La pertosse, nota anche come tosse convulsa o coqueluche, è un'infezione batterica acuta e altamente contagiosa delle vie respiratorie causata da Bordetella pertussis, un batterio Gram-negativo che non fa parte della flora batterica normale dell'uomo [1]. La malattia si diffonde principalmente attraverso le goccioline respiratorie emesse da persone infette durante la tosse, gli starnuti o il parlare, rendendo particolarmente a rischio i contatti ravvicinati in ambienti chiusi come scuole e abitazioni [2]. I sintomi si manifestano in fasi distinte: inizialmente simili a un comune raffreddore (fase catarrale), evolvono poi in accessi parossistici di tosse intensa, spesso seguiti da un'inspirazione prolungata e stridula detta "canto del gallo" (whoop), e possono provocare vomito, cianosi e affaticamento estremo [3]. Nei neonati, la presentazione clinica può essere atipica e particolarmente grave, con apnea come sintomo principale, aumentando il rischio di complicanze come neumonia, encefalopatia e morte [4]. La prevenzione si basa principalmente sulla vaccinazione, con il vaccino combinato DTP (difterite, tetano, pertosse) somministrato in età pediatrica e dosi di richiamo con Tdap in adolescenti e adulti, inclusa la vaccinazione in gravidanza tra la 27ª e la 36ª settimana per proteggere il neonato [5]. Il trattamento include antibiotici come la azitromicina o la eritromicina, che riducono la contagiosità e, se iniziati precocemente, possono attenuare la gravità della malattia [6]. La diagnosi si avvale di test molecolari come la PCR su tampone nasofaringeo, particolarmente sensibile nelle prime settimane di malattia, mentre la sorveglianza epidemiologica globale evidenzia un risveglio dei casi anche in paesi con alta copertura vaccinale, a causa della diminuzione dell'immunità nel tempo e dell'evoluzione di ceppi batterici, come quelli privi di pertactina [7]. Strategie integrate di vaccinazione materna, richiami programmati e sorveglianza attiva sono fondamentali per il controllo della malattia.

Epidemiologia e diffusione globale

La pertosse è una malattia infettiva altamente contagiosa con un andamento epidemiologico caratterizzato da cicli epidemici ricorrenti ogni 3-5 anni, anche in presenza di elevati tassi di copertura vaccinale [8]. Nonostante i programmi di immunizzazione abbiano drasticamente ridotto la morbidità e la mortalità, si è assistito a un marcato resurgimento globale della malattia a partire dal 2024, con un numero di casi stimato intorno a 941.565 a livello mondiale, il più alto registrato negli ultimi 35 anni in alcune regioni [9]. Questo aumento ha coinvolto sia paesi ad alto reddito che aree a risorse limitate, evidenziando la complessità della sua diffusione [10].

Resurgimento globale e fattori contribuenti

Il recente aumento dei casi è attribuibile a una combinazione di fattori biologici, immunologici e sociali. Uno dei principali meccanismi è il progressivo declino dell'immunità conferita dalle vaccinazioni acellulari (DTaP e Tdap), un fenomeno noto come "waning immunity". La protezione offerta da queste vaccinazioni diminuisce del 2% al 10% annualmente dopo l'ultima dose, con un'efficacia che cala notevolmente dopo 5-10 anni [11]. Questo rende adolescenti e adulti, anche se vaccinati, suscettibili all'infezione e potenziali serbatoi silenziosi per la trasmissione a neonati vulnerabili [12]. Le interruzioni nei programmi di vaccinazione durante la pandemia di COVID-19 hanno ulteriormente amplificato il problema, creando coorti di bambini non vaccinati o con schemi incompleti [13].

Un altro fattore critico è l'evoluzione del patogeno. Si è assistito a una circolazione crescente di ceppi di Bordetella pertussis privi di pertactina (Prn-negativi), un antigene chiave incluso nelle vaccinazioni acellulari. Questa deriva antigenica è considerata una risposta evolutiva alla pressione selettiva esercitata dalla vaccinazione, che potrebbe permettere a questi ceppi di sfuggire parzialmente alla risposta immunitaria indotta dal vaccino [14]. Inoltre, sono stati segnalati ceppi resistenti ai macrolidi, come l'azitromicina, compromettendo l'efficacia del trattamento e della profilassi [15].

Variabilità epidemiologica tra paesi

L'incidenza della pertosse varia significativamente a seconda del livello di copertura vaccinale. Nei paesi con alti tassi di vaccinazione, come Stati Uniti, Australia e diversi paesi europei, si sono comunque verificati focolai. In Europa, nel 2023 sono stati segnalati 26.033 casi, con picchi in Croazia e Danimarca, e un aumento dell'85% nei primi mesi del 2024 rispetto all'anno precedente [16]. In Spagna, il numero di casi è aumentato di oltre il 5.000% in un solo anno, passando da 47 nel 2023 a oltre 2.500 nel 2024 [17]. Questi focolai sono spesso attribuiti alla "waning immunity" e a focolai di bassa vaccinazione in specifiche comunità.

Al contrario, nei paesi con bassa copertura vaccinale, il rischio di epidemie e la gravità dei casi sono molto più elevati. In America Latina e nei Caraibi, la diminuzione della copertura vaccinale, in particolare per la terza dose del vaccino DTP (DTP3), è stata direttamente correlata a un aumento dei casi e delle morti [18]. Nel 2025, sono stati segnalati oltre 14.000 casi e 93 decessi nelle Americhe, con focolai in Argentina, Messico e Honduras, dove sono state registrate almeno cinque morti, principalmente in bambini sotto l'anno di età [19]. L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) stima che la pertosse causi tra i 30 e i 50 milioni di casi e circa 300.000 morti ogni anno a livello globale, la maggior parte dei quali in bambini sotto i cinque anni nei paesi a basso reddito [20].

