La Asociación Americana del Pulmón es una organización sin fines de lucro dedicada a mejorar la salud pulmonar y prevenir enfermedades respiratorias a través de la investigación, la educación, la defensa de políticas públicas y la promoción de entornos más saludables [1]. Fundada en 1904 en Nueva York como la Asociación Nacional para el Estudio y la Prevención de la Tuberculosis, su misión original era combatir la tuberculosis, la principal causa de muerte en Estados Unidos en ese momento. Liderada por el médico Edward Livingston Trudeau, la organización evolucionó con el tiempo para abordar problemas respiratorios más amplios, como el cáncer de pulmón, el asma, la EPOC y los efectos del tabaquismo y la contaminación del aire. Entre sus iniciativas más conocidas está la campaña de sellos navideños Christmas Seals, lanzada en 1907 para recaudar fondos. Hoy, opera a nivel nacional con oficinas en los 50 estados y el Distrito de Columbia, promoviendo campañas como State of the Air y State of Tobacco Control, que informan sobre la calidad del aire y las políticas de control del tabaco. La organización también financia investigación a través del Instituto de Investigación de la Asociación Americana del Pulmón, apoya a pacientes mediante programas como Better Breathers Clubs y defiende políticas como la Ley del Control del Tabaco Familiar y la Ley de Aire Limpio. Además, impulsa la equidad en salud a través de iniciativas dirigidas a comunidades desatendidas, incluyendo campañas sobre el radón, el humo de incendios forestales y el acceso equitativo a la detección del cáncer de pulmón.
Historia y evolución de la organización
La Asociación Americana del Pulmón fue fundada en 1904 en la ciudad de Nueva York bajo el nombre de Asociación Nacional para el Estudio y la Prevención de la Tuberculosis (NASPT, por sus siglas en inglés), con el objetivo principal de combatir la tuberculosis, que en ese momento era la principal causa de muerte en Estados Unidos [2]. El fundador de la organización fue el médico Edward Livingston Trudeau, quien personalmente había luchado contra la enfermedad y buscaba promover la investigación científica y la concienciación pública para controlar su propagación [3]. La sede original se estableció en 1740 Broadway, en Nueva York, marcando el inicio de una de las primeras organizaciones dedicadas a la salud respiratoria en el país.
Con el tiempo, a medida que los avances médicos como los antibióticos redujeron significativamente las tasas de tuberculosis, la organización adaptó su enfoque para abordar un espectro más amplio de problemas respiratorios. Este cambio estratégico reflejó la evolución de las amenazas a la salud pulmonar en el siglo XX. Entre las nuevas prioridades se incluyeron enfermedades como el cáncer de pulmón, el asma, la EPOC y los efectos nocivos del tabaquismo y la contaminación del aire. Para alinearse con esta misión ampliada, la organización adoptó el nombre de "American Lung Association", un cambio que simbolizó su transformación de una entidad enfocada en una sola enfermedad a un defensor integral de la salud respiratoria.
Uno de los hitos más significativos en su historia fue el lanzamiento de la campaña de sellos navideños Christmas Seals en 1907, una iniciativa pionera de recaudación de fondos que permitió financiar programas de investigación, educación y servicios comunitarios en todo el país [4]. Esta campaña no solo generó recursos esenciales, sino que también aumentó la visibilidad pública de la organización y fortaleció su conexión con las comunidades locales. A lo largo del siglo XX, la Asociación consolidó su papel como líder en la defensa de políticas públicas, promoviendo iniciativas como la Ley del Control del Tabaco Familiar y la Ley de Aire Limpio, que otorgaron a la FDA y a la EPA autoridad regulatoria sobre productos del tabaco y la calidad del aire, respectivamente.
En 2017, la organización dio un paso crucial hacia una estructura más eficiente y coordinada al consolidar sus sucursales nacionales y regionales en una sola entidad unificada, lo que permitió mejorar la colaboración y ampliar la cobertura de servicios comunitarios [5]. Esta reestructuración fortaleció su capacidad para operar a nivel nacional con oficinas en los 50 estados y el Distrito de Columbia, permitiendo una respuesta más ágil a las emergencias respiratorias, como los incendios forestales y la pandemia de COVID-19. Hoy, tras más de 120 años de actividad, la organización continúa siendo un actor central en la salud pública, combinando investigación, defensa política, educación del paciente y equidad en salud para abordar desafíos emergentes como el cambio climático y las disparidades en el acceso a la atención médica.
Misiones estratégicas y programas clave
La Asociación Americana del Pulmón guía su labor mediante cuatro imperativos estratégicos que definen su misión de salvar vidas al mejorar la salud pulmonar y prevenir enfermedades respiratorias. Estas prioridades abarcan desde la prevención del cáncer de pulmón hasta la promoción de entornos libres de tabaco, la defensa del aire limpio y el mejoramiento de la calidad de vida de quienes viven con enfermedades respiratorias [6]. Cada una de estas misiones se traduce en programas clave que combinan investigación, educación, defensa de políticas públicas y apoyo comunitario.
Misiones estratégicas
-
Derrotar el cáncer de pulmón
La organización se enfoca en la detección temprana, los avances en tratamiento y la reducción de factores de riesgo como el tabaquismo y la exposición al radón. El cáncer de pulmón sigue siendo la principal causa de muerte por cáncer en Estados Unidos, y la asociación impulsa iniciativas como el cribado con tomografía computarizada de baja dosis (LDCT), alineadas con las recomendaciones del USPSTF para personas con historial de tabaquismo [7]. Además, promueve la equidad en la detección y el tratamiento, ya que las comunidades afroamericanas enfrentan tasas más bajas de diagnóstico temprano y acceso a cirugías [8]. -
Crear un futuro libre de tabaco
Este imperativo busca poner fin al uso de tabaco y a la adicción a la nicotina, especialmente entre los jóvenes. La asociación aboga por políticas como el aumento de impuestos al tabaco, leyes de espacios libres de humo y la prohibición de productos con sabores, incluyendo cigarrillos con mentol y cigarros aromatizados [9]. El plan de defensa BOLD (Beating Obstructive Lung Disease) es un marco de 12 puntos que impulsa estrategias comprobadas para acabar con la epidemia del tabaquismo [9]. -
Defender un aire limpio para todos
La asociación aboga por políticas que reduzcan la contaminación del aire y combatan el cambio climático, factores que agravan enfermedades como el asma y la EPOC. A través de su campaña Healthy Air, promueve estándares más estrictos de calidad del aire y defiende la Ley de Aire Limpio, oponiéndose a intentos de revocar el hallazgo de peligrosidad del EPA sobre los gases de efecto invernadero [11]. -
Mejorar la calidad de vida de quienes viven con enfermedades pulmonares
La organización ofrece apoyo directo a pacientes mediante programas educativos y grupos de apoyo, como los Better Breathers Clubs, que ayudan a personas con enfermedades respiratorias crónicas a gestionar sus síntomas y mejorar su bienestar [12].
