La vacuna antineumocócica es un tipo de inmunización diseñada para proteger contra las infecciones causadas por la bacteria Streptococcus pneumoniae, también conocida como neumococo [1]. Esta bacteria puede provocar enfermedades graves, especialmente en niños pequeños, adultos mayores y personas con sistemas inmunitarios debilitados o condiciones médicas crónicas. La vacuna ayuda a prevenir enfermedades como la neumonía, la meningitis, la bacteriemia y la sepsis, reduciendo así el riesgo de hospitalización y muerte [2]. Existen dos tipos principales: las vacunas conjugadas (PCV13, PCV15, PCV20 y PCV21), que son más eficaces en niños y personas inmunodeprimidas gracias a su capacidad para inducir una respuesta inmunitaria dependiente de células T, y la vacuna polisacárida (PPSV23), que protege contra 23 serotipos pero induce una memoria inmunológica más débil [3]. Las recomendaciones del Centers for Disease Control and Prevention (CDC) y del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) incluyen la vacunación para todos los niños menores de 5 años, todos los adultos de 50 años o más, y personas de 6 a 64 años con condiciones médicas de riesgo [4]. La vacunación no solo protege a los individuos, sino que también contribuye a la inmunidad de rebaño al reducir la circulación del neumococo, lo que ha llevado a una disminución significativa de la enfermedad invasiva en todo el mundo [5]. Además, al prevenir infecciones bacterianas, la vacuna ayuda a reducir el uso de antibióticos y combate la resistencia a los antimicrobianos, un problema de salud global creciente [6].

Tipos de vacunas antineumocócicas y su mecanismo de acción

Las vacunas antineumocócicas están diseñadas para proteger contra infecciones causadas por la bacteria Streptococcus pneumoniae, también conocida como neumococo. Existen dos tipos principales: las vacunas conjugadas (PCV) y la vacuna polisacárida (PPSV23), que difieren significativamente en su composición, mecanismo de acción y eficacia en distintos grupos de edad [3].

Vacunas conjugadas (PCV): respuesta inmunitaria dependiente de células T

Las vacunas conjugadas, como PCV13, PCV15, PCV20 y PCV21, consisten en polisacáridos capsulares del neumococo unidos químicamente a una proteína portadora, como CRM197 o toxoide diftérico. Esta conjugación convierte el antígeno polisacarídico, que normalmente induce una respuesta independiente de células T, en uno dependiente de células T [8]. Este mecanismo es fundamental porque permite que las células presentadoras de antígenos (CPA) procesen la proteína portadora y la presenten a través de moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC-II) a las células T auxiliares (CD4+), generando una respuesta inmunitaria robusta [9].

La activación de las células T auxiliares, especialmente las células T foliculares (Tfh), proporciona señales coestimuladoras (como CD40L-CD40) y citoquinas (como IL-4 e IL-21) que impulsan la activación de los linfocitos B. Este proceso promueve la conmutación de clase de IgM a IgG (principalmente IgG1 e IgG2), la maduración de afinidad en los centros germinales y la generación de plasmocitos de larga duración y células B de memoria (MBC) [10]. Estas células B de memoria, típicamente CD27+IgG+, pueden diferenciarse rápidamente en plasmocitos productores de anticuerpos al reencontrarse con el antígeno, lo que garantiza una protección duradera y una respuesta anamnésica eficaz [11].

Este mecanismo de respuesta dependiente de células T es particularmente eficaz en niños pequeños y personas inmunodeprimidas, cuyos sistemas inmunitarios no responden bien a los antígenos polisacarídicos puros. Además, las PCV reducen la colonización nasofaríngea por serotipos vacunales, lo que contribuye a la inmunidad de rebaño al interrumpir la transmisión del neumococo [3].

Vacuna polisacárida (PPSV23): respuesta inmunitaria independiente de células T

La vacuna polisacárida 23-valente (PPSV23), comercializada como Pneumovax 23, contiene polisacáridos capsulares purificados de 23 serotipos diferentes de S. pneumoniae. A diferencia de las vacunas conjugadas, no incluye una proteína portadora, por lo que induce una respuesta inmunitaria independiente de células T (TI-2). Esta respuesta se caracteriza por la activación directa de los linfocitos B, principalmente las células B de la zona marginal, sin la ayuda significativa de células T [13].

La respuesta a PPSV23 es más transitoria y menos robusta. Produce una rápida pero breve producción de IgM e IgG2, con limitada conmutación de clase y maduración de afinidad, y genera mínimas células B de memoria o plasmocitos de larga duración [14]. La ausencia de ayuda de células T resulta en una memoria inmunológica débil, una respuesta de refuerzo poco efectiva y, en algunos casos, la posibilidad de hiporrespuesta tras revacunaciones [15].

PPSV23 es menos eficaz en niños menores de 2 años y en personas inmunodeprimidas debido a la inmadurez o disfunción de sus sistemas inmunitarios. Su uso está principalmente indicado en adultos de 50 años o más y en personas de 2 años o más con condiciones médicas crónicas que aumentan el riesgo de enfermedad neumocócica [3]. A diferencia de las PCV, PPSV23 no reduce significativamente la colonización nasofaríngea, por lo que su impacto en la inmunidad de rebaño es limitado [3].

Comparación de la respuesta inmunitaria y protección

Característica Vacunas conjugadas (PCV) Vacuna polisacárida (PPSV23)
Mecanismo de activación Dependiente de células T Independiente de células T
Anticuerpos generados IgG de alta afinidad (IgG1, IgG2) IgM e IgG2 de baja afinidad
Memoria inmunológica Robusta, con generación de células B de memoria Mínima, con escasa memoria
Duración de la protección Larga, con evidencia de persistencia más allá de 10 años Menor, con inmunidad que disminuye en 5-6 años
Eficacia en niños <2 años Alta Muy baja
Inducción de inmunidad de rebaño Sí, reduce la colonización y transmisión No, impacto mínimo en la colonización

Los anticuerpos inducidos por las PCV son más funcionales en ensayos de actividad opsonofagocítica (OPA), un correlato clave de protección, en comparación con los inducidos por PPSV23 [18]. Además, las PCV son superiores en personas mayores, a pesar de la inmunosenescencia, que incluye una disminución de la diversidad de células B y una función reducida de las células T foliculares, ya que aún pueden generar respuestas de anticuerpos de mayor calidad y mayor memoria inmunológica [19].

Estrategias de vacunación secuencial: aprovechando las ventajas de ambas vacunas

En poblaciones de alto riesgo y en adultos mayores, la administración secuencial de una PCV seguida de PPSV23 es una estrategia inmunológica racional. La PCV actúa como "cebo", estableciendo una reserva de células B de memoria específicas para polisacáridos mediante una respuesta dependiente de células T. Cuando se administra posteriormente PPSV23, estas células B de memoria previamente activadas generan una respuesta anamnésica robusta, con títulos de anticuerpos IgG más altos, mayor afinidad funcional y mejor actividad opsonofagocítica [20].

