抗微生物薬の適正使用を促進し、抗微生物薬耐性（抗微生物薬耐性）の発生と拡大を防ぐための包括的な戦略として、抗微生物薬のステワードシップ（antimicrobial stewardship）が国際的に注目されています。このアプローチは、世界保健機関（WHO）や欧州疾病予防管理センター（ECDC）によって推奨されており、患者の治療成績を向上させると同時に、医療費の削減や医療安全の強化にも寄与します [1]。抗微生物薬のステワードシップは、抗生物質の選択、投与量、投与経路、投与期間を最適化することを目指しており、臨床微生物学、感染症、薬剤師、看護師、感染管理専門家からなる多職種チームによる協働が不可欠です [2]。特に、集中治療室や小児科、外科といった臨床現場では、患者の状態に応じた個別化されたアプローチが求められます。また、ワンヘルス（「ひと・動物・環境」の健康の統合）の視点から、人間だけでなく、獣医療や農業における抗微生物薬使用の管理も重要な要素です [3]。効果的なプログラムの実施には、電子的監視システムや処方監査、迅速診断検査（分子診断など）の導入が有効であり、SPARESミッションのような全国的な監視データを活用することで、地域に応じた介入が可能になります [4]。さらに、5Bの原則（正しい患者、正しい薬、正しい投与量、正しい経路、正しいタイミング）や、WHOのAWaRe分類（アクセス、監視、リザーブ）といったツールを活用することで、処方の標準化と最適化が図られます [5]。これらの取り組みは、抗微生物薬の有効性を次世代に継承するための不可欠な基盤となっています。
抗微生物薬ステワードシップの定義と目的
抗微生物薬ステワードシップ（antimicrobial stewardship）とは、抗微生物薬の使用を最適化し、その有効性を維持するとともに、抗微生物薬耐性（抗微生物薬耐性）の発生と拡大を抑制することを目的とした、協調された戦略の集合体です [1]。このアプローチは、適切な抗微生物薬の選択、正しい投与量、治療期間、投与タイミングを確保することで、臨床的結果の向上を目指します [1]。抗微生物薬ステワードシップは、単なる処方の管理にとどまらず、世界保健機関（WHO）や欧州疾病予防管理センター（ECDC）によって推奨される、現代医療の不可欠な要素として位置づけられています [2]。
主な目的と戦略
抗微生物薬ステワードシップの主要な目的は、抗微生物薬の責任ある利用と最適化を促進し、長期的な有効性を守り、細菌耐性を減らし、医療の質を向上させることにあります [2]。これには、抗微生物薬が本当に必要とされる場合にのみ、適切なタイミングで、適切な用量で、適切な期間使用されるよう保証することが含まれます [10]。具体的な戦略としては、以下のようなものがあります。
まず、抗微生物薬の過剰消費と不適切な使用の削減が挙げられます。特に、病院や長期療養施設では、抗生物質の使用が頻繁に見られるため、ここでの管理が重要です [11]。次に、処方医、患者、医療スタッフに対する教育と啓発です。抗微生物薬の過剰または誤った使用が、耐性菌の感染や副作用を引き起こすリスクがあることを理解してもらうことが不可欠です [12]。
さらに、「ワンヘルス」（One Health）アプローチの統合も重要な目的の一つです。これは、人間、動物、植物、環境の健康が相互に関連しているという認識に基づき、世界規模で抗微生物薬耐性に効果的に対処することを意味します [3]。このアプローチは、抗微生物薬が人間だけでなく、獣医療や農業分野でも広く使用されているという現実に対応するためのものです。
医療機関における重要性
病院やその他の医療施設において、抗微生物薬ステワードシップは、処方の最適化を実現するための構造化されたプログラムを導入することで、重要な役割を果たします。これらのプログラムには、抗生物質の専門担当者（リファレンス）の指名、臨床プロトコルの策定、処方監査の実施、監視システムの構築などが含まれます [14]。処方のガイドラインとして、「5Bの原則」（正しい患者、正しい薬、正しい投与量、正しい経路、正しいタイミング）が教育ツールとして広く利用されており、処方医の意思決定を支援し、誤りを防ぐのに役立ちます [15]。フランスでは、2022-2025年の国家戦略において、抗生物質の不適切な消費を減らし、医療従事者の教育を強化することが強調されています [16]。
国際的な枠組みとWHOの役割
抗微生物薬ステワードシップの普及において、世界保健機関（WHO）は中心的な役割を果たしています。WHOは、実践ガイドライン、ツールキット、オンライン伴走プログラムなどの支援を提供し、各国の保健チームの能力強化を図っています [17]。2024年に国連で開催された歴史的な会合では、世界の指導者たちが、2030年までに抗微生物薬耐性関連の死亡者数を10%削減するという目標に合意しました。これは、抗微生物薬耐性が世界の10大健康脅威の一つであると認識され、あらゆる分野での協調行動が求められていることを示す、前例のない政治的決意の表明です [18]。このように、抗微生物薬ステワードシップは、治療法の持続可能性を確保し、患者を保護し、世界中で増大する脅威に立ち向かうための、不可欠な取り組みとなっています。