Impatto della vaccinazione e strategie di controllo

La vaccinazione è stata fondamentale nel trasformare l'epidemiologia della pertosse. L'introduzione del vaccino combinato DTP ha ridotto la malattia grave e la mortalità di oltre l'80% in molte regioni [21]. Una strategia particolarmente efficace è la vaccinazione materna con Tdap durante il terzo trimestre di gravidanza (tra la 27ª e la 36ª settimana), che trasferisce anticorpi protettivi al feto, offrendo un'immunità passiva nei primi mesi di vita, quando il rischio di complicanze come apnea e neumonia è massimo [22]. Studi hanno dimostrato che questa strategia può ridurre fino al 90% il rischio di ospedalizzazione nei neonati [23].

Tuttavia, per contrastare il resurgimento, sono necessarie strategie integrate. La sorveglianza epidemiologica attiva e i sistemi di allerta precoce, come la piattaforma digitale Iboca utilizzata a Bogotá per monitorare in tempo reale le infezioni respiratorie, sono essenziali per una risposta rapida [24]. In caso di focolaio, interventi efficaci includono la profilassi antibiotica per i contatti stretti, la vaccinazione di massa (soprattutto casa per casa in aree ad alta densità) e il rafforzamento dei calendari di richiamo per adolescenti e adulti [25].

Agenti causali e meccanismi di patogenicità

La pertosse è un'infezione batterica acuta e altamente contagiosa delle vie respiratorie causata dal batterio Gram-negativo Bordetella pertussis, un patogeno esclusivo dell'uomo che non fa parte della flora batterica normale [1]. Questo agente eziologico si trasmette principalmente attraverso le goccioline respiratorie emesse da individui infetti durante tosse, starnuti o parlato, con un'elevata contagiosità nei contatti ravvicinati in ambienti chiusi [2]. La patogenicità di B. pertussis è mediata da una serie di fattori di virulenza altamente specializzati che consentono la colonizzazione dell'epitelio respiratorio, l'evasione della risposta immunitaria e l'induzione di danni tissutali, in particolare nei neonati e nei lattanti [4].

Fattori chiave di virulenza e loro meccanismi d'azione

Toxina pertussis (PT)

La toxina pertussis è uno dei principali fattori di virulenza di B. pertussis e svolge un ruolo centrale nella patogenesi della malattia. Si tratta di una esotossina di tipo AB5, composta da una subunità catalitica (S1) e una subunità pentamerica (B) responsabile del legame ai recettori cellulari [29]. La subunità S1 esegue un'ADP-ribosilazione delle proteine Gαi/o, inibendo la loro funzione nella segnalazione cellulare. Questo provoca un'attivazione incontrollata dell'adenilato ciclasi e un aumento sostenuto dei livelli di AMP ciclico (cAMP) nelle cellule bersaglio [30]. Tale deregolazione altera molteplici funzioni cellulari, tra cui la chemiotassi, la fagocitosi e la presentazione degli antigeni, facilitando così l'evasione immunitaria [31]. Inoltre, la PT promuove la linfocitosi massiva osservata nei pazienti con pertosse interferendo con la migrazione dei linfociti dalla circolazione sanguigna verso i tessuti linfoidi, prolungando l'infezione e contribuendo alla persistenza batterica nel tratto respiratorio [32].

Toxina adenilato ciclasi (ACT)

La toxina adenilato ciclasi (ACT) è un altro fattore chiave che contribuisce all'immunosoppressione. Questa tossina si lega ai fagociti, in particolare a neutrofili e macrofagi, tramite il recettore dell'integrina CR3 (αMβ2), consentendone l'internalizzazione [33]. Una volta all'interno della cellula, il dominio catalitico di ACT genera grandi quantità di cAMP, inibendo la fagocitosi, la produzione di specie reattive dell'ossigeno e il rilascio di citochine proinfiammatorie [34]. Questo effetto immunosoppressivo permette a B. pertussis di sopravvivere e moltiplicarsi nell'ambiente respiratorio ostile [35]. Inoltre, l'ACT può indurre apoptosi nelle cellule immunitarie, contribuendo al depletamento locale delle difese [36].

Emagglutinina filamentosa (FHA) e altre adesine

La emagglutinina filamentosa (FHA), insieme alla pertactina (Prn) e alle fimbrie (Fim), è una proteina di superficie che facilita l'adesione di B. pertussis all'epitelio respiratorio ciliato [37]. La FHA media il legame a recettori come la glicoproteina di 90 kDa sulle cellule ciliate e possiede anche proprietà immunomodulatrici, poiché può indurre la produzione di IL-10, una citochina antiinfiammatoria che sopprime la risposta immunitaria [31]. L'adesione batterica è un passaggio critico che precede la colonizzazione e permette l'azione localizzata delle tossine [39].

Citotossina traqueale (TCT)

La citotossina traqueale (TCT) è un frammento del peptidoglicano batteriano che induce danni diretti all'epitelio respiratorio. La TCT causa ciliostasi (paralisi dei cigli), distruzione delle cellule ciliate e stimola il rilascio di ossido nitrico, contribuendo alla necrosi epiteliale [37]. Questo danno compromette il meccanismo mucociliare di difesa, facilitando la persistenza batterica e le sovra-infezioni secondarie [41].