Esta estrategia amplía la cobertura de serotipos, ya que PPSV23 incluye serotipos adicionales no presentes en las PCV más antiguas. Además, se evita la hiporrespuesta, un fenómeno asociado con la administración previa de PPSV23, que puede agotar o eliminar células B y limitar la respuesta a una PCV posterior [13]. Las recomendaciones actuales para adultos de 19 a 64 años con condiciones de riesgo o para aquellos que reciben PCV15 (seguida de PPSV23) reflejan este principio inmunológico para optimizar tanto la amplitud como la durabilidad de la protección [22].

Recomendaciones de vacunación por grupo de edad y condiciones de riesgo

Las recomendaciones para la vacunación antineumocócica están diseñadas para proteger a los grupos más vulnerables a las infecciones graves causadas por Streptococcus pneumoniae, como la neumonía, la meningitis y la bacteriemia. Las pautas, actualizadas en 2024 por el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) y el Centers for Disease Control and Prevention (CDC), se basan en la edad y la presencia de condiciones médicas de riesgo que aumentan la susceptibilidad a la enfermedad invasiva [4].

Recomendaciones para lactantes y niños pequeños

Todos los lactantes y niños pequeños deben recibir la vacuna conjugada antineumocócica (PCV) como parte del calendario de inmunización infantil rutinario. El esquema recomendado consiste en una serie de cuatro dosis de PCV15 o PCV20, administradas a los siguientes intervalos:

  • Primera dosis a los 2 meses de edad
  • Segunda dosis a los 4 meses de edad
  • Tercera dosis a los 6 meses de edad
  • Dosis de refuerzo entre los 12 y 15 meses de edad

Este calendario protege a los niños durante el período de mayor vulnerabilidad a las infecciones neumocócicas graves [24]. La vacunación temprana es esencial debido a la inmadurez del sistema inmunitario en esta etapa, lo que limita su capacidad para responder a antígenos de tipo independiente de células T, como los de la vacuna polisacárida (PPSV23) [25]. Además, la coadministración de PCV con otras vacunas rutinarias, como difteria, tétanos y tos ferina acelular (DTaP), Haemophilus influenzae tipo b (Hib) y la vacuna contra el rotavirus, es segura y no interfiere con la inmunogenicidad de ninguno de los componentes [26].

Recomendaciones para adultos de 50 años o más

Desde 2024, las pautas actualizadas del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) recomiendan la vacunación antineumocócica para todos los adultos de 50 años o más, independientemente de su estado de salud [4]. Las opciones disponibles son:

  • Una dosis única de PCV20 (vacuna conjugada 20-valente), o
  • Una dosis de PCV15 (vacuna conjugada 15-valente), seguida por PPSV23 (vacuna polisacárida 23-valente) al menos un año después

Estas recomendaciones se aplican a los adultos que nunca han recibido una vacuna antineumocócica previamente [28]. La vacuna conjugada (PCV) se prefiere porque induce una respuesta inmunitaria dependiente de células T, lo que genera una memoria inmunológica más robusta y duradera en comparación con la vacuna polisacárida (PPSV23) [3]. Además, el uso de PCV20 simplifica el calendario al eliminar la necesidad de una segunda vacuna en la mayoría de los casos.

Recomendaciones para adultos de 19 a 49 años con factores de riesgo

Los adultos más jóvenes, de 19 a 49 años, deben vacunarse si presentan condiciones médicas que aumentan su riesgo de enfermedad neumocócica grave. Estas condiciones incluyen:

  • Enfermedades crónicas del corazón, pulmón, hígado o riñón
  • Diabetes
  • Alcoholismo
  • Tabaquismo
  • Condiciones inmunosupresoras (por ejemplo, VIH, cáncer, trasplante de órganos)
  • Implantes cocleares o fugas de líquido cefalorraquídeo

Para estos individuos, el esquema de vacunación puede incluir PCV15 o PCV20, seguido de PPSV23 según la condición específica y el historial de vacunación previa [24]. La vacunación secuencial (PCV seguida de PPSV23) aprovecha la capacidad de la vacuna conjugada para "cebar" el sistema inmunitario, mejorando así la respuesta a la vacuna polisacárida y ampliando la cobertura de serotipos [31].

Consideraciones especiales para adultos de 65 años o más

Para los adultos de 65 años o más, la vacunación sigue siendo una medida preventiva clave. Aquellos que nunca han sido vacunados deben recibir:

  • Una dosis de PCV20, o
  • Una dosis de PCV15 seguida de PPSV23 al menos un año después

Si un individuo ya recibió PPSV23 antes de los 65 años, se recomienda administrar una dosis de PCV20 o PCV15 después de alcanzar esa edad, siempre que haya pasado al menos un año desde la última dosis de PPSV23 [4]. En casos complejos, se recomienda la toma de decisiones compartida entre el paciente y el proveedor de atención médica para determinar la estrategia óptima.

Recomendaciones para personas inmunocomprometidas

Las personas inmunocomprometidas, incluidos los pacientes con VIH, receptores de trasplantes y aquellos en tratamiento inmunosupresor, tienen un riesgo significativamente mayor de enfermedad invasiva por S. pneumoniae [33]. Se recomienda encarecidamente la vacunación con vacunas conjugadas (PCV), que generan una respuesta inmunitaria dependiente de células T, más eficaz en este grupo. Las pautas incluyen:

  • Una dosis de PCV20 o PCV15, seguida de PPSV23 al menos 8 semanas después si se usa PCV15
  • Revacunación con PPSV23 cada 5 años para ciertos grupos de alto riesgo [33]

La secuencia adecuada es crucial para evitar la hiporrespuesta, un fenómeno en el que la administración previa de PPSV23 puede atenuar la respuesta a una vacuna conjugada posterior [35]. Por ello, se prefiere administrar PCV antes que PPSV23.

Resumen de recomendaciones clave

Grupo Recomendación
Niños menores de 5 años Serie de 4 dosis de PCV15 o PCV20 a los 2, 4, 6 y 12–15 meses
Adultos ≥50 años Dosis única de PCV20 o PCV15 seguida de PPSV23 al menos un año después
Adultos 19–49 años con factores de riesgo PCV15 o PCV20, con PPSV23 según indicación
Adultos ≥65 años Asegurar vacunación actualizada; opciones incluyen PCV20 o PCV15 + PPSV23
Personas inmunocomprometidas PCV seguida de PPSV23 con intervalos específicos

La vacunación antineumocócica no solo protege al individuo, sino que también contribuye a la inmunidad de rebaño al reducir la circulación del neumococo, especialmente cuando se utiliza la vacuna conjugada en niños [5]. Esta estrategia ha demostrado reducir significativamente la enfermedad invasiva en toda la población, incluso en aquellos no vacunados.