多職種チームによる実施体制と専門家の役割
抗微生物薬の適正使用を実現するための抗微生物薬のステワードシップは、単一の専門職に依存するものではなく、多職種の専門家が連携するチームアプローチが不可欠です。このチームは、感染症、臨床微生物学、薬剤師、看護師、感染管理、医療管理など、異なる専門性を持つメンバーで構成され、患者ケアの質の向上と抗微生物薬耐性（RAM）の抑制を共同で目指します [2]。チームの中心には、通常、感染症専門医であるインフェクショニストと、抗菌薬の専門知識を持つ薬剤師が配置され、臨床的および薬理学的視点からプログラムをリードします [20]。彼らは、抗菌薬の選択、投与量、投与経路、治療期間の最適化という「5Bの原則」（正しい患者、正しい薬、正しい投与量、正しい経路、正しいタイミング）の実践を推進し、チーム全体の活動を調整する責任を負います [15]。
医師、薬剤師、微生物学者の協働
チームの核となる専門家として、まずインフェクショニストが挙げられます。彼らは、感染症の診断と治療に関する専門知識を持ち、抗菌薬の使用に関するプロトコルの策定や、臨床現場での処方のレビュー・フィードバックを担当します [22]。特に、重篤な感染症や多剤耐性菌（MDR）に起因する感染症において、最適な治療方針を立てる上で中心的な役割を果たします。次に、薬剤師、特に病院薬剤師は、抗菌薬の薬物動態・薬力学（PK/PD）や相互作用に関する深い知識を活かし、処方の妥当性を評価し、投与量の調整や、経口への早期切り替え（IV-to-oral switch）の提案を行います [23]。彼らは、抗菌薬の血中濃度監視（TDM）の実施や、処方監査における重要なパートナーでもあります [24]。さらに、臨床微生物学を専門とする微生物学者は、感染の原因となる病原体の同定と、その感受性を示す「抗菌薬感受性試験」（抗生剤感受性試験）の結果の解釈において不可欠な存在です [25]。彼らは、β-ラクタマーゼ（BLSE）やカルバペネマーゼ（CP）など、重要な耐性機構の早期検出を行い、臨床現場に迅速に情報を提供することで、経験的治療から的確な標的治療への移行を可能にします [26]。
看護師と感染管理専門家の貢献
チームの成功には、看護師の積極的な関与が不可欠です。彼らは、抗菌薬の投与を実行する最前線におり、患者の状態変化や副作用の早期発見に貢献します [27]。また、患者や家族への抗菌薬に関する教育（例えば、ウイルス性疾患には抗菌薬は効かないこと）を行うことで、不適切な使用要求を防ぐ役割も果たします。特に、長期療養施設では、看護師が感染兆候を早期に察知し、不適切な処方を回避する上で重要な役割を担っています [28]。一方、感染管理専門家（感染対策認定看護師など）は、抗菌薬のステワードシップと感染予防・制御（IPC）の統合を担います。多剤耐性菌の院内伝播を防ぐための隔離措置や、手洗いなどの基本的衛生対策の徹底は、感染そのものを減らすことで、抗菌薬の使用需要を根本的に抑える効果があります [29]。このように、抗菌薬の使用最適化（ステワードシップ）と感染の予防（IPC）は、車の両輪として機能し、耐性菌の選択圧を同時に低下させる相乗効果を生み出します [1]。
組織的体制と継続的な改善
効果的なチーム運営のためには、明確な組織的体制が必要です。多くの場合、病院の経営陣の支持のもと、インフェクショニストと薬剤師を共同リーダーとする「抗菌薬管理委員会」が設置されます [31]。この委員会は、チームの活動方針を決定し、SPARESミッションのような全国的な監視データや、自施設の抗生剤使用量（DDJ/1000日）を定期的に分析・報告することで、プログラムの進捗をモニタリングします [4]。また、定期的な処方監査（audit）と、その結果を医師にフィードバックするプロセスは、臨床現場の習慣を変える上で極めて有効な戦略です [33]。このフィードバックは、単なる指摘ではなく、インフェクショニストや薬剤師が臨床医と対話を通じて、より適切な処方を共同で検討する協働的なプロセスとして行われることが理想です [34]。このような多職種チームによる継続的な改善活動が、抗菌薬の適正使用を定着させ、次世代に有効な抗菌薬を継承するための基盤となります。
臨床現場別の戦略：集中治療、小児科、外科
抗微生物薬のステワードシップ（antimicrobial stewardship）は、患者の状態や臨床環境に応じて柔軟に適応される必要があります。特に集中治療室、小児科、外科の各現場では、患者の生理的特性、感染症のエピデミオロジー、治療の緊急性などに応じた個別化された戦略が不可欠です。これらの現場における最適な抗微生物薬使用は、感染症の治療成績を向上させると同時に、抗微生物薬耐性（RAM）の発生と拡大を抑制する上で極めて重要です。
集中治療における戦略