Programas y campañas clave
Prevención y control del tabaquismo
La asociación opera múltiples programas para ayudar a las personas a dejar de fumar y prevenir el inicio del consumo de tabaco. Entre ellos destacan:
- Freedom From Smoking®: Un programa comprobado de cesación del tabaquismo, disponible en formato en línea, grupal o con asesoramiento personalizado. Incluye estrategias de cambio de comportamiento, apoyo entre pares y prevención de recaídas [13].
- Lung HelpLine y Tobacco Quitline: Un servicio gratuito atendido por profesionales de la salud que ofrece apoyo individualizado para dejar el tabaco y los productos de vapeo [14].
- Not On Tobacco (N-O-T): Un programa escolar diseñado específicamente para adolescentes, que les ayuda a dejar de fumar y vapear [15].
- #DoTheVapeTalk: Una campaña educativa que anima a los padres a hablar con sus hijos sobre los peligros del vapeo, utilizando redes sociales y cultura popular [16].
- Kick the Nic in 2026: Una iniciativa nacional para ayudar a las personas a dejar todos los productos de nicotina y tabaco para 2026 [17].
Defensa del aire limpio
La asociación utiliza datos científicos y movilización comunitaria para promover políticas de aire limpio:
- State of the Air: Informe anual que califica la calidad del aire en ciudades y condados de EE. UU., informando al público sobre niveles de contaminación por ozono y partículas [18]. El informe de 2025 reveló que casi la mitad de los estadounidenses —156 millones— están expuestos a aire insalubre, en gran parte debido al cambio climático y los incendios forestales [19].
- Healthy Air Campaign: Iniciativa que defiende estándares más estrictos de calidad del aire y la regulación de emisiones de plantas de energía, vehículos y fuentes industriales [20].
- Stand Up For Clean Air: Campaña de participación pública que moviliza a individuos para defender políticas de aire limpio y acción climática [21].
Investigación e innovación
La asociación invierte fuertemente en investigación para avanzar en el tratamiento de enfermedades respiratorias. En 2024, destinó 22 millones de dólares a 139 proyectos sobre asma, EPOC, cáncer de pulmón y virus respiratorios como el COVID-19 [22]. A través del Instituto de Investigación de la Asociación Americana del Pulmón, financia a científicos en etapas tempranas y promueve la innovación mediante el Programa Acelerador, que traduce descubrimientos científicos en tratamientos reales [23].
Entornos favorables para la salud pulmonar
En 2024, la asociación lanzó una iniciativa para crear entornos pulmonares saludables en escuelas estadounidenses, mejorando la calidad del aire interior, fortaleciendo las políticas contra el tabaquismo y apoyando a estudiantes con asma [24]. Esta iniciativa refleja su compromiso más amplio de proteger la salud pulmonar de los niños en entornos cotidianos.
Concienciación y apoyo para enfermedades pulmonares
La asociación desarrolla programas específicos para aumentar la concienciación y el apoyo a quienes viven con enfermedades respiratorias:
- LUNG FORCE: Iniciativa nacional para combatir el cáncer de pulmón, especialmente en mujeres, promoviendo la detección temprana, la financiación de investigación y la concienciación pública [25].
- Better Breathers Clubs: Grupos de apoyo para personas con enfermedades pulmonares crónicas que ofrecen educación, recursos y apoyo entre pares [26].
- Educación y capacitación para profesionales: La asociación ofrece formación para profesionales de la salud y líderes comunitarios sobre el manejo de enfermedades pulmonares, incluyendo cursos sobre asma y EPOC [27].
Investigación y financiamiento científico
La Asociación Americana del Pulmón desempeña un papel fundamental como financiador líder de la investigación en salud pulmonar en Estados Unidos, invirtiendo sistemáticamente millones de dólares anuales en proyectos científicos innovadores. En 2024, la organización destinó 22 millones de dólares para financiar 139 proyectos de investigación en todo el país, con un enfoque en enfermedades respiratorias como el asma, la EPOC, el cáncer de pulmón y los virus respiratorios, incluyendo el SARS-CoV-2 y sus secuelas a largo plazo, conocidas como COVID-19 de larga duración [28]. Este nivel de inversión se ha mantenido constante, reflejando un compromiso estratégico de aumentar el financiamiento anual hasta alcanzar los 25 millones de dólares para 2030 a través de su Instituto de Investigación de la Asociación Americana del Pulmón [29].
Programas de subvenciones y desarrollo científico
El financiamiento se distribuye mediante un riguroso proceso de concesión que incluye preselección interna y revisión externa por pares realizada por expertos en el campo, garantizando así que solo se financien propuestas científicamente meritorias [30]. Aproximadamente el 20% de las solicitudes presentadas son seleccionadas para recibir financiamiento, lo que refleja la selectividad del programa y su compromiso con la excelencia [31]. La organización ofrece varios tipos de premios, incluyendo becas para el desarrollo profesional destinadas a investigadores en etapas tempranas de su carrera, premios de innovación para proyectos de alto riesgo y alto impacto, y premios de logro en investigación para reconocer contribuciones científicas de larga trayectoria. Entre los premios específicos destacan el Premio de Descubrimiento del Cáncer de Pulmón y el Premio para Patógenos Respiratorios Emergentes, que apoyan investigaciones sobre mecanismos de la enfermedad, estrategias de tratamiento y prevención [32].
El ciclo de financiamiento 2025–2026 ha incorporado nuevas áreas de énfasis, como la calidad del aire interior y la prevención de enfermedades pulmonares, alineándose con prioridades emergentes de salud pública [32]. Este enfoque estratégico permite a la organización anticipar y responder a nuevas amenazas respiratorias, como la exposición creciente al humo de incendios forestales y los contaminantes en espacios cerrados.