Sistema di secrezione di tipo III (T3SS)

B. pertussis possiede un sistema di secrezione di tipo III (T3SS) che consente l'iniezione diretta di proteine effettori (come BteA) nel citoplasma delle cellule ospiti [35]. Queste proteine inducono citotossicità e morte cellulare, principalmente alterando l'omeostasi del calcio intracellulare [43]. Il T3SS è particolarmente importante nella fase iniziale dell'infezione, poiché promuove la colonizzazione e l'evasione immunitaria [44].

Evoluzione clinica nei lattanti: connessione con la patogenicità

Nei lattanti, specialmente nei minori di sei mesi, l'evoluzione clinica della pertosse è più grave e può presentarsi senza i sintomi classici come la tosse caratteristica o il sibilo inspiratorio (whoop). Ciò è dovuto al fatto che i meccanismi di patogenicità di B. pertussis hanno un impatto sproporzionato in questo gruppo d'età [45]. Durante la fase catarrale (1–2 settimane), l'infezione inizia con sintomi aspecifici (rinorrea, tosse lieve, febbre bassa), coincidenti con l'adesione batterica e la produzione iniziale di tossine. In questa fase, la tossina pertussis altera già la funzione immunitaria, consentendo una colonizzazione progressiva [46]. Nella fase parossistica, a partire dalla seconda o terza settimana, compaiono gli accessi parossistici di tosse, causati dall'infiammazione e dal danno epiteliale indotti da TCT, ACT e T3SS. Nei lattanti, questi episodi possono associarsi a cianosi, vomito post-tusivo, apnea e convulsioni [47]. L'apnea è particolarmente comune nei neonati e può rappresentare l'unico segno di infezione [48]. Le complicazioni più frequenti nei lattanti includono neumonia (per danno epiteliale e aspirazione), insufficienza respiratoria acuta, encefalopatia (per ipossia severa o effetti diretti delle tossine) e morte, specialmente nei minori di tre mesi [49]. L'elevata mortalità in questo gruppo è direttamente correlata all'immaturità del sistema immunitario, all'assenza di immunità materna protettiva e all'incapacità di generare una risposta immunitaria efficace contro le tossine immunosoppressive [32].

Sintomi e fasi cliniche della malattia

La pertosse, nota anche come tosse convulsa, è una malattia infettiva batterica che si manifesta con un decorso clinico ben definito, articolato in tre fasi distinte: la fase catarrale, la fase parossistica e la fase di convalescenza [3]. L'evoluzione della malattia può durare diverse settimane, fino a 2-3 mesi, tanto da essere conosciuta colloquialmente come "la tosse dei 100 giorni" [52]. I sintomi variano significativamente in base all'età del paziente, con forme più gravi e atipiche nei neonati rispetto ai bambini più grandi.

Fase catarrale (1-2 settimane)

La fase iniziale, detta catarrale, dura mediamente da 7 a 10 giorni ed è caratterizzata da sintomi aspecifici simili a un comune raffreddore. Questa fase è altamente contagiosa, ma il rischio di trasmissione spesso passa inosservato a causa della somiglianza con altre infezioni respiratorie [53]. I principali segni e sintomi includono:

  • Secrezione nasale o rinite
  • Congestione nasale
  • Starnuti
  • Tosa occasionale o lieve
  • Febbre bassa o assente [54]
  • Occhi arrossati o lacrimazione

Il periodo di incubazione medio è di 7-10 giorni dopo l'esposizione, anche se può variare da 5 a 20 giorni [55]. Durante questa fase, il batterio Bordetella pertussis inizia a colonizzare l'epitelio respiratorio, grazie all'azione delle adesine come la hemaglutinina filamentosa (FHA) e la pertactina (Prn), che facilitano l'adesione alle cellule ciliate [37]. La trasmissione avviene principalmente attraverso le goccioline respiratorie emesse durante la tosse, gli starnuti o il parlare, con un raggio di contagio di circa un metro [57].

Fase parossistica (2-6 settimane)

La fase parossistica segue la fase catarrale e rappresenta la fase più grave della malattia. I sintomi si intensificano e compaiono gli accessi di tosse caratteristici. I parossismi di tosse sono episodi ripetuti e incontrollabili che rendono difficile respirare, spesso accompagnati da:

  • "Canto del gallo" (whoop): un suono acuto e stridulo durante l'inspirazione profonda che segue un attacco di tosse, causato dal tentativo di recuperare l'aria [3].
  • Vómiti post-tosivi, specialmente comuni nei bambini [59].
  • Cianosi o colorazione bluastra del viso durante gli attacchi, dovuta alla difficoltà respiratoria e all'ipossia [59].
  • Enrosamiento del viso o arrossamento intenso durante i parossismi.
  • Stanchezza estrema dopo gli episodi di tosse [61].

Gli attacchi possono verificarsi più frequentemente di notte e possono essere scatenati da attività come l'alimentazione, il pianto o il movimento fisico [62]. In bambini piccoli, questi episodi possono provocare apnea transitoria, bradicardia o addirittura parate cardiorespiratorie, rappresentando un'emergenza medica [63].

Fase di convalescenza (diverse settimane)

Nella fase di convalescenza, gli attacchi di tosse si riducono progressivamente in frequenza e intensità, ma possono persistere per settimane o mesi. La tosse può riaccendersi in presenza di altre infezioni respiratorie, come raffreddori o bronchiti, anche a distanza di tempo [59]. Nonostante il miglioramento graduale, il recupero completo richiede tempo, e il paziente può continuare a sentirsi affaticato.

