長さに成長し、体重は約0.5オンス（14g）に達する [7]。一方、母体では、hormoneの変化に伴い、つわり（「morning sickness」とも呼ばれる）、疲労感、breast tenderness、頻尿などの初期症状が現れることが多い [8]。これらの症状は、human chorionic gonadotropinやプロゲステロンの上昇と関連している。
妊娠中期（14～26週）
妊娠中期は14週から26週まで続き、多くの女性にとって「ハネムーン期」とも呼ばれる。この時期は、初期の妊娠症状が軽減され、エネルギーが回復する傾向があるため、体調が安定しやすい [1]。母体の腹部には「ベビーバンプ」が目立ち始め、16週から25週の間に初めて「胎動（quickening）」を感じることが多い [10]。
胎児の発達も著しく、この時期の終わりまでに長さは約13～16インチ（33～40cm）、体重は2～3ポンド（0.9～1.4kg）に達する [11]。骨が硬化し、指紋が形成され、胎児は音を聞き取って反応する能力を持つようになる。また、20週頃に行われるultrasoundで、胎児の性別を判別できることが多い [12]。この時期には、胎児の発達を詳細に評価するための「胎児構造スキャン（anomaly scan）」が推奨されており、脳、心臓、脊椎、腎臓、四肢、顔などの異常を検出する [30]。
妊娠後期（27～40週）
妊娠後期は27週頃から出産まで続き、通常は40週頃に終了する [31]。この最終段階では、胎児が急速に成長し、特に肺や脳などの器官が成熟して、子宮外での生活に備える [13]。胎児は皮下に脂肪層を蓄え、体重を急激に増加させる。また、分娩に備えて頭を骨盤内に下げる「入盆（lightening）」と呼ばれるプロセスが始まる [14]。
満期（full term）の胎児は、通常、長さが19～21インチ（48～53cm）、体重が6～9ポンド（2.7～4.1kg）になる [15]。一方、母体は胎児の大きさに伴い、腰痛、睡眠障害、呼吸困難、頻尿などの不快感を経験することが多い。この時期には、preeclampsiaやgestational diabetesなどの合併症をモニタリングし、分娩の準備をするために、prenatal careの頻度が増加する [16]。
妊娠期の概要と臨床的意義
| 妊娠期 | 週数 | 主な特徴 |
|---|---|---|
| 妊娠初期 | 1～13週 | 主要器官の形成、初期の妊娠症状、母体のホルモン変化 |
| 妊娠中期 | 14～26週 | 胎児の急速な成長、胎動の感知、性別の判別可能、構造異常スキャン |
| 妊娠後期 | 27～40週 | 胎児の最終成長、器官の成熟、分娩への準備、母体の不快感増加 |
これらの妊娠期の区分は、胎児の発達と母体の変化を体系的に追跡するための重要な枠組みである。各期に応じたscreeningやdiagnostic testingが行われ、preeclampsiaやfetal growth restrictionなどのリスクを早期に発見し、適切な管理を行うことが可能になる [36]。また、full termの定義は、米国産婦人科学会（ACOG）によると39週0日から40週6日とされており、この期間に出産した新生児が最も良好な健康結果を示すことが研究で示されている [18]。
妊娠の初期症状と診断方法
妊娠の初期症状は、受精後数週間以内に現れ始め、個人差が大きいため、すべての人が同じ症状を経験するわけではありません。これらの症状は、特にヒト絨毛性ゴナドトロピン（human chorionic gonadotropin）、プロゲステロン、エストロゲンなどのホルモンの変化に起因しています [38]。初期症状は、月経周期の乱れや体調の変化に似ていることが多いため、妊娠を疑うには正確な診断が不可欠です。
妊娠の初期症状
1. 生理の遅れまたは軽い出血
生理の遅れは、特に規則的な周期を持つ人にとって、妊娠の最初の兆候となることが多いです [39]。一方で、一部の人は予定された生理時期に軽い出血（着床出血）を経験することがあり、これは受精卵が子宮内膜に着床する際に起こる現象です [40]。
2. 乳房の張りや腫れ
ホルモンの変化により、妊娠初期から乳房が痛み、重く、腫れることがあります。この変化は受精後1〜2週間で始まることが多く、first trimesterの初期症状としてよく見られます [41]。
3. 悪心や吐き気（マタニティ・シックネス）
「マタニティ・シックネス」とも呼ばれる悪心や嘔吐は、妊娠の代表的な初期症状の一つです。その名前から「朝だけ」と思われがちですが、1日のいつでも発生する可能性があります [39]。これはhCGの上昇と関連していると考えられています [43]。
4. 疲労感