Colaboraciones estratégicas y avances científicos
La Asociación Americana del Pulmón amplifica su impacto mediante colaboraciones con organizaciones líderes. Un ejemplo destacado es la alianza de 3 millones de dólares con la Fundación LUNGevity para el Programa de Investigación en Intercepción del Cáncer de Pulmón, lanzado en abril de 2024 [34]. Esta iniciativa se centra en detectar y bloquear lesiones precancerosas en los pulmones antes de que progresen a cáncer invasivo, una estrategia conocida como "intercepción del cáncer de pulmón". El programa apoya investigaciones sobre biomarcadores moleculares, tecnologías de imagen y terapias preventivas, con el objetivo de transformar el cáncer de pulmón de una enfermedad mortal en una condición prevenible [35].
Además, la organización colabora con centros médicos académicos de renombre, como la Universidad de Columbia, la Escuela de Medicina Icahn en Mount Sinai y el Centro Médico Beth Israel Deaconess, para apoyar redes clínicas como los Centros Clínicos de Investigación de las Vías Respiratorias (ACRC), que realizan ensayos multicéntricos sobre asma y EPOC [36]. Estos estudios han contribuido significativamente a las guías de tratamiento basadas en evidencia y a la mejora de los resultados clínicos en la práctica real. También coopera con sociedades profesionales como CHEST, co-patrocinando becas para la implementación de guías clínicas en entornos de atención médica [37].
Impacto en avances médicos y guías clínicas
Varios avances significativos en medicina respiratoria se han vinculado directamente a investigaciones financiadas por la Asociación Americana del Pulmón. En el campo del cáncer de pulmón, el trabajo del programa de intercepción ha catalizado investigaciones sobre los cambios genéticos y moleculares en células pulmonares precancerosas, con el objetivo de desarrollar herramientas de detección no invasivas y tratamientos dirigidos [35]. En asma y EPOC, los ensayos clínicos del ACRC han evaluado la eficacia de terapias inhaladas, biológicos y modelos de atención centrados en el paciente, lo que ha mejorado el control de los síntomas y reducido las hospitalizaciones [39].
Más allá del financiamiento directo, la organización contribuye al desarrollo de guías clínicas que moldean la atención al paciente. En enero de 2026, publicó orientaciones expertas sobre el diagnóstico y manejo de la hipertensión pulmonar en la revista Pulmonary Circulation, un documento que aborda disparidades en la atención y proporciona recomendaciones estandarizadas para los clínicos [40]. También mantiene guías de tratamiento basadas en evidencia para el cáncer de pulmón, desarrolladas mediante revisiones sistemáticas de la literatura científica y consenso de expertos [41].
Defensa de políticas públicas y participación legal
La Asociación Americana del Pulmón desempeña un papel fundamental en la defensa de políticas públicas y la participación legal para proteger la salud respiratoria de los estadounidenses. A través de un enfoque estratégico y multifacético, la organización impulsa cambios legislativos y regulatorios a nivel federal, estatal y local, basados en evidencia científica, informes anuales y movilización comunitaria. Sus esfuerzos se centran principalmente en dos áreas críticas: la regulación de la calidad del aire y el control del tabaco, con un enfoque creciente en la equidad en salud y la justicia ambiental.
Defensa de la calidad del aire y el Acta de Aire Limpio
La organización es una defensora clave del fortalecimiento y la implementación del Acta de Aire Limpio, una ley federal que autoriza a la Agencia de Protección Ambiental de EE. UU. (EPA) a regular los contaminantes del aire. La Asociación Americana del Pulmón ha participado activamente en litigios importantes, como el caso American Lung Association v. EPA, en el que desafió la derogación del Plan de Energía Limpia por parte de la administración Trump [42]. Esta acción legal subraya su compromiso con el uso del sistema judicial para garantizar que las obligaciones federales de protección de la salud pública se cumplan.
La organización aboga por estándares más estrictos de calidad del aire, especialmente para el material particulado fino (PM2.5) y el ozono. En 2025, instó a la administración Biden a finalizar normas más rigurosas para el PM2.5, argumentando que estas medidas podrían prevenir miles de muertes prematuras cada año [43]. Además, se opone firmemente a los esfuerzos para derogar la "Declaración de Peligro" de la EPA sobre los gases de efecto invernadero, una medida que considera fundamental para mantener las protecciones climáticas y de salud respiratoria [44].
El informe anual Estado del aire es una herramienta central de su defensa. Este informe analiza datos de monitoreo del aire de la EPA y clasifica ciudades y condados según sus niveles de contaminación. Los hallazgos del informe, como el descubrimiento de 2025 de que casi la mitad de los estadounidenses (156 millones) están expuestos a aire insalubre, se utilizan para informar al público, influir en los debates legislativos y presionar a los gobiernos locales para que adopten políticas más limpias [19]. El informe también destaca disparidades, mostrando que las comunidades de color y de bajos ingresos soportan una carga desproporcionada de contaminación, lo que impulsa su agenda de justicia ambiental [46].
Abogacía por el control del tabaco y la prohibición de productos con sabor
En el ámbito del control del tabaco, la Asociación Americana del Pulmón ha sido una fuerza impulsora detrás de la Ley de Control del Tabaco Familiar, que otorgó a la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) la autoridad para regular los productos de tabaco [47]. Continúa presionando para que la FDA finalice reglamentos que prohíban los productos de tabaco con sabor, incluidos los cigarrillos con mentol y los puros con sabor, que son comercializados de manera desproporcionada a los jóvenes y a las comunidades de color [48]. La organización también celebró la propuesta de la FDA en 2025 de reducir los niveles de nicotina en los cigarrillos a niveles mínimamente adictivos, una medida que podría ayudar a los fumadores a dejar de fumar y prevenir la iniciación entre los jóvenes [49].
El informe anual Estado del control del tabaco evalúa y califica las políticas federales y estatales, creando responsabilidad y impulsando la reforma. Este informe ha documentado progresos en estados que han aumentado los impuestos al tabaco, implementado leyes integrales de espacios libres de humo y ampliado la cobertura de Medicaid para tratamientos de cesación [50]. El Plan de Abogacía BOLD, un marco de 12 puntos para poner fin a la epidemia de tabaquismo, guía sus esfuerzos estratégicos en la prevención de la iniciación entre los jóvenes, la protección de los no fumadores del humo de segunda mano y el acceso a recursos de cesación [51].