集中治療室（ICU）では、患者の状態が極めて重篤であるため、抗微生物薬の使用が頻繁かつ早期に開始されることが一般的です。しかし、これは抗微生物薬の不適切な使用や多剤耐性菌（MDR）の選択圧を高めるリスクを伴います [35]。そのため、集中治療におけるステワードシップの戦略は、迅速な初期対応とその後の精密化のバランスを重視します。
まず、診断と治療の緊急性に対応するため、明確なアルゴリズムに基づいた初期の経験的抗菌療法が推奨されます。ただし、ショックを伴わない場合、無駄な広域スペクトラム抗生物質の使用を避けるために、初期の抗菌療法の開始は慎重に行われるべきです [36]。初期治療の後は、微生物学的検査結果が得られ次第、迅速な「デ・エスカレーション」（de-escalation）が求められます。これは、検出された病原体に応じて、広域スペクトラムから狭域スペクトラムの抗生物質へと治療を縮小することを意味します [35]。
さらに、集中治療患者では、循環不全や腎不全、肝不全、体外循環などの病態により、抗微生物薬の薬物動態（PK）と薬力学（PD）が著しく変化します。特に、β-ラクタム系、グリコペプチド系、アミノグリコシド系などの薬剤では、適切な投与量の調整が治療効果と毒性の両面で極めて重要です [38]。このため、治療薬物モニタリング（TDM）の実施が不可欠であり、バンコマイシンやアミノグリコシド、β-ラクタム系抗生物質の血中濃度を定期的に測定することで、下位投与や過剰投与を防止します [39]。また、院内感染の予防として、呼吸器関連肺炎やカテーテル関連血流感染の監視も、集中治療におけるステワードシップの重要な要素です [40]。このような多職種チームによる包括的なアプローチが、集中治療における抗微生物薬の最適化を支えます。
小児科における戦略
小児科における抗微生物薬のステワードシップは、小児特有の生理学的、薬理学的、疫学的特性を踏まえたアプローチが求められます。小児は体重、体表面積、臓器の成熟度が年齢とともに変化するため、抗微生物薬の投与量は体重や年齢に応じて非常に精密に調整される必要があります。特に、アミノグリコシドやバンコマイシンなど、治療域が狭い薬剤では、投与量の誤りが重大な副作用を引き起こす可能性があります [41]。
疫学的には、小児に見られる主要な病原体は成人とは異なります。例えば、肺炎球菌（Streptococcus pneumoniae）やインフルエンザ菌（Haemophilus influenzae type b）が重要な細菌性病原体ですが、多くの小児の感染症はウイルス性であるにもかかわらず、抗微生物薬が不適切に処方されるケースが依然として多く見られます [42]。このため、小児科のステワードシップの重要な目標の一つは、ウイルス性感染症に対する抗生物質の不適切な使用を減少させることです。
また、小児向けの製剤（液体剤、小児用錠剤など）の不足は、正確な投与を困難にし、服薬遵守の低下や投与ミスの原因となることがあります。さらに、保護者（親）の理解と協力が治療の成否に大きく影響するため、保護者への教育が極めて重要です。保護者に対して、抗生物質の適切な使用方法、ウイルス性疾患に対する抗生物質の無効性、および抗生物質耐性のリスクについての啓発を行うことで、不適切な処方要求を減少させ、治療の遵守を高めることができます [43]。小児科のステワードシップは、これらの課題を解決するための国際的なガイドラインや、病院内外でのプログラムの整備が不可欠です [44]。
外科における戦略
外科領域における抗微生物薬のステワードシップの主要な目的は、手術部位感染（SSI）の予防です。これには、適切な抗菌プロファイラークス（ABP）の実施が中心となります。ABPは、手術切開の60分前までに投与されることが理想とされており、病原体に応じた狭域スペクトラムの抗生物質を、可能な限り短い期間（多くの場合、単回投与）で使用することが推奨されます [45]。ABPの選択は、手術部位や手術のリスクに応じて異なり、心臓外科、整形外科、消化器外科、神経外科など、それぞれの分野に応じた明確なプロトコルが存在します [46]。
また、術前にMRSA（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌）などの多剤耐性菌に保菌している患者に対しては、特別な対策が必要です。これには、術前の除菌（decolonization）や、ABPの内容を調整することが含まれます [47]。SSIの発生率を正確にモニタリングすることは、ステワードシップの効果を評価する上で重要な指標です。フランスのSanté publique Franceのような公衆衛生機関が提供する標準化された監視プログラムにより、SSIの発生率を追跡し、介入の効果を評価することができます [48]。
外科領域の成功には、外科医、麻酔科医、感染症専門医、薬剤師、衛生管理者らの多職種チームによる緊密な連携が不可欠です [29]。このチームアプローチにより、ABPの遵守率を高め、不必要な抗微生物薬の使用を最小限に抑えながら、患者の安全を確保することができるのです。