Manifestazioni cliniche nei neonati e nei lattanti

Nei neonati e nei lattanti, soprattutto quelli al di sotto dei 6 mesi, la presentazione clinica della pertosse è spesso atipica e particolarmente grave. Molti bambini non sviluppano il classico "canto del gallo" e possono non presentare tosse intensa. Al contrario, i sintomi principali possono includere:

  • Apnea: episodi di sospensione della respirazione, che possono essere il segno iniziale e predominante della malattia [65].
  • Difficoltà respiratoria senza tosse evidente.
  • Cianosi durante o tra gli attacchi.
  • Bradicardia associata agli accessi di tosse.
  • Irritabilità, letargia o compromissione dello stato generale.

L'apnea nei neonati è una complicazione potenzialmente letale e richiede un immediato ricovero ospedaliero per monitoraggio respiratorio continuo e supporto clinico [66]. Fino al 60% dei neonati con pertosse necessita di ricovero in terapia intensiva, con un alto rischio di complicanze come neumonia, encefalopatia o morte [67].

Differenze cliniche nei bambini più grandi, adolescenti e adulti

Negli adolescenti e negli adulti, la pertosse si presenta spesso in forma atipica, con sintomi più lievi e inespecifici. La tosse può essere secca, persistente e spasmodica, durare settimane o mesi (tosse cronica) e essere accompagnata da vomito post-parossistico o sensazione di soffocamento [68]. Il "canto del gallo" è presente in meno del 50% dei casi [69]. Questa presentazione inespecifica porta spesso a un ritardo diagnostico e a una confusione con altre condizioni come bronchite, asma o infezioni virali prolungate [59]. Tuttavia, anche se i sintomi sono lievi, questi pazienti possono fungere da serbatoio silenzioso per la trasmissione del batterio a neonati non vaccinati [12].

La gravità maggiore nei neonati è legata all'immaturità del sistema immunitario, all'assenza di immunità vacunale completa e all'effetto combinato dei fattori di virulenza di Bordetella pertussis, come la toxina pertussis (PT), che altera la segnalazione cellulare, e la toxina adenilato ciclasa (ACT), che sopprime la risposta immunitaria [30]. Questi meccanismi facilitano la colonizzazione batterica e il danno epiteliale, aumentando il rischio di complicanze gravi [35].

Diagnosi e metodiche di laboratorio

La diagnosi della pertosse si basa su una combinazione di valutazione clinica e conferma di laboratorio, essenziale per differenziare la malattia da altre infezioni respiratorie con sintomi simili. I metodi di laboratorio più sensibili e specifici consentono di identificare l'agente eziologico, Bordetella pertussis, e sono fondamentali per attuare misure di controllo e prevenzione della trasmissione. La scelta della metodica dipende dalla fase clinica della malattia, dall'età del paziente e dallo stato di vaccinazione [74].

Metodi principali per la diagnosi di laboratorio

Reazione a catena della polimerasi (PCR)

La PCR in tempo reale è attualmente il metodo diagnostico più sensibile e specifico per la rilevazione di Bordetella pertussis, soprattutto nelle prime fasi della malattia [74]. Questa tecnica amplifica il materiale genetico del batterio da un tampone nasofaringeo, consentendo una diagnosi rapida e accurata. La PCR è in grado di distinguere tra B. pertussis, B. parapertussis e altre specie correlate, grazie all'uso di primers specifici per regioni genetiche come il promotore della toxina pertussis (PT) o geni di porine [76].

La sua sensibilità è massima durante la fase catarrale (prime 2 settimane di sintomi) e la fase paroxistica iniziale, quando la carica batterica nelle vie respiratorie superiori è più elevata [77]. Studi recenti confermano un'elevata sensibilità, superiore al 90%, in questo periodo [78]. Nei neonati al di sotto dei 3 mesi, la PCR urgente è diventata uno strumento essenziale in ambito pediatrico, permettendo un trattamento precoce e prevenendo ospedalizzazioni non necessarie [79].

Colture batteriche

La coltura batterica di Bordetella pertussis da tampone nasofaringeo è considerata lo standard di riferimento per specificità, poiché permette l'isolamento di ceppi vivi per studi epidemiologici e di sensibilità agli antibiotici [80]. Tuttavia, la sua sensibilità è significativamente inferiore rispetto alla PCR, soprattutto se il campione viene raccolto dopo la prima o seconda settimana di sintomi o se il paziente ha già assunto antibiotici [81].

La coltura richiede condizioni rigorose di trasporto e coltivazione su terreni speciali come Bordet-Gengou o Regan-Lowe, arricchiti con sangue e cicloesessimide [82]. I risultati possono richiedere da 7 a 14 giorni, limitando l'utilità clinica in contesti diagnostici rapidi. Per questo motivo, l'uso della coltura è diminuito nella pratica clinica abituale, sebbene rimanga fondamentale per la sorveglianza epidemiologica e la caratterizzazione di ceppi emergenti [83].

Sierologia

La sierologia, in particolare la rilevazione di anticorpi IgG contro la toxina pertussis (IgG-PT), è utile nelle fasi tardive della malattia (oltre le 3-4 settimane di evoluzione), quando la carica batterica è già bassa e la PCR potrebbe dare risultati negativi [84]. Questo metodo permette di confermare un'infezione recente anche in assenza di colonizzazione attiva.