Efectividad y protección frente a enfermedades invasivas

La vacuna antineumocócica demuestra una eficacia significativa en la prevención de enfermedades invasivas causadas por Streptococcus pneumoniae, como la bacteriemia, la meningitis y la sepsis. Su efectividad varía según el tipo de vacuna, el grupo de edad y el resultado clínico evaluado, pero en general se considera una herramienta fundamental para reducir la carga de enfermedad en poblaciones vulnerables [37]. Un análisis sistemático y metanálisis de 2023 reveló que la vacuna polisacárida 23-valente (PPSV23) tiene una eficacia agrupada de aproximadamente el 63% contra la neumonía neumocócica en adultos, mientras que tanto la PPSV23 como la vacuna conjugada 13-valente (PCV13) han demostrado una protección sólida contra la enfermedad invasiva neumocócica (EIN) [38]. Estudios recientes también confirman que las vacunas neumocócicas reducen la incidencia de enfermedad y muerte en adultos, con una protección medible contra la neumonía [39].

Diferencias en la protección entre vacunas conjugadas y polisacáridas

Las vacunas conjugadas (PCV) ofrecen una protección superior en comparación con la vacuna polisacárida (PPSV23), especialmente en términos de duración y calidad de la inmunidad. Las PCV, como la PCV13, PCV15, PCV20 y PCV21, inducen una respuesta inmunitaria dependiente de linfocitos T al unir los polisacáridos capsulares a una proteína portadora. Este mecanismo permite la formación de células B de memoria, la maduración de la afinidad de los anticuerpos y la producción de inmunoglobulina G (IgG) de alta afinidad, lo que resulta en una inmunidad más duradera y una respuesta anamnética robusta ante futuras exposiciones [8]. En contraste, la PPSV23 induce una respuesta inmunitaria independiente de linfocitos T, que genera principalmente IgM e IgG2 con baja afinidad funcional, sin una memoria inmunológica significativa, lo que limita su eficacia, especialmente en niños menores de 2 años y personas inmunodeprimidas [13].

Correlatos de protección inmunológica

Los principales correlatos de protección frente a la enfermedad invasiva neumocócica incluyen la concentración de anticuerpos IgG específicos para serotipo y la actividad opsonofagocítica (OPA). Un umbral ampliamente aceptado de ≥0.35 μg/mL de IgG anti-capsular se utiliza como indicador de protección a corto plazo contra la EIN en lactantes tras la vacunación primaria con PCV [42]. Sin embargo, para prevenir la colonización nasofaríngea y la otitis media aguda, se requieren niveles más altos de IgG, estimados en 5 μg/mL y 2.3 μg/mL respectivamente [43]. La OPA, que mide la capacidad de los anticuerpos para facilitar la fagocitosis y eliminación de los neumococos por parte de los fagocitos, es un correlato funcional más biológicamente relevante que la concentración de anticuerpos, ya que refleja tanto la cantidad como la calidad de la respuesta inmunitaria [44]. Las vacunas conjugadas inducen anticuerpos que muestran una fuerte correlación entre los niveles de IgG y los títulos de OPA, lo que respalda su uso como sustitutos predictivos de la eficacia clínica [45].

Impacto en poblaciones de alto riesgo y estrategias secuenciales

La protección frente a enfermedades invasivas es especialmente crítica en poblaciones de alto riesgo, como adultos mayores y personas inmunodeprimidas. La inmunosenescencia, caracterizada por una disminución de la diversidad de linfocitos B y una función alterada de las células T foliculares auxiliares, compromete la respuesta inmunitaria en adultos mayores, aunque las vacunas conjugadas siguen siendo más efectivas que la PPSV23 en este grupo [19]. La estrategia secuencial de administrar primero una PCV (como PCV15) seguida de PPSV23 al menos un año después se basa en principios inmunológicos sólidos: la PCV "prima" el sistema inmunitario, generando células B de memoria específicas para polisacáridos, lo que permite una respuesta anamnética robusta y de mayor calidad tras la administración posterior de PPSV23, ampliando así la cobertura a serotipos adicionales [31]. Esta estrategia optimiza tanto la amplitud como la durabilidad de la protección, aunque las recomendaciones actuales favorecen cada vez más las PCV de mayor valencia, como la PCV20 o PCV21, que ofrecen una cobertura ampliada sin necesidad de una segunda dosis de PPSV23 en la mayoría de los casos [4].

Efectos a largo plazo y desafíos emergentes

A pesar de su eficacia, la protección de las vacunas neumocócicas puede disminuir con el tiempo, particularmente contra la neumonía, lo que subraya la importancia de seguir las pautas de vacunación actuales [49]. Además, la introducción de PCV ha provocado un fenómeno conocido como reemplazo de serotipos, donde la disminución de los serotipos incluidos en la vacuna permite que los serotipos no vacunales (SNV) aumenten en prevalencia y causen enfermedad residual [50]. Este reemplazo, impulsado por mecanismos ecológicos y genéticos como el intercambio de cápsula, representa un desafío para la sostenibilidad a largo plazo de las vacunas actuales [51]. La vigilancia genómica, a través de iniciativas como el Proyecto Global de Secuenciación Neumocócica (GPS), es esencial para rastrear la evolución de los SNV y la emergencia de cepas resistentes a los antimicrobianos, informando así el desarrollo de vacunas de próxima generación con mayor valencia o basadas en proteínas conservadas [52].

Efectos adversos y seguridad de la vacunación

La vacuna antineumocócica es generalmente segura y bien tolerada, con la mayoría de los efectos adversos siendo leves y temporales [53]. Estas reacciones suelen resolverse espontáneamente en unos pocos días tras la vacunación y no representan un riesgo significativo para la salud. La vigilancia continua y los datos procedentes de ensayos clínicos y sistemas de notificación de eventos adversos respaldan un perfil de seguridad favorable.

Efectos adversos comunes

Los efectos adversos más frecuentes están relacionados con la respuesta local en el sitio de inyección y síntomas sistémicos leves. Estos varían ligeramente según el tipo de vacuna (PCV o PPSV23) y el grupo de edad, pero en general incluyen:

  • Reacciones locales en el sitio de inyección: Dolor, enrojecimiento, hinchazón o formación de un bulto son los efectos más comúnmente reportados, presentes en aproximadamente el 28,2% de los receptores [53]. Estas reacciones son típicamente de intensidad leve a moderada.
  • Reacciones sistémicas: Fatiga, cefalea, mialgias (dolor muscular) y artralgias (dolor articular) son frecuentes, especialmente en adultos tras la administración de vacunas conjugadas como PCV13 o PCV20 [55]. También pueden presentarse fiebre leve, escalofríos, disminución del apetito o irritabilidad, particularmente en niños [56].

En lactantes y niños pequeños, además de las reacciones locales, se pueden observar irritabilidad, somnolencia y fiebre de bajo grado [53]. En adultos, el dolor en el sitio de inyección, la fatiga y los dolores musculares son los síntomas más reportados [58]. Para la vacuna polisacárida (PPSV23), se observan reacciones similares, como dolor y enrojecimiento, junto con síntomas sistémicos leves [59].