監視とデータ分析：処方監査と微生物学的指標
抗微生物薬のステワードシップ（antimicrobial stewardship）において、監視とデータ分析は、処方の最適化と抗微生物薬耐性（抗微生物薬耐性）の抑制に不可欠な基盤を提供します。このプロセスは、処方監査（prescription audit）と微生物学的指標（microbiological indicators）の二つの柱から成り立っており、世界保健機関（WHO）や欧州疾病予防管理センター（ECDC）によって推奨される包括的なアプローチです [50]。これらのデータは、多職種チームによる意思決定を支え、地域や施設に応じた介入の根拠となります。
処方監査：臨床現場の実態把握と介入の起点
処方監査は、抗微生物薬の使用状況を体系的に評価するための手法であり、処方の適正性を確認し、改善の機会を特定する上で中心的な役割を果たします。この監査は、感染症専門医、薬剤師、臨床微生物学専門家からなる多職種チームによって実施され、処方の選択、投与量、投与経路、治療期間、適応症の有無などを、5Bの原則（正しい患者、正しい薬、正しい投与量、正しい経路、正しいタイミング）やAWaRe分類（アクセス、監視、リザーブ）などの国際的なガイドラインと照らし合わせて評価します [51]。
監査は、前向き（抗微生物薬投与前に介入する）と後向き（投与後に処方をレビューする）の2つのアプローチがあります。後向き監査では、集中治療室や外科病棟など、抗微生物薬使用量の多い領域を対象に、定期的に患者のカルテを抽出し、処方内容の妥当性を評価します。その結果は、処方者にフィードバック（feedback）として伝えられ、感染管理専門家や看護師と連携して、今後の処方改善に向けた教育やポリシーの見直しに活用されます [52]。このプロセスは、単なるチェックではなく、継続的な品質改善（QI）のサイクルであり、施設全体の抗微生物薬使用の質を向上させるための強力なツールです。
ミクロバイオームデータと抗生物質の相互作用の分析
抗微生物薬の使用は、患者の腸内細菌叢（ミクロバイオーム）に深刻な影響を及ぼし、特にClostridium difficile感染症の発症リスクを高めます。このため、ステワードシッププログラムでは、抗生物質がミクロバイオームに与える影響を理解し、それを処方戦略に反映させることが重要です。薬剤師と臨床微生物学専門家は、抗生物質のスペクトルとその生態学的影響を評価し、広域スペクトラム抗生物質の不適切な使用を避けることで、ミクロバイオームの恒常性を維持することを目指します [53]。このアプローチは、患者の全身的健康を守る上で、抗微生物薬耐性の防止と同等に重要な側面です。
微生物学的指標：耐性の動向を把握するための眼
微生物学的指標は、抗微生物薬耐性の発生と拡大をリアルタイムでモニタリングするための「眼」として機能します。これらの指標は、臨床微生物学ラボが生成するデータに基づいており、地域や施設固有の耐性プロファイルを描き出すことで、効果的な治療戦略を立案するための根拠を提供します。
最も重要な微生物学的指標の一つは、抗生物質感受性試験（antibiogram）です。抗生物質感受性試験は、分離された病原菌がどの抗生物質に対して感受性（S）、中間（I）、または耐性（R）であるかを示すもので、WHOが提唱するEUCAST（European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing）やSFM（Société Française de Microbiologie）などの国際基準に従って解釈されます [54]。施設内で作成されるローカル抗生物質感受性試験は、経験的治療（empirical therapy）のガイドラインを策定する上で不可欠です。例えば、Escherichia coliによる尿路感染症の治療に用いる第一選択薬を決定する際、その地域のE. coliがセフトリアキソンに対してどの程度耐性を示しているかというデータが直接的に処方を左右します [55]。
主要な微生物学的指標とその臨床的意義
抗微生物薬耐性の監視において、特に注目すべき重要な指標が存在します。まず、第三世代セフェム（C3G）耐性は、エンテロバクテリア科細菌が産生するβ-ラクタマーゼ（BLSE）の存在を示す重要な指標です。フランスでは、C3G耐性E. coliの割合を2025年までに3%未満に抑えることが目標とされています [56]。次に、カルバペネマーゼ産生菌（BPC）の監視は、最終手段の抗生物質であるカルバペネムに対する耐性を検出するため極めて重要です。KPC、NDM、OXA-48などのカルバペネマーゼは、これらの重要な抗生物質を無効化するため、早期の検出と迅速な感染制御対策が求められます [57]。さらに、Staphylococcus aureusのメチシリン耐性（SARM）や、多剤耐性緑膿菌（MDR-Pseudomonas aeruginosa）の prevalence も、院内感染のリスクを評価する上で重要な指標です。