Tuttavia, l'interpretazione dei risultati sierologici può essere complessa a causa della vaccinazione precedente, che induce anch'essa anticorpi contro la toxina pertussis. Per questo motivo, si raccomanda di eseguire due campioni di siero a distanza di almeno 2-4 settimane per dimostrare una sieroconversione o un aumento significativo dei titoli [85]. Nei bambini vaccinati, le tecniche ELISA per IgG-PT devono essere interpretate con cautela e nel contesto clinico [86].

Affidabilità dei metodi in base alla fase della malattia

Fase della malattia Metodo più affidabile Motivazione
Fase catarrale (1-2 settimane) PCR Massima carica batterica nelle vie respiratorie; sensibilità della PCR >90% [78].
Fase parossistica (2-6 settimane) PCR (prima metà), Sierologia (seconda metà) La PCR rimane utile nella prima metà, ma la sua sensibilità diminuisce progressivamente. La sierologia inizia a essere positiva a partire dalla terza settimana [84].
Fase di convalescenza (>6 settimane) Sierologia La PCR non è più utile; la sierologia IgG-PT raggiunge il picco e permette di confermare l'infezione recente [85].
Neonati <3 mesi PCR urgente Alta morbilità e mortalità; quadro clinico atipico; necessità di diagnosi rapida per iniziare trattamento e isolamento [90].

Considerazioni pratiche per la raccolta e il trasporto dei campioni

  • Campione ottimale per PCR e coltura: tampone nasofaringeo con swab flessibile di fibra vegetale o dacron (mai cotone), preferibilmente durante le prime 2 settimane di tosse [80].
  • Trasporto: per la coltura, utilizzare mezzo di trasporto Regan-Lowe o simile; per la PCR, mezzo di trasporto virale o tampone sterile [76].
  • Vaccinazione precedente: non controindica alcun test, ma può interferire con l'interpretazione sierologica [93].

In conclusione, la PCR in tempo reale rappresenta il metodo diagnostico più sensibile e specifico per l'infezione da Bordetella pertussis, soprattutto nelle prime fasi della malattia. La coltura, sebbene meno sensibile, mantiene il suo valore in contesti di sorveglianza. La sierologia è fondamentale nelle fasi tardive, sebbene richieda un'interpretazione attenta nei soggetti vaccinati. L'uso strategico di questi metodi in base al momento clinico consente una diagnosi precisa e tempestiva, cruciale per il trattamento clinico e il controllo epidemiologico della pertosse [76].

Trattamento e gestione clinica

Il trattamento della pertosse mira a ridurre la contagiosità, attenuare la gravità dei sintomi e prevenire complicanze, specialmente nei soggetti più vulnerabili come i neonati. L'approccio terapeutico si basa principalmente sull'uso di antibiotici, sul supporto clinico e su misure di isolamento. La tempestività dell'intervento è cruciale, poiché l'inizio precoce della terapia può limitare la progressione della malattia, soprattutto se avviato durante la fase catarrale [6].

Terapia antibiotica

Gli antibiotici di prima scelta per il trattamento della pertosse sono i macrolidi, che agiscono direttamente su Bordetella pertussis, riducendo la carica batterica e interrompendo la trasmissione. La azitromicina è preferita in età pediatrica, in particolare nei neonati, per il suo profilo di tollerabilità e la comodità della somministrazione. Le alternative includono la claritromicina e la eritromicina, sebbene quest'ultima sia associata a un maggior rischio di effetti collaterali gastrointestinali, come l'occlusione pilorica ipertrofica nei neonati [96][97].

La durata del trattamento varia in base all'antibiotico utilizzato:

  • azitromicina: 5 giorni
  • claritromicina: 7 giorni
  • eritromicina: 14 giorni

Il trattamento antibiotico è più efficace se iniziato entro le prime 3 settimane di malattia, idealmente durante la fase catarrale, quando la carica batterica è più elevata. Anche se non sempre modifica significativamente la durata della tosse nelle fasi avanzate, riduce comunque la capacità di trasmissione del batterio a contatti stretti [98][99].

In caso di resistenza documentata ai macrolidi, come segnalato in alcune regioni, si raccomanda l'uso di trimetoprim-sulfametoxazol come alternativa terapeutica [100].

Criteri di ricovero ospedaliero

Il ricovero è fondamentale nei pazienti pediatrici a rischio elevato di complicanze, in particolare nei neonati. I principali criteri per il ricovero includono:

  • Età inferiore a 6 mesi, specialmente se non ha completato il ciclo di vaccinazione [101].
  • Presenza di apnea o episodi di cianosi.
  • Difficoltà respiratoria significativa o segni di insufficienza respiratoria.
  • Inabilità a mantenere l'idratazione per via orale a causa di vomito frequente.
  • Complicanze gravi come neumonia, encefalopatia, ipertensione polmonare o iperleucocitosi severa (leucociti >100.000/μL) [102].

La durata del ricovero dipende dalla gravità del quadro clinico e può protrarsi fino alla stabilizzazione respiratoria, alla normalizzazione dell'alimentazione e al controllo delle complicanze associate [103].

Supporto clinico e monitoraggio delle complicanze

Il supporto clinico è essenziale nei casi gravi e comprende:

  • ossigenoterapia e, nei casi più severi, ventilazione meccanica per gestire l'insufficienza respiratoria [104].
  • Idratazione per via endovenosa se il bambino non riesce a mantenere adeguati liquidi per via orale [105].
  • Monitoraggio continuo della frequenza respiratoria, della saturazione di ossigeno e della frequenza cardiaca, soprattutto nei neonati.