Eventos adversos graves

Los eventos adversos graves son extremadamente raros. Sin embargo, como con cualquier vacuna, existe un pequeño riesgo de reacción alérgica, como la anafilaxia, que puede incluir urticaria, hinchazón de la cara o garganta, dificultad para respirar, taquicardia o mareo [60]. Estas reacciones ocurren típicamente en los minutos o primeras horas posteriores a la vacunación y requieren atención médica inmediata. No se han identificado señales de seguridad importantes desde la introducción de las vacunas conjugadas en el año 2000 [61].

Algunos estudios han investigado posibles asociaciones con fiebre alta y convulsiones febriles, aunque estas son extremadamente raras y no se ha establecido un vínculo causal con las vacunas conjugadas [62]. Los episodios hipotónicos-hiporresponsivos (HHE), caracterizados por disminución del tono muscular y respuesta, también han sido reportados, pero sin relación causal consistente demostrada [63]. La anafilaxia se estima en menos de un caso por millón de dosis administradas [64].

Vigilancia de la seguridad y sistemas de monitoreo

La seguridad de las vacunas antineumocócicas es monitoreada de forma continua mediante sistemas robustos de vigilancia poscomercialización. Entre los más importantes se encuentra el Sistema de Notificación de Eventos Adversos tras la Vacunación (VAERS), un sistema nacional estadounidense gestionado por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) y la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) que recopila informes de eventos adversos [65]. Aunque es un sistema pasivo, permite detectar señales de seguridad potenciales para investigaciones posteriores.

Además, el Enlace para la Seguridad de las Vacunas (VSD) es un sistema activo que utiliza registros electrónicos de salud de múltiples organizaciones sanitarias integradas para realizar estudios epidemiológicos y monitoreo casi en tiempo real [63]. Los análisis recientes de datos de VAERS, incluyendo estudios farmacovigilantes de 2025, han mostrado que el 81,84% de los eventos adversos tras la administración de vacunas antineumocócicas son no graves, con los más comunes siendo reacciones en el sitio de inyección y fiebre [67]. Estos hallazgos son coherentes con los datos de ensayos clínicos previos a la comercialización y respaldan la seguridad continua de estas vacunas en condiciones reales de uso [55].

Factores que influyen en la aceptación y la vacilación

Las preocupaciones de los padres sobre la seguridad de las vacunas son una causa principal de vacilación, y efectos como la fiebre y la irritabilidad son frecuentemente citados como razones para la reticencia a vacunar [69]. La comunicación efectiva por parte de los profesionales de la salud es crucial para abordar estas preocupaciones. Estrategias clave incluyen:

  • Asesoramiento proactivo sobre los efectos secundarios esperados y su manejo (por ejemplo, el uso de acetaminofén para fiebre o molestias).
  • Reaseguro de que las reacciones leves son normales e indican la activación del sistema inmunitario.
  • Transparencia sobre los riesgos raros y la solidez de los sistemas de vigilancia de seguridad.

La recomendación de un proveedor de atención médica es uno de los predictores más fuertes de la aceptación de la vacuna. Cuando los proveedores expresan un apoyo fuerte y seguro a la vacunación, la vacilación parental disminuye significativamente [70].

Correlatos inmunológicos y duración de la protección

La duración de la protección varía según el tipo de vacuna y el grupo de edad. Las vacunas conjugadas (PCV) inducen respuestas inmunitarias más duraderas debido a la generación de células B de memoria y plasma células de larga duración, con evidencia de persistencia de anticuerpos más allá de los 10 años [71]. En contraste, la vacuna polisacárida (PPSV23) induce inmunidad que puede disminuir dentro de los 5–6 años, especialmente en adultos mayores [71].

El envejecimiento, conocido como inmunosenescencia, afecta negativamente la respuesta a las vacunas, con una disminución en la formación de centros germinales, función de células T foliculares auxiliares y diversidad de células B [19]. Esto se traduce en respuestas de anticuerpos más bajas y menor duración de la protección tras la vacunación con PCV o PPSV23 [25]. A pesar de estos desafíos, las vacunas conjugadas siguen siendo superiores a PPSV23 en adultos mayores al generar células B de memoria de mejor calidad y títulos de anticuerpos funcionales más altos [75].

Estrategias de vacunación secuencial: PCV seguida de PPSV23

La estrategia de vacunación secuencial que consiste en administrar primero una vacuna conjugada antineumocócica (PCV) seguida de la vacuna polisacárida 23-valente (PPSV23) está fundamentada en principios inmunológicos sólidos y está diseñada para optimizar tanto la amplitud como la durabilidad de la protección inmunitaria en poblaciones de alto riesgo y en adultos mayores. Este enfoque aprovecha las diferencias clave en los mecanismos de acción de las vacunas conjugadas y polisacáridas para superar las limitaciones asociadas al envejecimiento inmunológico y a las condiciones médicas que comprometen el sistema inmunitario [31].

Base inmunológica de la vacunación secuencial

La eficacia de esta estrategia se basa en la distinción fundamental entre las respuestas inmunitarias dependientes e independientes de células T. Las vacunas conjugadas (PCV), como PCV13, PCV15 o PCV20, consisten en polisacáridos capsulares unidos covalentemente a una proteína portadora (por ejemplo, CRM197 o toxoide de difteria). Esta conjugación convierte el antígeno en un inmunógeno dependiente de células T, lo que permite la activación de células T auxiliares (Th) y, en particular, de células T foliculares auxiliares (Tfh). Esta interacción T-B promueve la formación de centros germinales, la maduración de afinidad, el cambio de clase de inmunoglobulinas (de IgM a IgG) y la generación de células B de memoria (MBC) y plasmocitos de larga vida, lo que resulta en una inmunidad robusta, de alta afinidad y duradera [77].

En contraste, la vacuna PPSV23 contiene polisacáridos puros sin un portador proteico, lo que induce una respuesta inmunitaria independiente de células T. Este tipo de respuesta es más transitoria, con producción limitada de anticuerpos IgG, escasa maduración de afinidad y una generación mínima de células B de memoria. En adultos mayores y personas inmunodeprimidas, esta respuesta ya de por sí limitada se ve aún más debilitada por la inmunosenescencia y la disfunción de los linfocitos B [19].

Administrar la PCV primero "prima" el sistema inmunitario al establecer un reservorio de células B de memoria específicas para los polisacáridos. Cuando se administra posteriormente la PPSV23, estos linfocitos B de memoria previamente sensibilizados se reactivan, desencadenando una potente respuesta anamnética. Esto se traduce en concentraciones más altas de anticuerpos IgG, una mayor actividad opsonofagocítica (OPA) y una mejor calidad de los anticuerpos frente a una gama más amplia de serotipos [20]. Este efecto de refuerzo es crucial porque PPSV23 amplía la cobertura a 23 serotipos, incluyendo 10 que no están presentes en PCV13, lo que amplía significativamente la protección frente a la enfermedad invasiva [3].