データ統合とリアルタイム監視：SPARESミッションと電子的監視システム
個々の監査や微生物学的指標のデータを統合し、施設全体や地域全体の動向を把握するためには、包括的な監視システムが必要です。フランスでは、Santé publique Franceが主導するSPARESミッション（Surveillance de la PRésentation des Antibiotiques et des Résistances bactériennes en Établissement de Santé）がその役割を果たしています。SPARESは、全国の病院、EHPAD（介護施設）、外来診療所から毎年、抗生物質の消費量（DDJ/1000人日）と細菌耐性のデータを収集・分析し、全国的なレポートを公表しています [58]。このデータは、施設間のベンチマーキングや、国家レベルの政策立案の基盤となります。
さらに、近年では、電子的監視システムが導入され、リアルタイムでの監視と介入が可能になっています。これらのシステムは、電子カルテ（EMR）や処方システムと連携し、抗生物質の処方が行われた際に自動的にアラートを発信します。例えば、広域スペクトラム抗生物質の長期使用や、推奨外の処方などが検出されると、薬剤師や感染症チームに通知が行き、迅速な介入が可能になります [58]。このようなシステムは、ワンヘルスの観点から、人間だけでなく、獣医療や農業における抗微生物薬使用の監視データと統合されることが、将来的な課題となっています [60]。
迅速診断と薬物動態・薬力学に基づく最適化
抗微生物薬のステワードシップにおいて、迅速診断と薬物動態・薬力学（PK/PD）に基づく最適化は、治療の精度を高め、抗微生物薬耐性（抗微生物薬耐性）の選択圧を低減するための核心的な戦略です。これらのアプローチは、従来の経験的治療から、迅速な病原体同定と個別化された投与設計に基づく標的治療への移行を可能にします。
迅速診断による治療の最適化
迅速診断検査、特に分子診断技術（例：マルチプレックスPCR、MALDI-TOF質量分析）の導入は、抗微生物薬の使用に革命をもたらしています。これらの技術により、従来の培養法に比べて数日から数週間短縮され、数時間以内に病原体の同定と薬剤耐性メカニズムの検出が可能になります [61]。例えば、MALDI-TOF質量分析は、血流感染症（菌血症）の原因となる細菌を、血液培養陽性後わずか1時間以内に同定できます [62]。この迅速な同定により、抗菌化学療法の適応が平均で1～2日早まります。
さらに、耐性メカニズムの早期検出も可能になっています。β-ラクタマーゼを産生するStaphylococcus aureus（SARM）や、カルバペネマーゼを産生する腸内細菌（EPC）の検出が、従来の感受性試験よりもはるかに迅速に行えるようになっています [63]。QMAC-dRASTのような新技術は、超迅速な感受性試験（AST）を実現し、全体の応答時間（TAT）を6時間未満に短縮しています [64]。これらの迅速診断の導入により、広域スペクトラム抗菌薬の使用期間が短縮され、標的治療への移行（デスカレーション）が促進されます。特に集中治療室（集中治療室）では、気管支肺胞洗浄液に対するマルチプレックスPCRの使用により、不適切な抗菌化学療法の中断や変更が容易になり、抗生物質の総使用量が削減されています [65]。
薬物動態・薬力学（PK/PD）に基づく投与設計
抗菌薬の有効性を最大化し、耐性の出現を最小限に抑えるためには、薬物動態（PK：体内での薬物の動き）と薬力学（PD：薬物の作用）の関係を理解し、それに基づいた投与設計が不可欠です。抗菌薬は、そのPK/PDプロファイルに基づいて以下のように分類されます [66]。
- 時間依存性抗菌薬（例：β-ラクタム系）：効果は、血中濃度が病原体の最小発育阻止濃度（MIC）を超える時間（T > MIC）に依存します。治療目標は、投与間隔の50～100%の時間をT > MICに保つことです。これにより、連続静注（infusion continue）が有効な戦略となる場合があります [67]。
- 濃度依存性抗菌薬（例：アミノグリコシド、フルオロキノロン）：効果は、最大血中濃度（Cmax）とMICの比（Cmax/MIC）または面積下曲線（AUC）とMICの比（AUC/MIC）に依存します。1日1回投与（high-dose, once-daily）が推奨され、濃度を最大化して殺菌効果を高めます [39]。
- 混合型抗菌薬（例：バンコマイシン、ダプトマイシン）：効果は主にAUC/MICに依存します。バンコマイシンの重症感染に対する目標は、AUC0-24h/MIC ≥ 400です [69]。
特殊な臨床状況における最適化
PK/PDの最適化は、特に患者が重症な場合や、臓器不全を有する場合に重要です。集中治療室の患者では、液体蘇生や浮腫、体外循環などの影響で、水溶性抗菌薬（β-ラクタム系、バンコマイシン）の分布容積（Vd）が増大し、治療濃度に達しないリスクが高まります [67]。また、急性腎不全や体外腎代替療法（EERC）中では、抗菌薬のクリアランスが大きく変動するため、投与量や投与間隔の動的調整が求められます [71]。