La prevenzione delle complicanze richiede un attento monitoraggio dei segni di allarme, come apnea, convulsioni o peggioramento dello stato generale. L'isolamento del paziente deve essere mantenuto per almeno i primi 5 giorni di trattamento antibiotico per evitare la diffusione della malattia [7].

Cura domiciliare e consigli alle famiglie

Nei casi lievi, la gestione può avvenire a domicilio con attenzione a:

  • Offrire pasti piccoli e frequenti per ridurre il rischio di vomito.
  • Mantenere un'adeguata idratazione con acqua, soluzioni di reidratazione orale o allattamento al seno [107].
  • Utilizzare un umidificatore a vapore freddo per alleviare l'irritazione delle vie respiratorie [65].
  • Evitare stimoli che possano scatenare crisi di tosse, come rumori forti o attività fisica intensa [109].

Le famiglie devono essere informate sui segni di allarme che richiedono un immediato intervento medico:

  • Difficoltà respiratoria o respirazione rapida e affannosa.
  • Apnea, specialmente nei neonati.
  • Cianosi durante o dopo gli accessi di tosse.
  • Incapacità a bere o mantenere liquidi.
  • Sonnolenza eccessiva, irritabilità intensa o convulsioni [54].

La prevenzione della trasmissione richiede il rispetto dell'isolamento e la verifica dello stato vaccinale dei contatti stretti, che dovrebbero ricevere una dose di richiamo con Tdap se non aggiornati [111]. Il lavaggio frequente delle mani e la copertura della bocca durante la tosse sono misure di igiene fondamentali [112].

Complicanze e fattori di rischio

La pertosse, causata dal batterio Bordetella pertussis, può evolvere in forme gravi con complicanze potenzialmente letali, specialmente nei neonati e nei bambini piccoli. La gravità delle complicazioni è strettamente legata all'età del paziente, alla presenza di comorbidità e al livello di protezione immunitaria, sia naturale che indotta dalla vaccinazione. Nei lattanti non ancora completamente immunizzati, la malattia può assumere un andamento fulminante, richiedendo un monitoraggio intensivo e spesso il ricovero in unità di terapia intensiva pediatrica [113].

Complicanze gravi nei lattanti

I neonati, in particolare quelli al di sotto dei 6 mesi di età, sono il gruppo più vulnerabile alle complicanze della pertosse. La presentazione clinica in questa fascia d'età è spesso atipica e può non includere il classico "canto del gallo", rendendo il riconoscimento precoce della malattia particolarmente difficile. Le complicanze più temibili includono:

  • Apnea e parate cardiocircolatorie: L'apnea, ovvero pause nella respirazione, è una delle manifestazioni più pericolose nei neonati. Può verificarsi in assenza di tosse intensa e rappresenta un'emergenza medica. Durante gli accessi di tosse, possono insorgere bradicardie severe che possono evolvere in parata cardiocircolatoria [63].
  • Neumonia: È la complicanza più frequente e grave, che può essere causata direttamente da Bordetella pertussis o da infezioni batteriche secondarie. La neumonia aumenta significativamente il rischio di ospedalizzazione e mortalità, soprattutto nei neonati [113].
  • Encefalopatia: Sebbene rara, l'encefalopatia da pertosse è una complicanza neurologica devastante. È generalmente associata a ipossia prolungata durante gli accessi di tosse, a una risposta infiammatoria sistemica o a complicazioni metaboliche. Può manifestarsi con convulsioni, alterazioni dello stato di coscienza e danni cerebrali permanenti [116].
  • Insufficienza respiratoria e ipertensione polmonare: L'insufficienza respiratoria richiede spesso ventilazione meccanica. L'ipertensione polmonare, una complicazione critica, è fortemente associata a un aumento del rischio di mortalità [117].
  • Insufficienza cardiaca: Il coinvolgimento del miocardio può verificarsi in contesti di ipossia prolungata o infiammazione sistemica, contribuendo al deterioramento emodinamico del paziente [48].

Fattori di rischio per un'evoluzione severa

L'andamento clinico della pertosse può variare notevolmente in base a diversi fattori di rischio che influenzano la gravità della malattia. I principali fattori associati a un esito sfavorevole nei lattanti includono:

  • Età precoce: I lattanti al di sotto dei 6 mesi, in particolare quelli di età inferiore a 3 mesi e soprattutto a 6 settimane, presentano il rischio più elevato di complicanze gravi e mortalità [119].
  • Iperleucocitosi severa: Un conteggio di leucociti superiore a 70 × 10⁹/L è un marcatore prognostico indipendente di cattivo esito e si associa a un rischio aumentato di morte. In casi estremi, può essere necessaria un'intercettazione ematica per migliorare la sopravvivenza [102].
  • Ipertensione polmonare: La presenza di ipertensione polmonare è un fattore di rischio indipendente di mortalità e viene considerata un segno di malattia critica [121].
  • Neumonia e sepsi: La coinfezione polmonare e la sepsi aumentano significativamente il rischio di complicanze gravi e decesso [102].
  • Altri fattori: Tra gli ulteriori fattori di rischio vi sono una frequenza cardiaca superiore a 170 battiti al minuto, l'elevazione di marcatori infiammatori come la proteina C reattiva, uno schema di vaccinazione incompleto o nullo e la presenza di comorbidità [123].