Participación legal y litigio estratégico
Además de la defensa legislativa, la organización utiliza el litigio como una herramienta estratégica. Sus acciones legales no solo buscan revertir políticas dañinas, sino también establecer precedentes que refuercen la responsabilidad federal de regular la contaminación del aire. La participación en litigios y la presentación de comentarios en procesos de reglamentación son tácticas clave. Por ejemplo, la organización ha presentado comentarios detallados ante la FDA sobre su plan estratégico de regulación del tabaco, asegurando que las voces de la salud pública sean escuchadas en el proceso regulatorio [52].
La organización también se involucra en litigios para proteger las normas de emisiones, como las normas de vehículos limpios, que considera esenciales para mejorar la calidad del aire y la salud respiratoria. Se opone a las propuestas que debilitarían estas normas, las cuales califica como una "tragedia para la salud" [53]. Su defensa legal está estrechamente alineada con su misión, utilizando datos científicos y argumentos de salud pública para influir en los tribunales y las agencias reguladoras.
Promoción de la equidad en salud y justicia ambiental
La defensa de la organización está profundamente integrada con la equidad en salud. Utiliza sus datos sobre disparidades en la exposición a la contaminación del aire para guiar intervenciones de justicia ambiental. El informe Estado del aire revela que las personas de color son significativamente más propensas a vivir en condados con mala calidad del aire, lo que proporciona una base de evidencia para las políticas centradas en la equidad [54]. Esta información se utiliza para apoyar iniciativas como la Iniciativa de Justicia40, que busca dirigir el 40% de los beneficios climáticos y de energía limpia a comunidades desfavorecidas [55].
La organización también aboga por políticas que aborden las amenazas climáticas, como los incendios forestales, que exacerban las disparidades. Los eventos de humo de incendios forestales afectan desproporcionadamente a las poblaciones vulnerables que carecen de acceso a sistemas de filtración de aire o atención médica. La Asociación Americana del Pulmón traduce estos datos complejos en orientación de salud pública accionable, educando al público sobre el Índice de Calidad del Aire (AQI) y promoviendo estrategias para proteger la salud pulmonar durante estos eventos [56].
Educación del paciente y concienciación pública
La Asociación Americana del Pulmón desempeña un papel fundamental en la educación del paciente y la concienciación pública sobre enfermedades respiratorias, promoviendo estrategias basadas en evidencia para mejorar la salud pulmonar y prevenir complicaciones. A través de programas estructurados, campañas de sensibilización y recursos accesibles, la organización empodera a individuos, comunidades y profesionales de la salud para gestionar y prevenir afecciones como el asma, la EPOC, el cáncer de pulmón y los efectos del tabaquismo y la contaminación del aire. Estas iniciativas están diseñadas para traducir datos complejos en información práctica y comprensible, facilitando la toma de decisiones informadas y mejorando los resultados clínicos [57].
Programas de educación para pacientes con enfermedades respiratorias
La organización ofrece una amplia gama de programas educativos que abordan las necesidades específicas de personas con enfermedades crónicas del pulmón. Entre ellos destaca Lung University, un conjunto de recursos educativos que incluye series de aprendizaje personalizadas, disponibles de forma telefónica o en video, enfocadas en condiciones como la EPOC y el asma [57]. Estos cursos proporcionan herramientas para reconocer signos de advertencia temprana, comprender los tratamientos, manejar síntomas y desarrollar habilidades de autorregulación. Un componente clave es el Plan de Acción para la EPOC, una hoja de trabajo personalizada que ayuda a los pacientes a monitorear sus síntomas, ajustar medicamentos y saber cuándo buscar atención médica, alineándose con las pautas del Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) [59].
Otro pilar central es el programa Better Breathers Clubs, grupos de apoyo comunitarios o virtuales para personas con enfermedades pulmonares crónicas y sus cuidadores [12]. Estos clubes, facilitados por profesionales de la salud capacitados, ofrecen educación regular sobre técnicas de respiración, ejercicio, nutrición, adherencia a medicamentos y bienestar emocional. La participación en estos grupos ha demostrado mejorar el control de los síntomas, aumentar la confianza en la gestión de la enfermedad y reducir las hospitalizaciones [61]. Además, se ofrecen versiones especializadas para enfermedades como la fibrosis pulmonar, incluyendo el programa Learning to Live with PF, que combina educación con coaching personalizado [62].
Para el asma, el programa Breathe Well, Live Well entrena a profesionales de la salud y facilitadores comunitarios para impartir educación estandarizada sobre el manejo del asma, evitación de desencadenantes y adherencia a medicamentos, lo que permite una implementación escalable en diversos entornos [63]. Estos programas no solo mejoran el conocimiento, sino que también fortalecen la eficacia personal, un factor clave para el éxito a largo plazo en la gestión de enfermedades crónicas.
Campañas de concienciación pública y promoción de la detección temprana
La Asociación Americana del Pulmón lidera campañas de alto impacto para aumentar la concienciación pública sobre la prevención y la detección temprana de enfermedades pulmonares. Una iniciativa clave es LUNG FORCE, un movimiento nacional lanzado en 2014 para combatir el cáncer de pulmón, especialmente en mujeres, promoviendo la detección temprana, la financiación de la investigación y la concienciación pública [64]. En colaboración con el Consejo de Anuncios (Ad Council), la organización lanzó la campaña de servicio público "Saved By The Scan", que utiliza historias reales de pacientes para destacar el potencial de salvar vidas mediante la detección temprana con tomografía computarizada de baja dosis (LDCT) [65]. Esta campaña está alineada con las recomendaciones del U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) y busca superar el estigma y el miedo que impiden que muchos individuos elegibles se sometan a pruebas.
Para abordar factores de riesgo ambientales, la organización promueve la campaña "Test, Fix and Save a Life", que educa a los propietarios sobre la importancia de probar y mitigar niveles peligrosos de radón, la segunda causa principal de cáncer de pulmón [66]. También ofrece recursos sobre la protección durante eventos de incendios forestales, incluyendo el uso de filtros HEPA y la comprensión del Índice de Calidad del Aire (AQI), una herramienta estandarizada que traduce concentraciones de contaminantes en categorías de riesgo para la salud [56].