妊娠初期には、プロゲステロンの上昇や胎児を支えるための体の努力により、異常に疲労を感じることがあります [44]。この症状は、妊娠4〜6週頃から始まることが多いです [39]。
5. 頻尿
妊娠初期には、腎臓への血流が増加し、成長する子宮が膀胱に圧力をかけるため、頻繁にトイレに行くようになります [40]。この症状は妊娠6〜8週頃から現れ始めます [41]。
6. 気分の急変
ホルモンの変動により、イライラ、不安、気分の急変などの感情的な変化が見られることがあります [48]。これらの変化は妊娠の最初の数週間に現れることもあります。
その他の初期症状
妊娠の診断方法
妊娠を確認する主な方法は、妊娠中に産生されるホルモンであるhCGの存在を検出することにあります。主な診断法は以下の通りです。
1. 尿中妊娠検査
尿検査は、妊娠を確認する最も一般的な方法であり、自宅や医療機関で行うことができます。hCGが十分に検出できるようになるのは生理の遅れ初日からが目安です [53]。市販の妊娠検査薬は、正しく使用すれば約99%の正確性を持つとされています [54]。
2. 血液検査
医療機関で行われる血液検査は、尿検査よりも感度が高く、受精後6〜8日で妊娠を検出可能です [55]。血液検査には2種類あります：
- 定性hCG検査：hCGの有無を確認し、妊娠の有無を「はい」または「いいえ」で答える。
- 定量的hCG検査（ベータhCG）：血液中のhCGの正確な量を測定し、妊娠の進行状況や合併症の可能性を評価するために用いられます [56]。
3. 超音波検査
陽性反応が出た後、超音波検査が行われることが多く、子宮内に胎嚢や胎児の心拍を確認することで、妊娠の存続性を確認します [57]。特に初期妊娠では、妊娠の位置（子宮内妊娠か子宮外妊娠か）や妊娠週数の推定に用いられます [58]。
診断の流れと医療機関の受診
妊娠を疑った場合、まず市販の妊娠検査薬で確認し、陽性であれば医療機関を受診することが推奨されます [59]。医療機関では、血液検査や超音波検査を用いて妊娠を確定し、prenatal careの開始に向けた初回診察が行われます [60]。早期の医療評価は、健康的な妊娠を維持し、症状を適切に管理するために重要です [61]。
産前ケアと定期的なスクリーニング
産前ケア（prenatal care）は、母体と胎児の健康を守り、妊娠中の合併症を早期に発見・管理するために不可欠な医療プロセスである。定期的なスクリーニング検査を含む産前ケアは、妊娠の進行状況をモニタリングし、適切な栄養指導や予防接種、心理的サポートを提供することで、健康的な妊娠と安全な出産を実現する。米国産婦人科学会（ACOG）をはじめとする専門機関は、妊娠初期から継続的な産前ケアの受診を推奨している [62]。
定期的な産前健診のスケジュールと評価項目
産前健診の頻度は、妊娠週数に応じて段階的に調整される。低リスク妊娠の場合、一般的なスケジュールは以下の通りである：妊娠28週までは4週間に1回、28週から36週までは2週間に1回、36週以降は毎週の受診が推奨される [63]。これらの定期的な訪問を通じて、obstetricianやmaternal-fetal medicine specialistは、母体の健康状態と胎児の発達を包括的に評価する。
各健診では、以下の評価が行われる：
- 血圧測定：preeclampsiaの兆候を早期に発見するため [64]。
- 体重管理：適切な体重増加を促進し、gestational diabetesや過度の体重増加を予防 [65]。
- 子宮底長（fundal height）の測定：胎児の成長パターンを追跡し、成長不全や巨大児の兆候を検出 [66]。
- 胎児心音の確認：ドップラー装置で胎児の心拍数をモニタリングし、胎児の健康状態を評価 [67]。
妊娠期別のスクリーニング検査の内容
産前ケアにおけるスクリーニング検査は、妊娠の進行に応じて体系的に実施される。各 trimester（trimester）で実施される主要な検査は以下の通りである。
妊娠初期（1～13週）
妊娠初期の健診では、妊娠の確認とリスク評価が中心となる。初回訪問は妊娠10週までに受けることが推奨される [68]。
- 超音波検査（エコー）：妊娠8～13週で実施される初期エコーは、胎児の心拍確認、妊娠週数の正確な算定、多胎妊娠の有無を評価する [69]。
- 血液検査：血液型、Rh因子、貧血（complete blood count）、風疹・水痘の免疫状態、HIV、梅毒、B型肝炎などの感染症スクリーニングが行われる [70]。
- 尿検査：無症候性菌尿のスクリーニング [70]。
- 出生前遺伝学的スクリーニング：非侵襲的出生前検査（noninvasive prenatal testing）は、妊娠10週以降に実施可能で、21トリソミー（ダウン症候群）、18トリソミー、13トリソミーのリスクを評価する [72]。また、11～14週で実施される「初期統合スクリーニング」は、頸部透過検査（nuchal translucency）と母体血清マーカー（PAPP-A、free β-hCG）を組み合わせた検査である [73]。