Prevención de la hiporrespuesta

Un aspecto crítico de esta estrategia es el orden de administración. Si se administra PPSV23 antes que la PCV, existe un riesgo documentado de "hiporrespuesta", es decir, una respuesta inmunitaria atenuada a la vacuna conjugada subsecuente. Se cree que esto se debe a la activación independiente de células T por los polisacáridos, que puede llevar al agotamiento o eliminación de los linfocitos B, impidiendo así una respuesta robusta cuando se introduce el antígeno conjugado. Al invertir el orden y administrar primero la PCV, se minimiza este riesgo y se preserva la capacidad del sistema inmunitario para generar respuestas inmunes dependientes de células T, que son esenciales para una protección a largo plazo [13].

Evidencia que respalda la estrategia

La evidencia clínica respalda la superioridad de esta secuencia. Estudios en adultos vacunados previamente han demostrado que la administración secuencial de PCV13 seguida de PPSV23 induce concentraciones de anticuerpos y títulos de OPA significativamente más altos en comparación con la administración de cualquiera de las vacunas por separado o en orden inverso [20]. Esta inmunogenicidad superior se ha observado incluso en poblaciones con inmunidad comprometida, como personas con condiciones inmunosupresoras, lo que subraya la importancia de la primación con PCV [83].

Además, los datos epidemiológicos respaldan la efectividad de esta estrategia en la vida real. La reducción de la enfermedad invasiva por neumococo (IPD) y las hospitalizaciones por neumonía en adultos mayores se han asociado con la implementación de recomendaciones que incluyen esta secuencia, aprovechando tanto el beneficio directo como los efectos indirectos de la inmunidad de rebaño generada por la vacunación infantil con PCV [84].

Recomendaciones actualizadas y contexto

Aunque la base inmunológica para la vacunación secuencial sigue siendo válida, las recomendaciones actuales han evolucionado. Las directrices actualizadas del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) para adultos a partir de 50 años simplifican el esquema: ahora se prefiere una dosis única de PCV20 o PCV21, lo que elimina la necesidad de una dosis posterior de PPSV23 en la mayoría de los casos [4]. Sin embargo, para las personas que reciben PCV15, aún se recomienda una dosis de PPSV23, administrada al menos 8 semanas después, para garantizar una cobertura amplia de serotipos [86].

Para adultos de alto riesgo entre 19 y 64 años con condiciones médicas como enfermedades cardíacas, pulmonares, hepáticas o renales, diabetes, inmunodepresión o tabaquismo, el principio sigue siendo el mismo: se administra primero una PCV (PCV15 o PCV20) y, si es necesario, se sigue con PPSV23 para maximizar la amplitud y durabilidad de la protección [87]. Esta estrategia secuencial representa una aplicación práctica de la inmunología, que aprovecha la primación con conjugado para mejorar la respuesta a una vacuna de amplia cobertura, optimizando así la defensa contra una bacteria tan diversa como Streptococcus pneumoniae.

Impacto de la vacunación en la epidemiología global del neumococo

La introducción de las vacunas conjugadas antineumocócicas (PCV) ha transformado profundamente la epidemiología global de las infecciones por Streptococcus pneumoniae, causando una drástica reducción en la enfermedad invasiva por neumococo (EIN) y alterando significativamente la dinámica de transmisión del patógeno en las comunidades. Este impacto se extiende más allá de los individuos vacunados, generando efectos protectores indirectos a nivel poblacional, aunque también ha dado lugar a desafíos evolutivos como la sustitución de serotipos [88].

Reducción en la incidencia global de enfermedad

La implementación generalizada de las vacunas conjugadas, particularmente PCV10 y PCV13, ha resultado en disminuciones sustanciales de la EIN en todo el mundo. Un análisis global de vigilancia del proyecto PSERENADE reveló que seis años después de la introducción de la vacuna, se produjo una reducción del 83% al 99% en la EIN por serotipos vacunales entre niños menores de 5 años, y una disminución del 54% al 96% entre adultos mayores de 65 años [88]. Estos beneficios se han observado tanto en países de altos ingresos como en naciones de ingresos bajos y medianos. Por ejemplo, en Kenia, tras la introducción de PCV10 en 2011, la EIN por serotipos vacunales en menores de 5 años disminuyó en más del 96% para 2022 [90]. Similares reducciones, que oscilan entre el 60% y más del 90%, se han documentado en Estados Unidos, Canadá, Australia y el Reino Unido, destacando el impacto transformador de la vacunación infantil en la carga de enfermedad [91].

Evidencia de inmunidad de rebaño

Uno de los efectos más significativos de las PCV ha sido la generación de inmunidad de rebaño, que protege a los individuos no vacunados al reducir la circulación del neumococo en la comunidad. Este fenómeno se debe principalmente a la capacidad de las PCV para reducir la colonización nasofaríngea por serotipos vacunales. Los niños, que son los principales reservorios de transmisión, al ser vacunados, portan y transmiten menos bacterias, lo que a su vez protege a otras cohortes de edad [5]. Una revisión sistemática estimó que una alta cobertura de PCV en niños condujo a una reducción del 90% en la EIN por serotipos vacunales entre adultos no vacunados dentro de aproximadamente 9 años de iniciar el programa [93]. En Australia, estudios observacionales demostraron que una mayor cobertura de PCV en niños se asoció con disminuciones significativas en la EIN y en las hospitalizaciones por neumonía entre adultos no vacunados [94]. Además, los lactantes demasiado jóvenes para estar completamente vacunados también han experimentado una menor incidencia de EIN, lo que refuerza el papel crucial de la inmunidad de rebaño en los programas de inmunización infantil [95].

Sustitución de serotipos y sus implicaciones

A pesar del éxito de las PCV, la sustitución de serotipos—la emergencia de serotipos no vacunales (SNV) tras la disminución de los serotipos vacunales—es un desafío ampliamente documentado que amenaza la efectividad a largo plazo de las vacunas. A medida que se suprime la transmisión de serotipos vacunales, se crean nichos ecológicos en la nasofaringe que permiten a los SNV expandirse y causar enfermedad. La vigilancia post-PCV13 ha mostrado un aumento en la contribución de SNV a la EIN residual. Serotipos como el 8, 9N, 12F, 15A, 22F y 33F se han vuelto más prevalentes en diversas regiones [50]. En Europa, los SNV representaron hasta el 71,9% de los casos de EIN en algunos contextos a mediados de la década de 2010 [97]. Algunos de estos SNV emergentes están asociados con una mayor invasividad o resistencia a los antibióticos. Por ejemplo, el serotipo 19A surgió como causa dominante de EIN tras la introducción de PCV7, pero declinó después de que PCV13 incluyera este serotipo [98]. Sin embargo, otros SNV, como el 15A y el 35B, han mostrado resistencia a múltiples fármacos, complicando las opciones de tratamiento [99]. Estudios genómicos han identificado linajes específicos de neumococo vinculados a la sustitución de serotipos y a la resistencia a los antimicrobianos, lo que subraya la necesidad de una vigilancia molecular continua para informar el desarrollo de vacunas de próxima generación [100].