腎不全では、糸球体濾過量（GFR）に基づいて投与量を調整する必要があります。クリアランスに依存する抗菌薬（例：アモキシシリン/クラバミン酸、セフトリアキソン）は、GFRの低下に応じて減量または投与間隔を延長します [72]。肝不全では、肝代謝を受ける抗菌薬（例：メトロニダゾール、エリスロマイシン）の蓄積に注意が必要で、重症の場合は投与量を減らす必要があります [73]。
薬物濃度測定（TDM）と多職種チームの役割
PK/PDに基づく最適化を実現するための重要なツールが、薬物濃度測定（Therapeutic Drug Monitoring, TDM）です。特に治療的マージンが狭い抗菌薬（例：バンコマイシン、アミノグリコシド、抗真菌薬）では、血中濃度を測定し、リアルタイムで投与量を調整することで、治療効果を確保しつつ毒性を回避できます [74]。最新の技術では、HPLC-MS/MS（高速液体クロマトグラフィー・質量分析）を用いたマルチプレックスTDMが可能となり、複数の抗菌薬の同時測定が行われています [75]。
このプロセスにおいて、薬剤師は中心的な役割を果たします。彼らはTDM結果を解釈し、適切な投与量の提案を行い、臨床チームと協力して治療を最適化します [24]。また、微生物学者は感受性試験（抗生物質感受性試験）の結果を正確に解釈し、臨床医や薬剤師にフィードバックすることで、標的治療の確立に貢献します [54]。このような多職種チーム（多職種チーム）による協働が、迅速診断とPK/PD最適化の成功を支える基盤となります。
フォーマリーマネジメントと処方制限の戦略
抗微生物薬の適正使用を促進するための「フォーマリーマネジメント」（formulary management）は、病院の薬事委員会が抗微生物薬の利用を戦略的に管理する重要な手法である。この戦略は、抗微生物薬のフォーマリーリスト（薬剤目録）の構成を調整し、広域スペクトラム薬や最終ライン薬の使用を制限することで、不適切な処方が抑制されるように設計されている [16]。特に、カーバペネムやコリスチン、第3世代セフェムなど、耐性菌の選択圧を高めるリスクが高い薬剤の使用を厳格に管理することが、抗微生物薬耐性（RAM）の進行を防ぐ上で極めて重要である。
処方制限と事前承認制度
フォーマリーマネジメントの中心的戦略の一つが「処方制限」であり、特定の抗微生物薬の使用に「事前承認」（prior authorization）を義務付ける制度である。この制度では、カーバペネムやグリコペプチド系抗生物質などの高リスク薬剤を処方する際、感染症専門医や薬剤師からなる抗微生物薬ステワードシップチームの承認を得る必要がある。このプロセスにより、臨床現場での即断即決的な処方ではなく、感染の証拠や薬剤選択の正当性が厳密に検証され、不必要な広域スペクトラム薬の使用を防止する。このような制限措置は、臨床微生物学のデータに基づいて設計され、地域に特有の耐性プロファイルに合わせて調整される必要がある。
フォーマリーリストの戦略的設計
病院のフォーマリーリストは、単なる薬剤のリストではなく、抗微生物薬の使用を導く「ポリシー文書」として機能する。戦略的な設計では、抗生物質の選択肢を「アクセス」（Access）、「監視」（Watch）、「リザーブ」（Reserve）の3カテゴリに分類するWHOのAWaRe分類が参考にされる [5]。フォーマリーリストでは、「アクセス」グループの薬剤（例：アモキシシリン）を優先的に使用できるようにし、「リザーブ」グループの薬剤（例：テイコプラニン）は、耐性菌感染が確認された場合に限り使用可能とする。このように、フォーマリーリスト自体が、医師の処方行動を「ナッジ」（nudge）する設計となる。
電子的監視システムとの統合
現代のフォーマリーマネジメントは、電子的監視システムと密接に連携している。処方電子カルテ（e-prescribing）システムに、フォーマリーリストの制限ルールを組み込むことで、承認が必要な薬剤を処方しようとした際に自動的にアラートが発生する。このアラートは、薬剤師やステワードシップチームに通知され、リアルタイムでの介入が可能になる。フランスのSPARESミッションが収集する全国的な消費データは、フォーマリーリストの見直しや、特定の薬剤の使用制限を強化する判断根拠として利用される [4]。
薬剤師の中心的役割
フォーマリーマネジメントの成功には、薬剤師の専門的関与が不可欠である。薬剤師は、フォーマリーリストの作成・更新プロセスに参加し、薬物動態・薬力学（PK/PD）や薬物相互作用に関する専門知識を提供する [81]。また、処方承認プロセスでは、医師の処方意図を評価し、代替薬の提案や投与量の調整を行う。このように、薬剤師は単なる薬の配布者ではなく、抗微生物薬の使用を最適化するための「守門人」としての役割を果たす。
One Healthの視点からの統合