妊娠中期（14～27週）
妊娠中期の検査は、胎児の構造的異常と母体の健康状態の継続的なモニタリングに焦点を当てる。
- 胎児構造スキャン（詳細エコー）：18～22週に実施されるこの検査は、脳、心臓、脊椎、腎臓、四肢などの主要臓器の発達を詳細に評価する [30]。胎児異常の早期発見に不可欠であり、必要に応じて追加の診断検査に繋がる。
- 母体血清スクリーニング（クアッドスクリーン）：15～20週に実施され、母体血清中のα-フェトプロテイン（AFP）、hCG、非抱合エストリオール、インヒビンAの4項目を測定する。これにより、神経管閉鎖障害やダウン症候群のリスクを評価する [75]。
妊娠後期（28週以降）
妊娠後期のスクリーニングは、出産に向けた準備と妊娠後期に発症する合併症の管理が中心となる。
- 妊娠糖尿病スクリーニング：24～28週に75gの2時間経口ブドウ糖負荷試験（OGTT）が標準的に実施される [76]。血糖値が以下のいずれかの基準を満たす場合、gestational diabetesと診断される：空腹時血糖値 ≥92 mg/dL、1時間値 ≥180 mg/dL、2時間値 ≥153 mg/dL [77]。高リスク例（肥満、既往の妊娠糖尿病など）には、初回健診時から早期スクリーニングが推奨される [78]。
- B群溶血性連鎖球菌（GBS）スクリーニング：36～37週に膣と直腸の綿棒検体を採取し、GBS保菌を調べる [79]。陽性の場合、分娩中に抗生物質の予防投与を行うことで、新生児GBS感染を予防する [66]。
- 胎児モニタリング：高リスク妊娠では、非負荷試験（non-stress test）や生体診断プロファイル（biophysical profile）が用いられ、胎児の健康状態を評価する [81]。ドップラー検査は、胎児発育不全などの場合に、胎盤の血流抵抗を評価する。
診断的検査：羊水検査と絨毛検査
スクリーニング検査で異常が疑われる場合や、特定のリスク因子がある場合には、確定診断を目的とした診断的検査が行われる。
- 羊水検査（amniocentesis）：15～20週に、超音波ガイド下で羊水を採取し、胎児細胞の遺伝子分析を行う [82]。染色体異常（トリソミー）、神経管閉鎖障害、胎児感染症の診断に用いられる。合併症として、流産リスクが0.1～0.3%程度とされている [83]。
- 絨毛検査（CVS）：妊娠10～13週に実施され、羊水検査より早期に遺伝学的診断が可能である [84]。
予防接種と栄養指導
産前ケアには、母体と胎児の健康を守るための予防的介入も含まれる。
- 予防接種：CDCは、妊娠中のTdapワクチン（百日咳予防）とインフルエンザワクチンの接種を推奨している [85]。Tdapワクチンは妊娠27～36週の間に接種することで、新生児への百日咳の垂直感染を防ぐ。
- 栄養とサプリメント：葉酸（folic acid）は神経管閉鎖障害の予防に不可欠であり、妊娠前から1日400～800μgの摂取が推奨される [86]。鉄分（iron）は貧血予防、DHA（docosahexaenoic acid）は胎児の脳と目の発達に重要である [87]。
高リスク妊娠における産前ケアの個別化
高リスク妊娠（high-risk pregnancy）では、母体胎児医学専門医が中心となって、より頻繁なモニタリングと個別化されたケアを提供する。高リスク因子には、高年齢出産、多胎妊娠、既往のpreeclampsia、妊娠糖尿病、慢性疾患（高血圧、糖尿病）などがある [88]。このような症例では、定期的な超音波スクリーニング、胎児ドップラー検査、必要に応じて抗凝固療法やmagnesium sulfateの投与が行われる [89]。ACOGの2025年ガイドラインは、リスク評価に基づいた「個別化された産前ケア」の提供を支持しており、医療的・社会的要因を総合的に考慮したケアモデルの重要性を強調している [68]。
妊娠中の母体の生理的変化
妊娠は、受精卵の着床から出産に至るまでの約40週間の生理的プロセスであり、この期間中に母体では胎児の発達と出産に備えるために、cardiovascular system、respiratory system、endocrine systemを含む全身の器官系にわたる複雑で精密に調整された生理的適応が生じる [91]。これらの変化は、主に胎児胎盤単位から産生されるホルモン、特にhCG、progesterone、estrogenによって駆動され、妊娠初期から始まり、妊娠中期にピークに達し、産後数週間で徐々に元の状態に戻る [92]。
心血管系の適応