Monitoraggio e prevenzione delle complicanze

Il monitoraggio attivo e la prevenzione delle complicanze sono fondamentali nel management della pertosse pediatrica. L'ospedalizzazione è raccomandata nei lattanti al di sotto dei 6 mesi, in particolare se non hanno completato lo schema di vaccinazione. Il ricovero permette un monitoraggio continuo della frequenza respiratoria, della saturazione di ossigeno e del colorito cutaneo. L'uso di monitor per apnea può essere indicato in neonati con precedenti episodi documentati o con fattori di rischio elevati [124].

La prevenzione delle complicanze si basa principalmente sulla vaccinazione tempestiva. La vaccinazione materna durante il terzo trimestre di gravidanza, con la somministrazione della Tdap tra la 27ª e la 36ª settimana, è una strategia chiave per proteggere il neonato nei primi mesi di vita, quando è più vulnerabile [7]. Inoltre, la strategia del "circolo protettivo" (cocooning), che prevede la vaccinazione di tutti i contatti stretti del neonato (genitori, fratelli, nonni, caregiver), può ridurre fino al 70% il rischio di contagio [113].

La diagnosi e il trattamento precoci con antibiotici, in particolare macrolidi come la azitromicina, possono ridurre la durata dell'infezione e potenzialmente diminuire la gravità degli episodi, specialmente se iniziati durante la fase catarrale [100]. Il trattamento di supporto, che include ossigenoterapia, idratazione parenterale e ventilazione meccanica nei casi gravi, è essenziale per gestire le complicanze e migliorare l'esito clinico [128].

Prevenzione e strategie vaccinali

La prevenzione della pertosse si basa principalmente sulla vaccinazione, che rappresenta lo strumento più efficace per ridurre la morbilidità, la mortalità e la trasmissione della malattia causata da Bordetella pertussis. L'immunizzazione non solo protegge l'individuo, ma contribuisce anche all'immunità di gregge, limitando la circolazione del patogeno nella comunità [7]. Le strategie vaccinali integrate includono l'immunizzazione infantile, i richiami in età successiva e la vaccinazione in gravidanza, fondamentale per proteggere i neonati durante i primi mesi di vita, quando sono più vulnerabili.

Vaccinazione infantile e calendario vaccinale

Il programma di vaccinazione contro la pertosse prevede l'utilizzo del vaccino combinato DTP (difterite, tetano, pertosse), specificamente nella formulazione acellulare (DTaP), somministrato in età pediatrica. Il calendario raccomandato prevede quattro dosi principali: a 2, 4, 6 e 15-18 mesi di età, seguite da una dose di richiamo tra i 4 e i 6 anni [62]. Questo schema garantisce una protezione iniziale elevata, stimata tra l'80% e il 90% [131]. La vaccinazione infantile è fondamentale per prevenire le forme gravi della malattia, che possono causare neumonia, apnea e encefalopatia, soprattutto nei bambini non vaccinati o con il ciclo incompleto [3].

Vaccinazione in gravidanza e immunità passiva

Una strategia cruciale per proteggere i neonati, che non possono ricevere la prima dose del vaccino prima dei 2 mesi di vita, è la vaccinazione della madre durante la gravidanza. Si raccomanda una dose di vaccino Tdap (difterite, tetano, pertosse acellulare) in ciascuna gestazione, preferibilmente tra la 27ª e la 36ª settimana [5]. Questa pratica permette il trasferimento transplacentario di anticorpi IgG specifici contro la pertosse, conferendo al neonato un'immunità passiva che lo protegge nei primi mesi di vita [134]. Studi hanno dimostrato che questa strategia può ridurre il rischio di ospedalizzazione per pertosse nei primi due mesi di vita fino al 90% [135]. L'efficacia della vaccinazione materna è stata confermata in diversi paesi, contribuendo significativamente alla riduzione dell'incidenza nei lattanti [22].

Richiami in adolescenti e adulti

L'immunità conferita dai vaccini acellulari tende a diminuire nel tempo, un fenomeno noto come "waning immunity", che può verificarsi tra i 4 e i 10 anni dopo l'ultima dose [137]. Questo declino della protezione spiega perché adolescenti e adulti, anche se vaccinati, possano sviluppare infezioni atipiche o subcliniche e diventare fonti di contagio per i neonati. Per questo motivo, si raccomanda una dose di richiamo con il vaccino Tdap tra gli 11 e i 12 anni [135]. Gli adulti che non hanno ricevuto Tdap dovrebbero vaccinarsi, specialmente se hanno contatti ravvicinati con neonati, come genitori, nonni o operatori sanitari [139]. Questa misura è essenziale per interrompere la catena di trasmissione e proteggere le popolazioni vulnerabili.

Strategia del "circolo protettivo" e protezione dei neonati

Per massimizzare la protezione dei neonati non ancora completamente immunizzati, viene promossa la strategia del "circolo protettivo" (cocooning). Questa consiste nella vaccinazione di tutti i contatti stretti del bambino, inclusi genitori, fratelli, nonni e caregiver, almeno due settimane prima della nascita [113]. Questa pratica può ridurre fino al 70% il rischio che il neonato contragga la pertosse [113]. L'approccio integrato, che combina la vaccinazione materna e la protezione del circolo, rappresenta la strategia più efficace per prevenire i casi gravi e mortali nei primi mesi di vita.