Impacto en la resistencia a los antimicrobianos

La vacunación antineumocócica también ha influido en la epidemiología de la resistencia a los antimicrobianos (RAM). Inicialmente, las PCV redujeron significativamente la carga de infecciones por serotipos resistentes, ya que muchos de estos serotipos estaban incluidos en las vacunas. Sin embargo, la presión selectiva combinada de la vacunación y el uso de antibióticos ha permitido la expansión de SNV resistentes. En Estados Unidos y Noruega, se ha documentado el aumento de serotipos no vacunales resistentes a la penicilina tras la implementación de PCV13 [101]. En Sudáfrica, si bien disminuyeron las cepas resistentes por serotipos vacunales, aumentaron las causadas por SNV con perfiles preocupantes de resistencia [102]. El análisis genómico ha demostrado que la vacunación puede alterar los perfiles metabólicos, de virulencia y de resistencia de las cepas colonizadoras, lo que indica una adaptación más amplia del patógeno a la presión de la vacuna [103]. La vigilancia genómica global, como la del Proyecto Global de Secuenciación del Neumococo (GPS), es esencial para rastrear estos cambios y mantener la efectividad de las estrategias de control [104].

Lecciones para la sostenibilidad a largo plazo

La experiencia con las PCV ha proporcionado valiosas lecciones sobre la sostenibilidad a largo plazo de los programas de vacunación. Aunque han reducido drásticamente la carga de enfermedad, su éxito ha sido acompañado por la adaptación bacteriana a través de la sustitución de serotipos y cambios en los patrones de resistencia. La sostenibilidad a largo plazo requiere una vigilancia genómica continua, la planificación económica para la financiación de las vacunas, y el desarrollo de vacunas de próxima generación con una cobertura más amplia y una protección más duradera. Las vacunas de mayor valencia, como PCV20 y PCV21, y las vacunas basadas en proteínas que apuntan a antígenos conservados, representan el futuro para superar las limitaciones de las vacunas basadas únicamente en el serotipo [105].

Vigilancia genómica y evolución de serotipos no vacunales

La vigilancia genómica ha emergido como una herramienta fundamental para monitorear la evolución de Streptococcus pneumoniae en respuesta a la presión selectiva ejercida por las vacunas conjugadas. A medida que la vacunación reduce la circulación de serotipos incluidos en las vacunas (VT), surgen serotipos no vacunales (NVT), lo que plantea desafíos para la sostenibilidad a largo plazo de los programas de inmunización. La vigilancia genómica permite rastrear estos cambios con alta resolución, identificando no solo la distribución de serotipos, sino también la expansión de linajes de alto riesgo y la aparición de resistencia a los antimicrobianos [50]. Proyectos globales como el Global Pneumococcal Sequencing (GPS), liderado por el Instituto Wellcome Sanger, han analizado más de 26,000 aislados de más de 50 países, proporcionando una visión sin precedentes de la dinámica poblacional del neumococo [104].

Mecanismos de reemplazo de serotipos y evolución genética

El reemplazo de serotipos es un fenómeno bien documentado tras la introducción de vacunas conjugadas como PCV7 y PCV13. Este proceso ocurre principalmente por dos mecanismos: la expansión ecológica de NVT preexistentes y el intercambio capsular. La expansión ecológica se produce cuando los NVT aprovechan el nicho ecológico vaciado por la supresión de los serotipos vacunales en la nasofaringe, lo que les permite colonizar y causar enfermedad [108]. Por otro lado, el intercambio capsular es un proceso genético que implica la recombinación homóloga en el locus cps (de síntesis del polisacárido capsular), permitiendo que una cepa cambie su serotipo mientras conserva su fondo genético, incluyendo rasgos de virulencia y resistencia [51]. Este último mecanismo, aunque menos frecuente, es crítico para la evasión inmunitaria, ya que permite que linajes exitosos adquieran nuevos serotipos no cubiertos por la vacuna [110].

Emergencia de linajes multidrogorresistentes y de alto riesgo

La vigilancia genómica ha revelado la emergencia y la propagación global de linajes neumocócicos multidrogorresistentes (MDR) que expresan NVT. Un ejemplo destacado es el linaje GPSC10 (CC230), que ha impulsado el aumento global del serotipo 24F, un NVT, tras la introducción de PCV13 [111]. Este linaje no solo es resistente a múltiples antibióticos, sino que también exhibe alta potencia invasiva y capacidad de transmisión, lo que lo convierte en una amenaza significativa para la salud pública. De manera similar, el sublinaje 15A-CC63 ha emergido como un importante causante de enfermedad invasiva en varios países, a menudo con resistencia a macrólidos y beta-lactamas [110]. Estos hallazgos subrayan la importancia de la vigilancia genómica para detectar y rastrear la trayectoria evolutiva de estos clones de alto riesgo, permitiendo una respuesta oportuna por parte de los sistemas de salud.

Impacto en la resistencia a los antimicrobianos

La interacción entre la presión selectiva de la vacuna y el uso de antibióticos ha moldeado la epidemiología de la resistencia en S. pneumoniae. Si bien las vacunas han reducido drásticamente la carga de infecciones por serotipos vacunales resistentes, la vigilancia genómica ha mostrado que la resistencia puede persistir o incluso aumentar entre los NVT [113]. En entornos con alto consumo de antibióticos, los NVT que ya poseen mecanismos de resistencia tienen una ventaja competitiva. Modelos matemáticos y datos genómicos indican que la eliminación de los serotipos vacunales mediante la vacunación puede reducir la competencia, permitiendo que los NVT resistentes se expandan [114]. En Malawi, por ejemplo, el análisis genómico reveló que los perfiles metabólicos, de virulencia y de resistencia de los aislados colonizadores cambiaron tras la introducción de PCV13, con algunos NVT mostrando mayor resistencia [103]. Esto demuestra que la vacunación, aunque reduce la necesidad de antibióticos, puede tener efectos indirectos complejos sobre la resistencia.

Herramientas y proyectos de vigilancia genómica

La implementación de iniciativas de vigilancia genómica a gran escala ha sido clave para comprender la evolución del neumococo. El Proyecto Global de Secuenciación del Neumococo (GPS) ha desarrollado bioinformática escalable, incluyendo la GPS Pipeline, para estandarizar el análisis genómico en diferentes entornos, permitiendo un seguimiento en tiempo real de las amenazas emergentes [116]. Otras herramientas, como Pneumo-Typer, integran datos de secuenciación de todo el genoma para predecir con precisión el genotipo del capside, el serotipo y el tipo de secuencia (ST), facilitando la vigilancia de rutina [117]. Programas nacionales, como la vigilancia prospectiva de enfermedad invasiva por neumococo mediante secuenciación de todo el genoma en la Agencia de Seguridad Sanitaria del Reino Unido, demuestran la utilidad de la genómica para monitorear la composición de cepas y las tendencias de resistencia a lo largo del tiempo [118].