妊娠中の母体心血管系は、胎児および胎盤への酸素と栄養の供給を増加させるために、広範な再構築を経る。最も顕著な変化の一つは、心拍出量の大幅な増加である。これは、妊娠5週目頃から始まり、20～24週の間に最大で30～50%増加する [93]。この増加は、初期には毎拍出量の上昇によって、後期には心拍数が10～20回/分増加することによって維持される [94]。この高い心拍出量は、妊娠末期には1分間に700～800mLに達するuteroplacental perfusionを支える [95]。
さらに、母体の循環血液量は40～50%拡大するが、これは血漿量が約50%増加するのに対し、赤血球量は20～30%増加するため、相対的な赤血球の希釈が生じる [94]。この不均衡な拡張は「physiologic anemia of pregnancy」と呼ばれる正常な状態を引き起こし、これは血液の流れと胎盤への酸素供給を最適化する [97]。
一方、全身の血管抵抗は、プロゲステロン、一酸化窒素、胎盤由来の血管新生因子によって引き起こされる血管拡張により、約20%低下する [98]。この低下により、血圧は一時的に低下し、通常16～20週頃に最低点に達した後、徐々に妊娠前のレベルに戻る [99]。また、心臓自体も構造的変化を示し、左心室の軽度な肥大と拡張が生じ、増加した前負荷と心拍出量に対応する [100]。これらの変化は産後には逆転するが、母体心血管系にとって重要な生理的ストレス試験となる [101]。
呼吸器系の適応
呼吸器系の変化は、酸素消費量が20～30%増加するという母体の代謝要求を満たし、二酸化炭素の除去を促進するために設計されている。このプロセスは、主にホルモンの影響を受ける。プロゲステロンは強力な呼吸刺激物質として働き、動脈血中の二酸化炭素分圧（PaCO₂）の閾値を低下させ、中枢性化学受容体の感度を高める [102]。その結果、「過換気」が生じ、1分間換気量は40～50%増加し、これは主に潮気量が30～40%増加することによる [103]。動脈血PaCO₂は約30 mmHgに低下する一方、動脈血酸素分圧（PaO₂）はわずかに上昇する。
しかし、子宮の拡大により横隔膜が最大4cm頭側に押し上げられ、機能的残気量（FRC）が15～20%減少する [104]。代償的に吸気量が増加し、肺活量は変わらない。肋骨は側方へ拡張し、胸郭径が増大する [105]。酸素化は効率的に維持されるが、FRCの低下は酸素貯蔵量を減少させ、挿管などの無呼吸状態において低酸素血症に陥りやすくなる [106]。
ホルモンの影響による気道粘膜の浮腫や充血により、鼻づまり、鼻出血、いびきなどの症状が生じる。また、妊娠後期に特に多く見られる主観的な呼吸困難（dyspnea）は、70%の妊婦が報告しており、通常は病的ではなく生理的なものである [107]。
内分泌系の適応
内分泌系は、胎盤が主要な内分泌臓器として機能し、母体の代謝、水分バランス、臓器機能を調整することで、広範な再プログラミングを受ける。胎児胎盤単位は以下の主要なホルモンを産生する [91]。
- hCG: 合体トロフォブラストから分泌され、妊娠初期に黄体を維持し、8～10週で胎盤がホルモン産生を引き継ぐまでの間、プロゲステロンとエストロゲンの産生を確保する [91]。
- プロゲステロン: 子宮の安静状態の維持、胎児に対する免疫寛容、およびlactationのための乳房の準備に不可欠である [110]。
- エストロゲン（特にエストリオール）: 子宮の成長、子宮筋層の血流促進、およびプロラクチン分泌の刺激を促進する [111]。
さらに、下垂体は30～40%肥大し、prolactinの分泌が著しく増加して授乳を支援する [112]。ACTHとコルチゾールのレベルも大幅に上昇し、総コルチゾールはエストロゲンによるコルチコステロイド結合グロブリン（CBG）の上昇により2～3倍になる [113]。
代謝と甲状腺の変化も顕著である。中期から後期にかけて、胎児へのグルコース供給を確保するために、進行性のinsulin resistanceが発達する。これは、胎盤乳汁、コルチゾール、腫瘍壊死因子-αによって媒介される [94]。また、エストロゲンによりチロキシン結合グロブリン（TBG）が増加し、総T4およびT3のレベルが上昇するが、遊離ホルモンレベルは正常に保たれる。ただし、hCGの弱い甲状腺刺激活性により、妊娠初期にはTSHがわずかに抑制されることがある [115]。
すべての成分が上昇したrenin-angiotensin-aldosterone systemは、ナトリウムと水分の保持を促進し、血漿量の拡大を支える [94]。
妊娠合併症とその管理
妊娠中には、母体や胎児の健康に影響を及ぼす合併症が生じる可能性がある。特に代表的なものとして、preeclampsiaとgestational diabetes mellitusが挙げられる。これらの疾患は、母体および胎児の罹患率・死亡率の主要な原因であり、エビデンスに基づいたスクリーニング、診断、管理、予防が不可欠である [89]。