Acceso equitativo y adaptación a comunidades diversas
La organización prioriza la equidad en salud al adaptar sus programas a las necesidades de comunidades desatendidas. Ha desarrollado herramientas culturalmente específicas, como el kit "Addressing Tobacco Use in Black Communities", que aborda el impacto del marketing de cigarrillos con sabor a mentol y las desigualdades sistémicas [68]. Asimismo, ofrece recursos bilingües para comunidades hispanas o latinas, enfocándose en enfoques centrados en la familia y la resiliencia comunitaria [69].
A través de asociaciones con organizaciones como la Liga Urbana Nacional, la Asociación Americana del Pulmón ofrece programas gratuitos de cesación del tabaquismo, como Freedom From Smoking®, en comunidades afroamericanas desproporcionadamente afectadas por enfermedades relacionadas con el tabaco [70]. También trabaja con naciones tribales para desarrollar estrategias culturalmente respetuosas que distingan entre el uso tradicional y comercial del tabaco. Estos esfuerzos se complementan con servicios de navegación de salud, como los Lung Health Navigators, enfermeras y terapeutas respiratorios capacitados que ayudan a los pacientes a determinar su elegibilidad para pruebas, localizar centros de detección y navegar el seguro médico [71].
Iniciativas sobre tabaquismo y cesación
La Asociación Americana del Pulmón lidera un conjunto integral de iniciativas para prevenir el uso de tabaco y apoyar la cesación, alineadas con su objetivo estratégico de crear un futuro libre de tabaco. Estas iniciativas combinan programas directos de apoyo a individuos, campañas de concienciación pública, defensa de políticas y colaboraciones comunitarias, todo ello basado en evidencia científica y diseñado para abordar las disparidades en salud. Entre sus esfuerzos más destacados se encuentra el Freedom From Smoking® (FFS®), un programa probado de cesación del tabaquismo disponible en formatos en línea, presenciales y mediante asesoramiento telefónico, que utiliza estrategias de cambio de comportamiento, apoyo entre pares y prevención de recaídas para ayudar a los adultos a dejar de fumar y de vapear [13]. Este programa se complementa con el Lung HelpLine and Tobacco Quitline, un servicio gratuito atendido por profesionales de la salud como enfermeras y terapeutas respiratorios, que ofrece apoyo personalizado uno a uno para ayudar a las personas a dejar los productos de tabaco y vapeo [14].
Para abordar el consumo de tabaco entre los jóvenes, la organización implementa programas específicos como Not On Tobacco (N-O-T), un programa de cesación basado en escuelas diseñado para adolescentes, que ha demostrado ser eficaz para ayudar a los jóvenes a dejar de fumar y vapear [15]. Además, la campaña #DoTheVapeTalk utiliza las redes sociales y la cultura popular para alentar a los padres a hablar con sus hijos sobre los peligros del vapeo, destacando ingredientes nocivos en los cigarrillos electrónicos como la nicotina y el formaldehído [16]. El Vape-Free Schools Initiative apoya a las escuelas en la creación de entornos libres de tabaco y vapeo mediante el desarrollo de políticas, la educación y la aplicación de normas [76]. Otra iniciativa clave es Quit Don't Switch, que enfatiza que cambiar de cigarrillos a cigarrillos electrónicos no es una verdadera estrategia de abandono y aboga por la cesación completa del tabaco y la nicotina [77].
Estrategias de defensa y políticas públicas
La organización impulsa su misión a través de una defensa política sólida, liderando el BOLD Advocacy Plan to End the Tobacco Epidemic, un marco de 12 puntos que promueve estrategias comprobadas como impuestos más altos al tabaco, leyes de espacios libres de humo y restricciones a los productos de tabaco con sabor [9]. Publica anualmente el informe "State of Tobacco Control", que califica a los estados y al gobierno federal en políticas clave sobre el tabaco y destaca áreas que necesitan mejora [79]. A través de esta defensa, la organización ha sido fundamental en la aprobación de la Ley del Control del Tabaco Familiar|Ley del Control del Tabaco Familiar, que otorgó a la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) autoridad para regular los productos de tabaco [47]. También ha presionado con éxito para aumentar la edad mínima legal de compra de tabaco a 21 años y aboga por prohibiciones federales de cigarrillos con sabor a mentol y puros aromatizados, que son comercializados de manera desproporcionada a las comunidades negras [48]. La campaña Kick the Nic in 2026 es un esfuerzo nacional lanzado en 2025 para ayudar a las personas a dejar todos los productos de nicotina y tabaco para 2026, ofreciendo recursos y apoyo para el éxito a largo plazo [17].
Enfoque en equidad y comunidades desatendidas
El enfoque de la organización en la equidad en salud se refleja en sus esfuerzos para adaptar sus programas a comunidades diversas y desatendidas. Ha desarrollado herramientas culturales específicas, como el kit de herramientas para abordar el uso de tabaco en comunidades negras, que aborda el impacto del marketing de cigarrillos con sabor a mentol y las desigualdades sistémicas [68]. A través de colaboraciones con organizaciones como la Liga Urbana Nacional, ofrece programas gratuitos de cesación del tabaquismo a comunidades afroamericanas [70]. También trabaja con naciones tribales para desarrollar estrategias de cesación culturalmente respetuosas, reconociendo la distinción entre el tabaco tradicional y el comercial [85]. Estos esfuerzos, junto con la defensa para que todos los planes de seguro cubran los siete tratamientos para dejar de fumar aprobados por la FDA, buscan eliminar barreras financieras y logísticas para el acceso a tratamientos efectivos [86]. La combinación de programas basados en la comunidad, defensa política y enfoques culturalmente competentes demuestra el compromiso de la organización con una estrategia integral para reducir la carga del tabaquismo en Estados Unidos.
Calidad del aire y justicia ambiental
La Asociación Americana del Pulmón desempeña un papel fundamental en la promoción de la calidad del aire y la lucha por la justicia ambiental, abordando las desigualdades en la exposición a la contaminación atmosférica y defendiendo políticas que protejan a las comunidades más vulnerables. A través de su informe anual State of the Air, la organización analiza datos de calidad del aire de todo Estados Unidos, destacando las disparidades geográficas y demográficas en la exposición a contaminantes como el ozono y las partículas finas (PM2.5) [87]. Este informe actúa como una herramienta esencial para aumentar la conciencia pública y guiar la acción política, asignando calificaciones a ciudades y condados que ayudan a los ciudadanos a comprender los riesgos para la salud respiratoria en sus comunidades [88].