フォーマリーマネジメントは、人間の医療にとどまらず、獣医療や農業における抗微生物薬使用の管理と統合される必要がある。フランスの「2024-2034年間閣僚間ロードマップ」は、健康、農業、環境の各省庁が連携して、抗生物質の使用を包括的に管理する「ワンヘルス」アプローチを推進している [82]。人間用と動物用の抗微生物薬のフォーマリーリストを相互に参照し、耐性遺伝子の伝播経路を遮断するための統合的戦略が求められている。
感染予防と公衆衛生キャンペーン
抗微生物薬の適正使用を促進し、抗微生物薬耐性（RAM）の拡大を防ぐためには、処方の最適化に加えて、感染そのものを予防する取り組みが不可欠です。感染を減らすことで、抗微生物薬の必要性そのものが低下し、結果として抗微生物薬の使用量と耐性菌の選択圧を減少させることができます。このため、感染予防と公衆衛生キャンペーンは、抗微生物薬のステワードシップの重要な柱の一つとなっています [83]。
感染予防がステワードシップに与える影響
感染予防は、抗微生物薬の使用を根本的に削減するための最も効果的な戦略の一つです。病院内感染（感染症関連院内感染）やコミュニティ獲得感染の発生を抑えることで、抗微生物薬の投与が不要になるケースが増加します。例えば、手洗いや環境の消毒、患者の隔離といった基本的な感染管理の実践は、耐性菌の伝播を防ぐだけでなく、新たな感染の発生を抑制し、抗生物質の使用を減らすことに直接つながります [84]。特に、集中治療室（集中治療室）や小児科、外科手術後のケアでは、感染予防策の徹底が抗生物質の使用量に大きな影響を与えます。また、予防接種は、ウイルス性および細菌性の感染症を防ぐことで、抗生物質の不適切な使用（特に風邪やインフルエンザに対する）を大きく減少させる効果があります。
公衆衛生キャンペーンの効果と戦略
公衆衛生キャンペーンは、一般市民や医療従事者の意識を変える強力なツールです。フランスで2001年に開始された「Les antibiotiques, c’est pas automatique」（抗生物質は自動的に使うものではない）という全国キャンペーンは、その成功例として知られています。このキャンペーンにより、2000年から2007年にかけて、コミュニティにおける抗生物質の消費量が26.5%も減少しました [85]。同様に、ベルギーでも1999年から2007年にかけて、同様のキャンペーンが抗生物質の処方を36%削減したという報告があります [86]。これらの成果は、メディアを活用した大規模な啓発活動が、市民の行動や医師の処方習慣に持続的に影響を与えることを示しています。
効果的なキャンペーンの鍵は、明確で簡潔なメッセージの伝達にあります。世界保健機関（世界保健機関）は、抗微生物薬耐性が手術や化学療法など現代医療の根幹を脅かすグローバルな危機であることを強調し、すべての個人が責任を共有すべき課題であると訴えています [87]。また、誤解を解くことも重要です。例えば、「風邪には抗生物質が効く」という誤った認識を正し、「ウイルスには抗生物質は効かない」という事実を広く知らしめることが求められます。
効果的なコミュニケーション戦略
効果的な公衆衛生キャンペーンを展開するためには、多様なチャネルを活用した戦略的なアプローチが不可欠です。テレビ、ラジオ、ソーシャルメディアなどの大衆メディアに加えて、医療機関内の掲示物、医師や薬剤師が患者に配布するパンフレット、オンラインの教育リソースなど、ターゲットに応じたツールを組み合わせる必要があります。スイスでは、2018年に獣医療分野を対象にしたキャンペーンを実施し、畜産農家、獣医師、一般市民に向けて情報を発信することで、獣医療での抗生物質使用量を半減させることに成功しました [88]。
さらに、行動科学の知見を活用したアプローチも注目されています。これは、患者からの処方のプレッシャーに屈してしまう医師や、習慣的に抗生物質を求める患者の心理的・社会的要因（認知バイアス）に働きかけることで、持続可能な行動変容を促進することを目的としています [89]。また、「抗生物質の壁」（La Fresque de l’antibiorésistance）のような、参加型でゲーム的な教育ツールを用いることで、複雑な問題を楽しく学ぶ機会を提供し、社会全体の関心を高めることも有効です [90]。
国際的な協調とOne Healthアプローチ
抗微生物薬耐性の問題は国境を越えるため、国際的な協調が不可欠です。世界保健機関（WHO）、欧州疾病予防管理センター（欧州疾病予防管理センター）、世界動物保健機関（世界動物保健機関）などは、毎年11月に「世界抗微生物薬耐性啓発週間（World Antimicrobial Awareness Week）」を主催し、世界中で統一されたメッセージを発信することで、意識の向上を図っています [91]。この週間では、人間の健康だけでなく、動物の健康や環境の側面にも焦点を当て、ワンヘルス（「ひと・動物・環境」の健康の統合）の視点を強調しています。フランスの2024-2034年までの「feuille de route interministérielle」（省庁横断的ロードマップ）も、健康、農業、環境という異なる省庁間の連携の重要性を明確にしています [92]。このように、感染予防と公衆衛生キャンペーンは、単なる啓発活動ではなく、多職種・多分野が連携する包括的な戦略の一部として位置づけられるべきです。