妊娠高血圧症候群
定義と疫学
preeclampsiaは、妊娠20週以降に新規に発症する高血圧に加え、蛋白尿またはその他の臓器障害（血小板減少、肝機能障害、腎不全、肺水腫、脳症状など）を伴う多臓器疾患である [89]。全世界で2～8％の妊娠に影響を及ぼし、早産、集中治療室（ICU）入室、母体死亡の主要な要因となっている。
診断
American College of Obstetricians and Gynecologists（ACOG）の診断基準では、以下のいずれかが満たされる必要がある：
- 妊娠20週以降に、収縮期血圧が140 mmHg以上または拡張期血圧が90 mmHg以上（4時間以上の間隔で2回測定）。
- これに加え、以下のいずれかの所見：
- 蛋白尿（24時間尿中で300mg以上、または蛋白/クレアチニン比が0.3以上）。
- 血小板減少（10万/μL未満）。
- 腎不全（血清クレアチニンが1.1 mg/dLを超える、またはベースラインの2倍以上）。
- 肝機能障害（トランスアミナーゼが正常上限の2倍以上）。
- 肺水腫。
- 脳症状または視覚障害 [89]。
蛋白尿がなくても、上記の臓器障害が認められれば診断が可能である。
管理
管理は、疾患の重症度、妊娠週数、母児の状態に基づいて行われる。
- 降圧療法：収縮期血圧が160 mmHg以上または拡張期血圧が110 mmHg以上の場合、脳卒中のリスクを低減するための降圧が推奨される。第一選択薬には、labetalol、nifedipine、methyldopaが含まれる [120]。
- マグネシウム硫酸塩：重症所見を伴うpreeclampsia患者における痙攣（子癇）の予防に、マグネシウム硫酸塩が標準的治療として用いられる。出産時から産後24時間まで投与される [89]。
- 出産のタイミング：出産が唯一の確定的治療である。
- 重症所見を伴わない場合：37週での出産が推奨される。
- 重症所見を伴う場合：34週以降での出産が適応となる。34週未満では、母児の状態が安定していれば、期待的管理を行う [120]。
- 胎児モニタリング：非ストレステスト（NST）、biophysical profile（BPP）、Doppler velocimetryなどを用いた胎児の状態評価が重要である [123]。
予防
preeclampsiaの最も効果的な予防法は、**低用量アスピリン（81mg/日）**の投与である。以下の高リスク群に推奨される：
- 過去にpreeclampsiaを経験したことがある。
- 慢性高血圧、糖尿病、自己免疫疾患、多胎妊娠、初産など。 投与は12～28週の間に開始し、可能であれば16週以前が望ましい。これにより、リスクが15～20％低下する [124]。
妊娠糖尿病
定義と疫学
gestational diabetes mellitus（GDM）は、妊娠中に発症または初診断された糖耐性異常を指す。米国では6～9％の妊娠に影響を及ぼし、巨大児、肩甲難産、帝王切開、新生児低血糖、母子双方の長期的な代謝疾患のリスクを高める [125]。
診断
ACOGおよびU.S. Preventive Services Task Force（USPSTF）が推奨するスクリーニングプロトコルに従う。
- スクリーニング時期：24～28週に普遍的スクリーニングを行う。高リスク者（肥満、既往GDM、糖尿病の家族歴など）には初回の産前診察時に早期スクリーニングを検討 [126]。
- 診断法：
管理
GDM管理の主な目的は、母児の合併症を減らすために血糖値を正常範囲に保つことである。
- 食事療法と運動：第一選択は、バランスの取れた栄養療法と中等度の身体活動（週150分の早歩きなど）である [129]。
- 血糖自己測定（SMBG）：空腹時および食後血糖値を測定。目標値は、空腹時95mg/dL以下、食後1時間140mg/dL以下、2時間120mg/dL以下 [130]。
- 薬物療法：生活習慣指導後1～2週間で目標血糖値に達しない場合、薬物治療を開始。インスリンが第一選択であり、胎盤を通過しないため安全性が高い。metforminやグリベンクラミドも選択肢だが、新生児低血糖のリスクが低いことから、メトホルミンが好まれる傾向にある [131]。
- 胎児モニタリング：薬物療法が必要なGDM患者には、32週からNSTやBPPによる胎児の状態評価を開始 [123]。
- 出産時期：食事と運動で管理されている場合、39週以前の出産は推奨されない。薬物療法が必要な場合は、39週0日～39週6日での出産が推奨される [130]。
産後ケアと長期的リスク
- 産後4～12週に75g OGTTによる血糖スクリーニングを実施し、持続性の糖尿病や前糖尿病を特定する。