Implicaciones para la política de salud pública

La vigilancia genómica es esencial para informar las políticas de salud pública. Los datos generados permiten evaluar el impacto de las vacunas, detectar brotes de cepas emergentes y guiar la formulación de vacunas futuras. La evidencia de la expansión de linajes resistentes como GPSC10 ha impulsado el desarrollo de vacunas conjugadas de mayor valencia, como PCV20 y PCV21, que incluyen serotipos como 24F y 35B que han emergido como NVT resistentes [22]. Además, la vigilancia genómica resalta la necesidad de integrar la vigilancia con la estewardship de antimicrobianos. Reducir el uso inadecuado de antibióticos es crucial para mitigar la selección de cepas resistentes en el contexto de la vacunación [120]. En conclusión, la vigilancia genómica no es solo una herramienta de investigación, sino un componente crítico para mantener la efectividad a largo plazo de las estrategias de control de la enfermedad neumocócica, anticipando y mitigando la emergencia de cepas que evaden la vacuna y son resistentes a los medicamentos.

Desarrollo de vacunas de próxima generación y cobertura ampliada

El desarrollo de vacunas antineumocócicas de próxima generación busca superar las limitaciones de las vacunas actuales, como la sustitución de serotipos y la cobertura incompleta frente a los más de 100 serotipos identificados de Streptococcus pneumoniae. A medida que las vacunas conjugadas actuales reducen la enfermedad invasiva causada por los serotipos incluidos, surgen serotipos no vacunales (SNV) que amenazan con erosionar los avances logrados. Para mantener y ampliar la protección, los investigadores están desarrollando vacunas con mayor valencia y enfoques innovadores basados en antígenos conservados [4].

Vacunas conjugadas de mayor valencia

Una estrategia clave para ampliar la cobertura es el desarrollo de vacunas conjugadas con mayor número de serotipos. Las vacunas como la PCV20 y la PCV21 representan avances significativos en este sentido. La PCV20 incluye siete serotipos adicionales (8, 10A, 11A, 12F, 15B, 22F y 33F) más allá de los 13 incluidos en la PCV13, aumentando así la protección frente a la enfermedad invasiva en adultos y niños [122]. La PCV21, aprobada en 2024, incorpora un serotipo adicional (35D), alcanzando un total de 21 serotipos [123]. Se estima que la PCV21 cubre aproximadamente el 84% de los casos de enfermedad invasiva en adultos en Estados Unidos, en comparación con el 52% de la PCV20 [4].

Además, candidatos en desarrollo como la PCV24 y la PCV31 prometen una cobertura aún más amplia. VAX-24, una vacuna conjugada 24-valente, ha mostrado perfiles de seguridad e inmunogenicidad favorables en ensayos clínicos de Fase 2 [125]. De manera similar, VAX-31, una vacuna candidata 31-valente, ha demostrado resultados positivos en estudios de Fase 1/2, indicando respuestas inmunitarias fuertes contra todos los 31 serotipos [126]. Estas vacunas de alta valencia podrían cubrir hasta el 90% de los serotipos causantes de enfermedad en todo el mundo. La incorporación de más serotipos se facilita mediante tecnologías avanzadas de conjugación, como la conjugación específica en sitios del portador proteico, que permiten mantener la inmunogenicidad y la viabilidad del proceso de fabricación [127].

Vacunas basadas en proteínas: hacia una protección independiente del serotipo

A pesar de la expansión de la valencia, las vacunas conjugadas siguen limitadas por la inmunidad específica de serotipo y la posibilidad de sustitución continua. Para lograr una protección más amplia y duradera, se están desarrollando vacunas basadas en proteínas que dirigen sus ataques contra antígenos conservados expresados en múltiples serotipos.

Entre las proteínas clave en estudio se encuentran la proteína de superficie A del neumococo (PspA) y la PspC (CbpA), que son proteínas de superficie altamente conservadas involucradas en la evasión inmune y la adhesión. Estas han demostrado eficacia protectora en modelos animales y se evalúan en formulaciones de vacunas multivalentes [128][129]. Otras proteínas en investigación incluyen las proteínas ligadoras de colina y derivados de la pneumolisina (Ply), una toxina que daña los tejidos. Se están evaluando formas detoxificadas de la pneumolisina (por ejemplo, PlyD1) para aumentar la inmunogenicidad sin causar toxicidad [130]. Además, se han identificado lipoproteínas como MalX y PrsA como componentes de vesículas de membrana que inducen protección independiente del serotipo en modelos murinos [131].

Las vacunas basadas en proteínas estimulan tanto la inmunidad humoral como la celular, involucrando células T CD4+ y promoviendo el desarrollo de células B de memoria, lo que podría conducir a una protección más duradera en comparación con las vacunas basadas en polisacáridos [132]. La lipidación de las proteínas neumocócicas ha demostrado aumentar su inmunogenicidad al activar células presentadoras de antígenos humanas [133]. Un desafío clave es la barrera física que representa la cápsula del neumococo, que puede limitar el acceso de los anticuerpos a las proteínas de superficie [134]. Las estrategias para superar esto incluyen el uso de vacunas combinadas (proteína + polisacárido) o el enfoque en proteínas accesibles a pesar de la expresión de la cápsula. Candidatos de vacunas proteicas, como las trivalentes administradas por vía intranasal, han demostrado inmunidad humoral y celular amplia en modelos animales, sugiriendo un potencial para la protección mucosa contra la neumonía neumocócica [135].

Vacunas universales y enfoques futuros

El futuro de la vacunación antineumocócica radica en combinar una cobertura de serotipos ampliada con estrategias independientes del serotipo. Las vacunas de alta valencia como la PCV21 representan un avance inmediato en cobertura, mientras que las vacunas basadas en proteínas y las vacunas inactivadas completas ofrecen la promesa de una protección universal [136][137]. Estas vacunas de próxima generación buscan:

  • Reducir la carga de enfermedad invasiva y neumonía en todos los grupos de edad.
  • Mitigar la sustitución de serotipos.
  • Mejorar la protección en poblaciones de alto riesgo, incluidos los adultos mayores y los inmunodeprimidos.
  • Mejorar la inmunidad de rebaño mediante respuestas inmunitarias más amplias y duraderas.

Los ensayos clínicos en curso y la vigilancia de la distribución de serotipos guiarán la selección de antígenos y formulaciones óptimas para futuras vacunas [138]. A medida que evoluciona el diseño de vacunas, la integración de conocimientos inmunológicos, biología estructural y plataformas innovadoras de entrega será crítica para lograr una protección integral contra el Streptococcus pneumoniae.