Desigualdades en la exposición a la contaminación del aire
Los datos del informe State of the Air revelan de forma consistente que las comunidades de color y de bajos ingresos enfrentan una carga desproporcionada de contaminación del aire. En su informe de 2025, la organización encontró que casi la mitad de los estadounidenses —alrededor de 156 millones de personas— viven en áreas con niveles insalubres de contaminación atmosférica, y que las personas de color tienen una probabilidad significativamente mayor de residir en condados con calificaciones deficientes en ozono y PM2.5 [89]. Estas desigualdades se deben a factores estructurales como la segregación residencial, la ubicación de fuentes contaminantes (como carreteras principales y plantas industriales) en vecindarios marginados, y la falta de representación en las redes de monitoreo ambiental [90]. La exposición crónica a estos contaminantes está vinculada a un mayor riesgo de asma, EPOC, cáncer de pulmón y enfermedades cardiovasculares, lo que agrava las disparidades existentes en salud pública [91].
Estrategias para avanzar la justicia ambiental
Para abordar estas inequidades, la Asociación Americana del Pulmón utiliza múltiples estrategias que combinan defensa política, educación comunitaria y asociaciones estratégicas. La organización utiliza los hallazgos del informe State of the Air para presionar a nivel federal, estatal y local a fin de fortalecer los estándares de calidad del aire, como los Estándares Nacionales de Calidad del Aire Ambiente (NAAQS) para PM2.5 y ozono, que están establecidos por la Agencia de Protección Ambiental de EE. UU. (EPA) bajo la Ley de Aire Limpio [92]. En 2024, la EPA actualizó el estándar primario anual de PM2.5 a 9.0 µg/m³, una medida que la organización apoyó como un paso hacia una mayor protección de la salud pública, aunque continúa abogando por estándares aún más estrictos alineados con las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) [93].
Además, la Asociación Americana del Pulmón colabora con organizaciones comunitarias y nacionales para empoderar a los residentes afectados. Iniciativas como el informe de 2026 “A Win-Win for Lung Health” proponen políticas para mejorar la calidad del aire interior en las escuelas, enfocándose en la ventilación, el control del moho y la eliminación del radón, lo cual es especialmente crítico en escuelas ubicadas en comunidades desatendidas [94]. La organización también apoya programas de monitoreo comunitario del aire y se asocia con grupos locales para presentar testimonios durante procesos de reglamentación, asegurando que las voces de las comunidades afectadas sean escuchadas [95].
Impacto del cambio climático y los incendios forestales
El cambio climático ha exacerbado las amenazas a la calidad del aire, con un aumento en la frecuencia e intensidad de los incendios forestales que liberan grandes cantidades de partículas finas y otros contaminantes. El informe State of the Air 2024 documentó un aumento del 172 % en los días con aire “muy insalubre” y “peligroso” debido al humo de incendios, afectando desproporcionadamente a poblaciones vulnerables que carecen de acceso a filtros de aire, atención médica o entornos interiores seguros [96]. En respuesta, la Asociación Americana del Pulmón ha desarrollado guías públicas sobre cómo proteger la salud pulmonar durante los eventos de incendios forestales, incluyendo recomendaciones para permanecer en interiores, usar filtros HEPA y seguir el Índice de Calidad del Aire (AQI) [97]. La organización también colabora con la Asociación Canadiense del Pulmón para abordar el humo transfronterizo y promover respuestas de salud pública coordinadas en América del Norte [98].
Abogacía y movilización comunitaria
La Asociación Americana del Pulmón moviliza a voluntarios y defensores a través de campañas como Stand Up For Clean Air, que alienta a los ciudadanos a comprometerse con sus representantes electos y apoyar políticas de transporte limpio, energías renovables y reducción de emisiones industriales [99]. La organización también se opone a los esfuerzos para debilitar la Finding of Endangerment de la EPA, que reconoce los gases de efecto invernadero como una amenaza para la salud pública, argumentando que su derogación socavaría las protecciones ambientales y de salud [100]. A través de una combinación de ciencia rigurosa, defensa política y participación comunitaria, la Asociación Americana del Pulmón trabaja para transformar los datos sobre la calidad del aire en acciones concretas que promuevan la equidad y aseguren que todos, independientemente de su código postal, tengan derecho a respirar un aire limpio y saludable.
Detección temprana y manejo del cáncer de pulmón
La detección temprana y el manejo efectivo del cáncer de pulmón son pilares fundamentales en la estrategia de la Asociación Americana del Pulmón para reducir la mortalidad por esta enfermedad. Dado que el cáncer de pulmón es la principal causa de muerte por cáncer en Estados Unidos, la organización ha desarrollado un enfoque integral que combina promoción de la detección, educación del paciente, defensa de políticas y apoyo a la investigación para mejorar los resultados, especialmente en poblaciones de alto riesgo y desatendidas.
Promoción de la detección temprana mediante tomografía computarizada de baja dosis
La Asociación Americana del Pulmón es líder nacional en la promoción de la detección temprana del cáncer de pulmón mediante tomografía computarizada de baja dosis (LDCT), un método que ha demostrado reducir la mortalidad por cáncer de pulmón hasta en un 20% cuando se utiliza en personas de alto riesgo [101]. La organización respalda y difunde las recomendaciones del Servicio Preventivo de EE. UU., que indican la realización anual de LDCT en adultos de 50 a 80 años con un historial de 20 paquetes-año de tabaquismo y que actualmente fuman o dejaron de fumar en los últimos 15 años [7].
Para aumentar la cobertura de la detección, la organización ha lanzado iniciativas específicas, como eventos gratuitos de detección de cáncer de pulmón en áreas con alta carga de enfermedad, como Luisiana, con el objetivo de alcanzar comunidades desatendidas [103]. Estos programas buscan superar barreras geográficas, económicas y educativas que limitan el acceso a la detección temprana.
Mejora del acceso a la detección y superación de disparidades
A pesar de los beneficios comprobados de la LDCT, las tasas nacionales de detección siguen siendo bajas, con solo alrededor del 16% de las personas elegibles que reciben escáneres recomendados [101]. La Asociación Americana del Pulmón aborda esta brecha mediante múltiples estrategias:
-
Defensa de políticas: Aboga por políticas federales y estatales que garanticen que la detección de cáncer de pulmón esté cubierta sin copagos bajo el Cuidado de Salud Asequible, Medicare y Medicaid [105]. Ha desarrollado el Kit de herramientas estatal sobre cobertura de detección de cáncer de pulmón para guiar a defensores y responsables políticos en la expansión de la cobertura de Medicaid y la eliminación de requisitos de autorización previa [106].