- GDM既往のある女性は、将来的に2型糖尿病を発症するリスクが7倍高い。ライフスタイルの改善と長期的なモニタリングが重要 [129]。
その他の重要な合併症と管理
早産の管理
多胎妊娠や頸管無力症における早産管理は、リスク層別化、予防、適切な介入が中心となる。
- プロゲステロン補充：単胎妊娠で頸管短縮（25mm以下）または既往早産のある場合に有効。多胎妊娠では効果が認められていない [135]。
- 頸管縫縮術：既往早産があり、24週前に頸管短縮（25mm以下）が認められた場合に適応。多胎妊娠では症例ごとに慎重に検討する [136]。
- 胎児フィブロネクチン検査：22～35週の症状がある女性において、陽性（50ng/mL以上）は早産のリスクを示唆。陰性は7～14日以内の出産を否定する高い予測値を持つ [137]。
胎児異常と合併症
重大な先天性異常を伴う妊娠では、maternal-fetal medicine specialist、neonatologist、pediatric surgeon、genetic counselorによる多職種アプローチが不可欠である [138]。診断後は、詳細な画像診断（fetal MRI）、遺伝子検査、多職種カンファレンスを経て、出産計画や新生児の治療方針を決定する。専門のfetal care centerでは、こうした連携が円滑に行われる [139]。
結論
preeclampsiaとgestational diabetesは、妊娠中に最も頻度が高く、影響が大きい合併症である。ACOG、WHO、USPSTFなどの機関が策定したエビデンスに基づいた診断、管理、予防の戦略が確立されている。
- preeclampsiaでは、血圧管理、マグネシウム硫酸塩の痙攣予防、適切な出産時期、および高リスク者への低用量アスピリンによる予防が重要。
- gestational diabetesでは、生活習慣指導、血糖自己測定、必要に応じた薬物療法、長期的な代謝モニタリングが中心。 早期発見、個別化されたケア、多職種連携が、母児双方の最適なアウトカムを達成するために不可欠である。
出産方法と分娩の進行管理
出産方法の選択および分娩の進行管理は、母体と胎児の健康状態に基づく包括的な評価と、証拠に基づいた臨床ガイドラインに従った慎重な意思決定を要する重要なプロセスである。分娩の進行は、obstetricianやmaternal-fetal medicine specialistによって継続的にモニタリングされ、母体と新生児の両方にとって最適な結果を実現するために、医学的介入や出産方法の調整が行われる [140]。
出産方法の選択：自然分娩と帝王切開
出産方法は、自然分娩（vaginal delivery）と帝王切開（cesarean section）の2つが主に存在し、その選択は母体および胎児の医学的・産科的要因、患者の希望、およびリスク・ベネフィットの評価に基づいて決定される。通常、母体と胎児の状態が良好であれば、合併症のリスクが低く回復が早い自然分娩が推奨される [140]。
帝王切開の医学的適応
帝王切開は、自然分娩が母体または胎児に大きなリスクをもたらす場合に適応される。主な医学的適応には以下が含まれる：
- 胎児仮死：胎児心拍数の異常パターンから示唆される胎児の苦悶状態
- 分娩停滞：特に活発期や第二産程における進行の停止
- 異常胎位：臀位や横位など
- 胎盤合併症：前置胎盤や胎盤早期剥離
- 母体の合併症：重度のpreeclampsia、制御不能な糖尿病、活動性の性器ヘルペスなど
- 過去の子宮手術歴：古典的帝王切開や子宮筋腫摘出術など
- 頭骨盤不均衡（CPD）：胎児の頭が母体の骨盤を通過できないと予想される場合 [142][143]
母体の希望と共有意思決定
医学的適応がない場合の帝王切開（CDMR：母体希望による帝王切開）は、妊娠39週以降において、リスクとベネフィットについて十分な説明を受けた上で、患者が希望する場合に限り検討される。American College of Obstetricians and Gynecologists（ACOG）は、母体の自己決定権を尊重しつつ、帝王切開による母体の合併症リスクの増加、回復期間の延長、将来の妊娠における胎盤異常（如：胎盤癒着）のリスク増大についての包括的なカウンセリングを推奨している [140]。
分娩進行の管理
効果的な分娩進行管理は、正常および異常な分娩パターンを適切に認識し、証拠に基づいた介入を行うことを含む。2024年のACOG臨床ガイドライン第8号では、分娩停滞の診断基準が更新され、より寛容なタイムラインが設定され、不必要な帝王切開の削減が図られている [145]。
分娩停滞の診断基準
- 第一産程停滞：活発期（子宮口6cm以上）において、適切な子宮収縮が2時間以上継続しても子宮口の開大が進まない場合