Equidad en el acceso y desafíos en países de ingresos bajos y medianos

La carga de enfermedad neumocócica es desproporcionadamente alta en los países de ingresos bajos y medianos (PIBM), especialmente en África subsahariana y Asia meridional, donde las condiciones socioeconómicas, el acceso limitado a servicios de salud y la infraestructura sanitaria deficiente aumentan la vulnerabilidad a infecciones graves causadas por Streptococcus pneumoniae [139]. A pesar de la existencia de vacunas altamente efectivas, como las vacunas conjugadas antineumocócicas (PCV), persisten profundas desigualdades en el acceso y la cobertura, lo que perpetúa disparidades en la morbilidad y mortalidad. Los niños menores de cinco años son los más afectados, con estimaciones históricas que indican que en el año 2000, la enfermedad neumocócica causó aproximadamente 826 000 muertes en este grupo de edad, la mayoría en PIBM [139]. Aunque la introducción de la PCV ha reducido significativamente la enfermedad invasiva en muchos países, la prevalencia del portador neumocócico en niños sanos sigue siendo extremadamente alta en los PIBM, alcanzando hasta un 64,8% en países de ingresos bajos, lo que facilita una transmisión intensa y contribuye a altas tasas de neumonía, meningitis y sepsis [141].

La inequidad en el acceso a la vacuna se manifiesta en las grandes diferencias de cobertura entre países de altos ingresos (PAI) y PIBM. En 2024, la cobertura mundial con la tercera dosis de PCV se estimó en un 67%, con 163 estados miembros de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que ya habían introducido la vacuna [142]. Sin embargo, mientras que los PAI suelen alcanzar tasas de cobertura superiores al 90%, muchos PIBM enfrentan desafíos persistentes para mantener un suministro constante y una entrega eficaz debido a limitaciones logísticas, financieras y de sistemas de salud [143]. El programa de apoyo de Gavi, la Alianza de Vacunas ha sido fundamental para reducir estas disparidades, facilitando la introducción de PCV en 60 países y ayudando a inmunizar a más de 215 millones de niños a través de mecanismos de financiación innovadores como el Compromiso de Mercado por Adelantado (AMC) [144]. Este programa ha logrado reducir drásticamente el precio de la vacuna a tan solo 2,00 dólares estadounidenses por dosis en los países elegibles, incentivando la producción y garantizando un suministro sostenible [145].

Desafíos específicos en países de ingresos bajos y medianos

Los desafíos para la equidad en el acceso a la vacuna antineumocócica en los PIBM son multifacéticos. Las interrupciones en la cadena de suministro, las escaseces de vacunas y una distribución desigual continúan limitando la disponibilidad en regiones remotas [146]. La infraestructura de la cadena de frío es crítica para mantener la potencia de la vacuna, y su fortalecimiento ha sido un enfoque clave. Iniciativas como la Plataforma de Optimización de la Cadena de Frío de Gavi han apoyado el despliegue de equipos de refrigeración confiables, como neveras con energía solar, especialmente en áreas con acceso limitado a la electricidad [147]. Además, la integración de trabajadores de salud comunitarios (TSC) en los programas de inmunización ha demostrado ser una estrategia eficaz para ampliar el acceso en poblaciones marginadas. En países como Nepal, Senegal y Zambia, los TSC han administrado con éxito vacunas a nivel comunitario, superando barreras geográficas y de fuerza laboral, y mejorando la confianza y el compromiso comunitario [148].

La distribución de serotipos también varía significativamente por región e ingresos, lo que influye en la efectividad de la vacuna y en las estrategias de salud pública. En los PAI, los serotipos incluidos en las primeras formulaciones de PCV (como 1, 5, 6A, 6B, 14, 19F y 23F) fueron históricamente predominantes. En contraste, en África subsahariana, los serotipos 1 y 14 son particularmente comunes y representan una gran proporción de la enfermedad invasiva, con estudios que indican que un pequeño conjunto de serotipos causa hasta el 70% de la enfermedad en la región [149]. Este fenómeno, conocido como reemplazo de serotipo, se ha documentado ampliamente a nivel mundial tras la introducción de PCV10 y PCV13, donde la supresión de serotipos vacunales ha permitido que los serotipos no vacunales (SNV) como 8, 9N, 12F, 15A, 22F y 33F se expandan y causen enfermedad [50]. La vigilancia genómica, a través de proyectos como el Proyecto de Secuenciación Pneumocócica Global (PSERENADE) y el Proyecto Global de Secuenciación Pneumocócica (GPS), es esencial para rastrear estos cambios en tiempo real, detectar clones de alto riesgo y guiar el desarrollo de vacunas de próxima generación [151].

Implicaciones para las recomendaciones de salud pública

Las recomendaciones de salud pública para la vacunación antineumocócica difieren notablemente entre PAI y PIBM, reflejando las disparidades en la carga de enfermedad, la infraestructura sanitaria y los recursos disponibles. En los PAI, las recomendaciones son a menudo complejas y estratificadas por edad, con pautas para adultos de 50 años o más, especialmente aquellos con comorbilidades o condiciones inmunodeprimidas. Por ejemplo, el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) de los Estados Unidos recomienda PCV20 o la administración secuencial de PCV15 seguida de PPSV23 para adultos de 65 años o más [4]. En contraste, los PIBM priorizan la inmunización infantil a través de programas de vacunación infantil rutinarios, a menudo apoyados por Gavi y otros socios internacionales. La OMS recomienda la introducción de PCV en todos los programas nacionales de inmunización, especialmente en países con alta mortalidad infantil [153]. Sin embargo, la vacunación de adultos rara vez se implementa en los PIBM debido al costo, la infraestructura sanitaria limitada y otras prioridades de salud pública que compiten por recursos.

El concepto de inmunidad de rebaño es central para el éxito de los programas de PCV. Una alta cobertura de vacunación infantil reduce la colonización nasofaríngea de serotipos vacunales, lo que lleva a una protección indirecta de las poblaciones no vacunadas. Este efecto se ha documentado bien en los PAI, pero es más difícil de lograr en los PIBM, donde los servicios de inmunización rutinarios se han visto interrumpidos por crisis como la pandemia de COVID-19 [154]. Estas interrupciones amenazan con erosionar la inmunidad de rebaño y aumentar la vulnerabilidad a brotes, lo que subraya la importancia de sistemas de inmunización resilientes. En conclusión, persisten importantes disparidades en la carga de enfermedad neumocócica y el acceso a la vacuna entre PIBM y PAI, impulsadas por diferencias en las condiciones socioeconómicas, la infraestructura sanitaria, la epidemiología de serotipos y la financiación de vacunas. Mientras que los esfuerzos globales han ampliado la cobertura de PCV, quedan desafíos significativos para garantizar un acceso equitativo y una entrega sostenida. Las recomendaciones de salud pública reflejan estas disparidades, con PAI que implementan estrategias de vacunación amplias basadas en la edad y los PIBM que se centran en la inmunización infantil. La vigilancia continua, el apoyo internacional sostenido y políticas de vacunación adaptables son esenciales para reducir la carga global de enfermedad neumocócica y lograr la equidad en salud [155].

Referencias