Sfide e sviluppi futuri nella vaccinazione

Nonostante i successi dei programmi di vaccinazione, si osservano ancora broti di pertosse anche in paesi con alta copertura vaccinale. Questo fenomeno è attribuibile a diversi fattori, tra cui la diminuzione dell'immunità nel tempo, la circolazione di ceppi batterici adattati, come quelli privi di pertactina, e la trasmissione asintomatica in individui vaccinati [14]. La vaccinazione acellulare, sebbene sicura e ben tollerata, induce una risposta immunitaria prevalentemente umorale (Th2), meno efficace nel prevenire la colonizzazione e la trasmissione rispetto alla risposta cellulare (Th1/Th17) stimolata dalle vecchie vaccinazioni a cellule intere [143]. Per affrontare queste sfide, sono in corso ricerche per sviluppare nuove vaccinazioni, come quelle basate su vesicole di membrana esterna (OMV) o su ceppi vivi attenuati somministrati per via intranasale, che potrebbero indurre una risposta immunitaria più completa e duratura [144].

Sorveglianza epidemiologica e controllo dei focolai

La sorveglianza epidemiologica della pertosse è fondamentale per monitorare i trend di malattia, rilevare tempestivamente i focolai e attuare misure di controllo efficaci, specialmente in un contesto globale caratterizzato da un resurgimento dei casi nonostante alte coperture vaccinali in molti paesi [145]. Questo fenomeno è stato descritto come il livello più alto di casi in 35 anni in alcune regioni, evidenziando la necessità di sistemi di sorveglianza robusti e reattivi [9]. La combinazione di vigilanza attiva, risposta rapida e strategie vaccinali integrate è essenziale per limitare la trasmissione e proteggere i gruppi più vulnerabili, come i neonati non ancora vaccinati neonato.

Vigilanza epidemiologica attiva e sistemi di allerta

La sorveglianza epidemiologica attiva, che include la notifica immediata di casi sospetti e la raccolta sistematica di dati clinici e laboratoristici, è il pilastro del controllo della pertosse. La Organizzazione Panamericana della Salute (OPS) ha ripetutamente esortato i paesi ad intensificare la sorveglianza, in particolare nelle Americhe, dove si sono verificati aumenti significativi di casi, spesso legati a cali nelle coperture vaccinali [145]. L'efficacia di questo approccio è dimostrata dall'uso di strumenti digitali innovativi, come la piattaforma Iboca a Bogotá, Colombia, che permette il monitoraggio in tempo reale delle infezioni respiratorie, facilitando la rilevazione precoce di anomalie e l'attivazione di protocolli di risposta [24]. Analogamente, in Messico, il sistema di sorveglianza nazionale ha permesso di identificare e contenere focolai in regioni ad alta densità abitativa [149]. La tempestività di queste azioni è cruciale, poiché un'intervento rapido entro le prime 24-48 ore dal caso indice può limitare significativamente la diffusione [150].

Controllo dei focolai in comunità ad alta densità

In contesti urbani e ad alta densità abitativa, il rischio di trasmissione rapida è elevato a causa del contatto stretto in scuole, famiglie e spazi pubblici. Le strategie più efficaci per il controllo dei focolai in queste comunità includono la vaccinazione di massa e il trattamento profilattico dei contatti stretti. In Perù, dopo la morte di 10 persone, il Ministero della Salute ha lanciato una campagna di vaccinazione casa per casa a Lima Este, mirata a bambini e donne in gravidanza, dimostrando un impegno diretto per proteggere le popolazioni vulnerabili [151]. In Messico, la ripresa delle campagne vaccinali è stata fondamentale per contrastare un focolaio di 288 casi, attribuito a lacune negli schemi vaccinali completi [152]. La vaccinazione con DTaP (difterite, tetano, pertosse acellulare) nei bambini e con Tdap negli adolescenti e nelle donne in gravidanza è essenziale per mantenere l'immunità di gregge immunità di gregge e interrompere la catena di trasmissione [7].

Tracciamento dei contatti e profilassi antibiotica

Un elemento critico per il controllo dei focolai è il tracciamento dei contatti stretti. I familiari e i caregiver sono spesso la fonte di infezione per i neonati, che non sono ancora protetti dalla propria vaccinazione [154]. L'identificazione e il trattamento profilattico di questi contatti con antibiotici, in particolare macrolidi come la azitromicina, sono raccomandati per prevenire casi secondari, specialmente quando il contatto è un neonato o un individuo immunocompromesso [155]. Uno studio prospettico in Spagna ha dimostrato che questo approccio riduce significativamente la propagazione in ambito domestico [156]. La profilassi è particolarmente importante perché gli adulti e gli adolescenti, spesso con sintomi lievi o atipici, possono fungere da serbatoi silenziosi della malattia, contribuendo alla trasmissione asintomatica e sfidando il controllo epidemiologico [157].

Risposta rapida e coordinamento interistituzionale

L'efficacia di un'intervento per il controllo di un focolaio dipende dalla rapidità e dalla coordinazione. Un esempio dimostrativo è un focolaio tra adolescenti in Valencia, Spagna, nel 2015, che è stato efficacemente contenuto grazie a una risposta rapida che ha combinato vaccinazione di richiamo e trattamento antibiotico [158]. Questo successo sottolinea l'importanza di una stretta collaborazione tra autorità sanitarie, centri di assistenza primaria e la comunità, per garantire che le misure siano implementate in modo tempestivo ed efficace. La combinazione di vigilanza attiva, tracciamento dei contatti, profilassi e vaccinazione mirata rappresenta la strategia più completa per proteggere le popolazioni vulnerabili e prevenire la reemergenza della pertosse in contesti urbani ad alto rischio [150].

Riferimenti