- 第二産程停滞：適切な会陰切開と推進努力が3時間（初産婦）または2時間（経産婦）以上継続しても進展がない場合。硬膜外麻酔を使用している場合は、それぞれ4時間および3時間まで延長される [146]
管理戦略
- 分娩促進：オキシトシンによる子宮収縮の増強は、収縮が不十分または進行が遅い場合に使用される。ただし、胎児の健全性が確認されていることが前提である。
- 補助的出産：第二産程で母体または胎児の状態に応じて早期出産が必要な場合、鉗子（）や真空吸引（）を用いた補助的出産が帝王切開の代替として選択される。
- 硬膜外麻酔：分娩の進行を妨げる可能性があるとの懸念から使用を控えるべきではない。証拠は、硬膜外麻酔が自然分娩の可能性を低下させないことを示しており、患者の希望に応じて提供されるべきである [147]。
分娩中の胎児モニタリング
胎児モニタリングは、胎児の健全性を評価し、低酸素状態や苦悶の兆候を検出するために不可欠である。主に2つの方法が用いられる。
モニタリング方法
- 間欠的聴診（IA）：低リスク妊娠において推奨され、ドップラーまたは聴診器を用いて定期的に胎児心拍数を聴取する。連続的電子胎児モニタリング（EFM）と比較して、新生児の転帰は同等であり、帝王切開率が低いとされている [148]。
- 連続的電子胎児モニタリング（EFM）：高リスク妊娠やオキシトシン、硬膜外麻酔などの介入が行われる場合に使用される。EFMは胎児心拍数の異常を検出する能力を高めるが、低リスク集団では帝王切開率を上昇させる一方で、新生児転帰の明確な改善は見られない [149]。
胎児心拍数パターンの解釈
胎児心拍数トレーシングは以下の3つのカテゴリに分類される：
- カテゴリI（正常）：胎児の酸塩基バランスが正常であると予測され、介入は不要。
- カテゴリII（不確定）：継続的な観察と再評価が必要。変化を示している可能性がある。
- カテゴリIII（異常）：反復する遅延減速や変動減速を伴う変動性の消失、または徐脈を含み、潜在的な胎児酸血症を示唆する。迅速な評価と介入（帝王切開を含む）が必要である [150]。
妊娠合併症と出産計画
gestational diabetes mellitus（GDM）やpreeclampsiaなどの母体合併症は、出産計画に大きな影響を与える。GDMは血糖コントロールが不十分な場合、巨大児、肩難産、帝王切開のリスクを高める [151]。一方、preeclampsiaは母体または胎児の合併症を防ぐために早期出産を必要とすることが多く、その際の出産方法は妊娠週数、重症度、胎児の状態に応じて決定される。重度の症例では、合併症の回避のために帝王切開が選択されることが多い [152]。
産後回復と新生児ケア
出産後の期間は、母体の身体的および精神的回復、新生児の適応、そして育児の開始という重要な移行期であり、通常「第4 trimester（四半期）」と呼ばれる。この期間は一般的に産後12週間を指すが、個々の健康状態や社会的状況によってはそれ以上続くこともある。この時期に適切なケアが提供されないと、母体および新生児の健康に深刻な影響を及ぼす可能性がある。産褥期における包括的なケアは、母体の回復を促進し、新生児の健やかな発達を支援し、合併症の予防に不可欠である [153]。
産後の生理的変化
出産後、母体は妊娠中に生じた多くの生理的変化を元に戻す「復古（involution）」と呼ばれる過程を経る。この過程は出産直後から始まり、数週間から数か月かけて進行する。
子宮の復古
最も顕著な変化は子宮の復古である。分娩直後の子宮は約1,000グラムの重量があるが、筋収縮と自己消化（オートリシス）により、5～6週間で60～100グラムの非妊娠時のサイズまで縮小する [154]。分娩直後、子宮底はへその高さに触知できるが、その後1～2cm/日の割合で下降する。このプロセスは、産後の出血量（ロキア）の観察と合わせて、回復の指標となる。
ロキア
子宮内膜の再生に伴い、女性は「ロキア」と呼ばれる膣分泌物を経験する。この分泌物は時間とともにその性状が変化する：
- ロキア・ルブラ：鮮やかな赤色で、血液を多く含む。出産後3～4日間続く。
- ロキア・セローサ：ピンク色から茶色の漿液性の分泌物。血液の量が減少し、4日目から約10日間続く。
- ロキア・アルバ：白っぽく黄色がかった分泌物。白血球と上皮細胞から成り、最大で6週間続く [155]。
産道の治癒
特に自然分娩後には、膣および会陰部が腫れたり、打撲を受けたり、裂傷や切開（エピソトミー）を受けることがある。これらの組織の治癒には通常約6週間を要し、痛みや不快感は徐々に軽減される [156]。
乳房の変化と授乳
乳房は授乳の準備として著しい変化を遂げる。「乳房の張り（engorgement）」は出産後2～5日目に起こりやすく、血流の増加と乳汁の産生により生じる。プロラクチンが乳汁の合成を刺激し、オキシトシンが乳汁の排出（「搾乳反射」）を促す [155]。