-
Apoyo al paciente y navegación: A través de su Línea de ayuda para el pulmón, la organización ofrece navegadores gratuitos de salud pulmonar—enfermeros y terapeutas respiratorios capacitados—que ayudan a las personas a determinar su elegibilidad, localizar centros de detección, navegar el seguro y abordar desafíos logísticos como el transporte [71]. Estos servicios son especialmente críticos para reducir las disparidades en el acceso a la detección [108].
-
Educación para proveedores y aseguradoras: Proporciona a los profesionales de la salud recursos como el Kit de herramientas sobre recomendaciones de detección de cáncer de pulmón del USPSTF y una Guía de facturación para detección de cáncer de pulmón para facilitar la implementación y el reembolso [109].
Campañas de concienciación pública y educación
La Asociación Americana del Pulmón realiza campañas de alto impacto para aumentar la concienciación pública y combatir el estigma asociado al cáncer de pulmón. La campaña de anuncios de servicio público (PSA) Saved By The Scan, lanzada en colaboración con el Consejo de Publicidad, presenta historias reales de pacientes para destacar el potencial de salvar vidas de la detección temprana [110]. Estos anuncios enfatizan que el cáncer de pulmón es tratable si se detecta a tiempo y se dirigen a fumadores actuales y exfumadores que pueden evitar la detección por miedo o estigma [65].
Además, la organización aumenta la concienciación a través de su iniciativa LUNG FORCE, que incluye la campaña Lock Up Lung Cancer, centrada en el impacto desproporcionado del cáncer de pulmón en las mujeres y que busca desmentir mitos sobre la enfermedad [112].
Investigación y tratamiento emergente
La organización apoya la investigación de vanguardia para mejorar la detección e intervención en etapas tempranas del cáncer de pulmón. A través de su Programa Acelerador, financia al equipo de intercepción de cáncer de pulmón, que investiga estrategias para detectar e intervenir en el cáncer de pulmón en sus etapas más tratables [113]. Además, promueve el acceso a terapias emergentes al apoyar ensayos clínicos, como el ensayo ALISCA-Lung1, que evalúa alisertib como tratamiento potencial para el cáncer de pulmón de células pequeñas [114].
La organización también educa a pacientes y proveedores sobre avances en terapias dirigidas e inmunoterapia, incluyendo tratamientos para el cáncer de pulmón no microcítico con mutaciones en EGFR y HER2 [115]. Para garantizar que los pacientes reciban la mejor atención, realiza campañas que fomentan las pruebas de biomarcadores, que guían las decisiones de tratamiento personalizadas [116].
Abordaje de las disparidades en los resultados del cáncer de pulmón
La Asociación Americana del Pulmón trabaja activamente para reducir las disparidades raciales y étnicas en la atención del cáncer de pulmón. Su informe anual State of Lung Cancer documenta que los estadounidenses negros tienen menos probabilidades de recibir un diagnóstico temprano, tratamiento quirúrgico o acceso a la atención, lo que contribuye a tasas de supervivencia más bajas [8]. Para abordar estas inequidades, adapta sus programas de divulgación y detección a comunidades desatendidas y aboga por políticas que promuevan la equidad en salud [118].
Equidad en salud y programas comunitarios
La Asociación Americana del Pulmón ha integrado la equidad en salud como un pilar central de su misión, reconociendo que las disparidades en salud respiratoria afectan desproporcionadamente a comunidades históricamente marginadas. Estas comunidades—especialmente personas de color, poblaciones de bajos ingresos, residentes rurales y pueblos indígenas—enfrentan mayores exposiciones a contaminantes del aire, tasas más altas de tabaquismo y menores tasas de detección temprana de enfermedades pulmonares como el cáncer de pulmón y la EPOC. Para abordar estas inequidades, la organización ha desarrollado una estrategia multifacética que combina campañas nacionales con programas comunitarios locales adaptados culturalmente [119].
Abordaje de disparidades en salud respiratoria
La Asociación Americana del Pulmón utiliza datos rigurosos para documentar y combatir las disparidades en salud pulmonar. Su informe anual Estado del Cáncer de Pulmón destaca que los afroamericanos tienen menos probabilidades de recibir diagnósticos tempranos, tratamientos quirúrgicos o acceso a atención médica, lo que contribuye a tasas más bajas de supervivencia [8]. De manera similar, el informe Estado del Aire revela que las comunidades de color son significativamente más propensas a vivir en condados con calificaciones deficientes por contaminación por ozono y material particulado (PM2.5), lo que agrava condiciones como el asma y la EPOC [54]. Estos hallazgos no solo informan la opinión pública, sino que también guían la defensa de políticas a nivel federal, estatal y local.
La organización también aborda el impacto desproporcionado del tabaquismo, especialmente el uso de cigarrillos con sabor a mentol, que ha sido objeto de una intensa comercialización en comunidades afroamericanas. A través de su campaña Cerrando la Brecha, la Asociación promueve pruebas de biomarcadores para garantizar que los pacientes minoritarios tengan acceso a tratamientos personalizados para el cáncer de pulmón [119]. Además, ha desarrollado herramientas culturales específicas, como el kit de recursos Abordar el uso de tabaco en comunidades negras, que ayuda a organizaciones y profesionales de la salud a implementar programas de cesación culturalmente sensibles [68].
Programas comunitarios locales y nacionales
La Asociación Americana del Pulmón opera una red de capítulos locales en todos los 50 estados y el Distrito de Columbia, permitiendo una implementación adaptada de programas a nivel comunitario. Estos capítulos colaboran con centros de salud, organizaciones religiosas y líderes comunitarios para entregar servicios culturalmente competentes. Un ejemplo destacado es Proyecto BREATHE NY, que mejora la atención del asma en sistemas de salud de Nueva York mediante la integración de prácticas basadas en evidencia y el abordaje de determinantes sociales de la salud, como la calidad de la vivienda [124].
Otro programa exitoso es el Club de Mejor Respiración, un grupo de apoyo comunitario para personas que viven con enfermedades respiratorias crónicas. Disponible en persona y virtualmente, este programa ofrece educación, habilidades prácticas y apoyo entre pares, lo que reduce el aislamiento y mejora la gestión de síntomas [12]. Estudios han demostrado que la participación en estos grupos se asocia con un mejor control de los síntomas y menos hospitalizaciones [61].