国際的・国家的枠組みとワンヘルスアプローチ
抗微生物薬耐性（抗微生物薬耐性）への対策は、国際的・国家的な協力と、人間・動物・環境の健康を統合的に捉える「ワンヘルス」（One Health）アプローチが不可欠です。このアプローチは、抗微生物薬の不適切な使用が人間の医療、獣医療、そして農業や環境に及ぼす影響を包括的に管理することを目指しており、単一のセクターにとどまらない統合的な戦略の構築を促進します [3]。
国際的なリーダーシップと協力の枠組み
国際的な対策の中心には、世界保健機関（WHO）が位置づけられています。WHOは、抗微生物薬耐性（RAM）を世界で最も深刻な10の公衆衛生上の脅威の一つと位置づけ、グローバルなリーダーシップを発揮しています [1]。2024年、国連での歴史的な会合において、世界の指導者たちは、2030年までに抗微生物薬耐性関連の死亡者数を10%削減するという目標に合意し、政治的なコミットメントを示しました [18]。この決意は、WHOが提唱する「ワンヘルス」のアプローチを強化するものです。
WHOは、各国が抗微生物薬のステワードシップを実施するための具体的な支援を提供しています。その一環として、オンラインのコーチングプログラムを開始し、保健医療従事者の能力強化を図っています [17]。また、WHOは「AWaRe分類」（アクセス、監視、リザーブ）を導入し、抗生物質の使用を最適化するための国際的なツールを提供しています。この分類は、抗生物質の使用をガイドし、特に「リザーブ」グループの抗生物質の使用を最小限に抑えることで、耐性の発生を防ぐことを目的としています [5]。
さらに、WHOは「グローバル抗微生物耐性監視システム」（GLASS）を運営しており、加盟国が抗微生物薬の消費量と耐性のデータを標準化された方法で収集・分析・共有できるようにしています [98]。このシステムは、各国の政策立案を支援し、世界的な耐性のトレンドを把握するための基盤となっています。欧州においては、欧州疾病予防管理センター（ECDC）が「ESAC-Net」ネットワークを通じて、加盟国における抗生物質の消費量を監視しており、地域的な対策の立案に貢献しています [99]。
国家レベルの統合的戦略と「ワンヘルス」の実践
国家レベルでは、抗微生物薬耐性への対策が「ワンヘルス」の原則に基づいて統合的に推進されています。フランスでは、2024年から2034年までの「統合的ルートマップ」（feuille de route interministérielle）が策定され、保健省、農林省、環境省が連携して、人間、動物、環境の各セクターにおける抗微生物薬の使用管理を強化しています [60]。このアプローチは、畜産業における抗生物質の予防的使用を禁止するEUの規制や、フランスの「エコアンチビオ計画」（Plan Écoantibio）と連携し、農業分野での抗生物質使用の削減を推進しています [101]。
この統合的な戦略は、単なる政策宣言にとどまらず、実際のデータ収集と監視の仕組みとして実現されています。フランスの公衆衛生フランス（Santé publique France）は、人間の医療分野における抗生物質の消費と耐性を監視する「SPARESミッション」と、地域医療や高齢者施設における状況を把握する「PRIMOミッション」を運営しています [102]。動物由来の食肉や動物における耐性の監視は、欧州食品安全機関（EFSA）と連携して行われており、人間と動物の健康をつなぐデータの統合が図られています [103]。
ワンヘルスアプローチの課題と今後の展望
「ワンヘルス」アプローチの実施には、依然として大きな課題が存在します。最大の課題の一つは、人間の医療、動物の健康、環境保護という伝統的に分断されたセクター間の効果的な協調です。各セクターには異なる優先順位、専門文化、規制枠組みがあり、これを越えて統合的なガバナンスを構築することは困難を伴います [104]。また、特に低・中所得国（PRFI）では、人的資源の不足、監視インフラの脆弱性、財政的制約が、効果的なプログラムの実施を妨げています [105]。
これらの課題に対処するため、国際的な協力と資金援助が不可欠です。2024年の国連会合では、国家行動計画を支援するための1億ドル規模の「触媒基金」（catalytic fund）の設立が提唱されました [106]。また、EUは「One Health Anti-Microbial Resistance」（EUP OHAMR）という研究パートナーシップを設立し、2億5300万ユーロの資金を投入して、抗微生物耐性に関する研究とイノベーションを推進しています [107]。このような取り組みが、国境を越えた包括的な「ワンヘルス」のガバナンスの確立につながることが期待されています。