ホルモンの変動
エストロゲンとプロゲステロンといった妊娠ホルモンは出産後に急激に低下する一方、プロラクチンは上昇して授乳を支援する。これらのホルモンの急激な変動は、身体的回復だけでなく、気分の変動にも寄与する [158]。
その他のシステムの調整
- 循環器系：妊娠中に30～50%増加した血漿量は、1～2週間で基準値に戻る。
- 腎臓系：産後数日間は利尿が見られ、腎機能が妊娠前の状態に戻る。
- 筋骨格系：腹部の弛緩や骨盤底の弛緩は、時間と、必要に応じて特定のリハビリテーションが必要である [155]。
産後の精神的健康
産後の精神的健康は、回復の中心的な柱であり、感情の変動から臨床的に有意な疾患まで、幅広い状態が存在する。
ベビーブルーズ
「ベビーブルーズ」は、出産後3～5日目にピークを迎え、2週間以内に自然に消失する、一時的な気分の落ち込みである。泣きやすさ、不安、いら立ち、気分のむらなどが特徴で、最大80%の新ママに見られる。これは正常な反応とされ、通常は安心とサポートで対応できる [160]。
産後うつ病（PPD）
一方、産後うつ病（PPD） は、約**17%**の新ママに影響を及ぼし、産後1年間のいつでも発症する可能性がある臨床的な疾患である [161]。主な症状には以下が含まれる：
- 持続的な悲しみ、無力感、虚無感
- 赤ちゃんの世話などの活動への興味の喪失
- 睡眠や食欲の障害
- 疲労、集中力の低下、無価値感
- 自傷や赤ちゃんを傷つけることへの考え [162]
個人や家族にうつ病の既往歴がある、社会的サポートが不十分、社会経済的なストレス、妊娠中や出産時の合併症などがリスク因子となる [163]。カナダのコホート研究では、産後8年経過しても26%以上の女性が不安や抑うつ症状を抱えていることが示されており、その影響は長期に及ぶ可能性がある [164]。
スクリーニングと治療
American College of Obstetricians and Gynecologists（ACOG）は、少なくとも産後1回は、エディンバラ産後うつ病スケール（EPDS）などの検証済みツールを用いて、うつ病や不安の定期的なスクリーニングを行うことを推奨している [165]。治療法には、認知行動療法（CBT）や対人療法（IPT）などの心理療法、母乳育児と両立可能な多くの抗うつ薬、そしてピアサポートグループが含まれる [166]。未治療のPPDは、母子の絆形成に悪影響を及ぼし、子どもの発達に支障をきたし、慢性化する母体の精神疾患のリスクを高めるため、早期の介入が極めて重要である [167]。
母体と新生児のフォローアップケア
現代のガイドラインは、単一の6週間の診察ではなく、継続的で個別化された産後ケアモデルを推奨している。
母体のフォローアップケア
ACOGとWorld Health Organization（WHO）は、段階的なアプローチを提唱している：
- 産後3週間以内（高リスクの場合は3日以内）に、電話または対面で初回の接触を行う。
- 12週間以内に包括的な産後診察を行い、以下を評価する：
- 身体的回復（傷の治癒、尿失禁など）
- 精神的健康（うつ病、不安、家庭内暴力のスクリーニング）
- 避妊と生殖ライフプランニング
- 授乳の課題
- 慢性疾患の管理（妊娠高血圧症候群の血圧モニタリング、妊娠糖尿病の4～12週間後の血糖検査など）[168]。
個々のニーズと将来の生殖目標に応じた、個別化された産後ケアプランを妊娠中に策定することが推奨される [153]。
新生児のフォローアップケア
新生児は、健やかな発達を確認するために、定期的な評価が必要である：
- 初回診察：満期で健康な乳児は退院後2～3日以内、高リスク乳児は24～72時間以内に受診する。
- フォローアップ診察：1～2週間後、1～2か月後に受診し、授乳、体重増加、黄疸、発達のマイルストーンをモニタリングする。
- 予防接種とスクリーニング：American Academy of Pediatrics（AAP）の定期予防接種スケジュールに従い、聴力、代謝、先天性心疾患などの検査を実施する [170]。
産後合併症のモニタリング
合併症の兆候を認識し、早期に介入することは、重大な結果を防ぐために不可欠である。
- 産後出血：自然分娩後500mL以上、帝王切開後1,000mL以上の出血。1時間に1枚のパッドを浸す、大きな血の塊を排出するなどの症状があれば、直ちに評価が必要である [171]。
- 感染：発熱、悪臭を伴うロキア、乳房の赤みや痛み（乳腺炎）、傷口の赤みや排液などの症状。
- 血栓塞栓症：リスクは産後12週間まで高まったまま。脚の痛み、腫れ、呼吸困難などの症状に注意が必要。
- 高血圧性疾患：特に妊娠高血圧症候群のあった女性では、産後も血圧をモニタリングする必要がある。重症の高血圧は産後に発症する可能性がある [172]。