La Asociación también impulsa iniciativas dirigidas a poblaciones específicas. Por ejemplo, la colaboración con la Liga Urbana Nacional ofrece servicios gratuitos de cesación del tabaquismo a comunidades afroamericanas [127]. En Luisiana, la Iniciativa de Detección del Cáncer de Pulmón proporcionó pruebas gratuitas a residentes elegibles, enfocándose en una región con altas tasas de mortalidad por cáncer de pulmón [128]. Asimismo, en Alabama, el proyecto ALCASE utiliza el modelo Witness Project® para educar a comunidades minoritarias sobre la detección del cáncer de pulmón [129].
Estrategias de inclusión y empoderamiento comunitario
Para garantizar que sus programas sean accesibles y relevantes, la Asociación Americana del Pulmón desarrolla materiales en múltiples idiomas y colabora con organizaciones comunitarias para llegar a poblaciones de difícil acceso. Su Programa de Embajadores de Salud Pulmonar capacita a defensores locales para educar a sus pares sobre salud pulmonar, uso de tabaco y prevención de enfermedades [130]. Estos embajadores actúan como mensajeros de confianza en comunidades donde la alfabetización en salud y el acceso a servicios pueden ser limitados.
La organización también aborda el uso tradicional del tabaco en comunidades indígenas, distinguiéndolo del tabaquismo comercial. A través de colaboraciones con organizaciones de salud indígenas, desarrolla estrategias de cesación culturalmente respetuosas que honran las prácticas tradicionales mientras promueven la salud pulmonar [85]. Además, defiende políticas que amplíen la cobertura de seguros para los siete tratamientos para dejar de fumar aprobados por la FDA, especialmente en programas como Medicaid, para garantizar que las poblaciones de bajos ingresos tengan acceso a terapias efectivas [132].
Evaluación de impacto y resultados medibles
Los programas comunitarios de la Asociación han demostrado mejoras medibles en los resultados de salud. El programa Libertad del Tabaco ha mostrado altas tasas de motivación y abstinencia entre los participantes, contribuyendo al declive nacional en el tabaquismo [133]. Proyecto BREATHE NY ha mejorado los índices de control del asma y reducido las visitas al departamento de emergencias en poblaciones de alto riesgo [124]. Además, el aumento del 26% en la tasa de supervivencia a cinco años del cáncer de pulmón en cinco años—hasta el 29,7%—se atribuye en parte a mejores esfuerzos de detección temprana y educación del paciente [135].
En conjunto, la Asociación Americana del Pulmón combina datos, defensa de políticas, programas comunitarios y empoderamiento local para abordar las desigualdades en salud respiratoria. Su enfoque holístico no solo mejora los resultados individuales, sino que también impulsa cambios sistémicos hacia una atención más equitativa y accesible para todos.
Estructura organizativa y sostenibilidad financiera
La Asociación Americana del Pulmón opera como una organización nacional unificada con presencia en los 50 estados y el Distrito de Columbia, consolidando en 2017 sus ramas nacionales y regionales en una sola entidad para mejorar la coordinación, aumentar su impacto y expandir los servicios comunitarios [5]. Esta estructura centralizada permite una gestión más eficiente de sus iniciativas, al tiempo que mantiene oficinas estatales dedicadas que ofrecen servicios adaptados a las necesidades locales, como programas de cesación del tabaquismo, grupos de apoyo para enfermedades respiratorias y defensa de políticas de calidad del aire. Estas oficinas locales facilitan el acceso a recursos específicos por estado, como los disponibles para California, Nueva York, Texas, Luisiana, Indiana, Iowa y Nebraska, y permiten a los individuos localizar su capítulo más cercano a través de códigos postales o estados [137].
La organización cuenta con una gobernanza sólida liderada por una Junta Directiva compuesta por expertos en medicina, derecho, finanzas y salud pública, que supervisa estratégicamente las operaciones, garantiza el cumplimiento de los objetivos misionales y mantiene la transparencia financiera [138]. Esta estructura de gobierno ha sido fundamental para mantener la integridad de la organización y su alta calificación de cuatro estrellas en Charity Navigator, que evalúa la salud financiera, la transparencia y las prácticas de la junta [139]. Además, la organización cumple con los requisitos fiscales para organizaciones sin fines de lucro bajo la sección 501(c)(3), lo que le permite participar en actividades de incidencia política siempre que no constituyan una "parte sustancial" de sus actividades y evitando cualquier intervención en campañas electorales [140].
En cuanto a la sostenibilidad financiera, la Asociación Americana del Pulmón diversifica sus fuentes de ingresos para mantener su independencia y capacidad operativa. Sus principales fuentes incluyen donaciones individuales, asociaciones corporativas, subvenciones y financiamiento de programas federales. Una de sus iniciativas más emblemáticas para la recaudación de fondos es la campaña de sellos navideños Christmas Seals, lanzada en 1907, que ha sido históricamente clave para financiar sus programas [4]. En años recientes, la organización ha intensificado su inversión en investigación, anunciando en 2024 una financiación de 22 millones de dólares para 139 proyectos científicos enfocados en enfermedades respiratorias como el asma, la EPOC, el cáncer de pulmón y virus respiratorios como la COVID-19 [22]. Este financiamiento proviene del Instituto de Investigación de la Asociación Americana del Pulmón, que administra un riguroso proceso de revisión por pares para garantizar la excelencia científica y la pertinencia clínica de los proyectos seleccionados [143].
La organización también enfrenta desafíos financieros derivados de la incertidumbre en el financiamiento gubernamental, como congelamientos presupuestarios o propuestas para desfinanciar sus programas, lo que ha impulsado una mayor diversificación de ingresos y un enfoque en la sostenibilidad a largo plazo [144]. Para mantener su estatus de exención fiscal y su capacidad de incidencia, la organización reporta sus actividades de lobby de manera transparente en el Formulario 990 de la IRS, específicamente en el Anexo C, donde detalla sus gastos en actividades de incidencia política [145]. Esta combinación de gobernanza rigurosa, diversificación de ingresos y cumplimiento normativo permite a la organización mantener su misión sin comprometer su independencia o integridad como entidad sin fines de lucro.